Особенности течения гнойной инфекции у больных сахарным диабетом
Кравченко В.В., Лещенко И.Г., Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции: Монография, 2003
Изучение особенностей течения гнойной инфекции у стоматологических больных, страдающих сахарным диабетом, в настоящее время приобрело большую актуальность. Это связано прежде всего с постоянно увеличивающимся числом людей, имеющих это заболевание, в связи с постарением населения. Клинические аспекты этой проблемы обусловлены увеличением частоты гнойно-воспалительных процессов и возрастанием летальности среди больных сахарным диабетом. Патогенетические механизмы, приводящие к такой ситуации, протекают по типу синдрома взаимного отягощения. При этом возникает своеобразный порочный круг, при котором инфекция негативно влияет на процессы обмена, усиливая инсулиновую недостаточность и усугубляя ацидоз. Нарушение обмена и микроциркуляции, в свою очередь, замедляют течение репаративно-регенеративных процессов в очаге нагноения. Такой симбиоз двух заболеваний создает опасность прогрессирования инфекции челюстно-лицевой области и шеи с поражением соседних пространств и областей.
Установлена закономерность значительного ухудшения течения гнойно-воспалительного процесса у стоматологических больных, страдающих сахарным диабетом. В остром периоде заболевания более тяжелое течение инфекции обусловлено быстрым развитием гнойно-некротического процесса в мягких тканях на фоне выраженной гипергликемии, глюкозурии и явлений прекоматозного состояния, частым развитием септических осложнений. Нередко наблюдается ареактив- ное течение заболевания при выраженных некротических поражениях мягких тканей или затяжное, вялое течение гнойно-воспалительного процесса после купирования острых явлении.
Несмотря на преобладание некротических процессов в ране, классические признаки воспаления слабо выражены. 11агноительные процессы могут приобретать дистрофический характер, в основе которого лежит тканевой ацидоз.
Установлено, что синдром взаимного отягощения, наблюдающийся у больных с гнойной стоматологической инфекцией на фоне сахарного диабета, обусловлен нарушением обменных процессов и снижением иммунологических и неспецифических факторов антимикробной защиты организма. В связи с инсулиновой недостаточностью при сахарном диабете метаболические нарушения проявляются дезорганизацией углеводного обмена в виде гипергликемии, глюкозурни и снижения гликогена в печени, мышцах и других тканях. Одновременно снижается биосинтез белков и подавляется биосинтез жирных кислот. Полностью утрачивается способность к синтезированию жиров, в крови накапливаются неэстернфицированные жирные кислоты, и наступает состояние кетоацидоза (Дедов И.И. и соавт., 2000).
На фоне сниженного синтеза белков с одновременным их быстрым распадом инсулиновая недостаточность сопровождается нарушением транспорта аминокислот из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Таким образом, происходит преобладание катаболическнх процессов с азотурией. У больных сахарным диабетом имеются также выраженные нарушения минерального обмена (калия, натрия) и кислотно-щелочного состояния крови, которые регистрируются при определении биохимических показателей крови. При этом находят ги- поальбуминемню, диспротеинемию, метаболический ацидоз, алкалоз, пшерлактатацидемню, снижение хлоридов в эритроцитах и в плазме, увеличение содержания натрия в эритроцитах. Снижено содержание кислорода в тканях.
Все перечисленные нарушения обмена, гипоксия и аутоиммунные процессы существенно влияют на развитие макро- и микроангиопа- тии - обменно-сосудистых заболеваний многих органов и систем организма. Поражение стенки сосудов приводит к снижению ее проницаемости, существенно ухудшая тканевой и мышечный кровоток. Отмеченные патогенетические нарушения, происходящие у больных сахарным диабетом, существенно утяжеляют течение гнойной стоматологической инфекции. В итоге, факторами, снижающими иммунологи
ческую и неспецифическую антимикробную защиту у больных сахарным диабетом, следует считать:
- нарушение микроциркуляции и снижение кислородной насыщенности тканей;
- плохое питание клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;
- развитие на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;
- нарушение электролитного баланса и витаминную недостаточность;
- недостаточное образование антител;
- снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови.
Кроме того, установлено, что гнойная инфекция у пациентов без сахарного диабета способна нарушать углеводный обмен, что зарегистрировано у них появлением диабегонодобных симптомов. Тем более, у больных сахарным диабетом гнойная инфекция способствует дальнейшему нарушению углеводного обмена на фоне прогрессирующего воспалительного ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолитическими ферментами (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).
Описанные механизмы нарушения обмена веществ и гомеостаза в целом при наличии даже небольшого гнойно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области могут привети к существенному ухудшению течения сахарного диабета с прогрессированием гипергликемии, глюкозурии, кегоацитозу, а у некоторых больных - к коме. Эти выраженные, иногда необратимые сдвиги повышают риск летального исхода.
На этом фоне наблюдается замедление репаративно-регенеративных процессов после операции на гнойном очаге. Так, например, при компенсированном сахарном диабете снижается интенсивность образования грануляционной и соединительной тканей, замедляется формирование рубца, что в целом удлиняет сроки заживления гнойной раны в 1,5 раза, а при некомпенсированном сахарном диабете - в
- раза. С учетом этого большинство челюстно-лицевых хирургов считает целесообразным выполнять на гнойном очаге радикальные хирургические операции в более ранние сроки.
В настоящее время определены основные концептуальные положения тактики лечения гнойной инфекции у пациентов с сахарным диабетом:
- на фоне гнойной инфекции у них усугубляются нарушения углеводного и других видов обмена;
- течение раневого процесса в гнойном очаге характеризуется быстрым и острым течением фазы воспаления с прогрессивным распространением гнойно-некротического процесса на прилежащие здоровые ткани и удлинением фазы регенерации; учащением септических осложнений (сепсис, септический шок);
- при лечении гнойных осложнений необходимо стремиться к радикальному воздействию на гнойный очаг, так как минимальные оперативные вмешательства абсолютно неэффективны.
До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения по вопросу о необходимости предоперационной подготовки, ее объеме и сроках операции. Одни специалисты придерживаются тактики экстренного оперативного вмешательства без предварительной коррекции обменных нарушений с приемом обычной для больного дозы антидиабетического препарата.
Другой тактики придерживаются хирурги, рекомендующие выполнять операцию после коррекции обменных нарушений. При этом задача состоит в существенной компенсации диабета до уровня сахара в крови 8-10 ммоль/л и в моче - менее 1%, особенно когда операция предстоит пожилому больному на фоне других сопутствующих заболеваний (заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.) в стадии субкомпенсацин.
Б.М. Костюченок и соавт. (1990) считают, что в этой ситуации необходимо обследовать больного и подготовить к радикальной операции, которую можно отложить на 1-2 дня. За этот период можно оценить степень нарушения углеводного обмена и подобрать схему про- тиводиабетического лечения, провести кордиальную и гипотензивную терапию, нормализавать кислотно-основное состояние. Обязательная схема обследования таких больных включает в себя определение общего анализа крови и мочи, уровня гликемии и глюкозурии, суточной глюкозурин, кислотно-основного состояния, электролитного обмена, ЭКГ, другие исследования, по показаниям.
По мнению И.И. Дедова и соавт. (2000), тактика периоперациои- ного ведения больного сахарным диабетом зависит от следующих факторов;
- тип сахарного диабета, качество предшествующего лечения;
- условия проведения операции (экстренная, срочная, плановая);
- объем и длительность вмешательства;
- вид наркоза (местное обезболивание, общее);
- сопутствующие заболевания, в первую очередь, поздние осложнения сахарного диабета.
Операцию выполняют под общим наркозом по тем же правилам, принятым в хирургии, как и у больных без сахарного диабета. Основным правилом является радикальное удаление гнойно-некротических масс. Для этого используют достаточно широкий оперативный доступ, максимально возможную некрэктомию, санацию раны раствором антисептиков (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин и др.), дренирование раны полихлорвиниловыми трубками и проточное длительное ее промывание. По показаниям, используют первичный ранний, отсроченный или вторичный ранний швы. Такая активная хирургическая тактика способствует ускорению I и II фаз раневого процесса и одновременно благоприятно влияет на течение сахарного диабета, который быстро приобретает компенсированную форму.
В настоящее время используют клиническую классификацию сахарного диабета, рекомендованную Комитетом экспертов ВОЗ (1985). В ней тяжесть сахарного диабета оценивается по степени гипергликемии, суточной глюкозурии, наличию кетоновых тел в моче, потребности в антидиабетических препаратах дтя достижения компенсации.
И.М. Варшавским и соавт. (1999) для лечения больных сахарным диабетом с гнойными воспалениями предложено внести в эту классификацию необходимые дополнения. Они выделяют три степени тяжести сочетанного течения сахарного диабета и гнойно-некротического процесса - клиническую рабочую классификацию "хирургического сахарного диабета".
При легкой степени заболевания пациент имеет диабетический анамнез до 5 лет. Натощак гликемия составляет до 8,5 ммоль/л, с мочой потеря сахара - до 20 г/сут. Быстро наступает состояние компенсации при использовании сахароснижающих препаратов или инсулина с хорошей к нему чувствительностью. Нет тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем. Гнойно-некротический процесс в результате адекватного хирургического и консервативного лечения склонен к отграничению и завершается благоприятно.
У больных со средней степенью тяжести заболевания диабетический анамнез составляет до 10 лет. Гликемия натощак - 10-19 ммоль/л, потеря сахара с мочой - от 20 до 40 r/сут. Отмечается недостаточная чувствительность к инсулину. Лечение сахарного диабета проводилось неадекватно: лечение или не проводилось совсем, или же оно было поздно начато, длительное нерегулярное лечение пероральными са- харосодержащими препаратами, недостаточное лечение инсулином. Имеются сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации, значительно снижены иммунологические и неспецифические факторы защиты организма. Гнойно-некротический процесс имеет тенденцию к расплавлению тканей и распространению на соседние области лица и шеи.
При тяжелой степени диабетический анамнез составляет более 10 лет. Он может быть и коротким, но с декомпенсацией, частыми комами, отсутствием лечения. Гликемия натощак составляет более 16 ммоль/л, потеря сахара с мочой - более 45 г/сут. Отмечаются высокая инсулинорезистентность,значительный иммунодефицит, наличие сопутствующих заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и других систем. Гнойно-некротический процесс характеризуется интенсивным расплавлением тканей, быстрым распространением на соседние отделы и области лица и шеи, иногда генерализацией - развитием сепсиса.
Лечение больного сахарным диабетом, у которого развился гнойновоспалительный процесс челюстно-лицевой области и шеи, включает в себя несколько направлений.
Прежде всего под контролем эндокринолога необходимо срочно провести коррекцию нарушений углеводного обмена. При этом табле- тированные препараты и инсулины продленного действия, которыми пользовался больной, необходимо отменить. Следует перейти на быстродействующий инсулин: лучше моноинсулин или су-инсулин, но можно и на простой. Предпочтение быстродействующему инсулину обусловлено тем, что уровень колебания содержания сахара в крови в течение суток достаточно большой - от 9 до 25 ммоль/л. Это зарегистрировано при 3-часовом контроле. Более того, такие колебания могут происходить в течение нескольких часов.
Тщательное выполнение адекватной антидиабетической терапии с индивидуадьным подходом к каждому пациенту с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи является залогом успешного лечения.
За несколько часов до операции И И. Дедов и соавт. (2000) рекомендуют больному переливать глюкозу в объеме 10 г/ч с одновременным введением необходимой дозы инсулина. Если операцию планируют провести иод местной анестезией, то пациент находится в более выгодном положении, так как может получить диетотерапию уже через 4-6 ч. Общий наркоз прежде всего несет опасность ин граопераци- онной гипогликемии, которая клинически никак не проявляется. В этом случае необходимо проводить исследования уровня глюкозы в крови каждый час. При появлении тенденции к гипогликемии исследование следует повторять еще чаще. Если больному в предоперационном периоде необходима инсулинотерапия, то целесообразно ее выполнить внутривенно через перфузор, ибо при подкожном введении гликемия оказывается недостаточно управляема.
Современные принципы периоперационного лечения больных с компенсированным сахарным диабетом и стоматологической инфекцией приведены в табл. 8.
Таблица 8
Принципы периоперационного лечения больных
с компенсированным сахарным диабетом и стоматологической инфекцией
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000)
Пациенты, получающие инсулинотсрапию
Перед операцией
До операции не завтракать, ввести 50% обычной дозы инсулина. При больших операциях, кроме того, накануне вечером вводится только половина лозы инсулина. Гликемия исследуется натощак, затем каждый час. Перед операцией и во время нее
вводится 5-10% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/л
Малые операции
При необходимости в зависимости от показателей гликемии дополнительное введе-
нис инсулина может осуществляться подкожно
Средние операции
При необходимости в зависимости от показателей гликемии дополнительное введе-
нне инсулина осуществляется внутривенно
Большие операции
Инсулин вводится перфуэиопно, параллельно с глюкозой (50 мл/ч 5-10%), с исход-
ной скоростью 1-2 ЕД/ч. Гликемия исследуется минимум I раз в час
После операции
К обычной инсулинотерапии, за исключением случаев выраженной декомпенсации, переходят, когда пациент начинает самостоятельно принимать пищу:
- после малых операций сразу, перед очередным приемом пищи;
- после средних операций, возможно вечером этого же дня;
- после больших операций пациенты наблюдаются в отделении шггенсивной тера
пии, где получают дробную инсулинотсрапию под контролем гликемии (только ИКД каждые 3 ч). На обычную инсулинотсрапию переходят после достижения стабилизации жизненных функций с началом самостоятельного питания. Принципиально положение о том, что независимо получает пациент пищу или парентеральное питание или временно нс получает не того, ни другого, базальная потребность в инсулине должна восполнятся в полном объеме, т.с. инсулин при СД-1 не должен даже временно отменяться ни при каких обстоятельствах. Доза подбирается соответственно уровню гликемии
ние необходимой дозы инсулина в течение суток с учетом постоянного автоматического определения уровня сахара в крови.
После операции инсулин следует отменять постепенно, снижая дозу препарата иод контролем содержания сахара в кровн и моче, стремясь перевести пациента на инсулины пролонгированного действия. Других больных, если перед выпиской у них имеется незначительная гипергликемия при отсутствии глюкозурии, переводят на таблетнрован- ные препараты, вначале сочетая их с инъекциями инсулина.
Комплексное лечение больных сахарным диабетом, у которых развился гнойный процесс, включает в себя также: инфузнонно-транс- фузионную терапию, антибиотикотерапию по ранее описанным схемам; применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, клек- сан); рациональное питание, богатое белками, витаминами, минеральными солями, обильное питье с ограничением углеводов; лечебную физкультуру и физиотерапию; адекватное лечение сопутствующих заболеваний.
Но завершению стационарного лечения больному рекомендуют наблюдение и лечение у эндокринолога по месту жительства.
Цель: Проконтролировать имеющиеся знания по теме. Разобрать основные особенности диагностики и лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией. Научить диагностике, лечению и профилактике осложнений у больных с диабетической стопой.
Контрольные вопросы
1. Причины снижения резистентности у больных сахарным диабетом.
2. Особенности течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом.
3. Принципы хирургического лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией.
4. Понятие о синдроме диабетической стопы.
5. Клинические проявления диабетической нейропатии.
6. Особенности лечения больных с диабетической стопой.
Практические навыки
1. Знать нормальные показатели сахара крови и сахарной кривой.
2. Уметь определять пульсацию на сосудах конечностей.
3. Знать и уметь определить признаки диабетической нейропатии.
Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы - с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).
Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:
- повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;
- развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;
- плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;
- нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;
- снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;
- недостаточным образованием антител;
- нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;
Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:
- острое, бурное течение фазы воспаления;
- наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;
- склонность к септическим осложнениям;
- развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;
- заживление ран удлиняется в 2-3 раза;
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.
По рекомендациям .эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммоль\л (300 мг %)
Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока не ликвидирован гнойный очаг
При компенсированном диабете на фоне лечения препаратами сульфанилмочевины и небольшой по объему предстоящей операции (вскрыгие панариция, удаление вросшею ногтя)) за 2 часа до хирургическою вмешательства больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата
При больших операциях и невозможности обычною кормления в послеоперационном периоде сульфаниламидные препараты заменяют на инъекции простою инсулина.
Оперативное вмешательство при сахарном диабет выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Объем операции зависит от ларамера гнойного процесса. Хирургическая тактика должна быть активной и заключаться в адекватной хирургической обработке гнойного очага и раннем закрытии раневой поверхности. По данным института хирургии им. А.В Вишневского (М.И. Кузин и др. ,1990) полноценная хирургическая обработка раны с применением длительного проточного промывания полости раны позволяет резко сократить 1 фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.
Синдром диабетической стопы. Больные сахарным диабетом подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем все население в целом (И.И. Дедов и соавт.,1993). Синдром диабетической стопы является результатом сочетания диабетической нейропатии и поражения сосудов нижних конечностей.
Выделяют 3 клинические формы поражения иижних. конечностей при сахарном дипбете;
Нейропатически-инфицириванная стопа.При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Кожа теплая, розовая, стопа часто отечна. Из-за отека пульс на пораженной стопе может не определяться, однако на другой стопе пульсация артерий отчетливая. У 55 % больных развивается диабетическая остеоартропатия
Ишемически-гангренозная стопа. Развивается при наличии
окклюзионных поражений артерий и характеризуется развитием некрозов пальцев и пяточных областей. Нарушения чувствительности отсутствуют.
Смешанная форма.Сочетание проявлений нейропатии и облитерирующих поражений артерий. Боли мало выражены, несмотря на развитие некротических изменений. Образовавшиеся язвы и раны плохо поддаются лечению.
Для подтверждения диагноза окклюзионного поражения артерий эффективным методом является ультразвуковая допплерография. Для проверки состояния периферических нервов применяется электромиография.
В лечении при нейропатической измененной стопе необходимо:
- обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;
- систематическое очищение раны;
Нейропатически инфицированную стопу следует обрабатывать и перевязывать ежедневно. Местное применение инсулина не оправдано: инсулин не обладает заживляющим действием, поскольку уже в первые минуты после попадания в рану разлагается под действием протеолитических ферментов микроорганизмов.
Антибиотикотерапию проводят до полного заживления раны.
В лечении больных с ишемически гангренозной стопой предлагается проводить многократные этапные (программированные) некрэктомии в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин, вессел, никотиновая кислота, антикоагулянты). Хорошие результаты получены при введении данных препаратов внутриартериально.
Необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию других осложнений диабета, коррекцию гомеостаза. Проводится также физиотерапевтическое лечение - лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация, УВЧ, ультрафиолетовое облучение.
При возможности проводятся реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, ангиопластика, тромбартерэктомия).
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование гнойно-некротических изменений приводит к необходимости ампутации. В настоящее время предпочтение отдается экономным ампутациям стопы или голени с последующим протезированием конечности.
Литература
Раны и раневая инфекция Руководство для врачей /под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.
Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1987. – 285 с.
Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы.// Клиническая фармакология и терапия, 1993. - № 3. С. 58-62.
Идальго.Е. Обследование диабетической стопы Диабетография, 1995.вып. 2,14-15 с.
Кучеровский О.Ю.и др.Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы// Хирургия, 1999. №7.-С.49-51
Тестовый контроль
1. Гнойная инфекция оказывает следующее влияние на секрецию инсулина
2. Наиболее частой причиной хирургических вмешательеств при сахарном диабете является:
1) Ущемленная грыжа.
2) Гангрена нижних конечностей. (**)
3) Острый холецистит.
4) Воспалительные заболевания мягких тканей.
3. К особенностям течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом не относится:
1) Острое бурное течение фазы воспаления.
2) Склонность к выраженному распространению гнойного црюиржса по подкожной жировой клетчатке.
3) Развитие некроза и затяжное течение фазы репарации.
4) Склонность к отграничению воспалительного процесса. (**)
4. Синдром взаимного отягощения у больных сахарным диабетом хирургической инфекцией обусловлен:
1) Нарушением обменных процессов.
2) Снижением иммунной защиты.
3) Сочетанием этих факторов. (**)
5. Причиной запущенного тяжелого состояния больных сахарным диабетом, поступающих в стационар с гнойным хирургическим заболеванием, чаще всего является:
1) Вирулентность инфекции.
2) Снижение иммунитета.
3) Недостаточная коррекция нарушений углеводного обмена в амбулаторных условиях. (**)
4) Неправильная антибактериальная терапия.
6. Как долго необходимо проводить антибактериальную терапиюприлечении больных с нейропатически инфицированной (диабетической стопой):
2) До нормализации температуры тела.
3) До полного заживления раны. (**)
7. Что является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению при сахарном диабете:
1) Диабетическая кома.
2) Диабетическая прекома.
3) Оба этих состояния. (**)
8. Возможно ли выполнение реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией:
9. Какой метод наиболее точно позволяет подтвердить наличие диабетической нейропатии:
10. Возможно ли протезирование после ампутация конечности поповоду диабетической стопы:
ПОРОКИ СЕРДЦА
Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных приобретенными и врожденными пороками сердца и умению сформулировать диагноз с учетом показаний к хирургическому лечению.
Контрольные вопросы
1. Хирургическая анатомия клапанного аппарата и камер сердца.
2. Патологическая анатомия со стороны магистральных сосудов и внутренних структур сердца у больных приобретенными и врожденными пороками сердца.
3. Принципы синдромной диагностики пороков сердца в условиях поликлиники (синдром "шлюза" и синдром "сброса", гиповолемия, гипертензия и др.).
4. Рентген-анатомия сердца и сосудов легкого в норме и при приобретенных и врожденных пороках сердца.
5. Принципы построения диагноза в кардиохирургической клинике у больного с приобретенным пороком сердца.
6. Классификация митрального порока.
7. Классификация митрального стеноза по Бакулеву-Дамир.
8. Закрытые и открытые хирургические вмешательства, их обеспечение.
9. Противопоказания к хирургическому лечению больных при пороках сердца.
10. Классификация тетрады Фалло по Бакулеву и Мешалкину и хирургическая тактика при различных формах.
11. Неотложные состояния при пороках и первая помощь при них.
Практические навыки
1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.
2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).
3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).
4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,
[youtube.player]Анализ заболевания сахарного диабета - клинического синдрома хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленного абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | лекция |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.01.2010 |
| Размер файла | 19,4 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сахарный диабет - клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях (М. И. Балаболкин, 1998). Сахарным диабетом страдают 2-4 % населения. В 1992 году во всем мире зарегистрировано 90 млн. больных. До 50% больных сахарным диабетом нуждаются в хирургии.
Выделяют следующие основные патогенетические формы сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1998) : 1) инсулинозависимый (1 тип) - у детей и подростков с дефектом в 6-й хромосоме; 2) инсулинонезависимый (2 тип) - у взрослых; 3) связанный с недостаточностью питания; 4) вторичные формы сахарного диабета; 5) диабет беременных.
По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
По клиническому течению: 1) предиабет (факторы риска); 2) латентный диабет (нарушение толерантности к глюкозе); 3) явный сахарный диабет.
Эффекты сахарного диабета: гипергликемия и повышение количества кетоновых тел, снижение резервной щелочности в крови и развитие общего ацидоза, микроангиопатия. Это в результате ведет к резкому понижению сопротивляемости к инфекции и пластического регенераторного потенциала. У таких пациентов част фурункулез, протекающий долго и упорно, медленно заживают раны. Наличие сахарного диабета - фактор риска тромбозов и тромбоэмболий (чаще инфаркты миокарда и инсульты).
Больные с сахарным диабетом страдают теми же хирургическими болезнями, что и другие люди. Однако при этом: 1) большая склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям (микроангиопатия), 2) течение диабета с появлением хирургической патологии всегда усугубляется, 3) хирургические заболевания провоцируют переход скрытого диабета в явный, 4) длительное внутривенное введение больным глюкозы и глюкокортикоидов, если они не компенсируются инсулином, неблагоприятно влияет на неполноценные бета-клетки.
Принципиальные позиции хирургического лечения у больных сахарным диабетом:
- при сопутствующем диабете плановые операции делать как можно раньше;
- операции проводить по возможности в холодный период;
- активно выявлять сопутствующий сахарный диабет у всех больных с хирургическими заболеваниями (сбор диабетического анамнеза, выявление факторов риска диабета, пробы на скрытый диабет);
- подробно характеризовать диабет у больного;
-из-за угрозы инфекции операции проводить под защитой антибиотиков.
Факторы риска для сахарного диабета: возраст более 55 лет, избыточный вес, наследственность, ребенок при рождении более 4 кг. Заболевания, провоцирующие сахарный диабет: панкреатиты, желчнокаменная болезнь, болезни щитовидной железы и надпочечников.
Явный диабет проявляется жаждой, сухостью во рту, повышенным аппетитом, похуданием, гипергликемией в течение суток, глюкозурией, а также склонностью к инфекции.
Характеристика сахарного диабета перед операцией состоит в определении гликемического профиля (в течение суток, перед приемом еды), а также глюкозурического профиля, как дополнительного критерия.
Для выявления скрытого диабета (в 1980 году ВОЗ ввела понятие “нарушение толерантности к глюкозе”) используется глюкозотолерантный тест. Натощак определяется исходный сахар, затем прием 75 г. глюкозы в стакане воды за 5 минут. В течение 2 часов пациент спокойно сидит, после чего вновь исследуется сахар крови. Норма: натощак 5,55 ммоль/л, через 2 часа 6, 7 ммоль/л, через 2 часа >11,1 ммоль/л. Скрытый: промежуточные показатели.
При длительном диабете базовый уровень гликемии может быть выше (но при отсутствии ацетона!) для создания подпора сахара при нарушенном транскапиллярном обмене.
Подготовка к плановой операции. Задачи: 1) компенсация углеводного обмена, 2) коррекция жирового обмена при его нарушении, 3) коррекция водно-электролитного баланса, 4) создание дело гликогена в печени (введение глюкозокалийинсулиновой смеси), 5) лечение функциональных расстройств жизненно важных органов и систем.
В обследовании нет мелочей. Обязательно исследование функции печени, почек, свертывающей системы крови (предрасположенность к ДВС - синдрому, тромбозу).
Существует зависимость подготовки от объема вмешательства, времени восстановления энтерального питания и базовой терапии сахарного диабета.
Препараты группы бигуанидов за 10 дней до операции должны быть отменены (взаимодействуя с анестетиками, они формируют молочно-кислый ацидоз, значительно снижая pH крови), например, на сульфаниламиды из расчета “таблетка на таблетку”.
Обменные нарушения лучше нормализовать простым инсулином. Обязательного перевода на инсулин в случае прогнозируемого быстрого перехода на энтеральное питание не требуется. Если есть сомнения в послеоперационном периоде, исследовать гликемический профиль и при повышении сахара добавлять короткий инсулин в эти часы.
Больные до операции должны получать полноценную пищу, содержащую достаточное количество углеводов, минимальное количество жиров, полный набор витаминов и 1,5-2,5 г животных белков на 1 кг массы. Это связано с тем, что операция, особенно длительная и обширная, послеоперационная лихорадка сопровождаются интенсивным распадом белка (за 10 послеоперационных суток потеря белка составляет 250-1100 г). Предоперационная компенсация диабета существенно снижает потери.
День операции. Общий принцип: нельзя заранее расписывать схему и вводить большие дозы (однократно не более 6-8 ед.). Эффект достигается увеличением кратности введения (через 2 часа, через 1 час).
В 6 утра накануне операции контроль сахара. Больных оперировать непременно в первую очередь, в начале дня и в начале недели. Не брать на операцию голодного больного диабетом. Если нельзя накормить, вводить глюкозу внутривенно в сочетании и адекватной дозой инсулина. Избегать ведения морфина и эфирного наркоза.
[youtube.player]Читайте также: