Опухоль костей и ее профилактика

Выбор тактики лечения и прогноз определяются типом рака кости, который диагностирован у пациента, и некоторыми другими факторами.

Разновидности рака костей

Остеосаркома — наиболее распространенная разновидность первичного рака костей. Чаще всего встречается в возрасте 10–30 лет, как правило, возникает в костях рук и ног, таза. Мужчины болеют чаще по сравнению с женщинами. Менее 10% случаев остеосаркомы приходится на людей старше 60 лет.

Хондросаркомы происходят из хрящевой ткани, это второй по распространенности тип первичного рака костей. Молодые люди до 20 лет болеют очень редко. С 20 до 75 лет риск возникновения хондросаркомы постепенно нарастает, мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Хондросаркомы могут возникать в костях рук и ног, таза, черепа, в лопатке. Они могут начать расти и во внутренних органах, в которых присутствует хрящевая ткань, например, в гортани, трахее.

Саркома Юинга — третий по распространенности тип рака костей. Поражает детей, подростков, молодых людей. После 30 лет заболевание встречается крайне редко. Чаще всего опухоль локализуется в костях таза, нижних и верхних конечностях, лопатках, ребрах.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома обычно локализуется в мягких тканях, в редких случаях — в костях. Заболевание преимущественно встречается в среднем и пожилом возрасте. При костной локализации чаще всего поражаются кости ног в области колена. Злокачественная фиброзная гистиоцитома склонна к локальному росту, но иногда может давать метастазы, например, в легких.

Фибросаркома также чаще встречается в мягких тканях. У людей среднего и пожилого возраста может поражать кости рук, ног.

Хордома — опухоль, которая чаще всего находится в основании черепа или позвоночном столбе. Обычно диагностируется после 30 лет, у мужчин примерно вдвое чаще, чем у женщин. Хондромы склонны к медленному локальному росту, в редких случаях дают метастазы в лимфатические узлы, печень.

Лечение рака костей

Лечением пациента со злокачественной опухолью костной ткани занимается команда врачей, в которую могут входить: онколог, хирург, специализирующийся в сфере ортопедии, химиотерапевт, врач лучевой терапии, ортопед, реабилитолог, психоонколог.

Хирургическое лечение рака костной ткани

Хирургия — основной радикальный метод лечения рака костей. В прошлом у большинства пациентов прибегали к ампутации — удалению всей конечности или ее части, пораженной опухолью. В настоящее время хирурги стараются отдавать предпочтение органосохраняющим вмешательствам. Удаленную часть кости заменяют костным трансплантатом или эндопротезом из металла, других материалов. Если приходится удалять фрагмент бедренной или плечевой кости, нижележащую часть конечности можно сохранить. При этом рука или нога станет короче, но сможет ограниченно выполнять свои функции.

Иногда в качестве альтернативы хирургическому вмешательству применяют криодеструкцию (разрушение опухолевой ткани низкой температурой), кюретаж (выскабливание специальным инструментом), введение в отверстие в кости цемента из полиметилметакрилата (при затвердевании он нагревается и разрушает опухолевые клетки).

Лучевая терапия при раке костей

Для того чтобы уничтожить опухолевые клетки в кости, требуются высокие дозы излучения, которые приводят к серьезным побочным эффектам. Поэтому лучевая терапия при раке костей находит ограниченное применение:

• Если опухоль невозможно полностью удалить хирургически.
• При положительном крае резекции по данным биопсии после операции.
• В качестве паллиативного метода лечения при рецидиве, чтобы уменьшить боль и отек.

Наиболее широкое применение лучевая терапия находит при саркомах Юинга.

Химиотерапия при раке костей

Химиотерапию чаще всего применяют для лечения остеосарком и сарком Юинга. Другие виды рака костей реагируют на нее плохо. Применяют различные химиопрепараты: цисплатин, доксорубицин, ифосфамид, этопозид, метотрексат, циклофосфамид, винкристин.

Иногда применяют таргетные препараты — лекарственные вещества, которые блокируют молекулы, необходимые для роста и выживания злокачественных опухолей.

Лечение при метастазах рака в костях

При лечении метастазов в костной ткани используют химиопрепараты, которые эффективны против первичной опухоли. Применяют лучевую терапию. Если метастатические очаги приводят к значительному разрушению костной ткани, назначают бисфосфонаты. Эти препараты вводят внутривенно каждые 3–4 недели, они помогают предотвратить патологические переломы, уменьшить боль, снизить уровень кальция в крови.

