Основные принципы исследования переломов длинных трубчатых костей

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В. М. Смольянинов) II Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова

Поступила в редакцию 5/V 1958 г.

библиографическое описание:
Особенности переломов длинных трубчатых костей как критерий при экспертизе направления удара / Крюков В.Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 17-19.

код для вставки на форум:

Судебномедицинская экспертиза переломов длинных трубчатых костей занимает значительное место при исследовании трупов и освидетельствовании живых лиц.

Механизм переломов длинных трубчатых костей и особенности происходящих при них повреждений костной ткани были в основном изучены клиницистами. Однако в литературе не представляется возможным найти ответ на ряд важных с судебномедицинскои точки зрения вопросов, касающихся повреждения костей. Сюда относится определение по характеру и особенностям повреждений длинных трубчатых костей, с какой стороны был нанесен удар и каково было его направление. Вопрос этот имеет важное значение для органов суда и следствия, так как нередко установление истинного положения потерпевшего в момент травмы оказывается возможным только на основании данных судебномедицинской экспертизы.

Судебномедицинских работ, посвященных анализу переломов длинных трубчатых костей, возникших от действия твердых тупых предметов, в доступной нам литературе мы не встретили.

Мы сделали попытку определить признаки, позволяющие диагностировать направление удара по особенностям и характеру повреждений длинных трубчатых костей.

Для изучения особенностей таких повреждений при ударе твердым тупым предметом мы провели 100 экспериментов на неповрежденных конечностях трупов практически здоровых людей, умерших насильственной смертью. Ряд опытов был проведен на конечностях, покрытых одеждой.

Экспериментальные переломы вызывались воздействием разнообразных по форме твердых предметов, удары которыми наносились при различных положениях трупов, в частности при наличии твердой подкладки под конечностью. Учитывались энергия удара, направление и угол действия силы.

Нарушение кости изучалось на месте, затем часть кости, где локализовалось повреждение, выпиливали, освобождали от мягких тканей и изучали дополнительно.

Результаты экспериментов показали, что при ударе твердым тупым предметом по неповрежденной конечности под углом 75—90° к продольной оси кости целость ее нарушается в месте удара с образованием безоскольчатых или оскольчатых переломов.

Линия (или плоскость) перелома при такогорода повреждениях костей отличается рядом особенностей. В месте приложения силы линия перелома имеет крупнозубчатый характер, на противоположной стороне — мелкозубчатый.

Направление этой линии, как правило, поперечное. На боковых — от места приложения силы — сторонах она идет в косом направлении.

Во всех случаях переломов длинных трубчатых костей, возникших от удара твердым тупым предметом под углом 75—90° к продольной оси кости, были обнаружены трещины компактного вещества кости. Эти трещины отходили от линии перелома на боковых (по отношению к пункту приложения силы) сторонах и образовывали с линией перелома веерообразно расположенные углы, открытые к месту удара (рис. 1).

Если такие веерообразные трещины проходили через всю толщу компактного вещества кости и соединялись между собой, это приводило к образованию осколков.

Рис. 1. Безоскольчатый перелом бедренной кости. Веерообразные трещины на боковой от места удара стороне.
Стрелкой указаны направление и место удара.

Осколки, имеющие многоугольную (в профиль — треугольную) форму, всегда находились в месте приложения силы. Осколки же полулунной формы располагались, как правило, только на боковых (по отношению к месту удара) сторонах и образовывались за счет пересечения веерообразной трещины с линией перелома (рис. 2).

Рис. 2. Оскольчатый перелом плечевой кости. Стрелкой указаны направление и место приложения силы.

Указанные особенности переломов длинных трубчатых костей (характер зубчатости линии перелома, веерообразные трещины, локализация осколков и их форма), возникших от удара твердыми тупыми предметами, с достаточной четкостью выявлять при рентгеновском исследовании. Это позволило проверить данные наших экспериментов не только при судеономедицинских исследованиях трупов, но и в случаях освидетельствования живых лиц, перенесших травму длинных костей конечностей.

При экспертизе в случаях травмы длинных трубчатых костей твердыми тупыми предметами мы всегда обнаруживали все признаки, которые были выявлены при экспериментальных исследованиях, что позволяло устанавливать направление действия механической силы. Материалы дела, которые, как правило, мы получали после производства экспертиз, во всех случаях подтвердили наши заключения относительно условий возникновения повреждений, в частности о направлении действия механической силы. В качестве иллюстрации практического использования полученных нами данных приводим следующую экспертизу.

В апреле 1958 г. нам пришлось участвовать в экспертизе по поводу эксгумации трупа гр-на Н., 46 лет.

12/XI 1957 г. гр-н Н. был доставлен в бессознательном состоянии в больницу, где, не приходя в сознание, вскоре умер. Шофер, доставивший потерпевшего, на предварительном следствии показал, что он ехал на машине по шоссе и неожиданно увидед сидевшего на дороге человека с вытянутыми в сторону правой обочины дороги (по ходу машины) ногами. Шофер предпринял энергичную попытку свернуть вправо, но при этом, как ему показалось, он переехал через левую ногу сидевшего на дороге человека. Очевидцев происшествия не было.

При судебномедицинском исследовании трупа обнаружена ушибленная рана кожных покровов в правой теменной области; множественный перелом 12 ребер слева; разрыв левого легкого; левосторонний гемоторакс; оскольчатый перелом костей левой голени на -границе средней и нижней третей. Осколки располагались с наружной стороны; на передней и задней поверхностях большеберцовой и малоберцовой костей вее- робразные трещины, образующие с линией перелома углы, открытые кнаружи. На внутренней стороне линии переломов мелкозубчатые, идут в поперечном направлении; на наружной — крупнозубчатые.

Характер повреждения костей левой голени абсолютно исключал переезд через ногу при том положении потерпевшего, о котором говорил шофер.

Экспертной комиссией было дано заключение, что повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, могли возникнуть от удара тупыми предметами, возможно, частями движущегося автотранспорта, слева, и не могли возникнуть при обстоятельствах, указанных шофером, доставившим пострадавшего в больницу.

Следствием было установлено, что покойный был сбит незадолго до этого проходившей встречной грузовой автомашиной.

Наши экспериментальные данные и практические наблюдения позволяют считать, что в случаях травмы длинных трубчатых костей представляется возможным при учете других повреждений судить о направлении действия внешнего насилия — удара тупым твердым предметом: 1) в пункте приложения силы осколок кости имеет многоугольную форму, линия перелома — выраженную зубчатость; 2) на стороне, противоположной месту удара, линия перелома имеет мелкозубчатый характер и идет в поперечном направлении; 3) на боковых по отношению к месту удара сторонах возникают трещины компактного вещества кости, образующие с линей перелома углы, открытые к месту приложения силы, а также осколки полулунной формы.

Идентификация орудия травмы при повреждениях тупыми предметами / Челноков В.С., Тищенко В.И., Дубровин И.А. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 140-142.

Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов / Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 210-213.

Переломы трубчатых костей причиняет быстрое или медленное воздей­ствие силы. В зависимости от вида травматического воздействия или места приложения силы переломы могут возникнуть как в точке действия силы, так и на отдалении.

Местные переломы возникают от удара или сдавления. Это переломы, вызванные изгибом, сдвигом или срезом, сдавленней или компрессией.

Последовательность возникновения переломов костей от деформации изгиба при действии на кость силы под углом 75 — 90°

Под действием силы кость дуговидно изгибается (рис. 49). На выпуклой стороне кости происходит растяжение, а на вогнутой — сжатие. Кость менее устойчива к растяжению и более — к сжатию. Если действующая сила преодолеет сопротивление кости, то на стороне растяжения начинает­ся разрыв кости, переходящий в трещину, вначале идущую поперечно к направлению длинника кости. Дойдя до так называемой нейтральной зоны, где силы сжатия и растяжения выражены минимально, трещина начинает раздваиваться, образуя костный фрагмент треугольной формы. От линии раздвоения на верхнем и нижнем фрагментах кости образуются веерообразные трещины, иногда соединяющиеся между собой и формиру­ющие осколки полулунной формы (рис. 50).

Последовательность образования переломов костей от деформации изгиба при действии силы на кость под углом 30 — 75°

Последовательность образования переломов костей от деформации сдвига или среза при резком ударе под углам 90° тупым твердым орудием с ограниченной поверхностью

Такой удар в месте приложения силы вызывает разрыв кости и, как правило, образование кольцевидного осколка с поперечной или косопоперечной линией, от краев которой иногда отходят трещины, образующие осколки, чаще всего ромбовидной формы (рис. 53).

Последовательность возникновения переломов длинных трубчатых костей от деформации кручения

От действия пары сил, вращающихся в противоположные стороны, в кости образуется напряжение, проходящее соответственно винтообраз­ной линии, по которой вначале разрывается кость. Вследствие изгиба ци­линдра кости на противоположной винтообразной линии стороне возника­ет сжатие и образуется прямая линия. По этим признакам определяют направление вращения. Спиралевидные переломы могут быть безоскольчатыми и оскольчатыми (рис. 54).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации сжатия при одновременной компрессии в продольном направлении

Такая компрессия увеличивает поперечник трубчатой кости. В наруж­ном слое возникают продольные трещины от растяжения и поперечные — от изгиба. Нижний конец сломавшейся кости лучше фиксирован, чем верх­ний. Вследствие этого вклинивается нижний конец, а наползает верхний, вклиниваясь в губчатое вещество нижнего. Такие переломы нередко соче­таются с переломами, продольно раскалывающими нижний конец кости (рис. 55).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации сжатия при одномоментной двусторонней компрессии кости в поперечном направлении

Компрессия в поперечном направлении в пределах упругой деформации уменьшает сечение в направлении давления и увеличивает диаметр в направ­лении растяжения. Разрушение кости начинается с появления продольных трещин от растяжения по наружной поверхности кости вне места прило­жения силы и внутренней поверхности кости — в зоне действия силы. Продолжающееся действие силы вызывает разрыв кости с образованием треугольных осколков, основанием обращенных соответственно в полость костномозгового канала и к наружной поверхности кости (рис. 56).

Образовавшиеся костные отломки имеют вид арок, при разрушении которых вторично возникают продольные трещины.

Порядок описания переломов трубчатых костей, причиненных тупыми орудиями травмы

1. Наименование перелома (открытый, закрытый, оскольчатый, крупно- и мелкооскольчатый, раздробление костей, косой, поперечный, винтооб­разный, вколоченный и др.).

2. Локализация перелома.

3. Высота расположения верхнего конца нижнего фрагмента (измеряет­ся при описании переломов от сдвига и изгиба).

4. Количество осколков.

5. Форма осколков (треугольная, серповидная, пилообразная).

6. Что образуется при сопоставлении.

7. Направление вершины и основания.

8. Ход линий перелома от вершины.

9. Характеристика линий растяжения и сжатия.

Переломы – нарушение целостности кости с нарушением её анатомической формы, повреждением окружающих мягких тканей и утратой функции конечностей. Перелом образуется, когда сила травматического воздействия превышает эластичность костной ткани.

Чаще всего переломы возникают при непосредственном повреждении в результате ДТП, огнестрельных ранений или падений с высоты. Перелом происходит на месте или около точки воздействия, может возникать при непрямом воздействии сил (отрыв шероховатости большеберцовой кости, локтевого отростка и др.). К перелому может привести чрезмерное сокращение мышц или некоординируемое движение, снижение механической прочности кости в результате поражения её опухолью; болезнью, вызванной нарушением гормонального состояния организма или нарушением диеты.

Из-за таких нарушений даже незначительная травма может привести к перелому – патологические переломы.

Рис. 1. Остеопения. Рис. 2. Неоплазия.

Рис. 3. Перелом, возникший в результате падения животного с высоты. Рис. 4. Перелом, возникший в результате ДТП. Рис. 5. Перелом, возникший в результате огнестрельного ранения.

Предрасполагающими факторами являются форма и положение кости, поэтому длинные трубчатые, относительно незащищённые кости (лучевая, локтевая, большеберцовая), более подвержены переломам по сравнению с короткими компактными костями запястья, заплюсны.

Классификация переломов

1.1 относительно анатомической локализации:

1.1.1. переломы проксимальной части

• суставные (требуют раннего оперативного вмешательства)
• эпифизарные
• в области ростковой зоны (метафизарные)

1.1.2. переломы диафиза

1.1.3. переломы дистальной части (аналогично проксимальной)

1.2 наличие внешней раны:

1.2.1. закрытые переломы, при которых поверхностные слои кожи остаются неповреждёнными

1.2.2. открытые переломы (три степени) - имеется связь между участком перелома и раной кожи

1.3 относительно степени повреждения кости:

1.3.1. полный перелом - целостность кости полностью нарушена; часто со смещением отломков

1.3.2. неполный перелом - целостность кости частично сохранена (например, перелом по типу "зелёной ветки" у молодых животных или трещины кости у взрослых)

1.4 относительно плоскости перелома:

1.4.1. поперечный
1.4.2. косой
1.4.3. спиральный
1.4.4. оскольчатый
1.4.5. двойной (множественный)

1.5 относительное смещение костных фрагментов:

1.5.1. отрывной перелом (авульсия)
1.5.2. вколоченный перелом
1.5.3. компрессионный перелом
1.5.4. вдавленный перелом

1.6 относительно стабильности перелома:

1.6.1. устойчивые переломы (поперечные, тупые /короткие/, косые, по типу "зелёной ветки"). Иногда требуется фиксация для предотвращения угловой деформации

1.6.2. неустойчивые переломы (косые, спиральные, оскольчатые). Необходима фиксация для сохранения длины кости и предотвращения угловой деформации

При лечении переломов важно соответствовать принципам АО (Ассоциация по изучению вопросов остеосинтеза):

• анатомическая репозиция (особенно важно при лечении внутрисуставных переломов)
• стабильная фиксация (использование накостного металлоостеосинтеза, спицевых или стержневых аппаратов внешней фиксации или комбинированных способов)
• бережное отношение с мягкими тканями, окружающими перелом - атравматичность (важно сохранить кровоснабжение костных отломков)
• ранняя активная мобилизация мышц (ранняя нагрузка и активные движения являются мощным естественным фактором, поддерживающим репаративный остеогенез на высоком уровне).

бобмйъ й уфтхлфхтб ретемпнпч дмйоощи фтхвюбфщи лпуфек
(РП ДБООЩН бМФБКУЛПЗП ЛТБЕЧПЗП ВАТП унь ЪБ 2000 ЗПД)

ч.б. лМЕЧОП, б.у. оПЧПУЕМПЧ

рЕТЕМПНЩ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК РП ЮБУФПФЕ ЧУФТЕЮБЕНПУФЙ ЪБОЙНБАФ ФТЕФШЕ НЕУФП РПУМЕ РЕТЕМПНПЧ ЛПУФЕК ЮЕТЕРБ Й ЗТХДОПК ЛМЕФЛЙ РТЙ НЕИБОЙЮЕУЛПК ФТБЧНЕ УП УНЕТФЕМШОЩН ЙУИПДПН. бОБМЙЪ НПТЖПМПЗЙЙ РЕТЕМПНПЧ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК Ч УПЧПЛХРОПУФЙ У ДТХЗЙНЙ РПЧТЕЦДЕОЙСНЙ ФЕМБ, РПЪЧПМСЕФ ХУФБОБЧМЙЧБФШ НЕИБОПЗЕОЕЪ ФТБЧНЩ Ч ГЕМПН, ФЕН УБНЩН, УРПУПВУФЧХС ЧПУУПЪДБОЙА ПВУФПСФЕМШУФЧ РТПЙУЫЕУФЧЙС.

гЕМША ДБООПЗП ЙУУМЕДПЧБОЙС СЧЙМПУШ ЙЪХЮЕОЙЕ УФТХЛФХТЩ РЕТЕМПНПЧ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК РТЙ ТБЪМЙЮОЩИ ЧЙДБИ ФХРПК ФТБЧНЩ.

йЪХЮЕОЩ 100 "ъБЛМАЮЕОЙК ЬЛУРЕТФБ" Й "бЛФПЧ УХДЕВОП-НЕДЙГЙОУЛПЗП ЙУУМЕДПЧБОЙС ФТХРПЧ" МЙГ ПВПЕЗП РПМБ Ч ЧПЪТБУФЕ ПФ 2 ДП 88 МЕФ, Х ЛПФПТЩИ РТЙ БХФПРУЙЙ ВЩМЙ ПВОБТХЦЕОЩ РЕТЕМПНЩ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК. хЮЙФЩЧБМЙ ЧУЕ УМХЮБЙ ЙЪПМЙТПЧБООПК Й ФХРПК УПЮЕФБООПК ФТБЧНЩ: БЧФПНПВЙМШОБС ФТБЧНБ (54%), РБДЕОЙС У ЧЩУПФЩ (30%), ЦЕМЕЪОПДПТПЦОБС ФТБЧНБ (14%), ФТБЧНБ ФХРЩНЙ РТЕДНЕФБНЙ (2%).

уТЕДЙ РПЗЙВЫЙИ У РЕТЕМПНБНЙ ЛПУФЕК ЛПОЕЮОПУФЕК ВПМШЫХА ЮБУФШ УПУФБЧЙМЙ НХЦЮЙОЩ (67%). оБЙВПМШЫЕЕ ЮЙУМП РПУФТБДБЧЫЙИ РТЙИПДЙФУС ОБ ФТХДПУРПУПВОЩК ЧПЪТБУФ ПФ 20 ДП 59 МЕФ (56 РПУФТБДБЧЫЙИ ЙЪ 100), УТЕДЙ ЛПФПТЩИ ОБЙВПМШЫХА ДПМА УПУФБЧЙМЙ ЧПЪТБУФОЩЕ ЗТХРРЩ 20 - 29 МЕФ Й 40 - 49 МЕФ (Ч УПЧПЛХРОПУФЙ 39%).

чП ЧТЕНС РТПЙУЫЕУФЧЙС ВПМЕЕ РПМПЧЙОЩ РПЗЙВЫЙИ ОБИПДЙМЙУШ Ч УПУФПСОЙЙ БМЛПЗПМШОПЗП ПРШСОЕОЙС (55%), РТЕЙНХЭЕУФЧЕООП УЙМШОПК УФЕРЕОЙ, ЙЪ ЛПФПТЩИ ВПМШЫХА ЮБУФШ УПУФБЧЙМЙ МЙГБ НХЦУЛПЗП РПМБ (32%), ЮФП ОБЗМСДОП РТЕДУФБЧМЕОП Ч ФБВМЙГЕ 1.

уФЕРЕОШ БМЛПЗПМШОПЗП ПРШСОЕОЙС / РПМ

мЕЗЛБС
уТЕДОСС
уЙМШОБС
йФПЗП

оБЙВПМЕЕ ЮБУФП ФТБЧНЩ ЧПЪОЙЛБМЙ Ч МЕФОЙЕ (ЙАОШ - БЧЗХУФ) Й ПУЕООЙК НЕУСГЩ (ПЛФСВТШ), (Ч УПЧПЛХРОПУФЙ УПУФБЧЙМП 59%).

рП ДБООЩН ч.ч. зПТЙОЕЧУЛПК (1952) Й у.с. жТЕКДМЙОБ (1971), РЕТЕМПНЩ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК УПУФБЧМСАФ ПФ 48 ДП 70% УТЕДЙ ЧУЕИ РПЧТЕЦДЕОЙК ЛПУФЕК УЛЕМЕФБ; РП ОБЫЙН ДБООЩН - 68%, РТЙЮЕН РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК - Ч 1,8 ТБЪБ ЧУФТЕЮБМЙУШ ЮБЭЕ, ЮЕН РЕТЕМПНЩ ЧЕТИОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК; РП ДБООЩН ч.б. лПТОЙМПЧБ Й ДТ.(1987) - Ч 2 ТБЪБ.

рП ОБЫЙН ОБВМАДЕОЙСН РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЛПОЕЮОПУФЕК ЮБЭЕ ОБВМАДБМЙУШ Ч УПЮЕФБОЙЙ У РПЧТЕЦДЕОЙСНЙ ДТХЗЙИ БОБФПНП-ЖХОЛГЙПОБМШОЩИ ПВМБУФЕК ФЕМБ ЮЕМПЧЕЛБ (92% УМХЮБЕЧ). фБЛПЕ УПЮЕФБОЙЕ РПЧТЕЦДЕОЙК ИБТБЛФЕТОП ДМС ТБЪМЙЮОЩИ ЧЙДПЧ ФТБОУРПТФОПК ФТБЧНЩ (БЧФПНПВЙМШОПК Й ЦЕМЕЪОПДПТПЦОПК) Й РБДЕОЙК У ЧЩУПФЩ. йЪПМЙТПЧБООЩЕ РЕТЕМПНЩ ЧПЪОЙЛБМЙ, ЛБЛ РТБЧЙМП, Ч УМХЮБСИ РБДЕОЙС ЮЕМПЧЕЛБ ОБ РМПУЛПУФЙ Й (ЙМЙ) РТЙ ХДБТБИ ФХРЩНЙ ФЧЕТДЩНЙ РТЕДНЕФБНЙ (Ч УПЧПЛХРОПУФЙ УПУФБЧЙМЙ ЧУЕЗП 8%).

дЙБЖЙЪБТОЩЕ РЕТЕМПНЩ ВЩМЙ Ч 73% УМХЮБЕЧ, РЕТЕМПНЩ Ч ПВМБУФЙ ЛТХРОЩИ УХУФБЧПЧ, ЛБЛ РТБЧЙМП, ОПУЙМЙ ИБТБЛФЕТ ЛПОУФТХЛГЙПООЩИ.

фТБЧНЙТПЧБМЙУШ ЮБЭЕ ЛПУФЙ ЗПМЕОЙ (35%). ч ПУОПЧОПН, РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ ЧПЪОЙЛБМЙ РТЙ БЧФПНПВЙМШОПК ФТБЧНЕ Й РБДЕОЙСИ У ВПМШЫПК ЧЩУПФЩ (Ч УПЧПЛХРОПУФЙ 60%). рЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ РТЙ БЧФПНПВЙМШОПК ФТБЧНЕ ЮБЭЕ ЧПЪОЙЛБМЙ Ч ЧЕТИОЕК ФТЕФЙ (51%) Й ЛБЦДЩК ФТЕФЙК РЕТЕМПН ВЩМ ПУЛПМШЮБФП-ЖТБЗНЕОФБТОЩН. б РТЙ РБДЕОЙЙ У ЧЩУПФЩ - 40% РЕТЕМПНПЧ МПЛБМЙЪПЧБМЙУШ Ч ОЙЦОЕК ФТЕФЙ Й ДПУФБФПЮОП ЮБУФП УПРТПЧПЦДБМЙУШ РЕТЕМПНБНЙ МПДЩЦЕЛ. рТЙ УФПМЛОПЧЕОЙЙ ДЧЙЦХЭЕЗПУС БЧФПНПВЙМС У ЮЕМПЧЕЛПН ОЕТЕДЛП ЧПЪОЙЛБМЙ ВБНРЕТ-РЕТЕМПНЩ (25% УМХЮБЕЧ ЧУЕК БЧФПНПВЙМШОПК ФТБЧНЩ). дЧХУФПТПООЙЕ РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ ВЩМЙ Ч 38% УМХЮБЕЧ.

рЕТЕМПНЩ ВЕДТЕООПК ЛПУФЙ ЧПЪОЙЛБМЙ Ч ДЧБ ТБЪБ ТЕЦЕ, ЮЕН РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ (29% РТПФЙЧ 60%) РТЙ ФЕИ ЦЕ ПВУФПСФЕМШУФЧБИ ФТБЧНЩ. рПЮФЙ РПМПЧЙОБ РЕТЕМПНПЧ ВЕДТЕООПК ЛПУФЙ МПЛБМЙЪПЧБМЙУШ Ч ЧЕТИОЕК ФТЕФЙ ДЙБЖЙЪБ (44% ПФ ЙИ ПВЭЕЗП ЮЙУМБ) Й Ч 15% ВЩМЙ ПУЛПМШЮБФП-ЖТБЗНЕОФБТОЩНЙ. нЕОШЫБС ЮБУФПФБ ПУЛПМШЮБФП-ЖТБЗНЕОФБТОЩИ РЕТЕМПНПЧ ВЕДТБ, Ч УТБЧОЕОЙЙ У ЗПМЕОША, ПВЯСУОСЕФУС ФЕН, ЮФП ВЕДТП ЙНЕЕФ УЙМШОП ЧЩТБЦЕООЩК НЩЫЕЮОЩК УМПК. фБН, ЗДЕ ЛПУФШ ЙНЕЕФ НЕОЕЕ ЫЙТПЛЙК ДЙБНЕФТ ПУЛПМПЛ Ч ЪПОЕ ДПМПНБ ОЕ ЧПЪОЙЛБЕФ; Б ОБ ХТПЧОЕ ВПМШЫЕЗП ДЙБНЕФТБ - ПВТБЪХЕФУС (ч.й. вБИНЕФШЕЧ, ч.о. лТАЛПЧ, ч.р. оПЧПУЕМПЧ Й ДТ., 1996).

ч РСФЙ УМХЮБСИ УФПМЛОПЧЕОЙС ДЧЙЦХЭЕЗПУС БЧФПНПВЙМС ЧБЗПООПК ЛПНРБОПЧЛЙ У ЮЕМПЧЕЛПН, ЧПЪОЙЛБМЙ РЕТЕМПНЩ ЧЕТФМХЦОПК ЧРБДЙОЩ (ФБЛ ОБЪЩЧБЕНЩК "ГЕОФТБМШОЩК ЧЩЧЙИ ВЕДТБ"). рТЙ ФБОЗЕОГЙБМШОПН ХДБТЕ ЧЩУФХРБАЭЙНЙ ЮБУФСНЙ ФТБОУРПТФБ Х ДЧХИ РПУФТБДБЧЫЙИ ПВТБЪПЧБМЙУШ ЧЙОФППВТБЪОЩЕ ВЕЪПУЛПМШЮБФЩЕ РЕТЕМПНЩ. оБ ДПМА ЛПУПТБУРПМПЦЕООПК ФТБЕЛФПТЙЙ НБЗЙУФТБМШОПК ФТЕЭЙОЩ РТЙЫМПУШ 2/3 РЕТЕМПНПЧ ВЕДТЕООПК ЛПУФЙ, ОБ ДПМА РПРЕТЕЮОПК ФТБЕЛФПТЙЙ - 1/3. дМС РПЦЙМЩИ МАДЕК ИБТБЛФЕТОЩНЙ ВЩМЙ РЕТЕМПНЩ ЫЕКЛЙ ВЕДТБ; Ч ОБЫЙИ ОБВМАДЕОЙСИ РПДПВОЩЕ РЕТЕМПНЩ ЧУФТЕФЙМЙУШ Ч РСФЙ УМХЮБСИ Х МЙГ РПЦЙМПЗП ЧПЪТБУФБ Й ФПМШЛП ПДЙО ТБЪ - Х РПУФТБДБЧЫЕЗП НПМПДПЗП ЧПЪТБУФБ.

рТЙ УФПМЛОПЧЕОЙЙ ДЧЙЦХЭЕЗПУС БЧФПНПВЙМС У ЮЕМПЧЕЛПН ЙМЙ РТЙ ФТБЧНЕ ЧОХФТЙ УБМПОБ БЧФПНПВЙМС Й ХДБТЕ ЛПМЕООЩНЙ УХУФБЧБНЙ П РЕТЕДОАА РБОЕМШ ЧПЪОЙЛБМЙ РПЧТЕЦДЕОЙС ЛПМЕООПЗП УХУФБЧБ Ч ЧЙДЕ РЕТЕМПНПЧ ОБДЛПМЕООЙЛБ, ТБЪТЩЧБ ЛБРУХМЩ УХУФБЧБ Й УЧСЪПЛ У ПВТБЪПЧБОЙЕН ЗЕНБТФТПЪБ Ч 30% УМХЮБЕЧ.

уТЕДЙ РЕТЕМПНПЧ ЛПУФЕК ЧЕТИОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК РТЕПВМБДБМЙ РПЧТЕЦДЕОЙС ЛПУФЕК РТЕДРМЕЮШС, ЛПМЙЮЕУФЧП ЛПФПТЩИ Ч 1,5 ТБЪБ ВПМШЫЕ РЕТЕМПНПЧ РМЕЮЕЧПК ЛПУФЙ. рЕТЕМПНЩ РМЕЮБ Й РТЕДРМЕЮШС ЧУФТЕЮБМЙУШ РТЙ ЧУЕИ ЧЙДБИ ФХРПК ФТБЧНЩ. рЕТЕМПНЩ РМЕЮБ ПДЙОБЛПЧП ЮБУФП МПЛБМЙЪПЧБМЙУШ ЛБЛ Ч ЧЕТИОЕК, ФБЛ Й Ч УТЕДОЕК ФТЕФЙ (РП 35% ПФ ЙИ ПВЭЕЗП ЮЙУМБ) Й РПЮФЙ ЧУЕЗДБ ВЩМЙ ВЕЪПУЛПМШЮБФЩНЙ. вПМШЫЙОУФЧП РЕТЕМПНПЧ ВЩМЙ ЛПУПРПРЕТЕЮОЩНЙ (80%).

рЕТЕМПНЩ Ч ПВМБУФЙ РМЕЮЕЧПЗП УХУФБЧБ, ЛБЛ РТБЧЙМП, ВЩМЙ ЛПОУФТХЛГЙПООЩНЙ. ч ОЕЛПФПТЩИ УМХЮБСИ РБДЕОЙС ЮЕМПЧЕЛБ ОБ ЧЩФСОХФХА ТХЛХ Й РТЙ ОБИПЦДЕОЙЙ Ч УБМПОЕ БЧФПНПВЙМС ЧП ЧТЕНС УФПМЛОПЧЕОЙС, ЧПЪОЙЛБМЙ ЧЛПМПЮЕООЩЕ РЕТЕМПНЩ, ЛПФПТЩЕ УПУФБЧЙМЙ 9% ОБЫЙИ ОБВМАДЕОЙК.

рЕТЕМПНЩ Ч ПВМБУФЙ МПЛФЕЧПЗП УХУФБЧБ ЮБУФП ВЩМЙ РТЕДУФБЧМЕОЩ РПЧТЕЦДЕОЙСНЙ ОБДНЩЭЕМЛПЧ, ЮФП УПЧРБДБЕФ У ДБООЩНЙ о.ж. уБЧЕОЛП (1962). х ПДОПЗП РПУФТБДБЧЫЕЗП ВЩМ ЛПУПК РЕТЕМПН МПЛФЕЧПЗП ПФТПУФЛБ РТЙ РБДЕОЙЙ ОБ МПЛПФШ.

рЕТЕМПНЩ Ч ПВМБУФЙ МХЮЕЪБРСУФОПЗП УХУФБЧБ ФБЛЦЕ ЮБУФП ОПУЙМЙ ЛПОУФТХЛГЙПООЩК ИБТБЛФЕТ Й МПЛБМЙЪПЧБМЙУШ Ч ДЙУФБМШОПН НЕФБЬРЙЖЙЪЕ, ЙЪЧЕУФОЩЕ ЛБЛ РЕТЕМПН "МХЮБ Ч ФЙРЙЮОПН НЕУФЕ". фБЛЙИ РЕТЕМПНПЧ ЧУФТЕФЙМПУШ 13.

рЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЛПОЕЮОПУФЕК Ч ТСДЕ УМХЮБЕЧ ЙНЕМЙ РТЙЪОБЛЙ РПЧФПТОПК ФТБЧНБФЙЪБГЙЙ РТЙ РЕТЕЕЪДЕ ФЕМБ ЛПМЕУБНЙ ФТБОУРПТФБ Й ЧПМПЮЕОЙЙ ЕЗП РПЕЪДПН РП ЦЕМЕЪОПДПТПЦОПНХ РПМПФОХ.

рЕТЕМПНЩ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК ОЕ СЧМСМЙУШ ОЕРПУТЕДУФЧЕООПК РТЙЮЙОПК УНЕТФЙ РПУФТБДБЧЫЙИ. ч 52% УМХЮБЕЧ ОЕРПУТЕДУФЧЕООПК РТЙЮЙОПК УНЕТФЙ ВЩМЙ ФТБЧНБФЙЮЕУЛЙК ЫПЛ Й ПВЙМШОБС ЛТПЧПРПФЕТС, Ч 38% - УПЮЕФБООБС ЮЕТЕРОП-НПЪЗПЧБС ФТБЧНБ Й ЕЕ ПУМПЦОЕОЙС, ТЕЦЕ РТЙЮЙОПК УНЕТФЙ ВЩМЙ ПФДБМЕООЩЕ ПУМПЦОЕОЙС Ч ЧЙДЕ РОЕЧНПОЙЙ, УЕРУЙУБ Й ФТПНВПЬНВПМЙЙ МЕЗПЮОПК БТФЕТЙЙ (Ч 10%).

еУМЙ РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЛПОЕЮОПУФЕК УПЮЕФБМЙУШ У НБУУЙЧОЩНЙ РПЧТЕЦДЕОЙСНЙ ЗПМПЧЩ, ЗТХДЙ Й ЦЙЧПФБ, ФП УНЕТФШ ОБУФХРБМБ Ч 60% УМХЮБЕЧ ОБ НЕУФЕ РТПЙУЫЕУФЧЙС ПФ ФТБЧН, ОЕУПЧНЕУФЙНЩИ У ЦЙЪОША; ПУФБМШОЩЕ ХНЕТМЙ Ч УФБГЙПОБТЕ (40%): 22% - Ч РЕТЧЩЕ УХФЛЙ, 10% - Ч ФЕЮЕОЙЕ ОЕДЕМЙ, 5% - Ч ФЕЮЕОЙЕ НЕУСГБ Й 3% - УЧЩЫЕ НЕУСГБ ПФ НПНЕОФБ ФТБЧНЩ.

фБЛЙН ПВТБЪПН, РЕТЕМПНЩ ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК, ОЕУНПФТС ОБ ФП, ЮФП УБНЙ РП УЕВЕ ОЕ СЧМСАФУС ОЕРПУТЕДУФЧЕООПК РТЙЮЙОПК УНЕТФЙ, Ч УПЮЕФБОЙЙ У ДТХЗЙНЙ РПЧТЕЦДЕОЙСНЙ БОБФПНП-ЖХОЛГЙПОБМШОЩИ ПВМБУФЕК ФЕМБ ЮЕМПЧЕЛБ ХФСЦЕМСАФ УБНХ ФТБЧНХ Й УРПУПВУФЧХАФ УНЕТФЕМШОПНХ ЙУИПДХ. бВУПМАФОПЕ ВПМШЫЙОУФЧП РПЗЙВЫЙИ ПФ ЬФПК ФТБЧНЩ УПУФБЧМСАФ МЙГБ НХЦУЛПЗП РПМБ, ФТХДПУРПУПВОПЗП ЧПЪТБУФБ, ОБИПДЙЧЫЙЕУС Ч УПУФПСОЙЙ БМЛПЗПМШОПЗП ПРШСОЕОЙС, РТЕЙНХЭЕУФЧЕООП Ч МЕФОЕ-ПУЕООЙК РЕТЙПД ЗПДБ. оБЙВПМЕЕ ЮБУФЩНЙ ПВУФПСФЕМШУФЧБНЙ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС ФБЛПК ФТБЧНЩ СЧМСМЙУШ ДПТПЦОП-ФТБОУРПТФОЩЕ РТПЙУЫЕУФЧЙС, ЪБФЕН РБДЕОЙС У ЧЩУПФЩ. уТЕДЙ РПЧТЕЦДЕОЙК ДМЙООЩИ ФТХВЮБФЩИ ЛПУФЕК ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК РТЕЧБМЙТПЧБМЙ РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ, УТЕДЙ РПЧТЕЦДЕОЙК ЧЕТИОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК - РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК РТЕДРМЕЮШС.

бМШНБОБИ УХДЕВОПК НЕДЙГЙОЩ N 2 (2001), УФТ.

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома.

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней.

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности.

Показания к оперативному лечению закрытых переломов

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются:

• переломы длинных костей со смещением всех типов;

• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);

• внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением;

• нестабильные переломы таза и позвоночника;

• переломы локтевого отростка и надколенника;

• перелом костей кисти и стопы со смещением;

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи.

Планирование очередности и сроков остеосинтеза

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего.

При планировании необходимо учитывать следующие факторы.

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза.

• Общие осложнения постреанимационного периода.

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.

• Разрывы сочленений таза.

• Нестабильные переломы позвоночника.

• Переломы пяточных и таранных костей.

• Переломы кисти, стопы, ключицы.

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА.

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Переломы диафиза бедра

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью - один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно.

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок.

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.

Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а — супраистмальная зона; б— истмальная зона; в — инфраинстмальная зона

Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.

Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Оперативное лечение

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции.

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.

Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Приводим наблюдение .
Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.

Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы