Особенности техники операции при врожденных и скользящих паховых грыжах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 3 курс

Утверждено на заседании кафедры

ТЕМА: АНАТОМИЯ И ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Учебно-методическое пособие для студентов

Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

I. Актуальность темы

Грыжи переднебоковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7% мужчин и 2,5% женщин). Часто наблюдаются их тяжелые осложнения, в частности ущемление грыжевого содержимого. Исключительная важность этого вопроса для практического здравоохранения определяется значительной частотой операций по поводу грыж, число которых достигает 260 тыс. в год только в Р.Ф.

II. Цель занятия:

Изучение анатомии и принципов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

III. Задачи занятия:

1. Знать хирургическую анатомию врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж, механизм их образования.

2. Уметь объяснить и зарисовать схемы разрезов при операциях по поводу пупочных грыж.

3. Знать особенности пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини, Рудожи, Руджи-Парлавеччо)

IV. Основные учебные вопросы:

1. Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих

паховых грыж; механизм их образования.

2. Хирургические методы лечения паховых грыж (способы Бассини,

Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого, шов Кимбаровского).

3. Особенности операций на скользящих и врожденных грыжах.

4. Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини,

Руджи). Возможные осложнения.

5. Способы пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах

и белой линии живота (способы Мейо, Лексера, Сапежко).

6. Хирургическая анатомия ущемленных грыж. Особенности их

V. Вспомогательный материал по теме:

2. Хирургический инструментарий.

3. Шовный материал.

4. Учебные таблицы:

№ 46. Поперечные срезы передней брюшной стенки на разных уровнях.

№ 95. Паховая грыжа.

№ 99. Мышцы груди и живота

№ 145. Топография бедренного канала.

5. Учебные видеофильмы.

VI. Материалы для контроля за усвоением темы:

1. Хирургическая анатомия паховых (прямая и косая) пупочных грыж.

2. Грыжесечение при паховых (способы Бассини, Мартынова, шов Кимбаровского) и пупочных (способ Мейо-Дьяконова, Сапежко и Лексера) грыжах.

3. Особенности операции при врожденных, невправимых, ущемленных

и скользящих паховых грыжах.

VII Задания для самоподготовки и УИРС.

1. Классификация грыж. Механизмы образования различных видов

2. Скользящие грыжи и особенности их хирургического лечения.

3. Врожденные грыжи и особенности их хирургического лечения.

4. Домашние зарисовки:

а). Взаимоотношения составных элементов грыж при приобретенных, врожденных и скользящих паховых грыжах.

б). Схема шва Кимборовского.

в). Схема разрезов при операциях по поводу пупочных грыж.

VII. Ответы на контрольные (учебные) вопросы.

Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж. Механизм их образования.

При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.

Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые.

Косой паховой грыжей называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. У мужчин косая паховая грыжа спускается в мошонку, а у женщин – в клетчатку больших половых губ.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой входит через медиальную паховую ямку передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо.

Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, который располагается кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа в мошонку не спускается.

При скользящих грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток становится грыжевым мешком.

• Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10-4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

• Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя позволяет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах.

Основной метод - хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр - 0,6-0,8 см); четвертый этап - собственно пластика пахового канала.

Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)

-при выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)

-при слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)

Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна

Пластика передней стенки по Жирару.

Апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя
косая, поперечная мышца и фасция подшиваются к Пупартовой связке над семенным
канатиком.

Пластика задней
стенки по Бассини

1 этап. внутренняя косая, поперечная мышцы и
поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2. этап: апоневроз наружной косой мышцы живота
сшивается над семенным канатиком.

Пластика
задней стенки по Шоулдайсу

0. создание дубликатуры поперечной фасции

1. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная
фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2.апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается
над семенным канатиком.

По методу
Спасокукоцкого прошивают вместе
верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают
дубликатуру апоневроза.

При методе
Мартынова используется лишь
дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней
косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое
применение

Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов.
Сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний
листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой
связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура
апоневроза.

В настоящее время все паховые грыжи принято делить
на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового
кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные
(диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно
среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней
стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю
стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова, при котором рассекается
поперечная фасция. Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая
разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов
подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с
верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку
поперечной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового
кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота,
т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Грыжевым мешком врождённой паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшинной полостью.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельманна). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала производят одним из способов, поз­воляющих укрепить его заднюю стенку.

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыже­вому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут верти­кально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше пахо­вой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают гры­жевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыже­вого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шей­ки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогну­тыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соеди­нить её с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.

Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребен­чатой мышцы (способ Бассини) (рис. 7.57).

Рис. 7.57. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:

1 — паховая связка; 2 — широкая фасция и её серповидный край; 3 — гребенчатая связка; 4 — бедренная вена; 5 — большая подкожная вена

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, повер­хностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота про­изводят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттяги­вают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нём отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2—3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 7.58).

Рис. 7.58. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Руджи:

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка

В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, уве­личивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования в дальнейшем прямых паховых грыж. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвида­цией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо) (рис. 7.59).

Рис. 7.59. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:

1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — гребенчатая связка

Разрез кожи продольный по средней линии на несколько санти­метров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3— 4 см ниже.

У тучных больных чаще делают полулунный или овальный раз­рез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкож­ную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шей­кой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала сна­ружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнару­жи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3—1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхне­го лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности даль­ше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7.60).

Рис. 7.60. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру: 1 — кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 — узловые швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота

Грыжи белой линии живота

Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Как и во всех других случаях наружных грыж живота, оптимальной в настоящее время является пластика синтетической сеткой.

Скользящие грыжи

Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состо­ит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брю­шине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжево­го мешка кисетный шов, отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погру­жает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в брюшинную полость живота. После этого шов окончательно завязывают.

Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Опасности и осложнения операций при грыжах брюшной стенки

Лечение диастаза прямых мышц живота.

Операции при грыжах белой линии живота.

По локализации грыжи белой линии разделяются на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

1.Производится срединный разрез длиной 5 см; 2.Тщательная отсепаровки апоневроза белой линии; 3.Обнаружение грыжевого выпячивания; 4.Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1–2 см; 5.Грыжевое выпячивание рассекают до основания;

6.Грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и отсекают; 7.Закрытие грыжевых ворот.

1)После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край; 2)У медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища (длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции); 3)Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают; 4) При завязывании швов первый ряд швов погружают, так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

1)Вскрывается брюшная полость по средней линии на всю длину диастаза; 2) Сшиваются края брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов непрерывным кетгутом со стороны брюшины через всю толщу прямых мышц с наложением между ними дополнительных узловых швов.

1)По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всём протяжении диастаза;

2)Медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц; 3)Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища.

1)Повреждение: семенного канатика; грыжевого содержимого; нижних надчревных артерий; бедренных сосудов; запирательных сосудов.

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля).

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают; 2)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4) Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку; 5)Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца (чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка); 6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке; 8)Накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала.

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота;

2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропрепаровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.

● Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.

● К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.

Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.

● Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес

● Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней

● У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще

● У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.

● Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).

● Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.

● Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.

● Данные анамнеза и объективного обследования

● Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах

● Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)

● Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь

● Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).

● Операционные находки у мужчин

● Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко

● Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует

● Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.

● Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии

● Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.

✎ Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:

● Выделение грыжевого мешка

● Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость

● Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка

● Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)

● Иссечение остальной части грыжевого мешка

● Пластика передней стенки пахового канала

● Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика

● Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами.

Ущемлённая врождённая паховая грыжа

● У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю

● Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки

кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.

● У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

● Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)

● Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу

● Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой

● Вскоре возникают тошнота и рвота

● Могут быть позывы к дефекации.

✎ Лечение:

● У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом

● Насильственные попытки вправления недопустимы

● При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.

● Хирургическое. Этапы операции:

● Выделение и вскрытие грыжевого мешка

● Фиксация ущемлённого органа

● Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)

● Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением

● Пластика передней стенки пахового канала.

Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.

● Частота — 1 на 1 700 родов.

● По локализации врождённых дефектов диафрагмы

● Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)

● Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)

● Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).

● В зависимости от наличия грыжевого мешка

● Истинные (грыжевой мешок имеется)

● Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).

● Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.

● Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.

● На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.

● Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.

● В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.

● Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.

● При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.

● Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.

● Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.

● Метод исследования — рентгенография грудной клетки

● Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки

● Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения

● Коллапс лёгкого на стороне поражения

● После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

✎ Лечение:

● Показания к операции

● При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни

● При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года

● Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.

● Хирургическое лечение. Этапы операции:

● Низведение грыжи в брюшную полость

● Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)

● Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)

● Дренирование поражённой половины грудной клетки

● Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).

● Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести

● Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.

● Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность

● При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития

● Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого

● При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.