Хирургическое лечение носит паллиативный характер. При патологических переломах кости укрепляют с помощью винтов, стержней и других металлических конструкций. Иногда прибегают к радиочастотной аблации: в опухоль вводят иглу и подают на нее ток высокой частоты, который разрушает опухолевые клетки.

Реабилитация после лечения рака костей

После ампутации конечности показано протезирование. При правильно спланированных реабилитационных мероприятиях пациенты, перенесшие ампутацию нижней конечности, обычно могут снова ходить спустя 3–6 месяцев.
После органосохраняющих операций реабилитационный период продолжается дольше. Способность ходить восстанавливается примерно через год. Если не проводить реабилитационное лечение, возникает стойкая утрата функции конечности. При инфицировании, смещении или разрушении эндопротеза требуется повторное хирургическое вмешательство. Некоторым пациентам в последующем приходится выполнять ампутацию.

После наступления ремиссии и завершения лечения пациент должен находиться под наблюдением врача. При возникновении любых симптомов нужно посетить клинику и пройти обследование. Это помогает вовремя диагностировать рецидив рака в кости, метастазов в других органах.

Прогноз выживаемости

На прогноз влияют такие факторы, как тип и стадия рака кости, локализация и размер опухоли, возраст пациента. В среднем пятилетняя выживаемость (процент пациентов, которые остаются живы в течение 5 лет с момента диагностики заболевания) при всех типах злокачественных опухолей костей составляет 70%.

Стадии рака костей

Выделяют 4 стадии развития опухолей кости:

• 1 стадия: опухоль ограничена костью, не прорастает в соседние ткани, не распространяется в лимфатические узлы, отдаленные метастазы отсутствуют. Опухоль является высокодифференцированной и отличается низкой степенью агрессивности.
• 2 стадия: опухоль также ограничена костью, не прорастает в соседние ткани, но является низкодифференцированной (опухолевая ткань практически утратила черты нормальной ткани) и более агрессивной.
• 3 стадия: в кости имеется 2–3 очага, они могут быть высоко- или низкодифференцированными.
• 4 стадия: опухоль, которая распространилась за пределы кости в другие органы и ткани.

Причины и факторы риска рака костей

Точные причины возникновения злокачественных опухолей костей неизвестны. Некоторые факторы риска повышают вероятность развития заболевания:

• Остеосаркомы чаще диагностируют у людей, которые перенесли курс лучевой терапии и/или химиотерапии по поводу других типов рака.
• Риски остеосаркомы повышает применение металлических фиксирующих устройств (скоб, спиц, пластин, винтов) при переломах костей.
• Играют роль некоторые наследственные заболевания: наследственная ретинобластома (редкая злокачественная опухоль глаза), синдром Ли-Фраумени.
• У пожилых людей возникновению рака костей может предшествовать Болезнь Педжета — заболевание, при котором нарушается процесс естественного обновления костной ткани, и кости становятся хрупкими.

Симптомы злокачественных опухолей костей

Зачастую первым проявлением рака костей становится боль. Поначалу она возникает лишь во время сна и физических нагрузок, затем становится постоянной, мучительной. Если пораженный участок кости не прикрыт массивными мышцами и находится близко к коже, опухоль можно увидеть при визуальном осмотре, прощупать. Возникает отек.

Рак разрушает нормальную костную ткань, ослабляет кости, в итоге происходят патологические переломы от небольшого усилия. Во время перелома в кости возникает сильная острая боль. Если опухоль сдавливает нерв, в пораженной части тела появляется онемение, покалывание, слабость мышц (парезы, вплоть до паралича).

Похожие симптомы могут возникать и при других заболеваниях, например, при артритах, остеомиелите, после перенесенных травм. Рак костей встречается редко, но при возникновении болей в костях без видимой причины лучше сразу посетить врача и провериться.

Методы диагностики

Компьютерная томография помогает уточнить размеры, расположение, количество опухолевых очагов, степень прорастания в окружающие ткани, обнаружить метастазы в лимфатических узлах и внутренних органах. По показаниям назначают МРТ: она помогает лучше визуализировать опухоль, оценить состояние мягких тканей, головного и спинного мозга.

В поиске мелких метастазов помогает позитронно-эмиссионная томография. Во время исследования в организм вводят молекулы сахара с радиоактивной меткой. Опухолевые клетки поглощают радиофармпрепарат и становятся видимыми на снимках, выполненных специальным аппаратом.

Наиболее точный метод диагностики онкологических заболеваний — биопсия. Во время исследования получают фрагмент предположительно опухолевой ткани и отправляют в лабораторию для изучения внешнего вида клеток, строения ткани, молекулярно-генетических характеристик. Биопсию можно провести разными способами:

• При тонкоигольной биопсии используют шприц с иглой. Если кость находится глубоко, скрыта мышцами, процедуру проводят под контролем компьютерной томографии.
• При трепан-биопсии используют толстую иглу диаметром примерно полтора миллиметра. Считается, что этот метод лучше, чем тонкоигольная биопсия, он позволяет установить более точный диагноз.
• Иногда для исследования нужен большой фрагмент кости. В таких случаях проводят эксцизионную или инцизионную биопсию: выполняют хирургическое вмешательство, удаляют всю опухоль или ее часть.

Опухоль кости – это группа новообразований (как доброкачественных, так и злокачественных), которые образуются из костной или хрящевой ткани. К данной категории принято относить первичные опухоли, однако, некоторые ученые дают данное определение и вторичным процессам, развивающимся в костной ткани при метастазировании злокачественных образований, которые происходят в иных органах.

Эпидемиология и причины возникновения костной опухоли

Злокачественные (раковые) новообразования на кости составляют всего 1% от всех зафиксированных случаев заболевания. В большинстве случаев им подвержены люди молодого и среднего возраста. Наиболее частыми зонами поражения становятся нижние конечности (в 2 раза чаще, нежели верхние).

Среди дополнительных причин также могут быть названы: полученные ранее высокие дозы ионизирующего облучения и проведенные операции по пересадке костного мозга.

Лечением доброкачественных образований занимаются травматологи, онкологи и ортопеды, лечением злокачественных – исключительным образом онкологи.

Симптоматика заболевания

К первым симптомам принято относить следующие:

1. Болевые ощущения. Первичные симптомы заболевания незначительны, поэтому их можно принять за привычную для многих боль, например, при остеохондрозе или иных болезнях суставов и позвоночника. Боль локализуется достаточно глубоко, носит систематический характер и возникает не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. По мере увеличения новообразования в размерах, болевые ощущения становятся постоянными.
2. Появление и развитие хромоты не исключается в случае появления новообразования на нижней конечности.
3. В месте локализации боли возможно появление припухлости, которая может определяться пальпацией и визуально.
4. Среди общих признаков также принято называть: общее ухудшение самочувствия, резкое снижение веса, постоянная слабость и быстрая утомляемость.

Классификация

Даже несмотря на то, что опухоль кости имеет столь невысокое процентное соотношение в общей статистике, классификация данного заболевания достаточно обширна, и существует более 30 видов данного новообразования. Первоначально все их можно подразделить на три основные группы:

1. Доброкачественное — это новообразование, которое не подвержено раковому преобразованию и характеризуется более благоприятным прогнозированием в целом.
2. Злокачественная — опухоль, отличающаяся агрессивным ростом. В данном случае существует постоянная угроза метастазирования в другие органы, возникающая из-за бесконечного процесса деления пораженных клеток.
3. Промежуточный вид – новообразование, которое по своей структуре схоже с доброкачественным видом, но при присутствии благоприятных для перерождения условий, способно перерасти в злокачественный.

• Остеосаркома – самое распространенное злокачественное новообразование, занимающее примерно 60% от иных видов опухолей. Ему подвержены люди в возрасте от 20 – до 30 лет. Область поражения: коленные суставы и трубчатые кости ног, тазовые кости. Данный вид отличается четко выраженной симптоматикой уже на начальном этапе появления. Немногим чаще остеосаркоме подвержены молодые мужчины.
• Хондросаркома – новообразование, которому обычно подвержены представители сильного пола в возрастной категории от 40 – до 50 лет. Немного реже хондросаркома встречается у маленьких детей. Места локализации: плечевой пояс, ребра, тазовые кости.
• Юкстакортикальная хондросаркома – редкий вид ракового образования, составляющий всего 2% от общего числа хондросарком. Место поражения – метафизарая часть бедренной кости.
• Саркома Юинга – новообразование, локализующееся в костномозговом содержимом трубчатых костей. Группа риска — дети (преимущественным образом мальчики), но при этом не исключается вероятность появления и развития в старшем возрасте.
• Ангиосаркома – заболевание, характерное как для мужчин, таки для женщин, достигших возраста 40-50 лет. Область локализации – конечности (преимущественно нижние).
• Фибросаркома – достаточно редко встречающийся вид новообразования. Обнаруживается лишь в 1-4 % от всех случаев злокачественного поражения. Область локализации: коленный сустав, конечностей, возможно поражение челюсти. Появляется у мужчин и женщин в возрастном промежутке от 20 – до 40 лет.
• Миелома.
• Мезенхимома и другие.

• Остеома – опухоль, выявляющаяся максимально часто в юношеском возрасте и у подростков. Зона поражения: кости черепа, плечевого пояса и бедер. Возможна самая опасная локализация новообразования на внутренней пластинке костей черепа. Остеома бывает двух типов: гиперпластическая (новообразование, появляющееся из костной ткани) и гетеропластическая (из соединительной ткани).
• Остеохондрома – опухоль, развивающаяся в хрящевой зоне длинных трубчатых костей. В 30 % выявляется в области колена, однако, возможно появление в головке малоберцовой кости, в позвоночнике, в костях таза и в проксимальной части плечевой кости.
• Хондрома – новообразование, развивающееся главным образом из хрящевой ткани. Возможная зона поражения: кости верхних и нижних конечностей (стопы, кисти), трубчатые кости и ребра. В 5-8% всех случаев существует угроза превращения в злокачественное образование.
• Хондробластома.
• Липома и т.д.

Принципиальное отличие злокачественных образований от доброкачественных — ускоренные темпы роста первых. Для них характерно первоначальное наличие неподвижного, уплотненного, но зачастую безболезненного образования, агрессивно увеличивающегося в размерах.

Диагностика заболевания

Кроме осмотра, сбора анамнеза и проведения общеизвестных процедур по исследованию крови, диагностика заболевания предполагает проведение следующих исследований:

1. Клиническое обследование;
2. Цитологическое исследование;
3. Применение методов медицинской визуализации (рентгеновские исследования, магниторезонансная и позитронно-эмиссионная томография, радиоизотопное изучение).

• Для образования характерны значительные размеры;
• Отмечаются процессы прорастания новообразования в мягкие ткани;
• Разрушение клеток костной ткани.

• Новообразование имеет четко очерченные границы и отличается небольшими размерами;
• Нет прорастания в прилежащие мягкие ткани;
• Вокруг опухоли присутствует толстый ободок склероза.

Этап развития опухоли, ее распространенность и анатомические взаимодействия с тканями, прилежащими к ней, помогают определить дополнительные обследования: МРТ, ангиография, КТ, сканирование с пораженной костью.

Только в случае применения полного комплекса обследования существует возможность точного определения типа новообразования, его параметров, стадии развития и точного места расположения пораженного участка костной ткани.

Для онкологии костной ткани, как и для иных видов раковых опухолей, характерны четыре этапа развития.

1. Новообразование находится в пределах кости и не дает метастазы в близлежащие структуры. Опухоль не представляет особой опасности для пациента, так как легко поддается современным методам лечения вплоть до полного выздоровления. Основная опасность в том, что выявить онкологию на этом этапе достаточно сложно в связи с отсутствием ярко выраженной симптоматики. Единственная возможность обнаружения – систематическое наблюдение и проведение регулярных обследований.
2. Вторая стадия характеризуется наличием злокачественного образования в костной ткани, но отмечается склонность к метастазированию. На прилежащих мягких тканях уже обнаруживаются одиночные пораженные клетки.
3. Многочисленные образования появляются на разных участках кости. Апитичные клетки присутствуют в большем количестве на соседних мягких тканях и обнаруживаются в лимфоузлах.
4. Для данного этапа характерно обнаружение злокачественного образования не только в кости. Пораженные клетки с током крови и лимфы попадают на соседние или отдаленные органы. Метастазы обнаруживаются повсеместно.

Лечение

Выбор метода лечения новообразований зависит от нескольких факторов:

1. Этапа развития и качества новообразования;
2. Физических характеристик опухоли и скорости ее роста;
3. Общего физического состояния пациента (возраст, наличие иных заболеваний и т.д.).

Среди общепринятых способов лечения новообразования выделяют:

• Хирургическое вмешательство;
• Лучевая терапия;
• Криохирургия.

Системное медикаментозное лечение включает химиотерапию, гормональную терапию, биологическое лечение.

Щадящие хирургические операции назначаются, как правило, пациентам с доброкачественными новообразованиями. Операция по удалению опухоли может сопровождаться, при появлении необходимости, резекцией кости – удалению ее части. После этого проводится процедура костной пластики, при которой недостающая часть ткани заменяется трансплантатом.

Химия терапия предполагает применение противоопухолевых медикаментозных средств с целью уничтожения атипичных клеток. Данный метод не используется лишь при лечении хондросаркомы.

Лучевое лечение может быть дополнительным способом при хирургическом вмешательстве, допустимо в качестве основного для тех пациентов, которые отказываются делать резекцию, либо выявлены противопоказания к ее проведению.

Современной техникой, позволяющей заменить традиционную хирургию, является криохирургия.

Данный метод может быть использован в случаях лечения некоторых злокачественных образований, либо же в тех ситуациях, когда иные проведенные терапевтические методы оказались безуспешными.

С целью лечения злокачественных новообразований применяются аномально низкие температуры (до -198 ° С). Разрушительная сила мороза приводит к созданию внутри пораженного участка множества ледяных кристаллов, которые оказывают давление на внутриклеточную полость. В результате такое воздействие приводит не только к разрыву апитичных клеток, но и к прекращению их питания. В дальнейшем это становится главным препятствием к их росту и делению.

Прогнозы

Самый благоприятный прогноз ожидает пациента в случае обнаружения новообразования на первой стадии болезни. В 80% случаев адекватного лечения может быть обеспечена 5-летняя выживаемость заболевших. На следующей стадии процент успеха резко сокращается до 62. Лечение злокачественного образования, выявленного на двух последних стадиях, позволяют пациентам прожить 5 и более лет лишь в 30%.

Профилактика

Среди основных методов профилактики новообразований называют:

• Здоровый образ жизни;
• Регулярный прием поливитаминных комплексов;
• Квалифицированное наблюдение за патологиями и хроническими болезнями, в случае их обнаружения;
• Систематическое прохождение профилактических осмотров;
• Своевременное обращение за квалифицированной помощью к опытным медицинским специалистам;
• Наблюдение и профессиональное лечение потенциальных предраковых образований.

Природа появления опухоли костной ткани до сих пор до конца не изучена, поэтому пострадать от нее может каждый.

Что такое новообразование кости? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко В. А., травматолога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Новообразование кости — это очаг изменённых клеток, не характерных для здорового организма, возникающий в любой части скелета.

Несмотря на своё аномальное строение, изменённые клетки сохраняют способность к делению, как и в обычных тканях. По своему строению они значительно отличаются от здоровых клеток костной ткани, что приводит к изменению свойств самой кости и характерной для неё функции. Данная группа клеток склонна к неконтролируемому, зачастую быстрому размножению, в результате чего размеры новообразования увеличиваются. [6]

Новообразование кости принято называть опухолью. Так, ранее здоровая костная ткань при росте новообразования может вымещаться опухолевыми клетками. Более того, отдельные опухолевые клетки могут метастазировать — покидать место первичного нахождения через кровь или лифу и давать начало новообразованиям в других, зачастую отдалённых анатомических областях. [13] Метастазы приводят только к злокачественным опухолям — образованиям, склонным к быстрому росту, которые нарушают общее состояние организма и становятся причиной плохого прогноза для жизни пациента. [7]

Известно, что источником злокачественного новообразования кости может стать любая опухоль, расположенная в другой части организма (например, опухоль внутренних органов). [14] Происходит это путём метастазирования. [8] Однако большая часть новообразований костей (как доброкачественных, так и злокачественных) появляется как первичная опухоль, то есть возникает и развивается в одном и том же месте.

В целом новообразование кости — многопричинное заболевание. Достоверных фактов, объясняющих его возникновение, в настоящее время нет. Условия для его развития складываются из многих компонентов:

• иммунодефицит;
• врождённые нарушения тканей;
• мутагенные окружающие факторы;
• гормональные нарушения;
• сопутствующие заболевания.

Так или иначе, в организме происходит сбой, и его защитная система перестаёт отличать чужеродные, аномально возникшие клетки от собственных неизменённых и "полезных" клеток. Это даёт возможность опухолевым клеткам размножаться, нарушая естественную структуру и анатомию кости. [6] [14]

Симптомы новообразования кости

Симптомы новообразования кости разделяются на местные и общие. Они должны быть подтверждены инструментальными и лабораторными методами.

Местные симптомы вызваны непосредственно появлением новообразования. Они, как правило, носят механический характер, т. е. визуально заметны. Например, под кожей новообразование контурируется. [13] Сама кожа над очагом может быть изменена — отличаться богатым сосудистым рисунком, становиться ограниченно отёчной или уплотнённой.

Новообразование определяется на ощупь как дополнительная ткань, зачастую безболезненная, но структурированная. Её границы либо их отсутствие можно также установить при ощупывании. Злокачественные новообразования отличаются бугристой поверхностью и неправильной формой. [6]

Если опухоль расположена околосуставно, то она ограничивает движения, вызывает стойкую боль, нарушение чувствительности и непроходящие отёки, сдавливая нервные и сосудистые стволы. [9] А из-за реакции лимфатической системы увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Часто местные симптомы симулируют другие заболевания опорно-двигательного аппарата, заводя в тупик клиницистов, которые рассматривают симптомы в отрыве от общей картины заболевания. [9]

В зависимости от вида новообразования местная симптоматика может быть очень скудной, вплоть до её отсутствия. [7]

Общие симптомы характерны преимущественно для злокачественных новообразований костей. К ним относятся все проявления, возникающие в организме от пагубного влияния опухоли — интоксикации (отравления организма продуктами деятельности опухоли). Они разнообразны и неспецифичны. К ним относятся:

• лихорадка;
• потеря веса;
• общая слабость;
• нарушение сна и аппетита;
• ночная потливость;
• снижение работоспособности;
• астения (бессилие). [8]

Часто даже небольшое новообразование может вызвать общие симптомы ещё до того, как опухоль проявит себя местно. Однако есть небольшой процент опухолей костей, которые являются случайной находкой при рентгенографии или томографии по другому поводу. [4]

Патогенез новообразования кости

Патогенез новообразований костей изучен не в полной мере в силу своей сложности.

Причина новообразования — нарушение дифференцировки (развития) клеток. Это означает, что иммунная система организма по какой-то причине не уничтожила случайно возникшие атипичные клетки, отличающиеся от нормальной костной ткани. Это дало начало формированию новообразования, состоящего из недифференцированных (не имеющих специфичного строения) клеток, по структуре напоминающих несозревшую клетку.

Устройство таких клеток определяет свойства опухоли. Так, если строение клетки новообразования близко к нормальному, то опухоль носит доброкачественный характер. [9] В обратном случае новообразование является злокачественным. [15]

Опухоли свойственно изменение антигенного состава клеток, их бесконтрольный рост и деление. Вместе с утратой специфичной структуры клетки, теряется и её функция, новообразование кости агрессивно увеличивается в размерах, разрушая окружающие ткани.

Отличия злокачественного и доброкачественного новообразований — в инвазии (проникновении) опухоли в окружающую здоровую ткань. [6] Доброкачественная опухоль сохраняет отграниченность, не прорастая в здоровые структуры. Оно не обладает тенденцией к быстрому росту и распространению в другие области организма, а также не склонно к распаду (произвольному саморазрушению) с характерной интоксикацией (отравлением) организма продуктами распада. [7] [9]

Вне зависимости от доброкачественности костного новообразования нарушается структура кости, в результате чего она теряет свою прочность. Это чревато патологическим переломом кости — перелом в зоне новообразования от минимальной нагрузки.

Стоит отметить, что доброкачественность образования может быть условна, так как известно явление малигнизации — перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную. [9]

Классификация и стадии развития новообразования кости

Классификация костных новообразований обширна из-за массы вариантов клеточного строения. Основное значение имеет классификация по морфологии опухоли, т. е. её клеточному составу. Она одинаково актуальна для практикующих онкологов, патологоанатомов и рентгенологов.

Данная классификация разграничивает два вида новообразований:

• остеогенные опухоли — новообразования, возникшие из костных клеток;
• неостеогенные (некостные) опухоли — новообразования в кости, возникающие под влиянием клеток других видов, например, сосудистой или соединительной ткани. [9]

Прогностически важна классификация по степени дифференцировки клеток опухоли. Она показывает, насколько сохранились специфичные черты клеток, характерные для здоровой кости. Исходя из этой классификации, формируется деление опухолей по степени злокачественности: чем меньше дифференцированность клеток, тем больше их злокачественность. [3]

Клиническая классификация стадий развития новообразования костей даёт представление о прогнозе заболевания и предпочтительном алгоритме лечения. Она соответствует общепринятой международной системе TNM, где:

• T — размер опухоли;
• N — поражение прилежащих лимфоузлов;
• M — наличие метастазов.

Каждый из предложенных критериев имеет стадийность, например:

• опухоль T1 размером от 3 до 5 см остаётся в пределах кости и одного мышечно-фасциального сегмента;
• опухоль T2 прорастает не более чем на 10 см вдоль кости, но в пределах одного фасциального футляра;
• опухоль T3 выходит за пределы одного мышечно-фасциального футляра, прорастая в прилежащий;
• опухоль T4 представляется как новообразование, проросшее через кожу или сосудисто-нервные стволы. [15]

Аналогичным способом классифицируются критерии поражённости лимфоузлов и признак метастазирования.

Осложнения новообразования кости

К осложнениям новообразований кости относят любую чрезмерную активность опухоли, особенно после длительного периода спокойствия. В случае ранее установленной доброкачественного новообразования это могут быть признаки злокачественного перерождения опухоли.

К другим осложнениям относят быстрый рост опухоли, в том числе с прорастанием в уязвимые анатомические структуры:

• Прорастание в нервный ствол вызывает неприятное осложнение в виде нейропатической боли, связанной с воздействием на крупный нерв. Она крайне затруднительно снимается медикаментами, истощая пациента. [13]
• Прорастание в стенку сосуда может вызвать внезапное массивное кровотечение и формирование гематомы.

Вероятны и осложнения, связанные с дисфункцией сегмента, которой раньше не возникало. Рост опухоли в таком случае препятствует функционированию опорно-двигательного аппарата, ограничивая объём движений и вызывая их болезненность. [3]

К частым осложнениям также относят патологические переломы на фоне новообразования. При этом на пациента не действуют значительные травмирующие силы, но перелом наступает по причине несостоятельной и хрупкой костной ткани. Происходит это в зоне длительно текущего разрушения кости новообразованием. [4]

Также существуют специфические общие и местные осложнения, характерные для злокачественных новообразований:

• возникновение отдалённых и регионарных метастазов;
• появление интоксикации.

Обнаружение метастазов спустя время после первичного обследования говорит о малой эффективности лечения и прогрессировании опухолевого роста.

Интоксикация относится к тягостному для пациента, но предсказуемому осложнению опухолевого процесса. [14]

Как отдельный вид осложнений расценивают возникновение нового опухолевого или общего заболевания при химио- или лучевой терапии костного новообразования.

Диагностика новообразования кости

Диагностический алгоритм включает опрос пациента, детализацию жалоб и уточнение анамнеза. Особое внимание стоит обращать на лихорадку, потерю массы тела, нарушение аппетита и другие общие проявления. Также уточняется время, прошедшее с момента обнаружения костного новообразования, наличие и интенсивность его роста. [8]

При осмотре оценивается размер образования, его структура, локализация и изменения кожи. Прощупываются области регионарных лимфоузлов для оценки возможных изменений — увеличение лимфоузлов, их спаянность с окружающей тканью и друг с другом.

Лабораторный поиск начинается с общего и биохимического анализа крови: определения щелочной фосфатазы, фосфатов и кальция. [1] Эти анализы дают оценочную информацию.

Существуют лабораторные маркеры резорбции (растворения) кости, которые подтверждают преобладание процесса распада кости (возможно, в очаге опухоли). [9]

Но их диагностическое значение, к сожалению, ограничено, так как резорбция кости может происходить и при других состояниях, не связанных с опухолью кости.

Самый доступный, быстрый и показательный инструментальный метод диагностики — рентгенография. Выполненный в двух проекциях рентген-снимок даёт представление не только о размерах и локализации костного новообразования, но и о его разновидности. [3]

Более детальная и чувствительная визуализация новообразований костей — компьютерная томография. [16] Она особо актуальна при опухолях суставов и костных опухолях малых размеров, плохо различимых на обыкновенных рентген-снимках. [8]

В качестве скрининга (поискового оценочного метода) используют сцинтиграфию — сканирование костей после внутривенного введения радиоактивного изотопа. Изотоп накапливается в костном новообразовании, заставляя последний "светиться" на экране сканера. Этот метод даёт информацию о наличии опухолей скелета и их количестве. Он также эффективен и для раннего выявления метастазов в костях у онкобольных. [6] Однако отличить доброкачественную опухоль от злокачественной и тем более определить вид опухоли на сцинтиограмме невозможно. [16]

Примечательно, что лучевые методы диагностики новообразований не дают право достоверно диагностировать конкретный вид костной опухоли. Даже при всех рентген-признаках, говорящих в пользу определённой опухоли, решающее значение вносит только исследование опухоли под микроскопом.

Для микроскопии клетки получают при помощи биопсии — забора части опухоли. Для этого используется пункционная биопсия, когда кость получают широкой иглой, или инцизионная биопсия — забор опухоли хирургическим путём, т.е отсечением её части. [16]

Часто биопсия выполняется во время операции сразу же с получением предварительного результата. Это даёт возможность определиться с объёмами операции. [2]

Лечение новообразования кости

Лечение новообразований костей может быть хирургическим и консервативным. С учётом возможного роста любой обнаруженной опухоли, риска её озлокачествления и отсутствия тенденций к самопроизвольному излечению предпочтение отдаётся хирургии. [1] [7]

Однако существует ряд опухолей, не склонных к увеличению в размерах и нарушению функции поражённого сегмента. К тому же риск ракового перерождения может быть минимальным. В таком случае применима консервативная тактика лечения. [10] В большинстве случаев она состоит в наблюдении и регулярном обследовании, чтобы убедиться в отсутствии активности новообразования.

Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли. Если речь идёт о злокачественном новообразовании, то основная задача хирурга — проведение радикальной операции. [16] Опухоль должна быть удалена полностью и бережно, чтобы не допустить распространения клеток новообразования во время операции. При попытке спасти жизнь оправдывают себя "калечащие" манипуляции — ампутации и экзартикуляции (вычленение по суставам). [11]

Если злокачественная опухоль дала метастазы в лимфатические узлы, то показано их иссечение.

Полное удаление новообразования кости в случае запущенного опухолевого процесса технически невозможно. [4] В этой ситуации выполняется операция, призванная облегчить состояние пациента.

Злокачественные костные новообразования лечатся комбинированно — с применением не только хирургии, но и химио- и лучевой терапии. Последние призваны подавить деление злокачественных опухолевых клеток и могут быть как дополнительными, так и самостоятельными методами лечения.

Решение о целях и методах лечения — в компетенции онколога. Лечебная тактика зависит от вида костного новообразования и его классификации по системе TNM. [12] [15]

Хирургическое лечение доброкачественных новообразований костей отличается иными подходами. В подобных случаях практикуются "экономные" операции, сберегающие органы. Например, предпочтительно не удалять кость на протяжении, а выскабливать опухоль в пределах здоровых тканей либо удалять её компактным блоком. [1] [10] После образовавшийся костный дефект замещается трансплантатом из стороннего материала или собственной кости, взятой из другой области. [2] [5]

При снижении операционных рисков хирургическое лечение доброкачественных новообразований весьма эффективно.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при новообразовании кости связан с клеточным составом опухоли. Очевидно, что угрозу для жизни несут злокачественные новообразования. Даже при адекватной лечебной тактике выживаемость пациентов в значительной мере зависит от вида опухоли и распространённости процесса.

Благоприятный прогноз при злокачественном новообразовании возможен в случае ранней диагностики, удобной локализации для хирургического пособия, чувствительности опухоли к препаратам и облучению.

Доброкачественные опухоли при определённых обстоятельствах могут иметь неблагоприятный прогноз. [16] К таким новообразованиям относятся доброкачественные опухоли с активным ростом и лизисом (разрушением) костной ткани. [10] За короткий период времени такие опухоли могут разрушить значительную площадь здоровой костной ткани. Это не только сопровождается интенсивной болью и снижением функции органа, но и грозит патологическим переломом. Хирургическое замещение костного дефекта в этом случае становится непростой задачей, а отсутствие консолидации (заживления) перелома — предсказуемым осложнением. [11]

Первичная профилактика новообразований костей сложна, так как опухоли, как правило, выявляются уже после появления жалоб. Обычно к этому моменту размер новообразования становится внушительным. При обнаружении доброкачественной опухоли действенной профилактикой является агрессивная хирургическая тактика, которая позволяет предотвратить её перерождение в злокачественное новообразование. [5]

Настороженность в отношении возникновения вторичных опухолей костей у онкобольных — шанс своевременной локализации метастазов. Вовремя выявленный метастаз может быть излечен малым вмешательством. [12]

Эффективного, безопасного и рационального метода профилактической оценки скелета на предмет опухолей в настоящее время нет. [17]