ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).

По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.

Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

ЦИСТИТ

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.

ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).

Выбор антимикробных препаратов

Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ

Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: оксациллин парентерально.

Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.

Длительность терапии: 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.

Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ

Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП

При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.

[youtube.player]

Это очень важная тема, и причин тому две. Во-первых, само по себе заболевание достаточно серьезное и требует от пациента некоторого понимания его особенностей, а во-вторых, это "любимый" диагноз многих врачей, не связанных непосредственно с нефрологией, и под его маской часто скрываются совершенно иные состояния.

С этого мы и начнем. Дело в том, что диагноз "пиелонефрита", как правило, первоначально устанавливает терапевт районной поликлиники. И нередко диагноз этот основывается лишь на данных анализов мочи, а не на всем "облике" заболевания, то есть его клинической картине. Анализы же мочи, вещь хотя и исключительной важности, но все же всего лишь лабораторный метод, то есть вспомогательный. Интерпретировать результаты анализов можно только (и обязательно) вместе с историей заболевания и данными дополнительных исследований. Попросту говоря – "плохие" анализы, причем часто схожие, могут обнаруживаться при многих, весьма различных по своей природе состояниях, и постановка правильного диагноза в таких ситуациях требует проведения обследования, доступного только специалисту.

Очевидно, что установление правильного диагноза необходимо при любом заболевании – ведь от этого зависит характер проводимого лечения. В случае неправильной диагностики пиелонефрита возникает опасность двойного рода. Ошибочный диагноз может привести к тому, что реально необходимое больному, и иногда очень серьезное лечение не проводится, а вместо этого без достаточных оснований назначаются антибиотики, которые в некоторых случаях оказывают нежелательное воздействие на организм. Поэтому пациентам с впервые установленным диагнозом "пиелонефрит" обязательно нужно проконсультироваться у специалиста – уролога или нефролога.

Теперь мы переходим к сути дела. Пиелонефрит – заболевание воспалительной природы, вызываемое различными бактериями. Собственно пиелонефрит (термин означает воспаление почечных лоханок), это лишь одно из проявлений инфекции мочевых путей. Под этим понятием в настоящее время объединяют помимо пиелонефрита такие состояния, как острый и хронический цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и так называемую "бессимптомную бактериурию", то есть случаи, когда присутствие бактерий в моче не вызывает каких-либо конкретных симптомов. У здорового человека моча стерильна (то есть бактерий в ней нет), но бактерии способны проникать в мочевые пути из близко расположенных органов (кишечника, половых органов) через лимфатическую и кровеносную систему, и получают возможность размножаться в мочевой системе при наличии предрасполагающих факторов.

Факторы эти могут быть общими, такими как снижение иммунной реактивности, сахарный диабет, атеросклероз, нарушения деятельности кишечника, хронические воспалительные заболевания тазовых органов, и местными. Местные факторы - это нарушения оттока мочи в результате различных врожденных аномалий, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и некоторых других состояний. Особую проблему представляет собой пиелонефрит при беременности, связанный со сдавлением мочеточников связками матки.

Симптомы инфекции мочевых путей достаточно яркие. При цистите это жжение в мочеиспускательном канале, учащенное и болезненное мочеиспускание малыми порциями, иногда с выделением капель крови в конце мочеиспускания, тяжесть и боли в низу живота, познабливание, небольшое повышение температуры. Для пиелонефрита характерны высокая (иногда до 40 градусов) температура, ознобы, потливость, боли в поясничной области, часто односторонние. В тяжелых случаях возникают тошнота, рвота, боли в животе, жажда, резкая слабость. Мочеиспускание учащается, моча выделяется малыми порциями и может быть мутной, темной. При хронических формах обострения заболевания могут протекать более стерто, без высокой температуры и общих симптомов.

В отсутствие указанных нарушений самочувствия изменения в анализах мочи – увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов, появление белка – не могут служить достаточным основанием для диагностики именно пиелонефрита и других проявлений ИМП, даже если имеются признаки воспалительного процесса по данным клинического анализа крови. Такие признаки могут обнаруживаться и при заболеваниях, не связанных с бактериальной инфекцией.

Для подтверждения диагноза, помимо общих анализов мочи и крови, необходимо исследование посевов мочи. Эти исследования позволяют выявить возбудитель воспалительного процесса и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, посевы мочи не всегда можно выполнить в условиях районной поликлиники, и это одна из причин, по которой больные с ИМП должны лечиться и наблюдаться у специалистов.

Дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное, также требуют оценки уролога или нефролога. Каких-либо специальных изменений, которые позволили бы однозначно поставить диагноз, при этих исследованиях обнаружить нельзя. Самая главная задача этих исследований исключить обструкцию, т.е. нарушение оттока по мочевыводящим путям.

Часто приходится слышать от пациентов или даже читать в протоколах исследований, что диагноз "хронический пиелонефрит" поставлен только на основании данных УЗИ или радиоизотопной ренографии. В подавляющем большинстве случаев это означает, что заключение недостаточно квалифицированное. Поэтому повторюсь – диагноз пиелонефрита в обязательном порядке должен быть подтвержден специалистом-нефрологом.

Что касается лечения, то, как всякое микробное воспаление, все инфекции мочевых путей нужно лечить антибактериальными препаратами. Вопрос в том, какими препаратами и в каком режиме это лечение проводить. И здесь пациенту важно знать основные принципы. Так, острый пиелонефрит (под острым пиелонефритом понимается как собственно "острый", то есть впервые возникший, так и яркое обострение хронического) требует лечения в условиях стационара, так как антибиотики необходимо вводить внутримышечно или даже внутривенно. Кроме того, в редких случаях может возникнуть необходимость в проведении операции и интенсивной терапии, а соответствующее обследование и наблюдение, которые позволяют своевременно выполнить все необходимое, в амбулаторных условиях невозможно. Лечение пиелонефрита у беременных также необходимо проводить в специализированных лечебных учреждениях. Особого внимания и упорного лечения требует возникновение пиелонефрита у больных с сахарным диабетом, поскольку ИМП у диабетиков протекает достаточно тяжело и часто с трудом поддается терапии. При этом необходимо иметь в виду, что при диабете лечения антибиотиками требует даже бессимптомная бактериурия, то есть наличие роста микробов в посеве мочи при отсутствии каких-либо иных проявлений заболевания. Кроме того, профилактические курсы лечения у больных с ИМП и диабетом должны быть более длительными, чем у других категорий больных.

В остальных случаях лечение можно проводить на дому в соответствии с назначениями уролога или нефролога. Как правило, назначаются профилактические курсы различных антибактериальных препаратов. Выбор лекарств зависит от результатов посева мочи, о чем мы говорили выше. Препараты назначаются в "прерывистом" режиме, обычно рекомендуется прием в течение недели с перерывом в три недели. Такие профилактические курсы проводятся в течение 3-6 месяцев, при упорном течении и дольше, лекарственные средства чередуются. Дозы препаратов устанавливает врач, уменьшение обычных дозировок может (но далеко не всегда) потребоваться в случаях снижения функции почек. Обычно больному на руки выдается схема, согласно которой следует чередовать антибактериальные препараты и делать перерывы в лечении. В процесс лечения необходимо контролировать анализы мочи (до начала и после завершения очередного курса в обязательном порядке, и в случае возникновении обострений между курсами) и наблюдаться у специалиста.

Ну и, наконец, еще одно важное обстоятельство. Далеко не во всех случаях наличие даже подтвержденного диагноза инфекции мочевых путей, в том числе и пиелонефрита, вообще требует лечения антибактериальными препаратами. Все зависит от клинической ситуации, оценить которую, я вновь вынуждена повториться, может только специалист. В практике врача-нефролога нередко приходится сталкиваться с тем, что участковые терапевты, а то и сами больные, бесконтрольно и необоснованно применяют серьезные и мощные препараты с нарушением показаний, дозировок и сроков применения антибиотиков. Это приводит к возникновению побочных эффектов (иногда довольно тяжелых) и появлению микроорганизмов, не чувствительных к основным группам антибактериальных препаратов, что впоследствии чрезвычайно затрудняет лечение.

Таким образом, я хочу еще раз обратить ваше внимание на серьезность этой проблемы. Обследование и лечение у специалиста позволит уточнить диагноз, своевременно провести коррекцию лечения в случаях возможных ошибок диагностики на предшествующих этапах, и контролировать проведение рациональной антибактериальной терапии при различных формах инфекции мочевых путей.

[youtube.player]

Профессор О.Б. Лоран, профессор Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер
Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМВП) являются одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Наиболее частым фактором, осложняющим течение инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), является нарушение уродинамики по обструктивному типу, а также инородные тела в мочевыводящих путях. Низкая эффективность лечения подобных инфекций обусловлена образованием на поверхности инородных тел микробной пленки, устойчивой к действию антибактериальных препаратов.
Особую проблему представляют катетер-ассоциированные инфекции, при которых инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера.
Отдельную группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, вызывающих снижение иммунологической реактивности организма. Большие затруднения представляет сочетание ИМВП с хроническим простатитом, характеризующимся персистированием бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП.
Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Препаратами выбора являются фторхинолоны,цефалоспорины II – III поколений и карбапенемы.

ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Особую категорию ИМВП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации к ОИМВП относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [1].

Необходимо отметить, что группа ОИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями, от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМВП

В табл. 1 приведены наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМВП [2].

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП.

Из табл. 1 видно, что в большинстве случаев причиной, осложняющей течение ИМВП, являются нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции.

Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрескожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Частой причиной осложнений при ИМВП являются инородные тела в МВП. К таковым относятся конкременты почек и мочевого пузыря, а также различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, состоящей из совокупности микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связанных между собой и с какой-либо поверхностью [2].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете МВП после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого действия, кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка, в конечном счете, является основной причиной трудностей, возникающих при лечении осложненной хронической персистирующей ИМВП.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМВП, также относятся нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМВП возможно только после коррекции этих нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Особую группу представляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. К ним относятся заболевания, обусловливающие снижение иммунологической реактивности организма – сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМВП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Отдельной формой ОИМВП являются катетер-ассоциированные инфекции. Пациенты с уретральными катетерами чрезвычайно подвержены развитию ОИМВП даже при использовании “закрытых систем”. Несколько менее остро стоит вопрос ИМВП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМВП – лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМВП на фоне уретрального катетера возрастает на 4 – 7,5 % в день. Большое значение имеет структура поверхности катетера, от которой зависит скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМВП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее, большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМВП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМВП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМВП, существует целый ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 2) [1].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМВП с хроническим простатитом, считающимся одним из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Хронический бактериальный простатит сопровождается персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП [2, 4].

В табл. 3 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМВП [4]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах по частоте встречаемости после наиболее распространенного возбудителя ИМВП — E.coli, при осложненных ИМВП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях – дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМВП.

Микробиологические особенности осложненных ИМВП находят свое отражение при решении вопроса о выборе препарата для их лечения.

Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считает, что проведение лечения в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМВП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих “планктонных” клеток и утроена в случае наличия биопленок [5].

В нашей клинике при тяжелых ИМВП, в послеоперационном периоде после обширных оперативных вмешательств и при подозрении на наличие гнойно-деструктивного процесса в органах мочевой системы в большинстве случаев применяют карбопенемный антибиотик имипенем (тиенам). При использовании этого препарата у 148 больных с различными нозологиями он зарекомендовал себя как эффективное средство для лечения ИМВП.

В состав тиенама входят два компонента в соотношении 1:1: имипенем — первый представитель нового класса b-лактамных антибиотиков — карбапенемов, и циластатин – специфический ингибитор, тормозящий метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающий концентрацию активного антибиотика в МВП. Класс антибиотиков карбапенемов, к которым принадлежит имипенем, характеризуется наиболее широким спектром активности из всех известных в настоящее время антимикробных препаратов. Имипенем является ингибитором синтеза клеточной стенки бактерий и обладает бактерицидным действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным, аэробным и анаэробным микроорганизмам. Таким образом, спектр его активности включает в себя практически все клинически значимые бактерии. Это делает его особенно ценным для лечения полимикробных (в том числе аэробно-анаэробных), а также госпитальных инфекций, включая случаи, вызванные множественно резистентными возбудителями. В последние годы в клинической практике появился второй препарат из группы карбапенемов – меропенем, по своей микробиологической и клинической эффективности эквивалентный имипенему.

Эффективными препаратами для лечения ОИМВП также являются фторхинолоны – ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и др. Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше других проникать в биопленку [6, 7]. Достаточно высока также эффективность терапии цефалоспоринами II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.).

При осложненных ИМВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) обязательно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМВП достаточно сложно прогнозировать, так как имеются существенные различия в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов для терапии ОИМВП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и определения чувствительности выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) не должны применяться для терапии ОИМВП, так как они являются исключительно уроантисептиками, т.е. создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМВП должна составлять не менее 14 дней [2, 4]. Более короткие курсы (7–10 дней) допустимы при назначении фторхинолонов, выделении высокочувствительного возбудителя, устранении факторов, осложняющих течение ИМВП.

В заключение следует подчеркнуть, что лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей – процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

1. Falagas M.E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995; 4: 241–56.

2. Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных” / М. 1999 г.

3. Naber K.G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995; 9: 14–9.

4. Caroll K.C., Hale D.C., Von Boerum D.H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic / Am. J. Clin. Pathol. 1994; 101: 100–3.

5. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich-cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides / Microbiol. Immunol. 1994; 38: 615–9.

6. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1999.

[youtube.player]