Оперативные вмешательства при повреждениях сухожилий

Оперативные вмешательства на сухожилиях относятся к сложному разделу хирургии и связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистое строение, обильное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ). Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов.

Повреждения сухожилий делятся на следующие группы:

I. Закрытые повреждения:

а) подкожные разрывы;

б) вывихи сухожилия (встречаются крайне редко и в большинстве случаев в области наружной лодыжки – вывих сухожилия малоберцовой мышцы).

II. Открытые повреждения:

в) огнестрельные повреждения.

При хирургическом лечении повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев имеются особенности, обусловленные тем, что сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся и это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Гораздо сложнее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.

В зависимости от сроков наложения сухожильные швы подразделяют на следующие виды:

1) первичный шов – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении ранней первичной хирургической обработки;

2) вторичный ранний – накладывается через 2-3 недели после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;

3) вторичный поздний – накладывается через 2-3 и более месяцев с момента травмы.

Первичный шов сухожилий, сгибателей может проводиться только в условиях стационара квалифицированным хирургом. Если этих условий нет, то целесообразнее ограничиться обработкой кожной раны, а шов сухожилий и нервов произвести через 2-3 недели в плановом порядке. Шов сухожилий разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, а при сшивании сухожилий сгибателей – всего 20-30 %.

К.Ю. Джанелидзе (1936) сформулировал следующие требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор:

1) шов должен быть простым по технике выполнения;

2) шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в шов необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков, шов не должен разволокнять сухожилие;

3) шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия;

4) шов должен быть прочным;

5) над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.

К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям.

Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.

Иммобилизация конечности, пальцев на 2-3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.

Для улучшения функции мышц, при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют операцию тенотомию – рассечение сухожилий, для их последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилий (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу).

Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и иногда ксенопластику.

В заключение необходимо подчеркнуть, что операции на сосудах, нервах и сухожилиях относятся к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания ряда биологических законов.

Лекция 3

Тема: ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ. АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Операции на костях

Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении оперативных вмешательств на костях и суставах необходимо придерживаться следующих принципов:

- выбор рационального доступа (вне прохождения сосудисто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);

- рациональное решение оперативного приема (экономное, бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверхностям, зонам роста костей и окружающим тканям);

- учет возрастных особенностей строения костей, суставов.

Наиболее распространенной операцией на костях является остеосинтез – соединение костных отломков при переломах. Показаниями для хирургического лечения перелома являются – открытые переломы, закрытые переломы с интерпозицией костных отломков, ложные суставы. Выделяют следующие виды остеосинтеза:

1. Экстрамедуллярный (накостный) – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок.

2. Интрамедуллярный (внутрикостный) – фиксацию отломков осуществляют путем введения в костномозговой канал металлических, полимерных или металлополимерных конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). После сращения кости эти конструкции удаляются.

В зависимости от способа введения штифта различают:

- антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штиф вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

- ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).

Ряд хирургов для фиксации костных отломков вместо металлических конструкций используют костные трансплантаты. Различают экстра-, интра- и экстра-интрамедуллярную костный остеосинтез. Преимущества остеосинтеза с помощью костных трансплантатов – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома. Однако недостаточная прочность трансплантатов вынуждает после операции осуществлять дополнительные способы иммобилизации конечности (гипсовая повязка).

3. Компрессионно-дистракционный – фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудашаури, Калнберза). Принцип компрессионно-дистанционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах или дугах аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия (сдавление) костных отломков ускоряет регенерацию кости и способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.

Кроме этого, применение компрессионно-дистракционных аппаратов дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок.

- аутопластика (использование тканей самого больного);

- аллопластика (использование костей, взятых у трупа, с предварительной консервацией);

- ксенопластика (применение костей животных);

- протезирование (применение полимерных материалов).

Резекция кости. При патологических процессах (опухоли, остеомиелит, деформация) выполняют резекцию кости – ее частичное иссечение. Различают следующие виды резекции кости:

1. По объему резекции – частичная (краевая), когда длина кости не изменяется.

- полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости.

- расширенная, вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани.

2. По технике – чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с надкостницей).

- поднадкостничная ( при резекции кости надкостница сохраняется).

В зависимости от показаний и задач операции, резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия. Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая операция, которая применяется для исправления деформаций и удлинения конечностей. Иногда остеотомии выполняют с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют следующие основные виды остеотомий:

1. По показаниям –

а) коррегирующие – направлены на исправление врожденных или приобретенных деформаций конечностей.

б) удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.

2. По технике выполнения –

а) закрытую – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточных для введения остеотома.

б) открытую – производят после широкого обнажения кости. Открыта остеотомия позволяет визуально контролировать ход операции, однако она более травматична.

3. По месту выполнения: диафизарная, метафизарная, эпифизарная, подтвердительная, надмыщелковая.

4. По форме рассечения кости: косая, поперечная, лестничная, сфероидная, углообразная.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два непременных условия:

- площадь соприкосновения поверхностей фрагментов кости должна быть максимальной, что важно для регенерации кости,

- должна быть обеспечена хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом положении.

В настоящее время после выполнения остеотомий для удлинения конечности или исправления ее деформации фиксацию костных фрагментов производят с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Операции на суставах

Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой ранимостью и восприимчивостью к инфекции, а также с использованием оперативных доступов, щадящих околосуставные образования и связочный аппарат. На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артролиз, артрориз, артродез, артропластику, резекцию, пластику или замещение удаленных суставов.

Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или с целью оперативного доступа для выполнения какой-либо операции на суставе.

Артролиз – операция направленная на иссечение фиброзных спаек в полости сустава. Показанием к операции является контрактура сустава. Операцию производят при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Этапы операции: артротомия, рассечение спаек, установление суставных концов костей в правильном положении, помещение между ними лоскута жировой ткани, для предупреждения образования новых сращений. После операции наступает частичное восстановление подвижности сустава, однако возможны рецидивы.

Артропластика – операция, направленная на восстановление подвижности сустава, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. Артропластика на суставах руки более эффективна (они статистически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением искусственных суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте эта операция иногда является операцией выбора. Этапы артропластики:

2. Разъединение суставных поверхностей по суставной щели, моделирование или создание формы костных концов близкой к нормальной конфигурации сустава.

3. Укрытие суставных поверхностей пластинкой широкой фасции бедра.

4. Иммобилизация конечности.

5. Разработка сустава.

Артродез – оперативное вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями для этой операции являются патологическая подвижность или разболтанность в суставе. Выделяют несколько способов артродеза:

1. Внутрисуставной – операция выполняется со вскрытием полости сустава и заключается в резекции суставных поверхностей или нанесении на них шероховатостей, соединение их с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

2. Внесуставной – неподвижность в суставе создается без его вскрытия путем параартикулярного введения костного трансплантата или экстракапсулярной фиксации суставных поверхностей с помощью металлических пластинок.

3. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного.

В настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.

При ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях суставов выполняется операция резекция сустава. В зависимости от объема удаления суставных поверхностей резекция сустава может быть:

- экономной, когда удаляются только хрящевые поверхности эпифизов;

- полной, когда удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения выделяют:

- внутрисуставную или интракапсулярную резекцию, при которой вскрывается полость сустава;

- внесуставную или экстракапсулярную, когда полностью удаляют единым блоком эпиметафизы обеих костей вместе с капсулой без вскрытия полости сустава.

После выполнения резекции сустава развивается анкилоз. Однако, резекция сустава может быть и первым этапом операции эндопротезирования – пластики сустава. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко.

Ампутация конечности

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

1) анаэробная инфекция (газовая гангрена);

2) острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

3) хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

4) злокачественные опухоли тканей конечностей;

5) уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

2. Операции при повреждении сухожилий

Основы оперативной техники шва сухожилий

Научные изыскания в области оперативного восстановления сухожилий начались в прошлом веке после сообщений Андерса (1875 г.) и Кюстера (1876 г.) об удачном сшивании сухожилий сгибателей пальцев.

В последующие годы хирургия сухожилий развивалась по трем направлениям:

1) сшивание разорванных концов сухожилий между собой;

2) пластическое замещение дефекта сухожилий трансплантатами;

3) подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.

Повреждения сухожилий делятся на следующие группы: закрытые повреждения (подкожные разрывы), открытые повреждения, резаные раны, рваные раны, огнестрельные повреждения.

При ранении режущим предметом (нож, стекло) сухожилие надрезается или полностью пересекается. При ранениях тупым предметом разрывается частично или полностью (машинные повреждения, транспортная травма). Чаще всего повреждаются сухожилия кисти. Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами.

Значительно труднее, в силу сложности анатомического строения, обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиально—сухожильного туннеля.

Первичный шов сухожилий сгибателей может проводиться только в условиях стационара квалифицированным хирургом. Если этих условий нет, то целесообразнее ограничиться обработкой кожной раны, а шов сухожилий и нервов произвести через 2–2,5 недели в плановом порядке, так как до 3–х недель облитерации сухожильных влагалищ не происходит.

Процесс восстановления сухожилия

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель. На 1–й неделе в месте соединения концов образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдерживать даже малейшее натяжение. В течение 2–й недели происходит бурная соединительно—тканная пролиферация и васкуляризация. К 9–му дню концы сухожилий соединяются посредством еще непрочных коллагеновых волокон, которые при усиленном сокращении мышц могут разорваться. В этот же период появляются рубцовые спайки между сухожилием и окружающими тканями. На 3–й неделе просвет между концами сухожилия полностью заполняется новообразованной тканью, соединительно—тканные волокна приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений. Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий. К концу 4–6–й недели регенерация заканчивается, прочность соединения достигает нормы. Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани составляет 2–4 месяцев.

Ю. Ю. Джанелидзе (1936 г.) сформулировал требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор: шов должен быть простым и легко выполнимым; шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в узлы и петли необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков; шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей; шов должен крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие, над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.

Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.

Доступы к поврежденному сухожилию при открытых травмах осуществляются через рану. Когда рана по размерам недостаточна, ее расширяют, проводя дополнительные разрезы с учетом топографо—анатомических особенностей области. В частности, поперечно—ориентированные раны удобно расширять разрезом от углов раны кверху и книзу.

При закрытых травмах и при отсроченных операциях следует делать разрез в стороне от сухожилия, а чтобы избежать широкого обнажения синовиально—апоневротического аппарата, разрезы делают под углом к ходу сухожилия.

Шов нерва и шов сухожилия относятся к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания ряда биологических законов и принципов оперативной хирургии.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Конспект лекций по оперативной хирургии представлен в соответствии с современными стандартами. Является альтернативой для студентов при подготовке к экзаменам. Благодаря четким определениям основных понятий студент может сформулировать ответ, за короткий срок усвоить и переработать важную часть информации, успешно сдать экзамен. Курс лекций будет полезен не только студентам, но и преподавателям.

ЛЕКЦИЯ № 1. Введение в оперативную хирургию. Учение об операции
ЛЕКЦИЯ № 2. Основные хирургические инструменты
ЛЕКЦИЯ № 3. Способы остановки кровотечения
ЛЕКЦИЯ № 4. Операции на конечностях. Операции при повреждении нервов и сухожилий конечностей. Ампутации конечностей

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Оперативная хирургия: конспект лекций (И. Б. Гетьман) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Операции на конечностях. Операции при повреждении нервов и сухожилий конечностей. Ампутации конечностей

1. Операции при повреждении нервов

Частота повреждения нервов конечностей значительна, особенно в военное время, и имеет тенденцию к увеличению. В первую мировую войну ранения периферических нервов составляли 3 %, от общего числа всех ранений. В Великую Отечественную войну частота ранений нервов стала гораздо выше и достигла 8—10 % всех ранений. В современных локальных конфликтах частота повреждений периферических нервов составляет 12–14 %, что связано с увеличением интенсивности огня, созданием новых систем оружия, обладающих значительной взрывной силой. При этом нервы верхних конечностей страдают в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.

Типы повреждения нервов

Повреждения нервов подразделяются на закрытые и открытые. При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве на уровне травмы (в числе закрытых повреждений) различают сотрясение, что происходит в результате воздействия силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва, морфологических изменений в нервном стволе обнаружить не удается, но наблюдается кратковременное нарушение проводимости.

Ушиб нерва возникает при более тяжелых воздействиях ранящего снаряда или тупой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола (кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или пучков).

При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность (видимого глазом перерыва нет). Сдавление нерва вызывают инородные тела, осколки костей, параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление конечности жгутом.

Нарушение проводимости может легко восстановиться, если вскоре после травмы устраняется фактор, вызывающий сдавление. В случае сдавления нерва в нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительнотканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости. Сдавление нерва может наступать спустя значительное время после ранения при вовлечении его в расположенные по соседству рубцы или костные мозоли.

При этом нарушение проводимости появляется не сразу после травмы, а через какой—то срок и с течением времени нарастает. Вывих нерва возникает в результате повреждения фасциальной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. В результате повторных вывихов развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соединительной ткани. Растяжения нерва развиваются обычно в результате вывихов и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и нервных стволов за пределы их эластичности и растяжимости.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальиых рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.

Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражений (гиперстезия, боль).

Основные принципы восстановительных операций на периферических нервах

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации. Эти явления тесно взаимосвязаны и синхронизированы.

Известно, что чем проще устроен нервный ствол, чем меньше в нем связей и соединительной ткани, тем полнее идет регенерация, чем ниже поврежден нервный ствол, тем быстрее и полнее идет регенерация, поэтому повреждения проксимальных (высоких) отделов нерва имеют худший прогноз по сравнению с повреждениями дистальных (нижних) отделов нерва (закон Экцольда).

Все нервы могут быть разделены по полноте восстановления на три группы:

1) нервы с наилучшей регенераторной способностью: лучевой и мышечно—кожный;

2) нервы с наихудшей регенераторной способностью: локтевой, седалищный и общий малоберцовый;

3) нервы с промежуточной регенераторной способностью: подмышечный, срединный и большеберцовый.

Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами, что требует их сопоставления с помощью наложенных швов.

Первые удачные эксперименты, подтверждающие регенерацию нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено. В зависимости от сроков операции различают вмешательства первичные, при которых шов нерва производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; операции отсроченные (ранние), при которых шов нерва производится в первые недели после повреждения, и поздние, если шов на нерв накладывают позже 3–х месяцев после повреждения. Однозначного ответа на сроки вмешательств не существует до сих пор.

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:

1) при ранах, которые после первичной хирургической обработки могут быть зашиты наглухо;

2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы; если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного; при соответствующей технической оснащенности операционной.

Преимуществами отсроченного шва являются: выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы; выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного; меньшая опасность инфекционных осложнений после операции; легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному соединению.

Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Этот способ обезболивания позволяет отчетливо выявлять даже мельчайшие сосудистые и нервные ветви, что оберегает их от случайного поражения; контактировать с больным во время электродиагностики на операционном столе.

Выбор доступа к нерву – это сложный вопрос. При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны. При отсроченных операциях доступ необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.

К доступам предъявляются следующие требования. Они должны иметь достаточно большую длину для обнажения нерва выше и ниже места повреждения в пределах здоровых тканей, это позволяет хирургу разобраться во всех топографо—анатомических соотношениях и оценить характер повреждения и возможные исходы. Предпочтение отдается окольным или внепроекционным доступам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с проекцией нерва. Это дает возможность избежать образования общего рубца между оболочками нерва и кожными покровами.

Виды операций на периферических нервах

Различают два основных вида операций на периферических нервах: невролиз и шов нерва.

Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.

Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи—и периневрия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).

Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).

Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно—тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.

В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на периневрий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше—и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.

2. Операции при повреждении сухожилий

Основы оперативной техники шва сухожилий

В последующие годы хирургия сухожилий развивалась по трем направлениям:

1) сшивание разорванных концов сухожилий между собой;

2) пластическое замещение дефекта сухожилий трансплантатами;

3) подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.

Процесс восстановления сухожилия

Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.

3. Ампутации конечностей

Ампутация конечности – это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.

Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Человек с удаленной конечностью или отсутствием ее части становится инвалидом, а в глазах окружающих – ущербным. Но в хирургической практике как мирного, так и особенно военного времени, без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % в связи с травмой. Для выполнения операции ампутации имеются показания, которые делят на две группы:

1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;

2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные) показания: некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Однако для реплантации конечности после полного ее отрыва необходимы условия, включающие сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, высокая квалификация хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.

К сочетанным повреждениям тканей конечности относят повреждения, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление кости или костей; полный разрыв всех сосудисто—нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Но если один из элементов тканей конечности не разрушен (раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто—нервные пучки целы), то для решения вопроса об ампутации требуется дополнительная оценка сохранения периферической части конечности, так как экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3 объема мышц разрушено, то количества боковых ветвей недостаточно для адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса об ампутации придается решающее значение состоянию мягких тканей (мышц). Относительные (вторичные) показания чаще всего обусловлены интоксикацией, развивающейся при следующих патологических состояниях: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса; хронический неспецифический (например, хронический остеомиелит), специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства конечностей (шестой палец кисти), приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Читайте также: