Опухоли и опухолеподобные поражения костей

Опухоли костной и хрящевой ткани

Справка! Кости содержат несколько типов клеток. Остеобласты ответственны за образование основы костей, а именно, соединительной ткани и неорганических веществ (минералов), которые обеспечивают прочность костей.

Остеокласты помогают регулировать уровень неорганических веществ в крови, влияя на отложение и удаление этих веществ из костей, что дает возможность костям сохранять необходимую форму. Костный мозг, имеющийся в некоторых костях, содержит жировые, а самое главное, гематопоэтические клетки, производящие различные клетки крови.

Различают первичные и метастатические (вторичные) опухоли костной и хрящевой ткани.

Первичные опухоли возникают непосредственно из кости или хряща, а метастатические поражения наблюдаются при распространении других опухолей (например, рака легкого, молочной железы, предстательной железы и пр.) в кости.

К доброкачественным опухолям костной и хрящевой тканей относятся: остеома, остеоид-остеома, остеобластома, остеохондрома, хондромиксоидная фиброма.

Эти опухоли не метастазируют и, как правило, не опасны для жизни больного. Оперативное удаление опухоли является единственным методом лечения, в результате которого больные полностью выздоравливают.

Остеома -доброкачественная опухоль, растущая из костной ткани. Остеомы растут медленно и часто, достигнув определенных размеров, перестают увеличиваться.

Различают остеомы трех видов:

1) компактная (или твёрдая: osteoma durum) - сотоит из пластинчатой кости с малочисленными узкими гаверсовыми каналами , лишена костномозговой ткани; имеет высокую плотность;

2) губчатая (osteoma spongiosum) - состоит из костных перекладин, между которыми находятся костно-мозговые пространства.;

3) мозговидная (osteoma medullosum) - содержит обширные полости, наполненные костным мозгом.

По Вирхову различают две группы остеом:

· Гиперпластические - развиваются из костной системы

· Гетеропластические - из соединительной ткани разных органов

К первым относятся остеофиты — небольшие наслоения на костях; если они занимают всю окружность кости, то носят название гиперостозов; если костная масса выдается в виде опухоли на ограниченном месте — экзостозов, если она заключена внутри кости — эностозов.

Твердые экзостозы встречаются нередко на костях черепа, лица и таза; в последнем случае они могут сильно затруднять родовой акт.

Гетеропластические остеомы локализируются в местах прикрепления сухожилий и в мышцах; встречаются обширные костные пластинки в твердой мозговой оболочке, не имея, однако, никакого патологического значения; то же самое можно сказать о костных отложениях в сердечной сорочке, плевре и диафрагме; сравнительно редко находят остеомы в веществе мозга. До сих пор их не встречали в женских половых органах, а в мужском же члене костные отложения находили не раз и ставят их в параллель с нормальными костями в члене у некоторых животных.

Множественные остеомы относятся к казуистике. Тем не менее могут быть частью синдрома Гарднера — наследственного заболевания, которое проявляется клинической триадой: полипоз толстой кишки, множественные остеомы различной локализации и опухоли мягких тканей.

Лечение остеом только хирургическое. Оно показано при клинической симптоматике или с косметической целью. Операция состоит в удалении опухоли с обязательной резекцией подлежащей пластинки здоровой кости. В случаях бессимптомного течения и небольших размеров опухоли считают целесообразным лишь динамическое наблюдение.

Остеоид-остеома(син. остеоид кортикальный) - доброкачественная опухоль кортикального слоя кости, представляющая собой очаг резорбции кости, заполненный тканью, содержащей большое количество остеобластов и остеокластов, окруженный зоной остеосклероза.

Некоторые авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит, другие относят остеоид-остеому к опухолям.

Частота: Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще. Обычно остеоид-остеома - солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости

Клиническая картина. Боли, особенно по ночам, локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. При локализации опухоли на нижних конечностях — хромота. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальную диагностику при остеоид-остеоме проводят с костным абсцессом Броди

Лечение хирургическое. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.

Клиническая картина остеобластомы весьма схожа с таковой при остеоидной остеоме. Боль при остеобластоме носит постоянный характер, не зависит от времени суток, более часто отмечается в покое и уменьшается или исчезает на некоторое время после приема анальгетиков.

Диагностика остеобластомы трудна и должна включать комплекс клинических, рентгенологических и функциональных методов. Рентгенологическая диагностика помимо рутинных методик, должна включать компьютерную томографию, помога-ющюю в проведении дифференциального диагноза и выборе адекватной тактики предстоящей операции.

Лечение: хирургическое, заключается в радикальном удалении патологической ткани, что является профилактикой рецидивов.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) - опухоль кости, образующаяся из хрящевых клеток. Она представляет собой бесцветную массу, которая чаще всего образуется в возрасте от 10 до 25 лет на эпифизе длинной трубчатой кости. Так как часть этих опухолей при отсутствии их лечения может малигнизироваться, то обычно они удаляются хирургическим путём.

Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей)

Рентгенологическое исследование: опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей.

Дифференциальная диагностика — с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами.

Остеоблатокластома (гигантоклеточная опухоль) - возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей.

Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов.

Формы: литическая, активно-кистозная и пассивно-кистозная.

Клиническая картина: боль в области поражения, иногда — гиперемия кожи, деформация кости, возможны патологические переломы.

Рентгенологическое исследование: опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза.

Дифференциальная диагностика: исследует исключить дисплазии (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.).

Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.

Хондробластома - крайне редко встречающаяся, преимущественно у лиц молодого возраста, доброкачественная опухоль эпифизов длинных трубчатых костей.

Клиническая картина: умеренные боли, небольшая припухлость в области поражённой кости, ограничение движений в прилежащем суставе. Диагноз основывается на результатах рентгенологического исследования (периостальная реакция, обызвествления позволяют отличить хондробластому от других опухолей костей).

Лечение оперативное.

Хондромиксоидная фиброма — доброкачественная безболезненная опухоль, состоящая из хрящевидного межуточного вещества, в котором расположены вытянутые и звездчатые клетки. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет.

Клинические проявления минимальны; длительное время протекает бессимптомно; выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты.

Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).

Фиброзная дисплазия (фиброзная остеодисплазия, фиброзная дисплазия костей, болезнь Лихтенштейна - Брайцева) - заболевание, характеризующееся замещением костной ткани фиброзной тканью, что приводит к деформации костей. Это заболевание детского и юношеского возраста. По распространенности патологического процесса различают полиоссальную (поражение нескольких костей) — одностороннюю и двустороннюю фиброзную дисплазию — и монооссальную (поражение одной кости).

Лечение фиброзной дисплазии состоит в хирургическом удалении патологического очага и замещение образовавшегося дефекта имплантатами.

Клиническая картина сходна с фиброзной дисплазией и не является спецефической. У больного отмечаются деформации, боли ограничение движений в пораженном сегменте.

Из двух концепций лечения (консервативное ортопедическое и оперативное) отдается предпочтение консервативному при ограниченном поражении кости, отсутствии или слабой выраженности деформации сегмента и болей. В случае прогрессирования патологического процесса и распространении диспластического очага на значительном протяжении кости, вопрос о проведении хирургического лечения должен ставиться безотлагательно.

Киста кости - своеобразное динамично протекающее заболевание скелета, характерное для детского и подросткового возраста. Солитарная (СКК) и аневризмальная (АКК) кисты кости в Международной гистологической классификации костных опухолей отнесены к группе опухолеподобных поражений кости не до конца выясненной этиологии.

Патогенез кист костей остается неясным, однако установлено, что они являются результатом расстройства гемодинамики на ограниченном участке кости. Формирование кисты кости является по сути дистрофическим процессом. Тип кисты зависит от биомеханических условий в том или ином отделе опорно-двигательного аппарата, от остро возникшего (при АКК) или растянутого во времени (при СКК) нарушения гемодинамики в кости. Несмотря на общую природу заболевания, СКК и АКК разделяют, так как для каждой из них характерна своя клиническая симптоматика и рентгенологическая картина.

Кисты костей составляют 55—58% от всех доброкачественных опухолей костей у детей и подростков. СКК встречаются чаще (78%), чем АКК (22%). Преимущественный возраст начала заболевания при кистах от 8 до 15 лет.

Преимущественной локализацией патологического очага являются проксимальные отделы бедренной, плечевой, большеберцовой костей, кости таза, позвоночник.

В 25% наблюдений кисты случайно обнаруживается родителями при купании ребенка, когда припухлость указывает на уже существующую патологию, при играх, занятиях спортом, когда быстро прогрессируют скованность конечности, боль неопределенного характера в пораженном области. После отдыха эти симптомы исчезают, затем возникают вновь. Лишь рентгенологическое исследование позволяет в таких случаях установить диагноз.

В 75% наблюдений кисты проявляется патологическим переломом, возникающим на фоне полного здоровья при резких движениях, падении, или переломом в месте длительно существовавшей болезненности.

При локализации АКК в позвонках возникает защитное напряжение мышц на стороне поражения, усиливаются боли. Отмечается нарушение опорной функции позвоночника, и дети компенсируют его, опираясь руками на область таза, бедер, поддерживают голову руками. Обязательным клиническим симптомом являются неврологические расстройства, выраженность которых зависит от анатомических особенностей пораженного позвонка, уровня патологического процесса, степени сдавления оболочек спинного мозга. Парезы и параличи, развивающиеся внезапно и ранние сроки заболевания, обусловлены патологическими переломами тел позвонков.

Рентгенологически выявляется чаще всего эксцентрично расположенный бесструктурный литический очаг деструкции с резким истончением кортикального слоя. Иногда имеет место ячеистый характер структуры очага.

Многие авторы при анализе клинико-рентгенологических проявлений аневризмальных кист выделяют фазы развития процесса [Волков М. В., Бережной А. П., 1982; Суслова О. И. и др., 1982; Burmeister А., 1965]:

I фаза — остеолиз;

III — восстановление, подчеркивая тем самым динамику заболевания и соответствие клинических и рентгенологических проявлений.

Длительность клинических симптомов от 1 месяца до 3 лет.

Методы лечения аневризмальных и солитарных кист могут быть как консервативными, так и оперативными. В зависимости от локализации и стадии патологического процесс определяется способ лечения. Ошибки в проведении оперативного лечения, техники ее выполнения и характера послеоперационный реабилитации способствуют рецидивам заболевания, которые по разным данным составляет от 10% до 50%.

|	следующая лекция ==>
Меланома. Меланома (англ. melanoma) (уст	|	Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Костные опухоли возникают первично в кости и развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав.

Костеобразующие опухолипри своем развитии формируют опухолевую костную ткань.

Остеома. Доброкачественная опухоль из зрелой костной ткани. По структуре опухолевой ткани остеома может быть компактной и губчатой. По локализации они могут иметь центральное и периферическое расположение. Остеомы чаще встречаются на верхней челюсти. В большинстве случаев в процесс вовлекаются околоносовые пазухи. Остеомы растут крайне медленно, однако в единичных случаях темпы их роста варьируют. Клиническая картина мало выражена. Симптоматика определяется

локализацией, размерами и направлением роста опухоли.

Лечение остеом - только хирургическое. Операция показана в тех случаях, когда возникают эстетические и функциональные нарушения. Цитологическое исследование при остеомах неинформативно. При диагнозе остеомы в случае ее бессимптомного течения больной должен находиться под динамическим наблюдением с осмотром каждые 6 месяцев.

Остеобластома и остеоид-остеома - это две опухоли, тесно связанные между собой. Они имеют одинаковое микроскопическое строение и нет специфических микроскопических признаков, их отличающих. Различия между ними проявляются в неодинаковой величине и локализации, различной рентгенологической картине и реакции близлежащих участков кости, различных клинических симптомах и течении. Отличительной особенностью остеобластомы является практически полное отсутствие какой-либо зоны реактивного костеобразования (зона реактивного склероза).

Остеобластома - доброкачественная осте-областическая опухоль, сходная по гистологическому строению с остеоид-остеомой, но отличающаяся в клинических проявлениях. Располагается в губчатом веществе костной ткани и характеризуется большими размерами. Зона реактивного костеобразования в окружающей кости отсутствует. Деформация челюсти и изменения слизистой оболочки полости рта, болевой синдром, как правило, отсутствуют.

Лечение - хирургическое, возможно удаление опухоли путем выскабливания. Морфологически опухоль построена из примитивных остеоидных и слабо обызвествленных балочек, которые формируют беспорядочную сеть. В петлях, образованных этими костными структурами, располагается богато васкуляризированная клеточно-волокнистая фиброзная ткань. Клеточные элементы соединительной ткани представлены фибробластами, многочисленными остеобластами и единичными остеокластами.

Гигантоклеточные опухоли (ГКО) наиболее часто встречаются среди других доброкачественных образований лицевого скелета у детей. Наибольшая частота поражения ГКО отмечается в возрастных группах 4-7 лет и 7-12 лет с преобладанием лиц мужского пола и преимущественной локализацией на нижней челюсти.

Клинико-рентгенологические проявления ГКО многообразны и зависят от морфологиче-

ского строения опухоли и изменений ее структуры (в том числе изменений дистрофического характера), происходящих по мере роста образования.

Цитологическое исследование является достаточно информативным методом. В75% случаев результат цитологического исследования соответствует патоморфологическому диагнозу. Результат цитологического исследования всегда должен интерпретироваться с учетом данных клинико-рентгенологического обследования.

Лечение. Единственным методом, используемым при лечении ГКО любой локализации, должен быть хирургический - удаление образования с резекцией соответствующего фрагмента верхней или нижней челюсти. Выполнение операций типа выскабливания у детей недопустимо. Зубы или зачатки зубов, прилегающие к очагу поражения, необходимо удалять.

Оссифицирующая фиброма. Клиническая картина оссифицирующей фибромы напоминает монооссальную фиброзную дисплазию. Однако в отличие от нее опухоль значительно быстрее растет. Зубы в области расположения опухоли смещаются. Опухоль вызывает вздутие челюсти, смещение и истончение кортикального слоя.

Рентгенологическая картина нехарактерна и в большей степени напоминает картину фиброзной дисплазии. Независимо от размеров и локализации опухоль всегда хорошо отграничена.

Лечение - использование щадящего подхода в лечении (выскабливание) часто дает рецидивы.

Фиброзная дисплазия - порок развития, по биологической сущности близкий к истинным опухолям. Патологические очаги характеризуются автономностью роста, возможностью рецидива при неполном удалении. При морфологическом исследовании патологических очагов у детей выявляются полиморфизм клеточных элементов и повышенная митотическая активность. Часто продолжительное время заболевание протекает бессимптомно. По характеру изменений в кости различают очаговую и диффузную форму. Очаговая форма встречается как в виде одиночного поражения одной из челюстей, так и многоочаговых поражений на одной или разных челюстях.

Херувизм - своеобразная форма фиброзной дисплазии, отличающаяся семейно-наследственным характером поражения. Болезнь передается от одного из родителей не всем детям, в потомстве могут быть здоровые

дети. Поражение встречается в одном или многих поколениях. Половой избирательности в наследовании не отмечается. Один из характерных признаков болезни - симметричное поражение челюстных костей. В отдельные периоды болезни может преобладать более бурное развитие одной из сторон, наступает асимметрия лица. Период наиболее интенсивного роста патологических очагов - 57 лет. С наступлением половой зрелости процесс стабилизируется и отмечается тенденция к интенсивному костеобразованию, заканчивающемуся построением нормальной кости. В клинической картине помимо асимметрии наблюдаются последствия нарушения зубо-образования: адентия, ретенция зубов, дистопия и раннее выпадение зубов.

Морфологически отмечаются разрастания фиброзной ткани (часто с явлениями миксо-матоза) и выраженной остеокластической реакцией.

Лечение. К оперативному вмешательству прибегают при нарушении функции, вызванной ростом патологического очага; социальной дезадаптации ребенка.

Синдром Олбрайта рассматривается большинством исследователей как одна из форм фиброзной дисплазии, заключающейся в сочетании раннего полового созревания с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами в костях скелета. Костные поражения являются эмбриональным пороком превращения мезенхимы в костную ткань.

Лечение - хирургическое, у эндокринолога (удаление опухоли паращитовидных желез). При функциональных и эстетических нарушениях - выскабливание патологической ткани в челюстных костях.

Центральная гигантоклеточная репаратив-ная гранулема - опухолевидное образование. Ее важным диагностическим признаком является малоподвижность образования, связанная с наличием широкого основания опухоли. Образование может характеризоваться быстрым ростом, с самого начала своего появления значительной деформацией пораженного участка челюсти, расшатыванием интактных зубов, нарушением прикуса.

Хирургическое лечение данного образования должно проводиться также достаточно радикально, с удалением зубов, находящихся или прилегающих к ткани образования.

В настоящее время существует не менее 50 классификаций опухолей костей.

В любой классификации опухоли делят, с одной стороны, на основании патогистологических критериев (данные о тканевом составе опухоли), в ряде случаев включая результаты электронной микроскопии и иммуногистохимических исследований, а с другой — по их биологическим свойствам и клиническому характеру.

В соответствии с первым принципом выделяют первичные опухоли костей, которые исходят из тканей, входящих в состав костных органов, и характеризуются продукцией патологической кости, хряща, сосудов, неврогенных структур, элементов нотохорды и смешанных структур мезенхимальной природы.

По биологическим свойствам первичные опухоли костей подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Злокачественные опухоли растут быстро и инфильтративно, прорастая и разрушая окружающие ткани, нередко рецидивируют и рано или поздно метастазируют. Микроскопически они характеризуются клеточным и ядерным полиморфизмом, высокой митотической активностью, нарушением структурной и клеточной дифференцировки. Доброкачественные опухоли отличаются медленным экспансивным ростом или даже отсутствием роста, раздвигают окружающие ткани. Они редко рецидивируют и не метастазируют, а также не вызывают значительной реакции со стороны окружающих тканей. Микроскопически для них характерны клеточный и ядерный мономорфизм, отсутствие митозов или редкие митозы.

Однако все эти критерии не абсолютны. Существуют многочисленные исключения, такие как быстрый рост гигантоклеточной опухоли (ГКО) в активной фазе, значительная реакция окружающей ткани при остеоидной остеоме и др. Хотя гистологически для доброкачественных опухолей характерно отсутствие клеточного и тканевого атипизма и митозов, даже опытному патоморфологу может быть трудно отличить доброкачественную хондрому от зрелой хондросаркомы.

Этим обусловлено, с одной стороны, выделение в последних классификациях группы промежутогных опухолей, которые, несмотря на вполне доброкачественную гистологическую картину, обладают некоторыми чертами злокачественных опухолей вплоть до метастазирования. Выделение промежуточных опухолей свидетельствует о том, что до настоящего времени возникают трудности в интерпретации некоторых заболеваний, не удовлетворяющих полностью критериям доброкачественных и злокачественных опухолей. С другой стороны, к собственно опухолям примыкает группа опухолеподобных (явно не опухолевых) поражений костей, обычно диспластической [например, костно-хрящевые экзостозы (КХЭ)] или невыясненной природы [например, эозинофильная гранулема (ЭГ)].

Но и эта классификация вызывает определенную неудовлетворенность. В ней учтены далеко не все виды опухолей костей. Поэтому при рассмотрении злокачественных опухолей костей будет приведен вариант этой классификации с некоторыми дополнениями. В том же разделе будет приведена важная для клинической практики классификация опухолей по стадиям — TNM (Tumor, Noduli, Metastasis).

Методы визуализации

Перед визуализацией ставится несколько задач:

• выявление опухоли;
• по возможности определение ее гистологической принадлежности или хотя бы дифференциально-диагностического ряда;
• определение стадии злокачественной опухоли;
• оценка эффективности лечения;
• выявление рецидивов.

Рентгенография остается важнейшим диагностическим методом при опухолях костей и должна использоваться как первичный метод визуализации. Она позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль, если патологический процесс вызывает достаточные убыль или прирост костной ткани в пораженном участке. Однако рентгенография менее чувствительна к большинству опухолей костей, чем остеосцинтиграфия. Хотя КТ и особенно МРТ превосходят ее по чувствительности и позволяют точнее определить стадию поражения, рентгенография дает возможность с большей достоверностью, чем другие методы, установить специфический (гистологический) диагноз опухоли или хотя бы определить дифференциально-диагностический ряд.

Биологическая активность опухоли оценивается по рентгенограммам на основании контуров патологического образования, наличия, характера и степени выраженности периостальной реакции. Тип минерализации опухолевого матрикса (хрящеобразование, костеобразование, фиброзно-костные изменения) нередко дает возможность уточнить гистологическую принадлежность опухоли. Поэтому нужно признать порочной возникшую в практике тенденцию при опухолях костей начинать визуализацию с послойных изображений, пренебрегая рентгенограммами. Кроме того, на рентгенограммах обычно легко выявляется такое осложнение опухолей, как патологический перелом.

Рентгенологическая картина ряда опухолей и опухолеподобных заболеваний костей [метафизарного фиброзного дефекта (МФД), фиброзной дис-плазии (ФБ), КХЭ, энхондромы, гемангиом] практически патогномонична, и в таких случаях не возникает необходимости в других методах визуализации. В другой части случаев, хотя специфический диагноз не может быть установлен, картина доброкачественного поражения и длительное отсутствие динамики на предшествующих рентгенограммах позволяют ограничиться только рентгенологическим контролем.

Многие авторы предпочитают дополнять рентгенографию МРТ, поскольку МРТ присуща высокая контрастность изображения мягких тканей. В выявлении изменений костного мозга и мягких тканей этот метод превосходит все другие способы визуализации.

С помощью МРТ могут быть выявлены с более высокой чувствительностью, чем при остеосцинтиграфии, опухолевые поражения костного мозга: без убыли или прироста костной ткани, а также с минимальными убылью или приростом. Это особенно относится к метастазам рака, миеломе или лимфомам. У пациентов с клиническими симптомами, заставляющими подозревать опухоль, но с отсутствием изменений или сомнительных данных на рентгенограммах МРТ может подтвердить или опровергнуть опухолевый процесс.

МРТ считают лучшим методом оценки локальной распространенности злокачественных опухолей. Поэтому ее применяют в тех случаях, когда предстоит хирургическое лечение, т.е. при агрессивных доброкачественных, неопределенных и злокачественных опухолях. Нужно заметить, что оснащение томографов с высоким магнитным полем некоторыми дополнительными устройствами дает возможность провести МРТ всего тела и с высокой чувствительностью выявить отдаленные метастазы опухоли или первично множественные поражения.

Тем не менее МРТ уступает КТ и рентгенографии в оценке деталей самих костей и в большинстве случаев мало способствует установлению нозологического диагноза. Только некоторые виды опухолей и опухолеподобных поражений костей проявляются при МРТ характерной картиной [КХЭ, энхондрома, хондробластома, центральная хондросаркома, МФД, внутри-костная липома, костный инфаркт, аневризмальная костная киста (АКК)]. Картина большинства первичных злокачественных опухолей костей при МРТ неспецифична. Для всей этой группы магнитно-резонансный сигнал определяется удлиненными Т1 и Т2 опухолевой ткани, а его гетерогенность отражает минерализацию матрикса опухолей, некроз, кровоизлияния и сопутствующий отек.

Дополнительные преимущества МРТ с внутривенным контрастированием хелатными комплексами гадолиния заключаются в надежном разграничении жизнеспособной опухолевой ткани и участков некроза или кистозных полостей, что важно для определения места биопсии. Кроме того, контрастирование позволяет уточнить гистологическую принадлежность некоторых опухолей (гемангиомы, зрелые хрящеобразующие опухоли). Это тем более существенно, что КТ с контрастированием при исследовании костей малоинформативна, так как высокая плотность ткани мешает оценке усиления сигнала после контрастирования. МРТ всего тела применяется для выявления множественных опухолевых поражений скелета, как злокачественных, так и доброкачественных. Она помогает выявить первичную опухоль у пациентов с метастазами в скелете при невыясненной первичной локализации. Чувствительность и специфичность при метастазах в скелете сравнимы с остеосцинтиграфией или даже превосходят ее (немного более 90% при МРТ и немного более 89% при сцинтиграфии). При миеломной болезни МРТ всего тела может заменить широкое рентгенологическое исследование скелета с экономией времени и более высокой чувствительностью. Метод применяется также с целью выявления множественности поражений при лимфомах и лангергансоклеточных гистиоцитозах (ЛКГ).

ПЭТ отображает состояние метаболизма при различных поражениях. Как правило, при злокачественных опухолях высокой степени анаплазии обнаруживается гиперфиксация фторированной деоксиглюкозы в очагах поражения, что отображает ускоренный метаболизм глюкозы в этих местах. Чувствительность метода при таких опухолях высока, но он недостаточно специфичен при дифференцировании злокачественных опухолей и доброкачественных заболеваний: препарат может накапливаться также в агрессивных доброкачественных опухолях и очагах воспаления. ПЭТ позволяет отображать за одно исследование все тело и полезна для определения стадии опухоли. ПЭТ, как и МРТ всего тела, — более чувствительный метод, чем остеосцинтиграфия с технецием.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей

Вместе с доброкачественными опухолями обычно рассматривают некоторые явно не опухолевые заболевания костей, например диспластические (КХЭ) или невыясненной природы (ЭГ). Такое объединение диктуется практическими соображениями и интересами дифференциальной диагностики, поскольку неопухолевые поражения напоминают опухоли по макроморфологии и, соответственно, по рентгенологическим проявлениям. Нередко их трудно различить по клиническим и визуализационным проявлениям. Однако некоторые из причисляемых к этой группе заболеваний, например остеоидная остеома или ЭГ длинных костей, по некоторым своим особенностям скорее сходны с воспалительными процессами, чем с большинством доброкачественных опухолей.