Осмотр больных с остеоартрозом

Что это такое - деформирующий остеоартроз является самым частым заболеванием костно-мышечной системы. На его долю приходится практически 80% всех патологических процессов, поражающих суставы.

В основном ему подвержены пациенты пожилого и старческого возраста, но начало заболевания наблюдется еще в детстве и юности. Именно поэтому профилактические мероприятия должны начинаться как можно раньше.

По современным представлениям, деформирующим остеоартрозом называется такой патологический процесс, при котором происходит дегенерация и дистрофия суставного хряща с его частичным или полным разрушением, что сопровождается нарушением функции суставов той или иной степени выраженности. Поражение этим патологическим процессом коленного сустава называется гонартрозом.

Причины и факторы риска остеоартроза

С этиологической точки зрения принято различать две формы заболевания:

1) Первичный остеоартроз, который развивается на неизмененном суставном хряще в результате чрезмерной нагрузки на коленный сустав
2) Вторичный остеоартроз. В этой ситуации нагрузка на сустав не превышает допустимую, но имеются патологические процессы, которые изначально привели к разрушению суставного хряща, поэтому резерв его прочности существенно снижен.

Основными факторами риска, которые приводят к остеоартрозу, являются:

повышенная нагрузка на сустав
избыточная масса тела
гиподинамия
нарушение микроциркуляции в суставном хряще на фоне тромбозов и атеросклероза
перенесенный в детстве рахит
х- или О-образное искривление ног
дисплазия коленного сустава
плоскостопие
травмы – ушибы и переломы внутри сустава
люди пожилого возраста, когда наблюдается уменьшение воды и хондроитинов в суставном хряще
воспалительные заболевания суставов, при котором наблюдается вторичное вовлечение суставного хряща в патологический процесс (ревматоидный артрит, инфекционно-зависимый артрит)
болезни накопления, когда определенные химические вещества откладываются в повышенном количестве внутри сустава (подагра, гемохроматоз)
сахарный диабет
отягощенная наследственность.

Симптомы остеоартроза

При остеоартрозе коленного сустава процесс, как правило, односторонний. В начале заболевания появляются незначительные клинические симптомы, которые постепенно усиливаются и пополняются новыми при прогрессировании патологического процесса.

Первым симптомом гонартроза является повышенная чувствительность коленей к холоду. Затем появляются такие признаки, как:

1) Незначительная скованность, которая наблюдается в самом начале движения, а затем проходит
2) Боли тупого характера, которые появляются при малейшей физической нагрузке и полностью купируются в покое. Однако при прогрессировании заболевания боли становятся все более выраженными и могут самостоятельно не проходить и беспокоить пациента даже в ночное время
3) Утром механические боли отсутствуют
4) Стартовые боли, возникающие в начале движения
5) Иррадиация болей, когда наблюдается их переход на здоровый сустав. Так, при гонартрозе боль может локализоваться не только в колене, но и в тазобедренном и голеностопном суставах
6) Хруст в колене во время движения (однако этот признак может быть и в норме, поэтому при его появлении не следует думать только об остеоартрозе)
7) Заклинивание сустава, то есть появление внезапной острой боли, которая обусловлена попаданием кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями
8) Чувство быстрой утомляемости и тяжести в нижних конечностях.

Диагностика остеоартроза

Диагностический поиск при подозрении на остеоартроз начинается с объективного обследования сустава. Для этого заболевания характерны такие признаки, как:

форма суставов длительное время не изменяется, но постепенно за счет костных разрастаний появляется дефигурация (стойкое изменение их формы)
локальная болезненность при пальпации сустава
температура кожи над суставом не повышена в отличие от артрита
пассивные движения в суставе сопровождаются хрустом
постепенно отмечается уменьшение объема движений в колене.

Данные объективного исследования могут измениться в том случае, когда присоединяется вторичный синовит, то есть воспаление синовиальной оболочки.

В этом случае появляются:

постоянные боли, которые беспокоят пациента даже по ночам
увеличение сустава в объеме за счет скопившегося в нем экссудата (воспалительной жидкости)
кожа краснеет на д ним и повышается ее температура
резко ограничивается объем как пассивных, так и активных движений в суставе.

После проведения объективной оценки сустава показано рентгенологическое исследование. На основании его результатов можно судить о запущенности патологического процесса (выставляется в диагнозе стадия заболевания).

Основными рентгенологическими критериями, использующимися для диагностики, являются:

образование костных разрастаний вокруг сустава
повышение плотности кости непосредственно под суставным хрящом
сужение суставной щели, которое обычно начинается с внутренней поверхности колена (является достоверным признаком остеоартроза)
образование кистозных полостей в кости в пределах пораженного сустава
изменение формы кости, участвующей в образовании коленного сустава
на последней стадии отмечается отложение солей кальция в суставной капсуле.

Однако проведение качественной рентгенологической диагностики остеоартроза подразумевает выполнение снимков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.Это дает возможность обнаружить даже минимальные изменения в ширине щели между костями, участвующими в образовании сустава. Поэтому рентгенограмма должна быть проведена во фронтальной, аксиальной и боковой проекциях.

Также для ранней диагностики деформирующего остеоартроза коленного сустава могут быть использованы такие методы, как:

компьютерная томография
сцинтиграфия
артроскопия.

Все они позволяют обнаружить даже минимальное сужение суставной щели, которое наблюдается в самом начале заболевания. С помощью рентгенографии это бывает практически не возможно сделать.

Лечение остеоартроза

К какому врачу обратиться для лечения?

Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит обратиться за консультацией к ортопеду.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Название протокола: Остеоартроз

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Код протокола:

Классификация

Диагностика

Диагностические критерии ОА. Для постановки диагноза ОА ревматолог или ортопед- травматолог должен использовать критерии Американской коллегии ревматологов ( по Altmanet al.,1991). Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличие вредных привычек.

Жалобы и анамнез:
Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области пораженного сустава (суставов). Усиление боли в положении стоя или при нагрузке. Утренняя скованность длится менее 30 минут, присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.

Лабораторные исследования: При первичном (идиопатическом) остеоартрозе обнаружение патологических изменений стандартных лабораторных показателей в целом не характерно. Следует иметь ввиду, что у больных пожилого возраста (большинство больных остеоартрозом) небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связана с возрастом и не является основанием для исключения диагноза остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости выявляют ее незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3 , нейтрофилов менее 25%.

Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование суставов - для подтверждения диагноза ОА, стадии и оценки прогрессирования дегенеративных изменений в суставах; стадию заболевания определяют преимущественно по классификации KellgrenLawrence. Новые инструментальные методы (спектроскопия ядерно- магнитного резонанса, КТ, остеоцинтиграфия, УЗИ суставов) применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава, но не для оценки эффективности лечения.

Показания для консультации специалистов:
· При поражении межпозвонковых суставов - невропатолога
· Для исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза (множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.) - онколога.

Дифференциальный диагноз: Диагностика OA с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения OA.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
Общеклинические тесты: общий анализ крови, общий анализ мочи.
Биохимические тесты: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), содержания креатинина, общего белка, глюкозы.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Пункция сустава, исследование синовиальной жидкости
2. Консультация невропатолога
3. ФГДС
4. УЗИ ОБП и почек
5. Рентгенография вовлеченных суставов
6. МРТ суставов – при подозрении на травматическое повреждение
7. Денситометрия (по показаниям)

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- ОАК
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
- Микрореакция
- ОАМ
- Ревматоидный фактор (IgM, IgG, IgA)
- Определение антител IgG к двухцепочной ДНК (Anti-dsDNA)
- Определение IgG антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (anti-CCP)
- РИФ/ПЦР на ИППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации
- Флюорография
- ЭКГ
- Рентгенография вовлеченных суставов, рентгенография кистей при первичном установлении диагноза
- ФГДС
- Осмотр гинеколога/уролога
- Консультация травматолога-ортопеда (при ОА 3-4 стад).

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
- СРБ, РФ, фибриноген, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ
- R-графия коленных суставов
- УЗИ коленных суставов

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре
- R-графия других суставов – по показаниям
- Анализ синовиальной жидкости

Лечение

Цели лечения:
- Замедление прогрессирования процесса,
- Уменьшение выраженности боли и воспаления,
- Снижение риска обострений и поражения новых суставов,
- Улучшение качество жизни и предотвращение инвалидизации.

Тактика лечения пациентов с ОА:
Немедикаментозное лечение:
- Физические упражнения при OA способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно- сосудистых заболеваний.
- Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно- сосудистой патологии.
- Ортезы для коленных суставов применяются при начальных стадиях заболевания, а также специально при деформациях – варус и вальгус вариантах с биомеханической коррекцией до 20º (EVERYDAY, MEDIAL, LATERAL (RT,LT)).

Медикаментозное лечение:
Основные:
НПВП плюс анальгетики (парацетамол до 1,5 г/сутки)
Синтетические анальгетики центрального действия ( трамадол 100 мг/2 мл)
Ацеклофенак 100 мг табл
Мелоксикам 15 мг, таб.
Диацереин 50мг, капс.

ГКС (локально) пролонгированного действия (при поражении крупных суставов):
1. Бетаметазона ацетат 4 мг/мл;
2. Метилпреднизолона ацетат 20,40,80 мг/мл

Внутрисуставные иньекции гиалуроната натрия (при поражениях крупных и мелких суставов)
Вязкоупругий имплантат 10 мг -1,0мл (остенил мини), внутрисуставно, для мелких суставов кисти и стоп 1 раз в неделю №3 (в течении 3 недель), вязкоупругий имплантат 20 мг-2.0 мл (остенил средний ) внутрисуставно для крупных суставов № 3, цикл из 3-5 иньекции, вводимых 1 раз в неделю, вязкоупругий имплантат 40 мг-2.0 мл (остенил плюс) в крупные суставы №1- 1 раз в неделю.

Хондропротекторы:
1. Хондроитин сульфат 1000 мг/сутки в течение 6 месяцев
2. Хондроитина сульфат мазь/гель для наружного применения 5% 30г. 3 раза в день 2-3 месяца.
3. Глюкозамин+ хондроитин сульфат (терафлекс 500мг, артра 500мг)

Перечень дополнительных медикаментов:
Дополнительные:
Антидепрессанты
1. Амитриптилин 25 мг, табл
2. Флуоксетин 10мг и 20мг, кап.
3. Венлафаксин 75 мг, 150 мг, капсулы пролонгированного действия, таблетки

Миорелаксанты центрального действия (толперизон 50-150 мг -3 раза в сутки, или внутримышечно 100 мг - 2 раза в сутки)

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ
•Парацетамол показан при умеренных болях (при OA без признаков воспаления ) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 лет.
•НПВП показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено. Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при OA. ♦Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно- кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.
♦Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.
♦НПВП при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах. Доза НПВП при OA ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: лорноксикам 12-16 мг/сут; ибупрофен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: ацеклофенак 200 мг/сут, мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки
•лекарство из группы наркотических обезболивающих средств (анальгетиков). Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ
•Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сус- тава показано при OA с симптомами воспаления. При OA ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.
• Хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид назначают внутрь по 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата 3 раза в сутки первые 3 недели, затем по 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата 2 раза в сутки. Минимальный курс приема – 2 месяца. Курсы лечения повторят с интервалами в 3 месяца.
• Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структур- но-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при OA коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).
♦Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
♦Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2— 3 раза в год.
• Производные гиалуроната (остенил) применяют для внутрисуставного введения с оптимальной молекулярной массой гиалуроната. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки. Получены данные об их структурно-модифицированном эффекте (восполнение синовиальной жидкости в суставе, действующее как амортизирующее средство, смазочное вещество и фильтр, предотвращая проникновение вредных веществ и клеток, вызывающих воспаление).
Ингибитор интерлейкина 1 (диацереин) применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Диацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов. Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно.
Неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА. НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Пиаскледин применяют по 300 мг 1 раз в сутки, длительно.

Другие виды лечения. Хирургическое лечение. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела

Остеоартроз – самая распространенная болезнь суставов, которая приводит к потере трудоспособности. Им болеют 7% американцев и приблизительно 10% россиян. Статистика заболеваемости в странах различается, но независимо от географии риск возрастает с возрастом: остеоартрозом болеет треть людей пожилого и старческого возраста. Если в молодости остеоартрозом чаще страдают мужчины, то в старости этому заболеванию сильнее подвержены женщины.

Остеоартроз, или деформирующий артроз, – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, вызванное поражением хрящевой ткани. Термин объединяет заболевания разной этиологии, но с похожим клиническим исходом: вслед за хрящом в патологический процесс вовлекается весь сустав, включая кости и мышцы. В основе заболевания всегда лежит поражение хряща и его воспаления, которые постепенно приводят к деформации кости. А вот причины повреждения и воспаления хрящевой ткани могут быть разными: метаболическими, травматическими, наследственными.

Что происходит с суставом

Пока коллагена и протеогликанов достаточно, хрящ легко справляется с нагрузкой, но как только протеогликанов становится меньше, хрящ теряет воду, истончается и становится уязвимым. Он уже не способен справляться с нагрузками: ходьбой, подъемом по лестнице, ездой на велосипеде.

Почему в матриксе может уменьшиться количество коллагена и протеогликанов? За обновление этих клеток отвечают хондроциты: они вырабатывают и разрушают клетки матрикса. В норме процессы создания и разрушения коллагена и протеогликанов уравновешены, но если это равновесие нарушается, хрящ становится тонким. Причиной нарушения может стать травма, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.

Никто не сомневается во вреде травм, но как можно испортить суставы недостатком движения? На первый взгляд, чем меньше мы двигаемся, тем меньше нагрузка на суставы. Но на практике дела обстоят иначе. Хрящ получает полноценное питание только в том случае, если окружающие его ткани хорошо снабжаются кровью, а без движения нет хорошего кровообращения. Нет хорошего кровообращения – нет полноценного питания тканей, нет питания – нет достаточного количества протеогликанов.

Дополнительные сложности создает жировая прослойка в районе сустава – она уменьшает доступ крови, из-за чего хондроциты теряют способность нормально выполнять свою функцию. Поэтому люди с избыточным весом находятся в группе риска.

Еще один фактор риска – возраст. С возрастом тело теряет воду, и суставы не становятся исключением, в результате чего их эластичность уменьшается. Из-за возраста хондроциты снижают активность. Но это не означает, что все люди преклонных лет страдают болью в суставах. Однако о профилактике лучше заботиться уже с молодости: она заключается в умеренной активности, здоровом питании и своевременном лечении суставов.

Симптомы артроза

Чаще всего остеоартроз поражает кисти рук, стопы, шею, поясницу, коленные и тазобедренные суставы. Но тяжелее всего болезнь протекает, когда затрагивает плечевой, голеностопный, коленный и тазобедренный суставы. Поэтому не закрывайте глаза на дискомфорт и обращайтесь к врачу, как только появится один или несколько симптомов:

Боли в суставах. Поначалу возникают при нагрузках и проходят в состоянии покоя, но с течением времени характер болей меняется, она становится интенсивнее, любое движение причиняет боль.
Хруст суставов, который появляется во время движения.
Ограниченная подвижность суставов, вызванная уменьшением суставной щели, остеофитами или спазмом мышц.
Деформация суставов, которую вызывает дегенерация костей.

Гонартроз – деформирующий артроз коленных суставов – сопровождается болью во время длительной ходьбы. Колени хрустят, сгибать и разгибать их сложно. Кроме трудностей с долгими пешеходными прогулками, человек испытывает трудности и при подъеме-спуске по лестнице.

Когда артроз поражает мелкие суставы рук, пациент жалуется на боли и скованность. На суставах появляются плотные узелки. Сначала заболевание затрагивает всего один сустав, но постепенно включаются другие суставы, которые принимали на себя повышенную нагрузку. На этапе, когда боль становится нестерпимой и сустав деформируется, полностью вылечить хрящ уже невозможно.

Диагностика артроза

Диагностика начинается со сбора анамнеза, опроса пациента и осмотра сустава. Анамнез позволяет определить этиологию болезни. Врач пальпирует пораженный сустав, измеряет объем движений. На ранней стадии болезни наружных изменений нет, но при пальпации пациент чувствует боль с медиальной стороны сустава. На поздней стадии визуально заметна деформация сустава, вызванная костными разрастаниями, также может быть припухлость и локальное повышение температуры кожи.

После осмотра врач назначит лабораторные и инструментальные исследования. При деформирующем остеоартрозе лабораторные показатели не изменяются: возможно лишь небольшое повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), С-РБ (С-реактивного белка) и сиаловой кислоты – эти показатели повышаются, если синовиальная оболочка сустава воспаляется. Также возможен лейкоцитоз – повышение числа лейкоцитов в крови. Специфических лабораторных тестов для артроза не существует.

Рентгенологическое исследование. При артрозе на снимке будет заметно уплощение суставной поверхности, остеофиты, подхрящевое уплотнение и сужение суставной щели. Это достаточно точный и недорогой способ диагностики. Обычно рентгенологического исследования достаточно для правильной постановки диагноза и определения стадии течения болезни, но врач также может назначить УЗИ сустава, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Пункция сустава. Ее назначают для уточнения диагноза: сустав прокалывают иглой и забирают для исследования синовиальную жидкость. Суставную жидкость исследуют в лаборатории, чтобы исключить туберкулез, инфекции, аллергию и другие возможные причины воспаления.
Пункционная биопсия суставного хряща надколенника. Биопсию назначают для дифференциальной диагностики, чтобы различить артроз и другие заболевания с похожими симптомами. Как правило, дифференциальный диагноз проводят с артритами. Необходимость в биопсии возникает, когда течение болезни нетипичное, но этот метод позволяет с высокой точностью диагностировать остеоартроз.

Дифференциальная диагностика

Похожие симптомы могут иметь разные артриты, но если артроз развивается медленно и постепенно, то, например, ревматоидный артрит начинается с ярко выраженного воспаления. Лабораторные показатели при артрите изменяются, а через несколько месяцев после начала болезни происходит атрофия мышц вокруг сустава. На рентгенограмме видны признаки остеопороза.

При подагре пациент жалуется на приступообразные острые боли, чаще всего – в большом пальце ноги. Суставные боли начинаются и усиливаются ночью. Они беспокоят пациента даже в состоянии покоя, тогда как при остеоартрозе боль поначалу возникает при нагрузке и проходит, когда человек отдыхает.

Специфические инфекционные артриты отличаются воспалениями в суставах, при этих заболеваниях наблюдается лихорадка, общая интоксикация. Кроме того, такие артриты развиваются на фоне инфекций.

Лабораторные данные при остеоартрозе.

Клинический анализ крови и мочи обычно нормальные. При синовите может быть ускорение СОЭ до 20-25 мм/ч. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. Увеличение СРБ, α₂-глобулина и фибриногена, обычно отсутствующее при остеоартрозе, может выявляться при наличии синовита, однако повышение обычно незначительное.

При исследовании синовиальной жидкости определяется ее нормальная вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, количество клеток нормальное или слегка увеличено (не более 5 • 103). Количество нейтрофилов при развитии реактивного синовита обычно не превышает 50 %.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофией ворсин и наличием небольшого количества сосудов. Увеличение количества сосудов, небольшая очаговая пролиферация покровных клеток, очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации выявляются только при развитии синовита.

Рентгенография суставов является важным методом диагностики остеоартроза.

Основные рентгенологические признаки остеоартроза:

остеофиты - костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей;
сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих бульшую нагрузку (в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных суставах - в латеральных отделах);
субхондралъный склероз (уплотнение костной ткани).

Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются:

кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки);
подвывихи и вывихи;
эрозии.

Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности остеоартроза наиболее часто используется классификация). Kellgren и J. Lawrence (1952), оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков остеоартроза.

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952):

0 - отсутствие рентгенологических признаков;
I - сомнительные рентгенологические признаки;
II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты;
III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты).

Для более точной оценки рентгенологических изменений при остеоартрозе в 1987 г. A. Larsen предложил усложненную методику, позволяющую количественно оценить степень остеоартроза.

Рентгенологические критерии остеоартроза (Larsen А., 1987):

0 - отсутствие рентгенологических признаков;
I - сужение суставной щели менее чем на 50 %;
II - сужение суставной щели более чем на 50 %;
III - слабая ремодуляция;
IV - средняя ремодуляция;
V - выраженная ремодуляция.

Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия. С помощью указанных методик можно оценивать толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики остеоартроза, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.

На рисунках представлены рентгенограммы больных остеоартрозом различной локализации.

Рентгенограмма кистей. Определяется ужение рентгенологических суставных щелей. Субхондральный склероз в ДМФС и ПМФС

Рентгенограмма кистей. Определяется сужение рентгенологических суставных щелей. Субхондральный склероз, остеофиты в ДМФС и ПМФС

Рентгенограмма стоп. Определяется сужение суставных щелей. Субхондральный склероз и краевые остеофиты в ПФС 1-х пальцев стоп.

Рентгенограмма правого коленного сустава. Определяется неравномерное сужение суставной щели. Субхондральный склероз, выраженные краевые остеофиты

Для постановки диагноза остеоартроза можно пользоваться критериями, предложенными различными авторами.

Критерии диагноза остеоартроза (по Л. И. Беневоленской [и др.], 1993):

боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи;
боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;
деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

сужение суставной щели;
остеосклероз;
остеофитоз.

Для постановки диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Диагностика остеоартроза в большинстве случаев, особенно в развернутой стадии заболевания, не представляет больших трудностей и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях заболевания. Для постановки диагноза остеоартроза целесообразно использовать вышеприведенные критерии заболевания.

Однако в ранней стадии остеоартроза, когда отсутствуют характерные рентгенологические признаки заболевания, диагностика остеоартроза может быть затруднена. В этих случаях должны учитываться клинические особенности болезни, такие как механический характер болей, медленное прогрессирование, локализация болей в тазобедренных или коленных суставах, анамнестические указания на перегрузку сустава.

В некоторых случаях находят рентгенологические изменения суставов, характерные для остеоартроза. У лиц с такими изменениями при отсутствии клинических проявлений заболевания диагноз остеоартроз не ставится.

Течение остеоартроза.

Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, а также у женщин в период менопаузы.

Читайте также: