Определение давности перелома кости

Проблема определения давности переломов остается одной из актуальных в судебно-медицинской травматологии. Несмотря на существование большого числа исследований, посвященных морфологии переломов костей, данных о сроках травмы явно недостаточно.

В связи с изложенным была сформулирована цель исследования: установить диагностические критерии давности повреждения костей в ранние сроки после нанесения травмы.

В работе исследовали закрытые переломы костей черепа, ребер, конечностей в разные сроки посттравматического периода (от 30 мин. до 24 час.). Материал получен при судебно-медицинских вскрытиях от трупов лиц (21), погибших в результате механических травм в возрасте от 19 до 44 лет. Вскрытия производились не позднее 10 час. после наступления смерти. Контролем служили кости, взятые от трупов лиц, погибших от острой кровопотери и не имеющих костной патологии. Изучены края костных отломков и прилежащие отделы надкостницы. Гистологические срезы с них и тотальные препараты надкостницы. Гистологические срезы с них и тотальные препараты надкостницы окрашивали гематоксилином-эозином, по Ван-Гезону, Маллори и унну; сосудисто-капиллярное русло надкостницы выявляли методом импрегнации серебром и гистохимически с помощью щелочной фосфатазы и магнийзависимой АТФазы. Полученные результаты обрабатывались морфометрически.

Размеры кровоизлияний, выраженность отека, состояние микроциркуляторного русла и клеточных элементов кости и надкостницы, качественные и количественные параметры тканевых базофилов коррелировали с давностью травмы. Излившаяся при переломе кости кровь вначале оставалась жидкой и только через несколько часов обнаруживались свертки. При наличии крупной гематомы кровь оставалась жидкой в центре повреждения спустя длительное время. По линии перелома в области костно-мозговых пространств определялись кровоизлияния различной величины и формы, часто сливающиеся между собой. К середине суток по мере удаления от перелома размеры первичных кровоизлияний сокращались, тогда как количество периваскулярных диапедезных кровоизлияний увеличивалось. В артериолах, капиллярах и венулах отмечалось нарушение кровообращения в виде стазов крови. Стенка сосудов отечная, разволокнена, эндотелий набухший, в венах и аенулах появились тромбы. К концу суток развилась активная гиперемия сосудистого русла, как в области повреждения, так и на некотором удалении от перелома. Установлена определенная закономерность развития травматического отека в зависимости от давности травмы. Дегрануляция тканевых базофилов непосредственно после травмы сопровождалась увеличением их концентрации в интервале 3-18 час. Гистохимически определялись асинхронные пики активности щелочной фосфатазы и магнийзависимой АТФазы в стенке капилляров.

Таким образом, определить давность костной травмы в первые сутки по какому-либо одному диагностическому признаку очень сложно. Поэтому решение проблемы установления давности перелома возможно только на основе комплексного подхода и нуждается в дальнейших исследованиях. В связи с изложенным результаты, полученные при исследовании переломов кости, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических признаков давности травмы.

Здравствуйте всем!
Ситуация следующая: ранее, при установлении переломов, я устанавливал давность образования последних в пределах 2-х недель (если отсутствуют признаки консолидации). Некоторые коллеги считают, что нельзя устанавливать давность переломов менее 21 суток. Лично я ссылался на одну старенькую монографию по рентгенологии, где было указано, что стадия кальцинации и остефикации наступает через 14-ть суток и в этот период эти признаки консолидации видны на рентгенограмме, что мы с коллегами и взяли за основу. Одним словом, если они определяются на Rg-грамме, то давность перелома составляет более 14 суток. Мои оппоненты ссылались на какую-то великую энциклопедию по рентгенологии (уточнить ее название и автора не смогли).

Уважаемые коллеги!
Предлагаю обсудить вопросы — 1). как наиболее правильно (грамотно) установить давность перелома? и 2). к какой литературе стоит обратиться, если возникнут вопросы у правоохранительных органов?

Я просмотрел имеющуюся у нас литературу и пришел к выводу, что ни в одной из них эти вопросы не рассмотрены. У Лаврищевой вопросы по давности переломов не раскрыты, в руководстве Хохлова и Кузнецова (хоть оно мне и не нравится … да простят меня авторы) имеется сводная таблица с усредненными сроками заживления костей, которую тоже брать за основу не стоит (ИМХО). Более ничего.

PS: уважаемые модераторы, я просматривал эту тему и ничего не нашел (встречались отдельные сообщения … без конкретики), прошу тему сразу не удалять. Плиз (IMG:style_emoticons/default/biggrin.gif) !
С уважением!

Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния

Уважаемый Fisher.
Чем вызван такой интерес?
Кстати, Вы не пишите — перелом каких костей — длинных или коротких тручатых, плоских.
На жесткой рентгенограмме Вы не увидите начальные признаки оссификации и через 3 недели, на мягкой — можете углядеть что-то вроде костной мозоли к 10м суткам.

Кстати, Вы не пишите — перелом каких костей — длинных или коротких тручатых, плоских.

Я не пишу о виде костей преднамеренно, дабы я ставил давность 14-ть суток без разбора(единственное исключение — кости носа), т.к. считал, что стадии консолидации (как мне пояснили рентгенологи) не зависят от формы костей, следовательно первые признаки регенерации, не зависимо от формы или вида кости, будут определяться рентгенологически через 2 недели. Я соглашусь с тем, что вид кости играет большую роль в сроках утраты трудоспособности, а на процесс консолидации могут повлиять возраст потерпевшего и характер повреждений.

Чем вызван такой интерес?

Регистрация: 18.03.2006
Из: Украина

Пользователь №: 1 413

Ребята,спору нет — читайте справочники травматолога — там четко есть критерии оказания первой помощи и лечения вернее сказать ведения таких больных — контроль р-грамм делается через 7-10 дней первый раз и через 14-21 день второй раз,т.е. первые признаки консолидации костей появляются уже через 7-10 дней.Есть отличия для деток и пациентов которым за 60 лет всвязи с остеопорозом,хотя и в тех случаях нужны контроли. (IMG:style_emoticons/default/rotate.gif)

Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния

Вообще-то лучше ориентироваться не на справочники, а на монографии и солидные руководства.

Пользователь №: 4 730

Может я и не прав, но по Р-граммам стараюсь вообще не определять давность переломов (пока никто не жаловался). Указываю, что в меддоках впервые были зафиксированы 1.1.1.

Пользователь №: 17 140

В одном из учебников по рентгенологиии илучевой диагностике вычитал, что у трубчатых костей через 10-14 дней определяется рентгенологически утолщении надкостницы (кстати хорошо видно в виде широкой белой линии), поэтому по длинным трубчатым костям соглашусь с ув. Fisher давность ставлю либо до 14 суток либо более 14 суток.
В практике был случай (живой мужик) рубленый перелом кости свода черепа, с рентгенологом консультировал, утолщения надкостницы не было но были костные формирующиеся балки, он говорит по их данным более 3-х недель, но ограничивающий срок не говорит (если память не изменяет мужик 1,5 или 2 месяца сним ходил, никуда не обращался).

Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния

давность ставлю либо до 14 суток либо более 14 суток

Опасным Вы с ув.Fisher делом занимаетесь.
Я уже писал о значении условий рентгенографии для выявления признаков консолидации.
Но не меньшее значение имеет и индивидуальные особенности.

Пользователь №: 17 140

Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния

Уважаемый Kibidon.
Да я не не про то, что по рентгенограмме определяется давность перелома, а про саму формулировку давности.

Пользователь №: 15 520

На эту тему разговаривал с нашими рентгенологами не один раз. Они утверждают, что если есть признаки консолидации, то после перелома прошло 2-3 недели.
PS: в моей практике обычно вопрос о давности переломов встает при переломах ребер.

Ув. Рыба!
Вы писали

контроль р-грамм делается через 7-10 дней первый раз и через 14-21 день второй раз,т.е. первые признаки консолидации костей появляются уже через 7-10 дней

Ув. Злодей находится ближе к правде

На эту тему разговаривал с нашими рентгенологами не один раз. Они утверждают, что если есть признаки консолидации, то после перелома прошло 2-3 недели.

Но не меньшее значение имеет и индивидуальные особенности.

В таких случаях предлагаю дописывать подобную фразу: учитывая возрастные (или иные) особенности организмы, срок заживления перелома может изменяться. Таким образом, мы дадим понять сотрудникам правоохранительных органов, что это не строго ограниченные сроки, а лишь ориентировочные (тем самым и себя обезопасим от бурной критики адвокатов (IMG:style_emoticons/default/smile.gif) ).

С уважением ко всем!

ps: если у кого будут более свежие данные — откликнитесь!

Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния

Уважаемый FILIN, а как Вы устанавливаете давность переломов, и чем Вы руководствуетесь ?

Регистрация: 22.08.2004
Из: Владимирская губерния

Уважаемый Fisher.
В повседневной практике при мерно как и Вы — до 20-30 дней и выше (видна остеоидная мозоль) или менее указанного срока (остеоидная мозоль еще не видна).
Фиброзную мозоль вообще-то на рентгенограмме не увидишь, а самую первую стадию — репарацию краев перелома 7-10 дней можно только предполагать.

Стадии развития мозоли

1. соединительнотканная;
2. остеоидная;
3. костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]

На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными.
[1][2]

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]

По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).

«…Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья…

У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.

В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.

«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.

Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости
светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.

Давность нанесения повреждений – один из самых сложных для определения показателей. Срок существования травмы определяют по усредненным показателям заживления ран, порезов, переломов. В отношении гематом и синяков давность их нанесения устанавливается согласно изменению их цвета и (или) размера.

Ссадины -поверхностные повреждения кожи и слизистых оболочек при действии тупого твердого предмета под острым углом, при одновременном скольжении и давлении. В основе действия тупого твердого предмета - удар, сдавление и трение.

В процессе заживления ссадина проходит несколько стадий: вначале ссадина розовато-красного цвета блестящая, располагается ниже уровня кожи - в 1-е сутки, затем образуется корочка, которая располагается на уровне кожи, корочка начинает возвышаться над уровнем кожи 2-3-и сутки; под корочкой идет эпителизация (процесс заживления) - 4-6 сутки; а на 7-9 сутки корочка отпадает. После отпадения корочки остается участок фиолетового цвета, к концу второй недели цвет кожи приобретает обычную окраску. После заживления ссадины никогда не остается рубца, поскольку ссадина - поверхностное повреждение.

Кровоподтеки образуются при действии тупого твердого предмета под прямым углом. В основе действия тупого твердого предмета - удар и сдавление . Кровоподтеки бывают поверхностные, глубокие, по величине - петехии, экхимозы, гематомы .

В первые часы кровоподтек красно-багрового, красно-синего, синего цвета. На 3- 6 сутки кровоподтек приобретает зеленый оттенок, на 6-10 сутки приобретает желтую окраску. Небольшие кровоподтеки исчезают через две недели.

Раны- нарушение всей толщи кожи и слизистых оболочек.

Бывают ушибленные, рваные, размозженные, скальпированные, лоскутные, укушенные, рвано-укушенные. Ушибленные раны возникают при прямом ударе, вызывающего разрыв ткани. Размозженные раны возникают при прямом ударе с большим размятием. Лоскутные - от удара, произведенного под углом к поверхности тела с последующим сдвиганием и отрывом кожи в виде лоскута. Скальпированные раны чаще возникают на голове при отрывах кожи от сухожильного шлема (растяжения черепа) на большом расстоянии. Рваные раны - при разрывах кожи. Укушенные раны - от действия зубов человека. Рвано-укушенные раны - от действия зубов животных .

Заживление ран позволяет высказаться о давности причинения повреждения, что имеет весомое судебно-медицинское значение.

В посттравматическом периоде в ране протекают процессы, которые обозначены как раневой процесс. Его фазы: первичное очищение, воспаление и регенерация. Эксудативное воспаление начинает наблюдаться к концу 1 часа. К 4-му часу образуются небольшие скопления сегментоядерных лейкоцитов, которые располагаются вокруг сосудов, главным образом в зоне некроза. К 6-му часу появляются макрофаги, единичные тучные клетки. К 20–24 часу образуется лейкоцитарный вал. который отграничивает здоровую ткань от омертвевшей. Молодая соединительная ткань и пролиферация эпителия наблюдается со 2–3 суток. На 8–10 сутки наблюдается разрастание коллагеновых волокон. На 4–5 неделе, иногда через 3–6 месяцев появляются эластические волокна. Изменения в рубцах наблюдаются до 6–8 месяцев.

Переломы - нарушение анатомической целости кости. По степени повреждения костной ткани бывают полные и неполные переломы. Переломы, возникающие при непосредственном контакте с травмирующим предметом,- прямые переломы и непрямые переломы, возникающие от опосредованного действия, например, при сдавлении.

1. оскольчатый - перелом с образованием осколков или фрагментов кости;

2. множественный – 2 и более переломов, локализующихся в разных анатомических частях одной кости. Могут возникать одномоментно, при однократном воздействии или неодновременно – при повторной травматизации;

3. пластический – утрата анатомической целости кости без макроскопического нарушения ее сплошности. Характерен для костей молодого и детского возраста. Встречается 2 разновидности:

. Различают закрытые и открытые переломы костей. В тех случаях, когда перелом кости происходит внутри мягких тканей без нарушения целости кожи, говорят о закрытом переломе. Если перелом кости сопровождается разрывом кожных покровов и область перелома кости сообщается с внешней средой, говорят об открытом переломе. Последний может возникнуть вследствие разрыва кожных покровов отломками костей или же от прямого воздействия орудия, вызывающего разрыв кожных покровов и перелом кости.

Наибольшее судебно-медицинское значение представляют переломы костей черепа, которые делятся на прямые и непрямые. Прямые возникают в месте приложения силы; к ним относятся переломы внутренней костной пластинки, вдавленные переломы, дырчатые, террасовидные, оскольчатые переломы и переломы костей основания черепа. Непрямые переломы черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении черепа между двумя тупыми твердыми предметами, либо в результате травмы тупым предметом с большой ударяющей поверхностью.

Вдавленные переломы нередко сопровождаются образованием трещин, по расположению которых можно в известной степени судить о направлении удара. Если удар наносился перпендикулярно, то трещины расходятся от места вдавления по радиусам равномерно; если орудие действует под острым углом в каком-то направлении, то в этом же направлении будет отходить большинство образующихся трещин. Оскольчатые переломы трубчатых костей часто образуются при действии силы в перпендикулярном направлении к оси кости. Возникающие при этом осколки часто имеют треугольную форму. По отношению к действующему предмету осколки, как правило, располагаются так, что основание треугольника направлено в сторону движения предмета. Обнаружение вколоченных переломов костей голени и бедер, а также продольное расщепление костей свидетельствуют о том, что травмирующая сила действовала параллельно длиннику кости. Обнаружение вколоченных и расщепленных переломов позволяет заподозрить падение на ноги с большой высоты. Исходы переломов прежде всего зависят от возраста. Чем моложе человек, тем благоприятнее исход перелома. У детей переломы заживают хорошо, у стариков медленно и плохо, а иногда сращение крупных костей может и не наступить. Неосложненные переломы крупных костей конечностей требуют для заживления от 25 до 70 дней.

14. Причины смерти при механической травме.

Причины смерти при механических повреждениях весьма разнообразны. Их можно разделить на две группы: первичные и вторичные.

Первичные причины смерти непосредственно за травмой ведут к прекращению жизненных функций организма. К ним отно­сятся следующие.

Грубые анатомические нарушения целости тела (например, размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени и селезенки, разрыв сердца и т.п.). Такие повреждения весьма об­ширны и легко устанавливаются при судебно-медицинской экс­пертизе трупа.

Кровотечение. В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотече­ния. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно меньшей кровопотере, особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутрисердечного давления или острого малокровия мозга. Быстрая потеря 1,5—2 л крови обычно сопровождается смертельным исходом. Дети более чувствительны к потере крови. Женщины менее чувствительны к потере крови, чем мужчины.

При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кро­вотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть про­исходит не столько от потери крови, сколько от падения арте­риального давления.

Сдавление важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом. Основную роль здесь играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится жизненно важный орган, и возможность растяжения этой полости. Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кро­воизлиянии величиной 100—150 мл, при тампонаде сердца 400— 600 мл крови, излившейся в сердечную сорочку; в то же время при почти полном сдавлении одного легкого при пневмотораксе человек может остаться живым.

Сотрясение, ушибы (мозга, сердца). Тяжелые ушибы голов­ного мозга часто сопровождаются другими повреждениями го­ловы и, в частности, переломами костей черепа, кровоизлия­ниями в вещество мозга и под мозговые оболочки. Сопутст­вующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицинскую диагностику, позволяя в ряде случаев по ха­рактеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара.

Сотрясения сердца встречаются при транспортных травмах, ударах тупым предметом по груди и падениях с большой высоты.

Асфиксия аспирированной кровью. Она имеет место в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови в дыха­тельные пути. Это наблюдается при обширных резаных ранах шеи, а также при переломах основания черепа. Аспирация кро­ви часто встречается при переломах решетчатой кости черепа, когда кровь свободно затекает в носоглотку, а оттуда в дыха­тельные пути, особенно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии.

Эмболии (воздушная, жировая) могут также явиться непосред­ственной причиной смерти.

Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи или криминальных абортах (особенно при введении в по­лость матки мыльных растворов). Исход эмболии зависит от ко­личества и скорости проникновения воздуха в сосуды. При вве­дении 5—10 см3 воздуха он может раствориться в крови.

Жировая эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей или размятии жировой клетчатки.

Шок (как болезненная реакция организма на травму) харак­теризуется перевозбуждением центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции.

Вторичные причины смерти вызывают гибель пострадавших через некоторый промежуток времени после травмы. Чаще всего речь идет об осложнениях. К ним относятся следующие.

Инфекции (гнойный перитонит, менингит, плеврит, сепсис и т.д.) как осложнения травмы встречаются часто.

Эндогенная интоксикация развивается в результате отравле­ния организма продуктами распада тканей (например, при синдроме длительного сдавления тканей). Большинство по­страдавших при катастрофах, землетрясениях погибают именно по этой причине.

Другие заболевания неинфекционного характера. К ним отно­сят острую почечную и печеночную недостаточность, непрохо­димость кишечника, посттравматические аневризмы крупных сосудов.

Определение очередности нанесения повреждений тупыми твердыми орудиями травмы

Раны. Вопрос об очередности причинения ран решается на основании оценки локализации, морфологии, формы, наличия, развития или отсут­ствия реактивных изменений. По локализации и форме очередность устанавливается при наличии одной раны, передающей форму и размеры уда­ряющего орудия, расположенной на значительном удалении от группы ран, находящихся обычно в другой области головы. Такой вывод объясняется положением тела, когда после первого удара или одного из первых ударов положение его изменялось и пострадавший оказывал сопротивление напа­давшему, пытаясь уйти от ударов. Множественность ран в одной области головы свидетельствует о потере сознания. Наличие множественных па­раллельных ран, локализующихся на малой площади в одной области голо­вы, соединенных поперечными ранами, указывает на их образование пос­ледними, после возникновения переломов черепа. Такая рана причиняет­ся разрывом ребра тупого орудия или изнутри краем сломавшейся кости черепа.

По таким ранам решаются вопросы о положении, членорасположении и взаиморасположении пострадавшего и нападавшего, потере жертвой со­знания, защите, неожиданности нападения.

Переломы . Очередность причинения переломов черепа основывается на механических свойствах поврежденного тела — прочности, жесткости, упругости, устойчивости и т.д., изучаемых наукой о сопротивлении матери­алов, а также на свойствах поверхности орудия травмы.

Тупые твердые орудия травмы с ограниченной поверхностью образуют дырчатые переломы, форма и размеры которых зависят от скорости дви­жения орудия. Впервые на очередность возникновения таких переломов обратили внимание Шавиньи и Никифоров. В случаях нанесения множе­ственных пулевых ранений головы, форма и размеры пулевых входных отверстий отображают форму и размеры пуль, а трещины, отходящие от последующих переломов, не пересекают трещин предыдущих переломов и теряются в них.

На очередность переломов костей черепа, возникающих от ударов ту­пым твердым орудием травмы с ограниченной поверхностью, первым в 1958 г. обратил внимание и обосновал свой вывод харьковский судебно-медицинский эксперт Г.Л. Голобродский, который выделил три варианта взаиморасположения повреждений.

Просветы обоих переломов частично соприкасаются. Форма и размеры первого перелома полностью или частично, в зависимости от угла удара, отображают форму ударяющей поверхности орудия. Форма перелома, при­чиненного вторым, менее правильная, что объясняется уменьшением проч­ности и эластичности кости черепа, сломавшейся после первого удара. Губчатое вещество по краю данного перелома неравномерно обнажено.

Просветы переломов не соприкасаются, и один из переломов распола­гается в зоне трещин. Форма и размеры перелома, нанесенного первым ударом, отображают характеристики действовавшего орудия. От этого пе­релома отходит трещина, которую не пересекают трещины перелома, при­чиненного вторым ударом. Перелом от второго удара — неправильной формы. Размеры его больше действующей поверхности орудия и перелома, нанесенного первым ударом.

Переломы расположены изолированно на значительном расстоянии друг от друга, что не позволяет судить о последовательности их возникно­вения.

По краю перелома, причиненного ранее, удар ребром вызывает скол наружной костной пластинки. В этом случае ребро действует как лезвие топора, срубывающего кость.

Очередность причинения переломов костей черепа определяется по глубине проникновения крови в губчатое вещество кости. Одесский судеб­ный медик В.Ф. Ковбасин (1970) установил, что при прижизненном пере­ломе кровь проникает на глубину 0,2—0,5 см, а в случаях посмертных переломов — лишь на глубину 0,2—1,2 мм.

Очередность возникновения переломов плоских костей (ребер, костей таза) определяется по признакам повторной травматизации, выявленным учениками русского ученого В.Н. Крюкова (1983). Таких признаков к на­стоящему времени описано десять.

Б.А. Саркисян (1985), проводя эксперименты на биоманекенах, устано­вил, что по переломам костей таза можно судить о направлении удара и последующего сдавления. От удара в область лонного сочленения, вслед­ствие прогибания переднего полукольца таза, образуются разрывы лонного сочленения, переломы нижних и верхних ветвей лобковых костей вблизи лонного сочленения. На наружной поверхности края излома крупнозубча­тые со сколом и выкрошиванием компакты, свидетельствующие о сжатии кости; на внутренней поверхности края излома мелкозубчатые или ровные, стенки отвесные, что указывает на растяжение кости. Вне места удара формируются переломы лобковых костей верхних ветвей у подвздошно-лонных возвышений с признаками сжатия внутренненижней и растяжения на наружной и верхней поверхностях. Переломы восходящей части ветвей седалищных костей имеют такие же признаки

От удара сзади в область крестца возникал его поперечный перелом на уровне 2—3 позвонков с признаками сжатия на задней и растяжения на передней поверхностях' разрывы крестцово-подвздошных сочленений или передних крестцово-подвздошных связок. При этом иногда образовыва­лись переломы задних остей подвздошных костей.

Последующее сдавление в переднезаднем направлении сопровожда­лось разрывом лонного сочленения по внутренней поверхности, пере­ломами верхних ветвей лобковых костей вблизи подвздошно-лонных возвышений с признаками растяжения на наружноверхней и сжатия на внутренненижней поверхностях; одно- или двусторонними переломами верхних ветвей лобковых костей вблизи лонного сочленения с признаками сжатия на наружной и растяжения на внутренней поверхностях; перелома­ми нижних ветвей лобковых костей с признаками растяжения на наружной поверхности и сжатия — на внутренней.

На передней поверхности крестца признаки повторной травматизации не выявлялись, что объясняется разрывом подвздошно-крестцовых сочле­нений после первичного удара и смещением при сдавлении крестца в полость таза с развитием на передней поверхности растягивающих на­пряжений, в связи с чем отломки первичного перелома не вклиниваются друг в друга

Переломы от удара тупым твердым орудием травмы с преобладающей плоской ровной поверхностью, в зависимости от скорости движения трав­мирующего орудия, могут быть представлены только радиальными трещинами или оскольчатыми переломами, состоящими из треугольных и трапе­циевидных осколков.

Первым очередность образования переломов неоднократными удара­ми тупого орудия травмы с распространенной поверхностью описал киев­ский судебно-медицинский эксперт О.В Филипчук (1969), подтвердивший практические наблюдения экспериментами на биоманекенах Для опреде­ления очередности ударов им были использованы указания киевского су­дебного медика А.С. Игнатовского (1892) на неодинаковый механизм обра­зования трещин черепа. Вследствие разгибания его кривизны во время удара происходит образование радиальных трещин на внутренней костной пластинке и сгибание черепа на границе его кривизны, сопровождающееся возникновением круговых трещин на наружной костной пластинке.

Наличие в нескольких очагах двух видов таких трещин свидетельст­вовало о неоднократности ударов. Для определения очередности ударов О.В. Филипчук применил признак Шавиньи—Никифорова с указанием ориентировки на однородные трещины, причиненные разными ударами.

Определение очередности причинения повреждений кожи острыми орудиями травмы

Царапины. Очередность нанесения царапин определяется по глубине повреждений эпидермиса, которая будет большей в точке перекрещивания царапины, образовавшейся первой, с царапиной, причиненной второй. Это объясняется попаданием орудия травмы в углубление, образованное пер­вичным действием орудия травмы. Движущееся орудие травмы, попав в углубление, некоторое время движется на глубине, соответствующей первой царапине, а затем к моменту извлечения глубина начинает посте­пенно уменьшаться, и орудие извлекается из тела.

Раны. Очередность причинения колото-резаных ран устанавливается по сократимости и смещаемости кожи.

При сближении краев первой раны вторая теряет прямолинейность и приобретает вид ломаной линии. Отрезки ее лежат под небольшим углом друг к другу. В случаях сближения краев второй раны первая всегда со­храняет свое прямолинейное направление.

Раны, нанесенные во взаимоперпендикулярном направлении, в мо­мент сближения краев любой из ран, не теряют своей прямолинейности. Во всех случаях длина первой раны всегда больше длины второй. Очеред­ность нанесения ран и переломов костей определяется по соответствию и совпадению размеров и длинников первого повреждения на мягких тканях и костях, возникших от первого удара, меньшими размерами по­вреждений мягких тканей и большей площади переломов, образованных вторым ударом.

Переломы. Очередность нанесения переломов колюще-режущими орудиями основывается на тех же свойствах, что и переломов костей черепа тупыми орудиями травмы. Первый удар причиняет перелом, отображаю­щий поперечное сечение орудия, второй — вследствие потери упругости и жесткости, не передает форму орудия и имеет значительно превыша­ющие размеры по сравнению с первым.

Очередность нанесения ударов рубящим орудием устанавливается по соответствию раны повреждению кости, сокращению кожи и значительно­му расхождению краев рубленых ран во время нанесения ударов по уже смещенной коже.

Из двух параллельных, близко расположенных ран первой будет та, кото­рая при совмещении кожных лоскутов соответствует повреждениям кости.

Множественные непересекающиеся разрубы, концентрирующиеся на сравнительно небольшом участке, имеют кожные мостики, которые после­дующими ударами могут быть пересечены в средней части и у концов. Мостик в средней части может быть пересечен только тогда, когда он фиксирован у концов и ударом не заворачивается вовнутрь, то есть он пересекается первым, вторым пересекается мостик у одного из концов.

Из двух пересекающихся ран первой образовывается та, края которой во время сближении не смещаются.

Если второй удар придется поперек зияющей раны, то длина второго разруба на кости не будет соответствовать длине раны на коже.

Повторный удар в одно и то же место образует ответвления, отходящие в сторону от основной раны. Такие повреждения возникают в случаях, когда при последующем ударе часть лезвия приходится на зияющую поверхность первой раны, а другая его часть выходит за пределы и разрубывает кожу, вызывая образование ответвления. Надрывы, возникающие в случае полного или частичного погружения топора, отличаются большей длиной и наличием следов вдавлений на коже, отходящих от концов раны, а также следов вдавле­ний на кости при наличии множественных переломов костей.

Переломы. Очередность ударов топором можно определить также по переломам костей, применив признаки Шавиньи—Никифорова, Г.Л. Голобродского, оценив длину трещин, плоскость разруба, величину скола внутренней костной пластинки, следы вдавлення на кости в случаях нали­чия множественных переломов. Более длинные трещины образует первый удар, наносящийся по неповрежденной кости, обладающей упругостью и жесткостью.

Последующий разруб на ранее поврежденном участке кожи лезвие то­пора не оставляет следа-вдавления или же причиняет лишь поверхностную насечку.

При пересечении двух разрубов — вторым образовался тот, в котором плоскость разруба оказалась прерывистой.

Из двух параллельных наклонных разрубов первым образовался разруб с четкой плоскостью.

В случаях пересечения разрубами друг друга, первым возник разруб с равномерным сколом внутренней костной пластинки. У последующих разрубов скол наружной костной пластинки будет неравномерным или отсутствовать вовсе. Такая же картина встречается и при пересечении последующими ударами первичных дополнительных трещин.

Определение очередности повреждений из огнестрельного оружия

Установление очередности причинения огнестрельных повреждений основывается на общих признаках, признаках, используемых при ранениях определенных областей тела, на выявлении своеобразных деталей извле­ченных из тела пуль.