Особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях суставов

Основные жалобы больных с заболеванием суставов.

Больные с заболеванием суставов жалуются на боли в суставах и позвоночнике, утреннюю скованность в движениях, ограничение движений в пораженном суставе, изменение формы сустава, шумовые эффекты при движении, лихорадочное состояние.

Большинство больных прежде всего отмечают боли в суставах и позвоночнике. Выраженные, постоянные боли, усиливающиеся по утрам, характерны для поражения суставов воспалительного характера, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке – для дегенеративного поражения сустава и позвоночника.

С поражением мелких суставов рук чаще начинается ревматоидный артрит, а с поражения крупных суставов – преимущественно деформирующий остеоартроз. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей – для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолирование поражение грудного отдела позвоночника встречается, в основном, при межпозвонковом остеохондроз. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетельствует периартрите. Острое воспаление первого пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывают на подагру.

Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинаются остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. Начало забеливания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждении на фоне аллергии заставляют предположить артрит. После длительной травматизации, физического перенапряжения более вероятно возникновение периартрита, остеоартроза, меж позвонкового остеохондроза.

В происхождении боли могут играть определенную роль механические факторы, микроциркуляторные расстройства, обменные нарушения в костном остове сустава и воспалительные изменения в самом суставе.

Больные также могут жаловаться на ограничение движений и припухлость суставов. Эти симптомы свидетельствуют о развитии воспалительных или дегенеративных явлений опорно-двигательном аппарате. Они подтверждаются и детализируются на этапе объективного исследования больного.

Более редкими являются жалобы на хруст, крепитацию, щелканье при движениях суставов. Эти шумовые симптомы чаще наблюдаются при остеоартрозе, запущенном артрите.

К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, недомогание, слабость, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой стадии.

Анамнез болезни.

Историю болезни следует восстанавливать возможно точнее, уделяя внимание в первую очередь тому, как начиналась болезнь – внезапно или постепенно. Острое начало наблюдается при ревматизме – спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, ревматоидном артрите – спустя 2-4 недели после перенесенной инфекции. Медленно, постепенно развивается остеоартроз.

Необходимо выявить связь начала болезни с предшествующими инфекциями или другими провоцирующими факторами. При опросе больного необходимо особое внимание обратить на возможное наличие или перенесенные инфекционные болезни (дизентерия, сальмонеллез и др.), так как существует особая группа артритов или полиартритов, развивающихся после кишечных инфекций. Описаны полиартриты на фоне таких хронических инфекций, как тонзиллит, уретрит, простатит, колит, эндокринные нарушения. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение для установления причины заболевания.

Начало развития некоторых заболеваний суставов связано с предшествующей травмой. Эта связь в первую очередь выявляется при остеоартрозе, ювенильном ревматоидном артрите.

Следует обращать внимание на связь заболеваний суставов с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, переохлаждение, переутомление, роды инсоляция – состояния, резко изменяющие гормональный баланс.

Необходимо выявить: с каких пор длиться болезнь, какое лечение применялось, какова эффективность этого лечения.

При сборе анамнеза у больного с заболеваниями суставов необходимо обращать внимание на следующие моменты:

1. Начало заболевания: острое начало характерно для поражения суставов воспалительного характера, постепенное - при дегенеративных поражениях.

2. Связь начала заболевания с травмами, физическими перегрузками (остеоартроз), с переохлаждением (артрит).

3. Употребление большого количества мясной пищи, алкоголя (провоцирующие факторы для развития подагры).

4. Ранее перенесенные заболевания – острые инфекции, аллергические реакции, интоксикации (при подозрении на артрит).

5. Выявление ожирения, являющегося фактором риска развития остеоартроза суставов, несущих осевую нагрузку.

6. Трудовой анамнез (длительное пребывание на ногах, однообразные движения в суставах).

4.2. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При общем осмотре следует обратить внимание на осанку, походку больного, необходимость опираться на палку или костели.

При осмотре кожных покровов возможно выявление:

● узелков - плотных образований, возвышающихся над кожей, расположенных в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки. Различают:

- ревматоидные узелки – плотной консистенции, безболезненные, подвижные, величиной с кедровый орех или фасоль, располагаются с тыльной стороны в области локтя и нижней трети голени, в области пястно-и межфаланговых сочленений. Представляет собой набухшую массу коллагена вокруг некротических центров фибрина;

- ревматические узелки – множественные, плотные, величиной до горошины, немного болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена. Локализуются чаще в волосистой части головы, в области крупных суставов – коленных, локтевых, голеностопных. Возникают быстро, в процессе лечения исчезают медленно. Это воспалительные ревматические очаги с выраженным экссудативным компонентом, подтверждают активность процесса;

- узелки при остеоартрозе – Геберденовские узелки, с частыми реактивными синовиитами: плотные, симметричные, расположенные в дистальных межфаланговых суставах кисти. Обусловлены краевыми остеофитами. Подобные узелки в проксимальных межфаланговых суставах кисти называются – узелки Бушара;

● васкулита (при ревматоидном артрите с системными проявлениями, СКВ и др.;

● эритемы в области носа и щек в виде бабочки – диагностический признак СКВ;

● псориатических бляшек на волосистой части головы и разгибательных поверхностях локтевых суставов, в паховых и межягодичных складках (при псориатическом артрите);

● склеродактилии - уплотнение кожи и остеолиза дистальных фаланг – признак ССД;

● тофусов - отложений мочевой кислоты в виде узлов в толщу кожи и подкожной клетчатки на лице, ушных раковинах, ступнях и ладонях, а также в области суставов. Встречаются при подагре.

При осмотре слизистых полости ртаможно выявить афты (изъязвления слизистой полости рта), наблюдаемые при СКВ.

Пониженное питание чаще наблюдается при РА, коллагенозах, повышенное питание – при подагре, остеоартрозе.

ОСМОТР СУСТАВОВ

Осмотр проводят в положении стоя и в положении лежа на спине. Обращают внимание на физиологические изгибы позвоночника, внешний вид суставов. Возможно выявление гиперемии кожи над пораженным суставом, дефигурации (обратимого изменения формы сустава за счет экссудативных явлений в суставе и периартикулярных тканях), а так же деформации сустава (необратимого изменения правильной формы сустава вследствие разрушения суставных поверхностей, подвывихов, анкилозов).

ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ

С помощью пальпации определяют:

1. болезненность, гиперемию, припухлость, повышение местной температуры над областью сустава, дефигурацию, деформацию суставов

2. состояние близлежащих мышц (атрофия мышц)

3. различного рода уплотнения как в области сустава, так и на расстоянии от него (инфильтраты, узелки, тофусы)

4. наличие свободной жидкости в полости сустава

5. степень подвижности сустава, величину угла сгибания (выявляют методом активных и пассивных движений в суставах).

Рис. 1. Деформации суставов: а- остеоартроз межфаланговых суставов (узелки Гебердена); б- ревматоидный артрит (ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов и подвывихи в пястно-фаланговых суставах).

Анамнез болезни.

Анамнез жизни.

Необходимо обратить внимание на условия труда и жизни больного (провоцирующие факторы – длительное проживание в сыром и холодном помещении, несоответствующая одежда, дефицитное или, наоборот, чрезмерное питание). Особое значение в развитии заболеваний суставов имеет работа в неблагоприятных микро- и макроклиматических условиях, к которым следует добавить неправильные, утомительные положения при выполнении работы, а также перенапряжение суставов, профессиональные микротравмы.

Из вредных привычек следует обратить внимание на употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной жирной пищей, как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.

Большое значение имеет сбор данных о наследственности. Такие заболевания, как болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, подагра нередко передаються по наследству.

Осмотр больного.

При общем осмотре больного с заболеванием суставов необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, обратить внимание на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритематозных поражений и др. Так, при ревматоидном артрите кожные покровы бледные, иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки некроза. При болезни Рейтера наблюдается поражение кожи по типу псориатических бляшек и развитие гиперкератоза подошвы стоп.

Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, учитывая возможность грибковых поражений.

При обследовании больного нужно обращать внимание на состояние мышц. Например, при быстро прогрессирующем ревматоидном артрите особенно бурно развивается амиотрофия.

Осмотр больного следует проводить в нескольких положениях стоя, лежа, сидя, а также в движении. Обследование начинается с кистей рук, локтей, плеч, затем следует проверка шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, а заканчивается обследование проверкой крестцово-подвздошных суставов крестца, копчика.

Обследование нижней конечности начинается с бедренного сустава, затем осматриваются колена, лодыжка и в последнюю очередь ступня.

Нормальную форму суставов запоминают зрительно. При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений – сглаженность контуров сустава. Припухлость – более выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очертаний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помощью пальпации. Это так называемая дефигурация сустава.

При исследовании больного сустава обращают внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно провести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.

Исследуют кожную температуру, повышение которой свидетельствует о воспалительном процессе. Для измерения кожной температуры нужно приложить тал кисти исследователя к области сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может уровнять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру пораженного и здорового симметричного сустава.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Расспрос.Больные с заболеваниями костно-мышечной системы и системными поражениями соединительной ткани могут предъявлять жалобы на: боли в суставах, позвоночнике или мышцах, утренняя скованность в движениях, иногда мышечная слабость, лихорадочное состояние. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с их болезненностью при движениях активных и пассивных), а также при ощупывании суставов врачом, реже поражаются крупные суставы. Усиление болей отмечается в ночное время, при сырой погоде, холоде. Частой жалобой при этом заболевании является скованность движений в суставах по утрам, к концу рабочего дня движения более свободны. Боли могут возникать при нагрузке – ходьбе.

Лихорадка , разнообразные кожные высыпания ( петехии, эритема, крапивница..)

Мышечная слабость Ослабление активных мышечных движений – парез, полная невозможность производить движения – паралич. Паралич и парезы могут быть следствием поражения периферических нервов спинного мозга.

Иногда больные предъявляют жалобы на приступы похолодания и побледнения пальцев верхней конечности, возникающие под воздействием внешнего холода, травмы, психических переживаний; этим ощущениям сопутствует боль, снижение чувствительности – кожной ,болевой, температурной.

В анамнезе следует выяснить как давно, с чем связывают, какое начало ,есть ли наследственные заболевания, инфекционные, какие лекарственные препараты принимает, аллергические реакции.

94.Лабораторная диагностика при заболеваниях костно- мышечной системы и соединительной ткани.Лабораторная диагностика системных поражений соединительной ткани направлена на определение активности в ней воспалительного и деструктивного процессов. Активность патологического процесса при этих системных заболеваниях приводит к изменениям содержания и качественного состава белков сыворотки крови.

Определение гликопротеидов. Гликопротеиды (гликопротеины) — биополимеры, состоящие из белкового и углеводного компонентов. Гликопротеиды входят в состав клеточной оболочки, циркулируют в крови как транспортные молекулы (трансферрин, церулоплазмин), к гликопротеидам относятся некоторые гормоны, ферменты, а также иммуноглобулины.

Показательным (хотя далеко не специфичным) для активной фазы ревматического процесса является определение содержания белка серомукоида в крови, в состав которого входят несколько мукопротеидов. Определенное диагностическое значение имеет выявление в крови больных с ревматическими заболеваниями медьсодержащего гликопротеида крови —церулоплазмина. Церулоплазмин — транспортный белок, связывающий в крови медь и относящийся к α2-глобулинам.

Определение содержания гексоз. Наиболее точным считается метод, в котором используют цветную реакцию с орцином или резорцином с последующей колориметрией цветного раствора и расчетом по калибровочной кривой. Особенно резко увеличивается концентрация гексоз при максимальной активности воспалительного процесса.

Определение содержания фруктозы. Для этого применяется реакция, при которой к продукту взаимодействия гликопротеида с серной кислотой прибавляют гидрохлорид цистеина (метод Дише).

Определение содержания сиаловых кислот. В период максимальной активности воспалительного процесса у больных с ревматическими заболеваниями в крови нарастает содержание сиаловых кислот, которые чаще всего определяют методом (реакцией) Гесса.

При максимальной активности воспалительного процесса у больных с ревматическими заболеваниями может возрастать содержание фибриногена в крови.

Определение С-реактивного белка. При ревматических заболеваниях в сыворотке крови больных появляется С-реактивный белок, который в крови у здоровых людей отсутствует.

В анализе крови у больных с системными заболеваниями соединительной ткани обнаруживают увеличение СОЭ, иногда нейтрофильный лейкоцитоз.

95. Инструментальная диагностика при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить кальцификаты в мягких тканях, появляющиеся, в частности, при системной склеродермии, но наиболее ценные данные оно дает для диагностики поражений костно-суставного аппарата. Как правило, производят рентгенограммы костей и суставов. Биопсия имеет большое значение в диагностике ревматологических заболеваний. Биопсия показана при подозрении на опухолевую природу заболеваний, при системных миопатиях, для определения характера поражения мышц, особенно при коллагеновых заболеваниях.

96. Клиническая симптоматология ревматоидного артрита.Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением суставов, а также других органов: почек, сердца, лёгких, глаз, мышц, периферических нервов. Рецидивирующий полиартрит с припухлостью и болями в суставах постепенно приводит к их деформации и ограничению подвижности, инвалидизации больных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯТечение ревматоидного артрита - длительное волнообразное с периодами ремиссий и более или менее выраженных обострений. Для начала заболевания характерно появление признаков полиартрита (чаще всего поражаются проксимальные мелкие суставы кистей и стоп) и лихорадки. В клинической картине заболевания доминирует суставной синдром, но поскольку ревматоидный артрит - системное заболевание, у многих больных возникают различные внесуставные проявления, некоторые из которых наблюдаются уже в дебюте заболевания и могут превалировать в клинической картине болезни.

К внесуставным (системным) проявлениям ревматоидного артрита, которые обычно отражают активность болезни, относят общие неспецифические симптомы - лихорадку, снижение массы тела, анемию, лимфаденопатию, выраженность которых соответствует тяжести течения болезни, а также ревматоидные узелки, поражение сердца, лёгких, почек, глаз и др.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ Во время обострения заболевания возникают припухлость и болезненность суставов (интенсивность болей возрастает во второй половине ночи и утром), ограничение их подвижности. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп (чаще всего проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые), что приводит к значительным структурным изменениям костно-суставного аппарата и атрофии межкостных мышц. В патологический процесс также могут вовлекаться такие крупные суставы, как лучезапястные, голеностопные и коленные, а при прогрессировании заболевания - практически все суставы (в том числе позвоночника) с развитием деформации, тугоподвижности и анкилозов. Характерный признак - скованность в суставах по утрам, продолжающаяся менее 1 часа, усиливающаяся при обострении заболевания и уменьшающаяся под действием соответствующих лекарственных препаратов.

97. Клиническая симптоматология остеоартроза. Остеоартроз -дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей . Остеоартроз часто служит причиной нетрудоспособности. Характерны дистрофия и деструкция суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием остеофитов, т.е. вторичными изменениями подлежащей костной ткани с её разрастанием. Может возникать воспалительный синовит. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. У женщин чаще всего поражаются коленные суставы с развитием гонартроза, у мужчин - тазобедренные с возникновением коксартроза. Могут вовлекаться и другие суставы, что обычно наблюдают при наличии наследственной предрасположенности или предшествующих травмах. Наиболее характерный признак - суставные боли, появляющиеся при движении и уменьшающиеся в покое (механический характер боли). Значительных деформаций и анкилозов при остеоартрозе обычно не возникает, однако при поражении тазобедренных и коленных суставов болевые ощущения могут быть достаточно выраженными, что приводит к существенным нарушениям их функций. Для наследственно обусловленной формы остеоартроза особенно характерно возникновение узелков Гебердена и Бушара. Существенное значение могут приобретать дистрофические изменения позвоночника с возникновением остеофитов по краям тел позвонков, поражением межпозвонковых и рёберно-позвонковых суставов, а также межпозвонковых дисков. При этом возможно сдавление нервных корешков с развитием разнообразной неврологической симптоматики (корешковые боли, парестезии, ослабление рефлексов). Эти проявления бывают особенно выражены при поражении шейного отдела позвоночника.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 1460 ;

Некоторые заболевания костно-мышечной системы характеризуются преимущественным поражением суставов (например, артриты).

При других страдают в первую очередь кости (переломы, болезнь Педжета, опухоли), мышцы или другие внесуставные мягкие ткани (фибромиалгия) либо периартикулярные мягкие ткани (ревматическая полимиалгия, бурситы, тендиниты, растяжения). Причины болезней суставов весьма многообразны. К ним, в частности, относятся инфекции, аутоиммунные заболевания, формирование кристаллов, дегенеративные процессы (например, остеоартроз). Артрит может протекать с вовлечением одного (моноартрит) или многих (полиартрит) суставов, поражение может быть симметричными и асимметричными. Патология сустава может быть обусловлена переломом или растяжением.

Анамнез

При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, синдром Рейно, изменение кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, поражение глаз, фотосенсибилизация), могут быть связаны с заболеваниями суставов.

Боль является наиболее частым признаком заболеваний суставов. При сборе анамнеза следует уточнить ее локализацию, выраженность, характер, факторы, усиливающие или облегчающие боль, а также время ее появления (вновь возникшая или рецидивирующая). Необходимо выяснить, когда болевые ощущения имеют максимальную выраженность -до совершения первых движений в суставе или после периода двигательной активности, появляется ли боль с утра, после сна или в течение дня. Обычно локализацию боли при поражении поверхностных структур удается определить точнее, чем при поражении более глубоких тканей. Также боль, сопровождающая поражение мелких дистальных суставов, имеет более четкую локализацию, чем боль, связанная с патологией крупных проксимальных суставов. Причиной боли в суставе может быть поражение внесуставных структур или другого сустава. Артрит обычно вызывает тупую боль, а нейропатия - жгучую.

Под скованностью пациенты могут понимать слабость, утомляемость или ограничение движений в суставе. Следует дифференцировать невозможность движений в суставе и нежелание их совершать из-за боли. Особенности скованности могут указать на ее причину, например, в следующих случаях:

дискомфорт при движениях после периода покоя возникает при ревматических заболеваниях. Длительность скованности после начала движений в суставе отражает тяжесть болезни;
скованность при вставании, которая обусловливает замедление движений после того, как пациент в течение нескольких часов находился в положении сидя, характерна для остеоартроза;
скованность бывает более выраженной и длительной при воспалительных заболеваниях суставов;
утренняя скованность в периферических суставах, которая продолжается более часа может быть важным ранним признаком ревматоидного артрита;
утренняя скованность в нижней части спины, которая продолжается более часа может быть связана со спондилитом.

Под утомляемостью обычно понимают желание отдохнуть, связанное с усталостью. Этим утомляемость отличается от слабости, неспособности выполнить движение и нежелания выполнять его вследствие боли.

Нестабильность или повышенная подвижность сустава может свидетельствовать о слабости связочного аппарата или других структур, стабилизирующих сустав; данный симптом оценивают с помощью специальных тестов. Чаще повышенная подвижность наблюдается в коленном суставе и является следствием повреждения внутрисуставных структур.

Физикальное исследование

Каждый пораженный сустав осматривают и пальпируют, при этом оценивают его подвижность. Наличие при полиартрите внесуставных симптомов (например, повышения температуры тела, атрофия мышц, высыпания) позволяет заподозрить системное заболевание.

Оценивают положение сустава в покое, одновременно обращая внимание на наличие эритемы, отека, ссадин или колотых повреждений кожи. Пораженный сустав сравнивают со здоровым на противоположной стороне или с аналогичным суставом исследующего.

Суставы пальпируют осторожно, отмечая при этом наличие и локализацию областей повышения местной температуры и болезненности. Особенно важно определить, имеется ли болезненность только сустава или также окружающих его сухожилий и синовиальных сумок. Кроме того, обращают внимание на наличие объемных образований, выпячиваний или тканей, заполняющих естественные изгибы и пространства сустава (что может быть следствием скопления внутри него жидкости или пролиферации синовиальной оболочки). При пальпации припухших суставов иногда можно дифференцировать суставной выпот, утолщение синовиальной оболочки, капсулярные или костные разрастания. Мелкие суставы (например, акромиально-ключичный,лучелокгевой) могут быть источником болей, изначально расцениваемых как исходящие из крупных близлежащих суставов. Следует также обратить внимание на костные разрастания (часто обусловлены остеофитами).

При оценке движений в суставе сначала определяют объем активных движений (максимальный объем движений, который пациент может выполнить самостоятельно); ограничения его могут быть связаны со слабостью, болью, скованностью, а также с механическими изменениями. Затем оценивают объем пассивных движений в суставе (максимальный объем движений, который может выполнить исследователь); ограничение объема пассивных движений чаще является следствием механических нарушений (например, рубцы, отек, деформации), чем мышечной слабости или боли. Активные и пассивные движения 8 воспаленном суставе (например, при инфекции или подагре) могут быть очень болезненны.

Следует учитывать тип поражения суставов. Симметричное вовлечение многих суставов характерно для системных заболеваний (например, РА), моноартикулярное (поражение одного сустава) или асимметричное олигоартикулярное (поражение четырех и менее суставов) более характерно для остеоартроза и псориатического артрита. Мелкие периферические суставы обычно поражаются при РА, а крупные суставы и позвоночник - при спондилоартропатиях. На ранней стадии болезни тип поражения еще может быть четко не определен.

Отмечают также крепитацию - пальпируемый или определяемый на слух хруст при движении. Она может быть связана с изменениями суставного хряща или сухожилий. Определение движений, вызывающих крепитацию, помогает обнаружить пораженные структуры.

Имеются некоторые особенности обследования различных суставов.

Следует попытаться провести полное (на 180°) разгибание в локтевом суставе. При поражениях сустава, не связанных с артритом и патологией внесуставных тканей, обычно возможно полное разгибание в суставе, а его невозможность следует расценивать как ранний признак артрита. Следует также обследовать периартикулярную зону, при этом обращают внимание на наличие припухлости. Ревматоидные узелки имеют плотную консистенцию и возникают преимущественно на разгибательной поверхности предплечья. Тофусы характерны для подагры. Они иногда бывают видны под кожей как агрегаты кремового цвета. Припухлость синовиальной сумки локтевого отростка возникает в области верхнего отдела локтевого отростка и не ограничивает движения в суставе. Она может быть связана с инфекцией,травмой, подагрой и РА. Возможно также выявление увеличенных лимфатических узлов, расположенных выше медиального надмыщелка, что может быть следствием воспалительных процессов в области верхней конечности, а также саркоидоза и лимфомы.

Поскольку боль может ощущаться в тканях, окружающих плечевой сустав, необходимо производить пальпацию всех анатомических образований данной области: плечелопаточного, акромиально-ключичного, грудино-ключичного суставов, клювовидного отростка лопатки, ключицы, акромиального отростка, подакромиальной сумки, сухожилия двуглавой мышцы плеча, большой и малой бугристостей плечевой кости, а также шеи. Наличие выпота в плечелопаточном суставе может вызывать появление выпячиваний между клювовидным отростком лопатки. К возможным причинам данного состояния относятся РА, остеоартроз, инфекционный (септический) артрит, плечо Милуоки и другие артропатии.

Наличие ограничения подвижности, слабости, боли и других нарушений при патологии вращательной манжеты плеча можно быстро выявить с помощью следующего приема: пациент отводит обе руки в стороны, поднимает их выше головы и затем медленно опускает.Также необходимо оценить наличие атрофии мышц и неврологических нарушений.

Такие выраженные изменения в области коленного сустава, как припухлость (при внутрисуставном выпоте, наличии кист в подколенной области), атрофия четырехглавой мышцы бедра, нестабильность сустава, могут быть выявлены, когда пациент стоит или идет. Суставная щель с медиальной и латеральной сторон соответствует локализации медиального и латерального менисков и может быть определена при пальпации сустава в момент медленного сгибания и разгибания. Болезненность внесуставных сумок, в частности сумки гусиной лапки, расположенной ниже суставной щели с медиальной стороны,необходимо дифференцировать от патологии сустава.

Диагностика небольших выпотов в коленном суставе обычно затруднена, ее лучше проводить, используя следующий прием. В положении пациента лежа на спине с расслабленными мышцами бедра и голени производят полное разгибание в коленном суставе и слегка ротируют конечность кнаружи. При этом активно массируют медиальный отдел сустава для полного удаления жидкости из этой области. Одну руку обследующий кладет на область верхнего заворота и мягко сдавливает латеральный отдел сустава, что при наличии жидкости позволяет создать волну или выпячивание, видимое с медиальной стороны. Значительные выпоты могут быть выявлены визуально либо определяются по баллотированию надколенника. Внутрисуставные выпоты возможны при многих заболеваниях суставов, включая РА, остеоартроз, подагру и травматические повреждения.

Для выявления сгибательных контрактур следует попытаться полностью разогнуть коленный сустав (на 180°). При этом оценивают объем свободных, безболезненных движений надколенника.

Обследование начинают с оценки походки. Хромота - общий симптом у пациентов с выраженными изменениями тазобедренных суставов. Она может быть обусловлена болью, укорочением конечности, сгибательной контрактурой, мышечной слабостью или поражением коленных суставов. Могут также наблюдаться уменьшение объема внутренней ротации (часто наиболее ранний признак остеоартроза или синовита тазобедренного сустава), сгибания, разгибания или отведения. Поместив руку на гребень подвздошной кости, можно определить движение таза, которое порой ошибочно принимают за движение в тазобедренном суставе. Сгибательная контрактура может быть выявлена при попытке пациента разогнуть конечность при максимальном сгибании противоположного бедра, позволяющем зафиксировать таз. Наличие болезненности в области большого вертела указывает скорее на бурсит , а не на поражение внутрисуставных структур. Боль, возникающая при пассивных движениях (наружная и внутренняя ротация в положении пациента лежа на спине с конечностью, согнутой в тазобедренном и коленном суставах на 90°), предполагает наличие внутрисуставной патологии, однако у пациента может отмечаться сочетание внутрисуставных и внесуставных нарушений.

Исследование суставов кисти обсуждается в Полиартикулярные боли в суставах. Исследование стопы и голеностопного сустава. Болезни стопы и голеностопного сустава. Исследование шеи и спины.

Лабораторное и инструментальное исследования

Лабораторное исследование и методы визуализации часто бывают менее информативны, чем сбор анамнеза и физикальное исследование, хотя определенные тесты в некоторых случаях могут быть полезны. Расширенное обследование обычно не показано.

К ним относятся следующие определения:

антинуклеарных антител и комплемента при СКВ;
ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при РА;
HLA В27 при спондилоартропатиях (в ряде случаев полезно);
антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при некоторых васкулитах (в ряде случаев полезно).

Такие исследования, как определение количества лейкоцитов, СОЭ, количества С-реактивного белка, помогают установить вероятность связи артрита с инфекцией или другим системным заболеванием, но не являются высокоспецифичными или чувствительными. Например, увеличение СОЭ или количества С-реактивного белка позволяют заподозрить воспаление, но могут быть обусловлены возрастными изменениями или различными внесуставными воспалительными нарушениями (например, при инфекциях или онкологических заболеваниях). В то же время при любом из воспалительных заболеваний значения этих маркеров могут оставаться в пределах нормы.

Использование методов визуализации часто не показано. При стандартной рентгенографии возможно преимущественное выявление костных изменений, в то время как при большинстве заболеваний суставов кость первично не поражается. Тем не менее визуализация может быть полезной в качестве скринингового метода при относительно локализованных, необъяснимых персистирующих или тяжелых изменениях суставов, особенно позвоночника. Она позволяет выявлять первичные и метастатические опухоли, остеомиелит, очаги некроза костной ткани, околосуставные капьцинаты (при кальцифицирующих тендинитах) и другие изменения глубоких структур, оценка состояния которых при физикальном осмотре затруднена. При подозрении на РА, подагру или остеоартроз можно выявить эрозии, костные кисты.

При заболеваниях скелетно-мышечной системы стандартная рентгенография является первичным методом исследования, однако она менее чувствительна, чем КТ, МРТ или ультразвуковое исследование (УЗИ). МРТ - наиболее чувствительный метод выявления переломов, не визуализирующихся при стандартной рентгенографии, особенно бедра и таза, а также изменений мягких тканей и внутрисуставных структур коленного сустава. В отдельных случаях могут быть эффективны УЗИ, артрография, сцинтиграфия, а также биопсия кости, синовиальной оболочки или других тканей.

Артроцентез - это пункция сустава для удаления жидкости. Исследование синовиальной жидкости - наиболее точный способ для исключение инфекции и выявления кристаллического артрита. Оно также может иметь определенное диагностическое значение и при других заболеваниях и показано всем пациентам с тяжелым и необъяснимым моноартритом, а также с необъяснимым полиартритом.

Для пункции межфаланговых суставов кистей и стоп используется похожая техника. Иглу вводят с тыльной стороны сустава, с любой стороны от сухожилия разгибателя. Пунктировать проще, если растянуть соответствующий отдел сустава, сместив туда скопившийся экссудат.

При пункции оценивают такие макроскопические свойства жидкости, как цвет, прозрачность и вязкость.

Макроскопические характеристики позволяют предположительно классифицировать экссудат как невоспалительный, воспалительный или инфекционный. Экссудат также может быть геморрагическим. Каждый тип экссудата позволяет предположить определенные заболевания суставов. Так называемый невоспалительный экссудат в действительности является слегка воспалительным, но характерен для остеоартроза, при котором воспаление бывает не тяжелым.

Обычно при исследовании синовиальной жидкости определяют число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, выполняют окраску по Граму и посев (если подозревают инфекцию), а также исследование влажного препарата на наличие клеток и кристаллов. Выбор теста часто зависит от предполагаемого диагноза.

Микроскопическое исследование влажного препарата синовиальной жидкости на наличие кристаллов в поляризованном свете необходимо для подтверждения диагноза подагры, псевдоподагры и других кристаллических артритов. Размещение поляризаторов микроскопа над источником света и между исследуемым образцом и глазом исследующего позволяет визуализировать кристаллы в виде ярких белых образований, двояко преломляющих свет. Для получения монохроматического поляризованного света в коммерческих микроскопах используют красные светофильтры. Аналогичный эффект может быть получен путем наклеивания двух полосок липкой ленты на предметное стекло с последующим его помещением над источником света. Однако такие самодельные системы необходимо тестировать в сравнении с коммерческим поляризационным микроскопом. Наиболее часто встречаются кристаллы, характерные для подагры (игольчатые кристаллы моноурата натрия с негативным двойным лучепреломлением) и псевдоподагры. Если при микроскопии влажного препарата обнаруживаются нетипичные кристаллы, следует предположить другие, более редкие вещества (холестерин, жидкие кристаллы липидов, оксалаты, криоглобулины) или артефакты (например, скопления кристаллов глюкокортикоидов).

Другие находки в синовиальной жидкости, позволяющие помочь установить диагноз:

специфические микроорганизмы, идентифицируемые после окраски по Грамму или на наличие кислотоустойчивые бактерии;
частицы костного мозга или жировые шарики (при переломах костей);
клетки Рейтера (моноциты, фагоцитировавшие полиморфноядерные нейтрофилы в препаратах, окрашенных по Райту), наиболее часто присутствующие при реактивных артритах;
фрагменты амилоида (при окраске конго красным);
серповидные эритроциты (при серповидно-клеточной гемоглобинопатии).

Читайте также: