Опухоль мягких тканей передней брюшной стенки

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Десмоид - неэпителиальная опухоль, относится к новообразованиям мезенхимального и нейроэктодермального происхождения. Это самая многочисленная и разнообразная по гистологическому строению группа опухолей. В конце 40-х годов по предложению выдающегося американского онкопатолога Stout значительная часть этих новообразований, расположенных между эпидермисом и костной системой, выделена в группу под названием "опухоли мягких тканей". Спустя 20 лет этот термин был принят во всех странах и положен в основу международной классификации ВОЗ. В настоящее время насчитывается 115 отдельных форм опухолей и опухолевидных процессов. При диагностике и классификации неэпителиальных опухолей возникают значительные трудности, связанные с морфологическим сходством различных по происхождению новообразований как в группе доброкачественных, так и злокачественных форм.

Десмоид (десмоидная фиброма) - соединительнотканное образование, по гистологической картине напоминающее фиброму. Отличается инфильтративным ростом. Тканевой и клеточный атипизм выражены слабо. Встречается преимущественно у женщин после родов, в редких случаях - у мужчин и детей.

В зависимости от локализации различают абдоминальный (при локализации в толще передней брюшной стенки) и экстрабдоминальный десмоид. Экстрабдоминальный десмоид, или агрессивный фиброматоз, наблюдается часто в молодом возрасте у мужчин и женщин. Локализуется в зоне апоневрозов и фасций на конечностях, плечевом поясе, ягодицах. Отличается быстрым агрессивным инфильтративным ростом, часто рецидивирует, нередко озлокачествляется. Абдоминальный десмоид протекает относительно доброкачественно, не склонен к малигнизации.

Больная З., 23 лет, направлена на УЗД по поводу образования в брюшной полости.

Из анамнеза: 3 недели назад появились боли в животе (ребенок 2-х лет прыгнул на живот). Спустя неделю пациентка самостоятельно обнаружила опухоль в передней брюшной стенке. Осмотрена хирургом, гинекологом, проведены УЗИ в разных учреждениях города, при которых подтвержден факт наличия опухоли в брюшной полости неясного генеза. Не удовлетворившись результатами обследования, хирург поликлиники направил больную на экспертное ультразвуковое исследование в диагностический центр.

При УЗД: органы малого таза и брюшной полости без особенности. Асцита нет. Лимфатические узлы не увеличены. В толще передней прямой мышцы живота справа лоцируется двухузловое гипоэхогенное образование размером 98x64 мм, обычной звукопроводимости, с неровными четкими краями, болезненное при надавливании датчиком. Первоначально образование было расценено как межмышечная посттравматическая гематома. Проведенные КТ и МРТ не уточнили диагноз.

По месту жительства проводилась физиотерапия - без эффекта. При контрольных УЗИ отмечен рост опухолевидного образования до 150x100 мм. Прежняя эхоструктра опухоли сохранена, заинтересованности соседних органов не выявлено. Через 3 мес от начала заболевания в Республиканском онкологическом диспансере проведена биопсия образования, выявившая фиброму - десмоид.

Больная направлена в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Герцена. При поступлении: образование 17x21 см, занимает все области передней брюшной стенки, состоит из 2 опухолевидных узлов.

Проведены 4 курса лечения Золадексом. Учитывая объем опухолевого образования и отсутствие тенденции к уменьшению, выполнена операция: резекция передней брюшной стенки с послойной реконструкцией. Поэтапно произведено удаление опухоли с резекцией мягких тканей передней брюшной стенки, прямых мышц живота, косых наружных и внутренних, всей париетальной брюшины передней стенки. При ревизии брюшной полости выявлено и удалено дополнительное опухолевое образование, фиксированное к париетальной брюшине и большому сальнику слева. Сформированный обширный сквозной тотальный дефект передней брюшной стенки закрыт трупной консервированной твердой мозговой оболочкой путем фиксирования к мышцам брюшной стенки.

Морфогистологическое заключение: фиброма-десмоид с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки.

Послеоперационный период осложнился краевым некрозом кожи в области послеоперационного рубца, что потребовало выполнения некрэктомии с наложением вторичных швов. Лечение в послеоперационном периоде проводилось по месту жительства и под эхографическим контролем в диагностическом центре.

В течение последующих 3,5 лет больная находится под наблюдением, регулярно проводится контрольная ультразвуковая диагностика. Рецидивов не выявлено. Швы по передней брюшной стенке состоятельны.

Несмотря на яркую клиническую картину, свойственную адбоминальному десмоиду, до выполнения биопсии образования больной не был поставлен верный диагноз ни клиницистами, ни врачами ультразвуковой диагностики, в том числе и нами.

Описанный случай - достаточно редкое наблюдение врача амбулаторной практики. В периодической литературе за последние годы мы нашли только одно клиническое описание экстрабдоминального десмоида у ребенка. Описание ультразвуковой картины данной опухоли мы не встретили ни в одном доступном нам руководстве по эхографии. Но именно такой опыт заставляет врача думать, анализировать ситуации и в повседневной практике уходить от выработанных стандартов, постоянно расширять свой клинический кругозор.

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки.

Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов. Они могут быть одиночными или множественными.
В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Доброкачественные опухоли брюшной стенки не отличаются какими-либо характерными особенностями.

Липомы чаще всего бывают множественными. Эти опухоли не имеют каких-либо специфических особенностей.

В подкожной клетчатке брюшной стенки нередко выявляются одиночные или множественные нейрофибромы (нейрофиброматоз Реклингхаузена). Эти опухоли подлежат удалению путем экономного иссечения, особенно в случае болезненности при пальпации и болях.

Описаны случаи озлокачествления нейрофибром.

В области пупка из числа доброкачественных опухолей следует упомянуть полипы.

Клиническая картина. Указанные образования протекают без особенностей, но иногда могут подвергаться злокачественному перерождению. Поэтому они подлежат иссечению, за исключением тех случаев, когда пигментное пятно или плоская лимфангиома ничем не беспокоит пациента и не проявляет тенденции к росту. Особенно подлежат иссечению выпуклые опухоли на ножке и свисающие опухоли, так как они легко травмируются.

Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо произвести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки. Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более четко. Опухоль иссекают с достаточным участком кожи во всю толщу в пределах здоровых тканей.

У отдельных лиц в период половой зрелости на участках повреждения кожи на месте операционных рубцов брюшной стенки в результате дегенеративных изменений соединительной ткани рубца нередко возникают келоиды. Кроме косметических неудобств они почти ничем не беспокоят больного. Келоидные рубцы иногда становятся болезненными, воспаляются, изъязвляются.

Лечение. Не рекомендуется иссекать келоиды, так как на новом рубце может вновь образоваться келоид. Определенный лечебный эффект оказывает применение витамина Е, АКТГ, гидрокортизона, преднизалона и др.

Из доброкачественных опухолей брюшной стенки встречается своеобразная опухоль, почти исключительно поражающая переднюю брюшную стенку, — так называемый десмоид. Название этой своеобразной опухоли является собирательным. В него входят опухоли, состоящие из соединительной ткани и исходящие из фасций, апоневрозов, сухожильных перемычек и мышц брюшной стенки.

Десмоид обычно наблюдается у женщин в периоде активной половой жизни, чаще всего имеет отношение к беременности, родам и к послеоперационным рубцам, особенно после гинекологических операций. Десмонды чаще всего развиваются в гипогастральной области. Они исходят из переднего листка влагалища прямой мышцы живота, из сухожильной перемычки, из самой мышцы или апоневроза белой линии или из апоневроза косых мышц.

Для возникновения десмоида несомненное значение имеет предшествующая травма брюшной стенки, кровоизлияние и особенно оперативное вмешательство на брюшной стенке и органах брюшной полости.

Отличаются эти опухоли тем, что им свойствен инфильтративный рост и они нередко прорастают всю толщу брюшной стенки вместе с брюшиной. После удаления десмоиды часто рецидивируют и в то же время не дают метастазы.

Десмоид вначале бывает продолговатой (веретенообразной) формы, плотной консистенции и безболезненный, поверхность гладкая. По мере роста он приобретает округлую (яйцеобразную) форму. Достигнув 5-6 см, он начинает расти быстрее. Сначала он бывает подвижным и не сращенным с кожей. Позже он срастается с листком брюшины и даже с внутренними органами. Его считают неинкапсулированной инфильтрирующей фибромой фасциального или апоневротического происхождения. На разрезе он имеет волокнистое строение и нередко содержит узловатые уплотнения или очаги размягчения в виде кист.

Десмоид содержит мало клеточных элементов и представляет картину фибромы. От истинных фибром он отличается отношением к окружающим мышечным элементам, глубоким залеганием в них. Десмоид характеризуется тремя качествами: не имеет капсулы, склонен к инфильтративному росту и не только сдавливает, но и проникает, разрушает мышечную ткань.

Механизм развития десмоидов до настоящего времени полностью не выяснен. Имеется мнение о том, что развитие десмоида зависит от увеличения в нем количества гонадотропных и эстрогенных веществ.

Иногда десмоид наблюдается и у детей, но протекает почти без рецидивов. У взрослых женщин он имеет тенденцию (в 30-40% случаев) к рецидивам. Десмоиды после длительного существования могут перерождаться в саркому.

Диагностика десмоида брюшной стенки не всегда легка. Для поверхностно расположенного десмоида характерна незначительная болезненность, косое расположение, гладкая поверхность и нечеткая отграниченность опухоли от глубоких слоев. Для расположения опухоли позади мышц характерно наличие симптома Бушакура (при напряжении мышц брюшной стенки десмоид становится неподвижным). Диагностике помогает создание искусственного пневмоперитонеума.

Лечение состоит в раннем и широком (радикальном) иссечении опухоли вместе с отходящими от нее фиброзными тяжами в связи с явной тенденцией этого рода опухоли к рецидивированию.

При срастании десмоида с кишкой, мочевым пузырем, маткой требуется их резекция, удаление матки. При необходимости иссечения большого участка мышц и апоневрозов брюшной стенки производят их пластическое замещение.

Результаты оперативного вмешательства зависят как от широты вмешательства, так и от структуры десмоида. Если его строение приближается к фибросаркоме, то прогноз неблагоприятный.

Различают врожденную и приобретенную эндометриому. Последняя возникает после операции на матке. Эндометриома представляет собой застойно-кровянистого цвета мясистый узелок (0,5-1,5-2,0 см), расположенный в толще пупочного кольца или в рубце.
При менструации он набухает, кровоточит и даже изъязвляется. Иногда может наступить его озлокачествление.

Диагноз эндометриомы можно поставить легко, если помнить о возможности данного заболевания и учесть, что в большинстве случаев оно развивается после произведенной операции, чаще гинекологической. Особенно ценные для диагностики данные можно получить, тщательно собирая анамнез, указывающий на появление или усиление болей и увеличение размеров опухолевидного образования в период менструаций. Окончательно диагноз подтверждается ГИ.

Лечение. Производят радикальное иссечение опухоли вместе с пупком (омфалэктомия), а по возможности удаляют всю зону plica vesicoumbilucalis, так как в ней могут остаться элементы эндометриомы.

Злокачественные опухоли брюшной стенки встречаются относительно редко и большей частью бывают вторичными (метастазы рака в область пупка).

Чаще всего подвергаются озлокачествлению пигментные пятна с развитием злокачественных меланом и меланосарком. Особенно проявляют склонность к таким превращениям ворсинчатые пигментные пятна и те пятна, которые недавно стали более пигментированными и начали быстро увеличиваться.

Встречаются также саркомы, развивающиеся из соединительнотканных образований, и рак кожи.

Лечение оперативное. Особенно быстро следует удалить те пятна, у которых наблюдается малейшее усиление пигментации или роста. Следует учитывать то, что простое иссечение их может лишь спровоцировать усиление дальнейшего роста и метастазирования. Более надежной считается электрокоагуляция с последующей лучевой терапией.

Особенно злокачественными считают те саркомы брюшной стенки, которые развиваются из пигментных пятен. Однако любое вмешательств при них не дает желаемого эффекта.

Крайне редко возникает первичный рак кожи вне зоны пупка. Это обычно бывает в виде ракового перерождения хронического рубца или рака кожи на месте хронического воздействия химического или термического раздражителя. Вторичный рак кожи брюшной стенки является следствием метастаза рака или прорастания рака в кожу из глубины. Рак кожи брюшной стенки чаше всего наблюдается в коже пупка.

Из злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто наблюдается первичная и вторичная карцинома. Последняя является признаком (следствием) метастаза рака желудка, который распространяется по круглой связке печени.

Лечение первичного рака пупка возможно в его ранней стадии. При этом иссекают пупок (омфалэктомия) и проводят лучевую терапию. Исход рака пупка почти всегда неблагоприятный. При метастатическом раке пупка проводят симптоматическое лечение.

Злокачественные опухоли глубоких тканей брюшной стенки могут быть в виде первичной фибросаркомы и вторичного метастаза рака. Иссечение и последующая лучевая терапия дают мало утешительных результатов.

Брюшина — это серозная оболочка, покрывающая изнутри брюшную полость и располагающиеся в ней органы. Висцеральным листком называется та часть брюшины, которая окружает отдельные органы, париетальный листок брюшины выстилает всю полость в целом. Брюшина предотвращает трение органов друг о друга, обеспечивает амортизацию, создает брыжейки, в которых проходят сосуды, питающие органы, формирует два сальника, играющих большую роль при воспалительных процессах в брюшной полости. Между листками брюшины содержится небольшое количество жидкости.

Передняя брюшная стенка ограничивает брюшную полость спереди, ограничена сверху нижним краем реберной дуги, снизу — лонным сочленением, паховыми складками и гребнем подвздошных костей. В передней брюшной стенке выделяют несколько слоев, наружным является кожа, самым глубоким — брюшина.

Опухолями брюшины называются новообразования, возникшие в тканях брюшины.

• Классификация опухолей брюшины
• Причины опухолей
• Симптомы опухолей брюшины
• Диагностика
• Лечение
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Радиохирургия
• Хирургическое лечение
• Осложнения
• Прогноз выживаемости и профилактика

Классификация опухолей брюшины

Опухоли брюшины делятся на злокачественные и доброкачественные. Доброкачественные встречаются крайне редко, при больших размерах могут сдавливать органы брюшной полости, вследствие чего в ряде случаев нуждаются в удалении.

Злокачественные опухоли подразделяются на первичные и вторичные. Первичные опухоли брюшины происходят из клеток серозной оболочки и по гистологическому строению являются мезотелиомами. Вторичные, в свою очередь, подразделяются на опухоли, проросшие в брюшину из располагающихся в брюшной полости органов, и на канцероматоз брюшины (поражение брюшины опухолевыми клетками иных органов, метастазировавшими в нее).

Причины опухолей

Основным специфическим фактором, увеличивающим риск возникновения мезотелиомы, является воздействие на организм асбеста. Контакт с асбестом возможен при выполнении работы, в случаях проживания близ производственных объектов, и т.д.

Симптомы опухолей брюшины

Доброкачественные опухоли брюшины, как правило, протекают бессимптомно, за исключением ситуаций, когда они достигают крупных размеров и сдавливают окружающие органы. Выявляются доброкачественные опухоли зачастую случайно.

Симптомы злокачественных опухолей брюшины включают в себя симптомы, характерные для любых злокачественных опухолей — интоксикацию, анемию, похудение, снижение аппетита, которые обычно проявляются, когда опухоль достигает существенных размеров, и специфические, обусловленные конкретной локализацией. К последней группе можно отнести болевой синдром, нарушение функции сдавливаемых опухолью органов, появление асцита. При массивных опухолях, сдавливающих кишечник, возможно нарушение проходимости кишечника, вплоть до развития кишечной непроходимости, требующей экстренного хирургического вмешательства.

Диагностика

Диагностика опухолей брюшины включает в себя классический опрос и осмотр больного, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмитронную томографию. Также используются рентгенконтрастные исследования, сцинтиграфия. В ряде случаев приходится прибегать в диагностической лапароскопии (осмотру брюшной полости через небольшие разрезы в передней брюшной стенке с помощью специального оборудования). Постановке диагноза способствуют биопсия и анализ асцитической жидкости. Иные лабораторные методы (в частности биохимический и клинический анализы крови) носят вспомогательное значение, т.к. не являются специфичными.

Лечение

Доброкачественные опухоли брюшины, как правило, не нуждаются в лечении. В редких случаях подлежат хирургическому удалению.

Методы лечения злокачественных опухолей, помимо классического оперативного лечения, включают в себя лучевую терапию, химиотерапию, радиохирургические методы.

Лучевая терапия

Целью применения лучевой терапии является замедление роста опухоли. Применимость при лечении мезотелиом ограничена вследствие большой площади распространения опухоли, соседства иных органов и затрудненности локального воздействия. При опухолях иных органов, прорастающих в брюшину, целесообразность применения лучевой терапии определяется гистологическим типом опухоли и чувствительностью ее тканей к излучению.

Лучевая терапия применяется как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

Химиотерапия

Химиотерапевтическое лечение при опухолях брюшины может применяться и как основной метод лечения, и как предшествующий операции, или следующий после нее. Вид препарата подбирается в соответствии с типом опухоли. Помимо классической химиотерапии, при опухолях брюшины применяется методика введения препаратов непосредственно в брюшную полость и длительного промывания ее растворами. Данная методика позволяет применить большие концентрации препаратов, не вводя их непосредственно в кровоток, а также обеспечить максимально тесный контакт лекарства с тканями опухоли. Введение химиотерапевтических препаратов непосредственно в брюшную позволяет снизить количество осложнений, связанных с химиотерапией. В настоящее время данный метод активно разрабатывается.

Радиохирургия

Радиохирургическим методом называется один из видов лучевой терапии, при котором с помощью специальной аппаратуры осуществляется прицельное воздействие высоких доз радиации, вызывающих гибель клеток опухоли. Агрессивность и радикальность метода послужила причиной его названия, и выделения его в обособленный раздел лучевой терапии. Возможность и целесообразность применения при опухолях брюшины определяется индивидуально с учетом типа опухоли, ее размера, локализации, возможностей использования иных методик.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение, или, как его называют пациенты, полостная операция, выполняется 2 способами — лапаротомически (т. е. с большим полноценным разрезом) и лапароскопически (с выполнением маленьких разрезов, через которые вводятся инструменты для проведения операции и видеокамера, получая изображение с которой, хирург контролирует свои действия). Применимость хирургического лечения, а также выбор способа зависят от размера опухоли, ее распространенности, различных сопутствующих обстоятельств. В ряде случаев операция невозможна, иногда возможна, но не целесообразна. В этих ситуациях выбор падает на иные методы лечения. В случае проведения операции, она может быть дополнена лучевой терапией и (или) химиотерапией. Операция проводится под общим обезболиванием в условиях стационара.

Осложнения

Среди осложнений опухолей брюшины выделяют следующие:

1. Метастазирование (в случае первичных опухолей брюшины)
2. Состояния, вызванные сдавлением сосудов или близлежащих органов (в частности, кишечная непроходимость).
3. Состояния, вызванные влиянием опухоли на организм — анемия, кахексия, интоксикация
   Одним из характерных осложнений опухолей брюшины является асцит — накопление избыточного количества жидкости в брюшной полости.

Прогноз выживаемости и профилактика

К сожалению, при вторичном поражении брюшины, канцероматозе, диагноз чаще всего устанавливают, когда заболевание уже вошло в ту стадию, при которой полностью победить болезнь невозможно. Однако, применяемые методы лечения могут существенно продлить жизнь больного и облегчить симптомы.

При первичных опухолях брюшины прогноз зависит от локализации опухоли, типа клеточного строения и размера. При благоприятных обстоятельствах и верном выборе тактики лечения возможно полное удаление с последующей ремиссией.

Профилактикой опухолей брюшины является соблюдение общих правил профилактики онкозаболеваний, а также специфическое внимание к лицам, контактирующим с асбестом. В частности, соблюдение норм на производстве, контроль экологической обстановки в поселениях, относящихся к группе риска, своевременное обследование лиц, контактирующих с асбестом.

Десмоиды брюшной стенки – это твердые фиброзные опухоли, возникающие из межмышечной соединительной ткани, апоневрозов и фасций. Эти опухоли могут развиваться всюду, но типичной их локализацией является мышечно-апоневротический слой брюшной стенки.

Десмоидные опухоли обладают рядом важных биологических особенностей. Несмотря на морфологические признаки, указывающие на доброкачественную природу этих опухолей, десмоиды рецидивируют после нерадикальных операций. По мере роста они могут распространяться как на периост близлежащей кости, так и на брюшину, а в дальнейшем и на органы брюшной полости, подкожную клетчатку и кожу. Метастазы при этих опухолях не наблюдаются.

Этиологическими факторами образования десмоидов наряду с генетическими нарушениями считаются травмы мягких тканей, хирургические вмешательства, беременность, половые гормоны.

Патологическая анатомия

По своей природе десмоиды – это истинные опухоли, стоящие на границе между обычной доброкачественно протекающей фибромой и фибросаркомой. Они представляют собой одиночные опухоли, имеющие округлую или овальную форму и обладающие плотной консистенцией.

Ткань опухоли с трудом режется ножом, причем нередко слышен характерный хруст. Плоскость разреза бледно-розового или серовато-желтого цвета, грубоволокнистого строения. Характер роста опухоли то ограниченный, то инфильтрирующий. Но даже при ограниченных формах можно видеть участки инфильтрации опухолью прилетающей мышцы, что особенно заметно на микропрепаратах. По своему гистологическому строению десмоид представляет неинкапсулированную, то более, то менее богатую клетками фиброму, инфильтрирующую прилегающие мышцы. По периферии опухоли клеток видны лимфоидные инфильтраты. Фигуры митотического деления встречаются редко.

Симптомы

Обычно десмоидная опухоль брюшной стенки более или менее длительное время ничем себя не проявляет и бывает случайной находкой или самого больного или врача, производящего исследование по другому поводу. Только в редких случаях первым симптомом заболевании являются боли, обычно возникающие тогда, когда новообразование достигает значительных размеров. Десмоиды отличаются медленным ростом, поэтому они лишь изредка достигают значительных размеров (15-20 см). Наиболее частой локализацией десмоидов являются нижние отделы прямых и косых мышц живота.

При пальпации определяется плотная опухоль с гладкой поверхностью, безболезненная или несколько чувствительная при ощупывании. Смещаемость опухоли, как правило, ограничена, и если возможна, то только в поперечном направлении по отношению к оси пораженной мышцы. При напряжении мышц брюшного пресса опухоль фиксируется, но продолжает прощупываться. Кожа и подкожная клетчатка над опухолью не изменена, хорошо берется в складку. Если более или менее быстро растущая опухоль достигает значительной величины, то в покрывающей ее коже наблюдается обильное развитие вен.

Десмоиды больших размеров в силу своей величины, а также вследствие распространения на органы брюшной полости могут обусловить ряд тягостных и даже опасных симптомов, вызванных нарушением проходимости кишечника, сдавлением органов малого таза, нарушением кровообращения.

Распознавание большинства более или менее поверхностно расположенных десмоидов не представляет значительных трудностей. Оно основывается на наличии безболезненной или малоболезненной, медленно растущей, круглой или овальной формы несколько вытянутой по ходу мышечных волокон плотной опухоли с гладкой поверхностью, расположенной в толще мышечно-апоневротического слоя. Установлению правильного диагноза помогает наличие опухоли у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, имевших одни или несколько родов, в то время как у мужчин и у детей преобладающее значение имеет указание на имевшуюся в прошлом травму брюшной стенки или перенесенное оперативное вмешательство.

Диагностика

При постановке диагноза десмоид брюшной стенки прежде всего приходится исключить наличие внутрибрюшной или забрюшинной опухоли.

При дряблой и растянутой стенке живота принадлежность опухоли к мышечно-апоневротическому слою может быть доказана, если удается частично или же полностью охватить, а иногда и поднять новообразование вместе с брюшной стенкой. Характерно направление перемещения опухоли в связи с актом дыхания. При горизонтальном положении больного на спине хорошо смещаемая опухоль брюшной полости проделывает движения в направлении длинника тела, т. е. от головы к ногам (при вдохе) и обратно (при выдохе), в то время как опухоль, расположенная в толще брюшной стенки, поднимается вверх (от позвоночника) при вдохе и опускается вниз (к позвоночнику) при выдохе. И отличия от внутрибрюшных опухолей новообразования мышечно-апоневротического слоя при напряжении мышц брюшного пресен продолжают прощупываться, исчезает лишь их смещаемость. С помощью последнего приема эти новообразования можно легко отличить от опухолей подкожной клетчатки. При активном сокращении стенки живота опухоли подкожного жирового слоя, не связанные с апоневрозом, полностью сохраняют свою смещаемость. Диагностическим подспорьем может служить метод перкуссии. Тимпанит над опухолью показывает, что кпереди от новообразования лежит кишечная петля, что заставляет думать об опухоли забрюшинного или внутрибрыжеечного характера.

Из злокачественных опухолей брюшной стенки большие трудности для дифференциального диагноза с десмоидами могут представить саркомы. Отличительной чертой сарком является более быстрый рост и склонность прорастать соседние ткани. Для десмоида характерно более длительное существование, незначительное увеличение на протяжении длительного срока, более четкие границы и большая смещаемость опухолей в отношений окружающих тканей. Окончательный диагноз можно поставить после изучения препарата удаленной опухоли.

Значительно реже десмоиды передней брюшной стенки приходится дифференцировать с актиномикозом, туберкулезом, сифилитическими гуммами и паразитарными кистами (эхинококк).

Актиномикоз брюшной стенки обычно развивается вторично, вследствие распространения процесса с того или иного отдела кишечника, чаще слепой кишки или червеобразного отростка. Однако в некоторых случаях симптомы поражения брюшных органов бывают выражены столь слабо, что они остаются незамеченными, и изменения в брюшной стенке служат первым указанием на заболевание. При осмотре в правой подвздошной области, реже около пупка, прощупывается плотной или плотноэластической консистенции инфильтрат без четких границ, покрытый неизмененной кожей. С течением времени инфильтрат становится мягче, появляются участки зыбления, фиксация кожи, покраснение и истончение ее с образованием свищей.

Указание на боли в животе, неустойчивый стул, ухудшение общего достояния, иногда рвоты и небольшие вечерние повышения температуры тела, отсутствие четких границ и болезненность инфильтрата при пальпации – все это позволяет высказать предположение об актиномикозе брюшной стенки.

Изолированное туберкулезное поражение брюшной стенки встречается чрезвычайно редко. Клинические признаки крайне неопределенны. Субъективно отмечаются боли различной интенсивности, непостоянного характера. Местно имеется уплотнение, величиной от 2 до 10-15 см в поперечнике, без резких границ переходящее в окружающие ткани, большей частью с гладкой поверхностью. Консистенция уплотнения то плотная, то мягкая. Ввиду неопределенности признаков точное распознавание довольно затруднительно, и вначале всегда возможно смешение с другими заболеваниями брюшной стенки.

Эхинококковые кисты редко могут дать повод к смешению с десмоидом, благодаря их упругоэластической консистенции, округлой форме, наличию эозинофилии в крови, положительной реакции Каццони.

Лечение

Оперативное удаление опухоли является единственным эффективным методом лечения десмоидов. Помня об инфильтративном характере роста этих новообразований, удаление опухоли следует производить в пределах здоровых тканей, вдали от определяемых границ уплотнения. Для осуществления радикального вмешательства нередко приходится иссечь все слои брюшной стенки вместе с брюшиной, а при спаянии опухоли с костью – вместе с надкостницей и даже поверхностной пластинкой прилежащей кости. Величина образующегося при этом дефекта брюшной стенки не должна служить препятствием к выполнению радикального вмешательства.

Если закрытие дефекта в брюшине не удается осуществить с помощью сближающих швов, для этой цели может быть использован большой сальник.

Лучевое лечение десмоидов применимо лишь при неудалимых десмоидах больших размеров у ослабленных и старых людей, а также у тех больных, которые отказываются от операции. Лучевое лечение не следует применять в тех случаях, где может быть осуществлено хирургическое удаление новообразования.