Осложнения повреждения мягких тканей

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА.

Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения).

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек (тупая травма живота, головы, грудной клетки и др.);

2. Открытые – с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полости:

1. Непроникающие – без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);

2. Проникающие – травмирующий агент проникает в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов.

Повреждения мягких тканей

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

Нарушение функции выражаются по разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.

Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм сдавлений:

1) при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, чаще у лиц в состоянии алкогольного опьянения) – это так называемая позиционная травма – это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящего к ишемическому некрозу тканей;

2) развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясениях).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровеносное русло. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, то есть сохраняется ишемия тканей даже после декомпрессии (после удаления сдавливающего агента).

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.

2) Стадия травматического шока – развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия.

3) Стадия травматического токсикоза – развивается через 1 – 2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН). В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган – печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4) Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, проводится гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно – хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты – увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы – т.е. разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. Назначают гипербарическую оксигенацию (ГБО). При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты – гемодез; препараты, улучшающие реологию крови – реополиглюкин.

Для борьбы с ацидозом назначают бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез – назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3 – 4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. В тяжелых случаях, при полной анурии (ОПН) – подключают искусственную почку – гемодиализ.

Повреждения головы.

Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа.

Открытые: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).

Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут или часов.

Лечение: постельный режим в течение 2 – 3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функции органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги.

Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, седативные препараты, анальгетики, дегидратационная терапия.

Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать клинику сдавления мозга с нарушением его функции.

Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга.

Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.

Повреждения груди.

Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки.

Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки.

Открытые: непроникающие и проникающие ранения.

Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевро-пульмональный шок, повреждения органов грудной клетки.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости.

Лечение: при остановившемся кровотечении – пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Техника выполнения плевральной пункции: пациент закидывае верхнюю конечность за шею, тем самым расширяя растояние межреберных промежутков, после обработки операционного поля проводится обезболивание доступа по методу Вишневского, (Запомните: пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее) далее для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение – пункционное.

При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость путем наложения окклюзионной повязки.

Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. При этом воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного пневматоракса в открытый: производится пункция плевральной полости толстой иглой во второе межреберье по среднеключичной линии, игла не удаляется до доставки пострадавшего в стационар. В стационаре – во П межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого.

Ранения сердца – все ножевые ранения передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие его тампонады, когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности, вплоть до его остановки. Лечение: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца.

Повреждения живота: закрытые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждения забрюшинных органов.

Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в брюшную полость. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима обязательная операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости.

15.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Все осложнения, которые могут возникнуть при повреждении мягких тканей делятся на не­посредственные (на месте происшествия), ранние (на этапах медицинской эвакуации и в лечеб­ном учреждении в течение первой недели после травмы) и поздние (появляются не ранее, чем через неделю после травмы).

К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недоста­точность, кровотечение, коллапс и шок.. Ранние осложнения - асфиксия, дыхательная недос­таточность, ранние кровотечения, синдром острого расстройства водно-электролитного балан­са организма больного. Поздние осложнения - вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, нагноение раны, келоидные и гипертрофические рубцы, контрактура жева­тельных мышц, посттравматический оссифицирующий миозит жевательных мышц, парезы и па­раличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи и др.

Асфиксия (asphyxia - греч., от а- + sphyxis - пульс, пульсация; син. удушье) - патологиче­ское состояние, обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапнией, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания, кровообращения и деятельности нервной системы.

В челюстно - лицевой области встречается асфиксия механическая - асфиксия, обу­словленная механическим препятствием для дыхания.

Иващенко Г.М. (1951) по происхождению выделяет пять видов (форм) механических ас­фиксий: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная.

Дислокационная асфиксия - возникает при западении языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). Смещенный кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Обтурационная асфик­сия - развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотны­ми массами или кровяным сгустком. Стенотическая асфиксия - возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов гортани гематомой. Клапанная асфиксия - развивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разо­рванных мягких тканей с задней стенки неба (во время вдоха присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи). Аспи­рационная асфиксия - наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови и содержимого полости рта.

Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадав­шего укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. При необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надеж­но наложенной повязке. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в положении на боку, а лиц, которые находятся в сознании - в положении полулежа или полуси­дя.

При обтурационной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум - отсосом очистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отде­лы верхних дыхательных путей.

При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыха­тельных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутст­вии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуум - отсосом.

Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной ас­фиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмеша­тельства, направленные на нормализацию функции дыхания.

Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща.

Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи.

Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами (в области эластичного конуса).

Коникоцентез - пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., в зависимости от ширины просве­та) участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами.

Трахеоцентез - пункция толстыми иглами трахеи.

Трахеотомия - хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введе­нием в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя -производится выше перешейка щитовидной железы. Нижняя - под перешейком щитовидной же­лезы.

Необходимо разобраться в понятиях "трахеостома" и "трахеотомия". Трахеостома - ис­кусственный наружный свищ трахеи. Трахеотомия - хирургическая операция вскрытия просве­та трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, которые образуются при проведении трахеостомы.

При трахеотомии разрез (длиной 6-7 см у взрослых или 3-4-5 см - у детей) делают по средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) или вниз от щитовидно­го хряща (нижняя трахеотомия). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас­цию. Под последней находится сращенная между собой (белая линия шеи) вторая и третья фасции. Рассекают ее, тупо разводят мышцы гортани и обнажают spacium praetracheale. Обна­руживают перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а нижняя - ниже перешейка железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу перешейка к перстневидному хрящу, отсепарируют перешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верхние кольца трахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать сосуды и осторожно манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остано­вить кровотечение. Затем острым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи, при­поднимают ее. Скальпелем пересекают 2-3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погружать в просвет трахеи на глубину более, чем на 0,5-1,0 см из-за опасности повреждения задней стенки трахеи. После рассечения последней возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизи­стой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в просвет трахеи 2% раствор дикаина. Трахеорасширителем раздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку первоначаль­но погружают в просвет трахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вертикальное и продвигают до соприкосновения щитка трубки с кожей. Трубку фиксируют марлей за ушки к шее. На углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.

Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, т.е. обязательный тщательный уход за кожей при помощи антисептических средств, на рану (под щиток трубки) накладывается антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении кожи используют мази с ан­тибиотиками и кортикостероидами. Требуется систематическая очистка внутренней трубки трахеостомической канюли. Швы снимают на 6-7 день после их наложения.

Сроки декануляции зависят от причины асфиксии и степени восстановления проходимо­сти дыхательных путей. После устранения причин асфиксии проводят декануляцию.

♦ Кровотечение

Кровотечение, т.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичное и вторич­ное. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное - возника­ет не сразу, а через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичное кровотечение мо­жет быть ранним, поздним и рецидивирующим. Раннее вторичное кровотечение возникает через 1-3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения кровяного давления (например, при ликвидации шока, при недостаточной иммоби­лизации). Позднее вторичное кровотечение возникает через 5-6 дней после травмы и позже, обусловлено гнойным расплавлением тромба или стенки формирующейся травматической аневризмы. Вторичное рецидивирующее кровотечение, т.е. многократно возникающее, наблю­дается при гнойно-некротических процессах.

Кровь человека составляет 6-8% массы тела, или 4,5-6 литров, или 1 /₁₆ его веса. Состоя­ние больного определяется по объему кровопотери. При 20% кровопотери от объема цир­кулирующей крови (ОЦК- показатель, представляющий собой суммарный объем крови, находя­щейся в функционирующих кровеносных сосудах) - это умеренная кровопотеря; при 20-35% кровопотери от ОЦК - массивная (сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым); при 35-50% кровопотери и более от ОЦК - смертельная (сопровождается предагональным или агональным состоянием).

В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и геморра­гический шок. Теперь дадим определение этим понятиям. Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного дав­ления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма.

Шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная, влажная бледно - цианотичная или мраморная окраска кожи; резко замедленный кровоток в об­ласти ногтевого ложа; беспокойство, а иногда затемненное сознание; диспноэ (одышка), олигурия, тахикардия; уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение (Шустер Х.П., 1981).

При падении гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокритного числа ниже 30% (норма гематокрита: у ребенка - 36-44%, у женщины - 36-47%, у мужчины - 40-50%) показано перелива­ние эритроцитарной массы или крови. Следует помнить, что показатели гематокрита начинают соответствовать истинной кровопотери только через 8-10 часов после нее.

При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная жидкость) вливается струйно и только после подъема артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) - капельно. Состояние больного не вызывает опасений после того, как гематокрит не менее 30%, а число эритроцитов в крови - 3,5x10 /л.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосу­да, снабжающего данную анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней че­люсти. Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от ко­зелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого шей­ного позвонка (это место пересечения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и горизон­тальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).

При оказании квалифицированной врачебной помощи требуется перевязать сосуд не только в ране, но и по показаниям, на протяжении.

Перевязка лицевой артерии делается через разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует помнить, что лицевую артерию со­провождает лицевая вена, которая находится позади артерии.

Перевязку поверхностной височной артерии проводят в месте ее нахождения (см. ранее) через разрез длиной 2 см во впередиушной складке перед козелком уха. В переднем отделе ра­ны расположена артерия, а кзади поверхностная височная вена.

Перевязка наружной сонной артерии выполняется через разрез по переднему краю гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла нижней челюсти до уров­ня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем отделе раны под этой мышцей находится наружная яремная вена, которую можно пе­ревязать и пересечь или отодвинуть в сторону. Вскрывается передняя стенка влагалища гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы, освобождается ее передний край. Тупым крючком мышца оттягивается кнаружи. Затем рассекается задняя стенка влагалища этой мышцы. Про­щупывают пальцем пульсацию сонной артерии. Над сонной артерией расположена общая лице­вая вена с впадающими в нее венозными стволами и подъязычный нерв. Вену можно перевя­зать и пересечь. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной находится блуж­дающий нерв. Прощупывают пальцем и находят щитовидный хрящ. На его уровне находится бифуркация общей сонной артерии. Следует знать, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. От наружной сонной артерии отходят сосуды - верхняя щитовидная и языч­ная артерии. Наружную сонную артерию необходимо перевязать между верхней щитовидной и язычной артериями.

По данным Т.Г. Робустовой и B.C. Стародубцева (1990) перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, т.к. у 50% больных наступают грубые патологические из­менения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% больных это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

♦ Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность может возникать как в ранние, так и поздние сроки после травмы. Принято различать расстройства дыхания по центральному, периферическому и сме­шанному типу.

При нарушении дыхания по периферическому типу имеется обтурация дыхательных путей рвотными массами, кровью или слизью, которые туда попадают вследствие нарушения тонуса мышц нижней челюсти, языка и глотки, а также в результате снижения глоточного реф­лекса. Это может наблюдаться как при челюстно - лицевой травме в чистом виде, так и при со­четании ее с черепно-мозговой травмой или повреждением груди.

Расстройства дыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно - ли­цевой травмой, сочетающейся с черепно-мозговыми повреждениями. При этом типе наруше­ния дыхания имеется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза и одышки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной системе. Помощь больному заключается в введении воздуховодов через рот (нос) или через маску с использова­нием аппаратов искусственного дыхания.

При расстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны быть направлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости трахеобронхиального дерева.

Лечение больного должно проходить в отделении интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации).

♦ Келоидные рубцы

Оптимального косметического результата при лечении ран на лице можно достигнуть в том случае, если линии швов проходят перпендикулярно главным направлением действия мышц, по так называемым "силовым линиям". Если линии швов отклоняются от направления силовых линий, то возникают гипертрофические рубцы, т.е. рубцы, заметно выступающие над поверхностью кожи.

Н.М. Михельсон (1938) различает 4 стадии формирования рубца:

стадия I - эпителизации (2-2,5 недели);

стадия II - набухание (3-4 недели);

стадия III - уплотнение (2-3 недели);

стадия IV - размягчение (3-4 недели).

Избыточные рубцовые кожные разрастания делятся на 3 группы:

1) гипертрофический рубец;

2) ложный (рубцовый) келоид;

3) истинный келоид.

Истинный (спонтанный) келоид развивается самопроизвольно, т.е. без предшествовавше­го повреждения кожи. Ложный (рубцовый) келоид развивается на месте бывших повреждений (травм, ожогов, язв и др.).

Келоид образуется не сразу. Вначале образуется обычный рубец, который начинает разрастаться и постепенно возвышаться над уровнем кожи на 0,5-1,0 см. Форма его соот­ветствует предшествующему дефекту (округлая, линейная, продолговатая). Келоид имеет вначале красный или синюшный, а затем белый цвет или имеет цвет нормальной кожи. Может сопровождаться зудом, иногда мучительным.

Чтобы избежать образования келоида следует проводить активное лечение ран и воспа­лительных процессов на коже, в ранние сроки выполнять хирургическую обработку ран.

Некоторые авторы рекомендуют хирургическое иссечение келоида с последующим назна­чением пирогеналотерапии (с 6-7 дня после операции), введением гидрокортизона (0,5-1,5 мл один раз в неделю) или лидазы (32-128 единиц 3 раза в неделю), парафиновыми аппликациями, йодинизацией, применением поверхностной рентгенотерапии, лучей Букки, поляризованных лу­чей света (лампа БИОНИК) и др. Келоидные рубцы иногда могут самопроизвольно исчезнуть в течение года.

Большинство авторов считают, с чем нельзя не согласиться, что иссечение келоида (пластические операции) необходимо начинать только через 6-12 месяцев после заживления раны. Злокачественного перерождения келоидов не выявлено.

♦ Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит жевательной и височной мышцы может наблюдаться после травмы (удар в области ветви нижней челюсти, автотравмы и др.). Возникает оссифицирующий миозит через 1,5-2 месяца после травмы. Жалобы больного сводятся к ограничению открывания рта, наличию неподвижной плотной и малоболезненной припухлости с четкими границами в об­ласти жевательной или, реже, височной мышцы. Рентгенологические исследования показывают наличие очагов оссификации в области пораженной мышцы. Лечение заключается в удалении посттравматических образований с участками измененной мышцы.

Такие осложнения, как посттравматический остеомиелит нижней челюсти, посттравмати­ческий гайморит, свищи слюнных желез, контрактуры жевательных мышц, изменения чувстви­тельности кожи и слизистой оболочки (парестезия, гипо- и гиперестезия), парезы и параличи мимических мышц, а также другие осложнения, которые возникают после травматических по­вреждений будут рассмотрены в соответствующих главах данного руководства.