Операция по удалению саркомы кости

Для пациентов, у которых выявлена саркома, операция является наиболее приемлемым методом лечения. Радикальность вмешательства зависит от места расположения новообразования, степени его инфильтрации в окружающие ткани, обнаружения метастазов в близлежащих лимфоузлах и отдаленных органах. При саркоме конечностей, особенно дистальных отделов, приходится прибегать к ампутации. Хирургический метод лечения обязательно применяют в комплексе с радиотерапией (предоперационной либо послеоперационной) и химиотерапией. Только такой подход позволяет добиться желаемых результатов и продолжить жизнь больного.

Саркома: операция удаления и ее виды

Когда диагностирована саркома, операция удаления опухоли может быть проведена несколькими способами. Вот основные из них:

• Широкое иссечение
• Радикальное органосохраняющее вмешательство
• Ампутация либо экзартикуляция
• Если выявлена какого-либо внутреннего органа саркома, операция может включать его удаление

При саркоме операция широкого иссечения проводится в пределах одной анатомической области. От опухоли отступают не более, чем на три сантиметра. Вмешательство не является радикальным, после него часто возникают рецидивы. Ткани, в которых могут быть опухолевые клетки, остаются в ране. Процесс в дальнейшем распространяется по ходу фасций, сосудов либо нервов. Такое лечение приемлемо при опухолях, локализованных за брюшиной, в области головы либо шеи. Метод широкого иссечения используют, когда выявлена слишком большая саркома, операция удаления при которой может задеть жизненно важные органы, нервные стволы либо магистральные сосуды. Частота рецидивов после такого вмешательства составляет 60%.

Радикальное органосохраняющее вмешательство – наиболее распространенный тип операции. Она включает удаление опухоли вместе с окружающими здоровыми тканями единым блоком. При этом от края ложной капсулы отступают на 5-7 сантиметров. После удаления новообразования проводят гистологическое исследование края раны. Вместе с опухолью высекают фасции, по которым она может распространяться, с учетом особенностей анатомии пораженного участка. Пораженные мышцы удаляют полностью, начиная от места их прикрепления. Когда большого размера саркома, операция может состоять и в резекции костей, связок, суставов, некоторых сосудов или нервов. Чтобы сохранить функцию того или иного органа, делают ангиопластику либо остеопластику, эндопротезирование суставов и т.д. По своему радикализму такое оперативное вмешательство приближается к ампутации, но позволяет в некоторых случаях максимально сохранить функциональность конечностей либо внутренних органов, пораженных опухолевым процессом. Рецидивирует саркома после операции удаления радикального приблизительно в 15-20% случаев.

Ампутацию или экзартикуляцию применяют, если опухоль расположена в дистальных участках ног либо рук (кисти, голень). В этих участках толщина тканей небольшая и органосохраняющую операцию сделать не удается. При необходимости делают еще и экзартикуляцию (удаление близлежащего сустава). Если расположена в пределах плечевого пояса саркома, операция может включать удаление лопатки с одной или двух сторон, полную ампутацию конечности. При опухолях бедра, которые прорастают в тазовую область, органов малого таза саркоме операция тоже может быть очень радикальной. Хирургической резекции подлежит вся конечность и половина костей таза.

Когда матку поражает саркома, операция удаления этого органа применяется очень часто. Консервативные вмешательства возможны только при высокодифференцированных опухолях без признаков инфильтрации и метастазов в региональные лимфатические узлы. Опухоли забрюшинного пространства иногда приходится удалять вместе с почкой. При локализации процесса в животе применяют резекцию кишечника. Иногда приходится прибегать к удалению мочевого пузыря. После радикального удаления органа либо ампутации конечностей риск рецидива приближается к нулю.

• С опухолью обязательно удаляется то место, где раньше была проведена биопсия
• Когда обнаружена саркома, операция по ее удалению должна проводиться единым блоком, без вскрытия опухоли, иначе патологически измененные клетки имеют шанс проникнуть в здоровые ткани и органы
• Лимфатические узлы высекают только в тех случаях, когда в них обнаружены метастазы

Когда диагностирована саркома, операция, как единственный способ лечения, применяется редко. Ниже будут рассмотрены методы, которые используются дополнительно

Методы лечения саркомы после операции

Если обнаружена большая саркома, операция удаления опухоли проводится после радиотерапии. Эта методика позволяет значительно уменьшить размеры новообразования и провести хирургическое вмешательство, которое до этого было невозможным. Но во время операции хирург должен обязательно ориентироваться на предыдущие размеры опухоли, так как злокачественные клетки еще могут оставаться в местах предыдущей локализации процесса. Следует отметить, что саркома, операция которой проводилась после облучения, может давать осложнения. Ведь при радиотерапии часто возникают асептические некрозы здоровых тканей, которые становятся источником нагноения раны. Потому хирург должен более внимательно проводить санацию раны.

Для достижения лучшего результата, и когда нет уверенности, что полностью удалена саркома, операция дополняется радиотерапией прямо на хирургическом столе. Облучению подвергаются здоровые ткани в пределах операционного поля. После вмешательства также показан курс радиотерапии. Она комбинируется с циклами химиотерапии. Выбор протокола зависит от гистологического строения опухоли, локализации, возраста пациента. Адекватное лечение помогает достичь хороших результатов. Частота рецидивов в первые пять лет составляет не больше, чем 18-20%. Менее оптимистичный прогноз при наличии метастазов. Когда в соседние органы распространилась саркома, операция удаления может не дать результатов. При использовании комплексного лечения отсутствие рецидивов наблюдается только у 50-55% больных.

• Отделение анестезиологии и реанимации
• Метастазы рака
• Химиотерапия
• Хоспис для онкологических больных
• Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
• КТ-исследования
• МРТ-исследования

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

В случае онкологического заболевания в одном из парных органов, его удаление часто позволяет сохранить пациенту жизнь без ущерба для ее качества. Так, например, рак почки эффективно лечится ее удалением, при этом функциональная нагрузка перераспределяется на здоровую почку. Однако в случае с парными конечностями все не так однозначно — ампутация ноги ведет к значительной инвалидизации, депрессии и снижению качества жизни пациента. Для решения данных проблем около 60 лет назад начали применять онкологическое эндопротезирование — замена пораженных опухолью костей и суставов на искусственные конструкции. Клинический случай из моего фоторепортажа наглядно иллюстрирует тактику лечения пациента с учетом перечисленных приоритетов.

Описание клинического случая

В 2007 году у мужчины была удалена почка по поводу онкологического заболевания. Однако через 10 лет были обнаружены метастазы в легких и левой бедренной кости. С помощью иммунотерапии удалось уменьшить очаги в легких, однако опухоль бедренной кости привела к ее патологическому перелому. На снимке видно густое сосудистое сплетение опухоли, которая прорасла в кость и стала причиной патологического перелома шейки бедра:

Сложность операции обуславливалась тем, что удаление метастазов рака почки сопряжено с крупными кровопотерями. Такая опухоль активно выделяет сосудистый фактор роста и очень обильно кровоснабжается. Интраоперационную кровопотерю корректируют переливанием эритроцитарной массы, а эта процедура, в свою очередь, может осложнять клубочковую фильтрацию почек. Поэтому у возрастного пациента с одной почкой выполнять операцию подобного объема очень опасно — высок риск потерять единственную почку. Именно поэтому ему отказали в ведущих медицинских центрах Украины, РФ и Германии. Однако решительно настроенный мужчина все-таки нашел эксперта в лечении пациентов с такой сложной патологией — члена Восточно-европейской группы по изучению Сарком (EESG) — Петра Сергеева, хирурга-онколога клиники Медицина 24/7.

Этап организации доступа

Пациент уложен на правый бок, операционный доступ организуется с внешней стороны левого бедра. Длинна разреза — от проекции тазобедренного сустава до середины бедра. Вид сзади:

После рассечения кожи и жировой клетчатки хирург разрезает мышцы таким образом, чтобы минимизировать травматичность. От этого будет зависеть скорость последующей реабилитации.

Мышцы обильно кровоснабжаются, поэтому часто приходится работать электрокоагулятором:

К удаляемой части бедренной кости крепится несколько крупных мышц, а также сосуды и нервы. Их отделение занимает значительное время операции. На снимке показан момент отсечения связок ягодичных мышц, вид спереди:

Скелетипрована надкостница, бедренная кость готова к резекции.

Этап резекции части бедренной кости с опухолью

Хирургическая электрическая пила-дрель для обработки костей:

Процесс занимает меньше минуты.

В месте распила хирург берет образцы костного мозга и направляет в лабораторию, чтобы убедиться, что оставшаяся часть бедренной кости не содержит опухолевых клеток.

Резецированные связки и фрагмент бедренной кости удаляется вместе с опухолью без вскрытия оболочки кости. На фотографии показаны суставные поверхности тазобедренного сустава:

Хирург объясняет, что удаление большого объема мягких тканей вокруг опухоли снижает риск рецидива злокачественного заболевания.

Этап эндопротезирования

Первые эндопротезы изготавливались заранее под индивидуальный заказ, что не позволяло хирургам пересмотреть планируемый размер резекции кости в ходе операции. Кроме того, необходимо было ждать изготовления изделия не менее 2-х месяцев, что не всегда приемлемо в онкологии. Современные модульные эндопротезы позволяют хирургу прямо во время операции собрать конструкцию с индивидуальными размерами, учитывающими конституцию пациента и особенности клинического случая. Металлические компоненты эндопротеза состоят из сплавов титана, алюминия и никеля, что обеспечивает высокую прочность, низкий вес конструкции, а также инертность в отношении биологических тканей.

Перед установкой эндопротеза костномозговой канал высверливается для удаления костного мозга.

Затем путем многократной обработки костномозговому каналу придается форма шестиугольника — как и у ножки эндопротеза. Такая форма увеличивает площадь контакта ножки эндопротеза с твердыми тканями и обеспечивает более надежную фиксацию.

Специальной насадкой на торце кости формируется фаска для плотного прилегания эндопротеза и равномерного распределения нагрузки:

Перед установкой эндопротеза проводится примерка с использованием набора временных компонентов разных размеров:

Временные элементы конструкции установлены для проведения примерки:

Пациента укладывают на спину, хирург оценивает симметрию и длину ног:

После примерки устанавливаются компоненты эндопротеза с нужными размерами. С учетом удовлетворительного состояния кости хирург принял решение об установке ножки эндопротеза с бесцементной фиксацией. Сначала в костномозговой канал устанавливается ножка эндопротеза. Она имеет матовое напыление гидроксиапатита, чтобы окружающие ткани лучше вросли и зафиксировали эндопротез:

Ножка устанавливается при помощи молотка:

Внешняя часть ножки эндопротеза с креплением:

К ножке фиксируется основной модуль:

К периметру вертлужной впадины тазовой кости пришивается синтетическая муфта-чулок, которая будет служить основой для формирования новой суставной сумки вокруг эндопротеза.

Затем на место удаленной головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости устанавливается вкладыш с головкой эндопротеза. Золотистый цвет головке придает напыление нитрида титана — гипоаллергенный и износостойкий материал:

Весь эндопротез укрыт муфтой:

Ранее отсеченные от удаленного фрагмента бедренной кости мышцы подшиваются к муфте. В процессе реабилитации соединительные ткани прорастут в волокна муфты, тем самым образовав прочный связочный аппарат, с помощью которого мышцы смогут вновь управлять конечностью.

Устанавливается дренаж для отведения экссудата лимфы и крови, а также для промывания операционной раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений.

Края кожи ушиваются с помощью хирургического степлера за 30 секунд:

После операции выполняется контрольный снимок эндопротеза в 2-х проекциях:

А пациенту давайте все вместе пожелаем сил и терпения, которые понадобятся ему для длительной реабилитации!
Через неделю после операции:

Для чего выполняется данная процедура?

Эти опухоли в большинстве случаев обнаруживаются, когда болезнь достигает прогрессирующей стадии, поскольку лишь тогда обнаруживаются ее симптомы. Поэтому во многих случаях к моменту обнаружения болезни опухоли становятся уже очень большими, и в патологический процесс вовлечены также другие органы брюшной полости. Среди проявляющихся симптомов могут быть боли в животе, ощущение комка в животе, боли в спине, отеки в ногах, кишечная непроходимость и насыщение от малого количества пищи.

Средний возраст возникновения опухоли – 50 лет, но при этом она может появиться у человека в любом возрасте. Вероятность появления опухоли у мужчин и женщин одинаковая.

Наиболее эффективным диагностическим инструментом для выявления этих опухолей является компьютерная томография (КТ). Возможными методами лечения, имеющимися в распоряжении пациента, являются, среди прочего, операция, облучение и химиотерапия. Несмотря на это, единственной возможностью для полного излечения является только такая операция, при которой опухоль удаляется полностью (иногда у хирурга нет возможности удалить всю опухоль из-за того, что пораженными оказываются также и соседние органы).

Каковы ожидаемые результаты данной процедуры?

Наиболее важным показателем эффективности лечения саркомы является наличие у хирурга возможности удалить опухоль вместе с некоторым количеством здоровой ткани вокруг нее, при этом патологический анализ не должен обнаруживать раковые клетки в удаляемой здоровой области вокруг опухоли.

Удаление опухоли вместе с окружающей ее здоровой тканью достигается примерно у 85% прооперированных больных (в медицинских центрах, имеющих большой опыт проведения подобных операций). Значительная часть пациентов поддается излечению; общий уровень выживаемости превышает 50% за 5 лет с момента проведения операции.

Как на практике выполняется данная процедура?

Операция проводится под общим наркозом. Местоположение операционного разреза и его размеры будут зависеть от месторасположения опухоли. Операционный разрез может выполняться в области середины живота, в паховой области или в области поясницы. Разрез может также захватывать нижнюю часть грудной клетки – в случае если опухоль расположена в верхних отделах задней части брюшной полости.

В ходе операции хирург сделает все возможное, чтобы удалить опухоль полностью. Во многих случаях имеется также необходимость удалить части соседних органов, в которые опухоль распространилась в процессе своего роста. Органы, в которые иногда проникает опухоль, включают в себя: кишечник, почки, надпочечники, поджелудочную железу, печень, селезенку, желудок и диафрагму. В конце операции хирург закроет операционный разрез при помощи швов или скоб.

Какой вид наркоза будет использоваться в ходе данной процедуры?

Сколько времени должна длиться данная процедура?

Это зависит от размеров опухоли, ее месторасположения и степени вовлечения других органов в патологический процесс.

C какими рисками связана данная процедура?

Риски, связанные с операцией, включают в себя: возникновение инфекции, кровотечение, повреждение нервов, повреждение соседних органов, рецидив опухоли и необходимость проведения дополнительной операции. Процент летальных исходов во время операции составляет примерно 1%. Возможны дополнительные осложнения, которые связаны с оперируемой областью и требуют удаления других органов. Именно поэтому крайне важны опыт хирурга в проведения подобных операций и соответствующая инфраструктура медицинского центра.

Как подготовиться к операции и пребыванию в больнице?

Вам нужно принести результаты общего анализа крови и анализа крови на свертываемость (PT, PTT), которые проводились перед операцией. Если Вы выполняли рентгеновские снимки (например, КТ или ультразвуковое обследование) в прошлом, Вам нужно принести их с собой в день визита перед проведением операции. Пожалуйста, принесите сами снимки, а не только выписку с их результатами.

В том случае, если Вы принимаете лекарства на постоянной основе, Вам нужно проконсультироваться с лечащим врачом. Если у Вас имеется повышенное артериальное давление или сердечная болезнь, Вам нужно продолжать принимать лекарства, которые Вы принимаете, в обычном режиме.

Если Вы принимаете противосвертывающие препараты (включая аспирин или плавикс) или препараты, разжижающие кровь (например, кумадин), Вы должны проконсультироваться с лечащим врачом на предмет того, нужно ли Вам прекращать лечение перед операцией. В случае если ответ положительный, необходимо по итогам консультации с врачом прекратить лечение.
Вам нельзя пить и есть в течение 8 часов перед операцией.

Что будет происходить после операции?

По окончании операции пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого он будет переведен в обычное отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати и сесть в кресло. Время пребывания в больнице после операции зависит от объема произведенной операции, разного для разных пациентов.

А что произойдет после выписки из больницы?

Продолжительность лечения после операции зависит от индивидуальных особенностей пациента. Возможно, будет необходимо провести лучевую терапию в качестве дополнения к операции, с тем, чтобы снизить риск рецидива опухоли.

Необходимо воздерживаться от физических нагрузок на протяжении двух недель после выписки из больницы.

После выписки из больницы Вас пригласят на контрольный визит приблизительно через неделю после операции, для того чтобы извлечь швы или хирургические скобы. На этой встрече важно, чтобы пациент рассказал врачу о своих ощущениях, о новых медицинских проблемах, которые у него появились, а также о своем общем самочувствии.

Если температура тела у пациента поднимется выше 38 градусов или если у него внезапно появятся другие тревожные симптомы, необходимо немедленно сообщить об этом оперирующему врачу или дежурной медсестре.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики или лечения, Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программе.

Остеосаркома (или остеогенная саркома), которую еще иногда не совсем правильно называют раком кости, — самая распространенная злокачественная опухоль костной системы.

Некоторые цифры и факты:

• В большинстве случаев остеосаркому диагностируют в молодом возрасте — от 10 до 30 лет.
• Наиболее высока распространенность заболевания среди подростков, но это не означает, что не могут заболеть люди другого возраста.
• Каждый десятый случай остеогенной саркомы встречается у людей старше 60 лет.
• Среди прочих онкологических заболеваний остеосаркома встречается редко. У детей она составляет 2% от всех видов рака, у взрослых — еще меньше.

Чаще всего остеосаркома встречается там, где находятся зоны роста — ближе к концам длинных трубчатых костей. Излюбленные места локализации опухоли: область колена (нижний конец бедренной и верхний конец большеберцовой кости), верхняя часть плечевой кости. Намного реже встречаются поражения других костей: таза, челюстей и др. Редкие локализации в большинстве случаев обнаруживают у людей старшего возраста.

Почему возникает остеосаркома?

Точные причины возникновения опухоли не известны. Но существуют некоторые факторы риска:

• Возраст. В группе максимально высокого риска подростки и молодые люди, у которых кости интенсивно растут.
• Рост. Обычно люди, у которых возникает саркома, имеют рост выше среднего.
• Облучение костей. Риски повышены у людей, которые перенесли курс лучевой терапии высокими дозами, особенно если это было в детстве. Влияние рентгенографии и компьютерной томографии не доказано.
• Некоторые заболевания костей: болезнь Педжета, множественная наследственная остеохондрома.
• Некоторые наследственные патологии: наследственная ретинобластома, синдром Ли-Фраумени, синдром Ротмунда-Томсона, синдром Блума, синдром Вернера.

Среди факторов риска для многих онкозаболеваний большое значение имеют особенности образа жизни: масса тела, вредные привычки, характер питания, физическая активность. Можно сказать, что остеосаркома — в данном случае исключение. Для того чтобы образ жизни внёс свою лепту в возникновение злокачественной опухоли, должны пройти десятилетия, а рак костей, как мы уже знаем, наиболее распространен среди молодых людей.

Симптомы остеосаркомы

Чаще всего встречается остеогенная саркома бедренной и большой берцовой кости — в области коленного сустава. Типичный симптом заболевания — упорные боли в суставе, кости. Иногда они постоянные, а иногда то стихают, то нарастают. Болевые ощущения могут усиливаться по ночам, во время физической активности (при ходьбе, беге, занятиях спортом). Если поражена нога, человек начинает хромать.

Дети, особенно маленькие, физически активны, они часто падают, ударяются, поэтому у них первые симптомы остеосаркомы легко спутать с травмой. У взрослого человека, особенно если он не занимается спортом и тяжелым физическим трудом, подобные проявления сразу должны насторожить и стать причиной для визита к врачу.

Какие выделяют стадии остеосаркомы?

Существуют разные классификации, чаще всего врачи определяют стадию остеосаркомы в соответствии с системой MSTS. Учитывают три показателя:

• G — степень озлокачествления. Может быть низкой (G1), когда ткань опухоли похожа на нормальную, и более агрессивной высокой (G2), в которой клетки практически полностью утратили первоначальные черты.
• T — степень распространения опухоли. Она может находиться в пределах кости (T1) или прорастать в соседние ткани (T2).
• M — наличие метастазов. M0 — метастазов нет, M1 — есть.

Другая классификация — AJCC, она учитывает распространение первичной опухоли (T), метастазы в ближайших лимфатических узлах (N), метастазы в других частях тела (M) и степень озлокачествления (G).

Методы диагностики

По симптомам можно только заподозрить рак кости или другое заболевание. Для того чтобы получить точный диагноз, врач назначит обследование, которое может включать:

• Рентгенографию. Быстрый и простой метод диагностики, в некоторых случаях помогает сразу констатировать опухоль. Если есть подозрение на метастазы в легких, проводят рентген грудной клетки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) помогают более детально рассмотреть опухоль, обнаружить прорастание в соседние ткани.
• Позитронно-эмиссионная томография. В организм вводят слабое радиоактивное вещество в безопасных дозах, которое сильнее всего накапливается в опухолевых клетках. Затем делают снимки. Это позволяет не только рассмотреть основную опухоль, но и обнаружить метастазы в разных частях тела.
• Общий и биохимический анализы крови. Применяют как дополнительный метод диагностики, чтобы оценить общее состояние человека. Также они могут косвенно указывать на степень агрессивности опухоли.
• Биопсия. Самый точный метод диагностики. Её применяют всегда, даже если другие исследования уже убедительно показывают, что у пациента есть рак кости. Биопсия помогает установить окончательный диагноз, отличить остеосаркому от других опухолей, определить степень озлокачествления. Врач может взять образец ткани при помощи иглы или через разрез.

Как проводят лечение остеосаркомы?

Лечение остеосаркомы состоит из трех этапов.

Начинают с курса предоперационной, или неоадъювантной, химиотерапии. В среднем он продолжается 10 недель. Назначают комбинацию нескольких препаратов — это помогает усилить эффект. Задачи неоадъювантной химиотерапии: уменьшить размер остеосаркомы и уничтожить метастазы. Благодаря предоперационной химиотерапии и современным химиопрепаратам, выживаемость при остеосаркоме в последние годы значительно улучшилась.

Затем следует хирургическое лечение. В прошлом единственным выходом была ампутация пораженной руки или ноги. Современные хирурги чаще всего могут обойтись удалением части кости или сустава. Их можно заменить на специальный протез и практически полностью восстановить функцию конечности. Операции при остеосаркоме стали более щадящими.

Послеоперационный курс химиотерапии (адъювантная) нужен для того, чтобы удалить раковые клетки, которые могли остаться в организме после хирургического вмешательства. В среднем он продолжается 18 недель, иногда дольше.
Как лечить рецидив остеогенной саркомы? В целом схема лечения примерно та же — операция, курс химиотерапии. После рецидива прогноз намного хуже, но все еще есть шанс на выздоровление.

Прогноз при остеосаркоме

Прогнозы для онкобольных выстраивают на основе особого показателя — пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установления диагноза. Конечно, многие живут и дольше. Пять лет — условный рубеж, после которого можно с достаточно высокой вероятностью предполагать, что человек выздоровел.

Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда опухоль локализованная — то есть не успела распространиться по организму и может быть полностью удалена во время операции. Пятилетняя выживаемость составляет 60–80%, а если опухоль чувствительна к современным таргетным препаратам — до 90%.

Если есть метастазы остеосаркомы, прогноз сильно ухудшается. Пятилетняя выживаемость падает до 15–30%. Но она может быть выше, в пределах 40%, если:

• рак успел распространиться только в легкие;
• все метастазы можно обнаружить и удалить.

Метастазы остеосаркомы чаще всего обнаруживают в легких, реже в костях, головном мозге и других местах.

Зачастую прогноз ухудшается из-за того, что человек не обратил внимания на первые симптомы и не посетил вовремя врача. Если есть хотя бы малейшее подозрение на рак, если возникли любые необычные симптомы — лучше сразу перестраховаться и пройти обследование. Иногда от этого зависит жизнь. Запишитесь на прием к врачу-онкологу, звоните: