Оссификация задней продольной связки лечение

В каждом отдельном случае необходимо учитывать множество факторов, включая возраст пациента, размер и локализацию очага, степень стеноза, выраженность лордоза или кифоза и особенности симптоматики.

а) Ламинэктомия при оссификации задней продольной связки (ОЗПС). Ламинэктомия выполняется безопасным и простым доступом для декомпрессии невральных элементов при условии сохраненного шейного лордоза. Задняя декомпрессия лордоза позволяет удерживать спинной мозг на расстоянии от увеличенной в размере кальцинированной задней продольной связки, однако подобная процедура на кифотически измененном шейном отделе может привести к небольшому облегчению, так как спинной мозг остается в контакте с элементами передней колонны. В дополнение к этому 30-40% пациентов имеют риск развития кифотической деформации после удаления задних, удерживающих напряжение, отделов. Kato в своих работах сообщил о 53 случаях применения только ламинэктомии.

Изначально у 44,2% пациентов неврологический дефицит был компенсирован, в отдаленном периоде клиническое обследование выявило прогрессирование кифотической деформации у 47% пациентов, а у 70% пациентов отрицательная динамика оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС) была подтверждена при рентгенографии.

Ламинэктомия как монолечение хорошо подходит для пожилых пациентов с полисегментарной формой болезни, сохраняя лордоз, ограничивая движения в шейном отделе и распространенность оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС). Более подробно ламинэктомия рассмотрена в другой главе.

б) Ламинэктомия и остеосинтез. Необходимость в задней фиксации после декомпрессии посредством ламинэктомии вызвана сегментарной недостаточностью, кифотической деформацией шейного отдела или проведением декомпрессии, выходящей за шейногрудной переход. Применение дополнительно остеосинтеза приводит к улучшению. В той же степени, как и при монотерапии ламинэктомией, он значительно снижает риск развития кифотической деформации и прогрессирования нестабильности позвоночника.

Фиксация за латеральные массы или транспедикулярная фиксация несет риск возможного кровотечения, повреждения корешков спинного мозга, несостоятельности конструкции, распространения болезни на смежные сегменты, а в отдаленном периоде несращения. Техники фиксации из заднего доступа, в том числе за латеральные массы были описаны ранее.

в) Техника операции через передний доступ. Передняя декомпрессия позвоночного канала за счет частичного или полного удаления позвонка с дальнейшей его заменой трансплантатом и выполнением остеосинтеза считается альтернативой операции из заднего доступа. Корпэктомия через передний доступ и остеосинтез могут предотвратить кифотическую деформацию и позволяют выполнить декомпрессию за счет непосредственного воздействия на кальцинированную связку. При переднем доступе существует вероятность развития некоторых тяжелых осложнений, таких как интраоперационное кровотечение (высокий риск), повреждение твердой мозговой оболочки, сохранение неврологического дефицита по причине недостаточно полной декомпрессии, развитие ложных суставов при вовлечении в остеосинтез более трех уровней.

В недавнем докладе Li и Dai были изложены хирургические осложнения при переднем доступе в лечении оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС) шейного отдела и представлены 27 работ, где описывались 1500 пациентов. Хотя в большинстве исследований уделено внимание хирургическим осложнениям (5,2-57,6%), интересно, что значительная разница между осложнениями из переднего (24,3%) и заднего доступа (25,4%) отсутствовала.

При планировании операции через передний доступ необходимо выяснить некоторые особенности. Хотя некоторые хирурги предлагают удалять все кальцинированные элементы, это увеличивает риск повреждения дурального мешка. Альтернативной техникой, которая способна обеспечить адекватную декомпрессию считается создание подвижного сегмента кости. Это может быть достигнуто путем истончения тела позвонка с сохранением задней его части и оссифицированной задней продольной связки (ЗПС) с последующим рассверливанием маленьких желобов по бокам канала. Затем среднюю часть кости можно сместить вентральнее позвоночного канала.

Создание подвижного сегмента из переднего доступа при ОЗПС.

д) Ламинопластика при оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС). В попытке предотвратить развитие кифоза после ламинэктомии и вторичной компрессии, замещающими пластинку дуги мягкими тканями, в качестве альтернативного лечения была предложена ламинопластика. В недавно проведенном анализе результатов ламинопластики Ratliff и Cooper попытались оценить ее преимущества, используя шкалу для оценки миелопатии Японского ортопедического общества (ЯОО).

Они обнаружили широкий диапазон результатов — от 20% до 80% со средним значением 55%. Эти данные сравнили с подобными при ламинэктомии со средним результатом 54% за тот же период и 48% за следующие пять лет. Matz в своем докладе недавно сообщил о необходимости использования ламинопластики в классе III при лечении ОЗПС шейного отдела. Автор сообщил об улучшении состояния по сравнению с консервативным лечением в 55-60% случаев.

Ratliff и Cooper сообщили о развитии кифоза после ламинопластики в 10% случаев, а в 35% о нарушении оси шейного отдела, хотя эти данные не были рассмотрены как снижение лордоза или увеличение кифотической деформации. Также были описаны 50% случаев восстановления объема движений и 40% рецидива стеноза. Частота послеоперационных болей в шейном отделе колебалась от 6 до 60%, и не было найдено ни одного свидетельства замедления мышечной атрофии в случаях применения ламинопластики и ламиноэктомии.

Как минимум в 70% случаев происходило восстановление мускулатуры шеи на участке операции после ламинопластики с отсутствием корреляции между степенью выраженности атрофии и искривлением позвоночника. Точно не ясно какая степень целостности задних отделов, удерживающих напряжение, обеспечивает сохранение объема движений.

Авторы сделали вывод о том, что в литературе еще недостаточно данных о преимуществах ламинопластики, чтобы считать ее выполнение стандартом у всех пациентов с ОЗПС. Как и другие вмешательства, ламинопластика должна применяться индивидуально, исходя из особенностей течения болезни.

Случаи послеоперационного пареза С5-корешка после декомпрессии шейного отдела при оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС) колеблются от 4,6% до 16,3%. Это хорошо известное осложнение после декомпрессии шейного отдела, однако его относительная частота после операции по поводу ОЗПС кажется большей, чем в случае дегенеративного шейного спондилеза. И хотя точная причина паралича спинномозгового нерва С5 остается спорной, большинство авторов сообщают о хороших результатах консервативного лечения.

1. Виды ламинопластики. Ламинопластика была популяризирована во второй половине 70-х годов доктором Hirabayashi. С того времени возникло множество модификаций техники этой операции, приводящей к снижению послеоперационного кифоза. Многие из них описаны в литературе и схематически представлены на рисунке ниже.

Варианты ламинопластики при оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС, OPLL).

2. Показания для ламинопластики при оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС):
- Миелопатия.
- Прогрессирующая радикулопатия шейного отдела позвоночника или ее рецидив.
- Минимум 10° шейного лордоза от С2 до С7.
- ОЗПС менее 7 мм.
- Стеноз позвоночного канала менее 50%.
- Пациенты моложе 60 лет.
- Гипермобильность шейного отдела.

3. Противопоказания:
- Кифоз шейного отдела.
- Сегментарный вид оссификации задней продольной связки позвоночника (ОЗПС).
- Сегментарная нестабильность.
- Пожилые пациенты с фоновыми заболеваниями.

1. Оборудование:
- Операционный стол совместимый с выполнением рентгенографии.
- Рентгеновская установка по типу С-дуги.
- Система мониторинга соматосенсорных и двигательных импульсных потенциалов.
- Налобный фонарь.
- Ранорасширитель с клемарьерой.
- Высокоскоростной шейвер с бриллиантовой насадкой.
- Кюретки прямые и изогнутые. Размеры 3-0; 4-0; 5-0.
- Нейрохирургические кусачки Kerrison.
- Костный трансплантат.
- Аутотрансплантат (остистый отросток, ребро, подвздошный гребень).
- Аллотрансплантат (стружка малоберцовой кости).
- Титановые пластинки для фиксации.

2. Положение пациента и интубация:
- Эндотрахеальный наркоз. Используется интубация в сознании под контролем фиброскопа во избежание переразгибания шейного отдела позвоночника и возможного повреждения спинного мозга.
- Перед переворотом пациента в необходимое положение выполняется мониторирование соматосенсорных и двигательных потенциалов.
- Использование трехточечного фиксатора Mayfield.
- Пациента кладут на живот и фиксируют в головодержателе Mayfield, который прикреплен к операционному столу для обеспечения поддержания нейтрального положения шеи.
- Плечи максимально опущены вдоль туловища для обеспечения обзора при выполнении рентгенографии.
- Повторный мониторинг для подтверждения стабильности сигнала.
- Если планируется использование трансплантата, необходимо подготовить соответствующее операционное поле.

3. Определение места разреза:
- Выполняется рентгеноскопия для определения точной локализации очага и выполнения разреза
- Срединный разрез выполняется на один остистый отросток выше планируемого вмешательства и на один отросток ниже.

4. Подготовка операционного поля:
- Намечается разрез и проводится подготовка операционного поля
- Операционное поле обкладывается по разработанным стандартам.
- При взятии трансплантата выделяется отдельное операционное поле.
- Анестезиолог располагается у головного конца стола, а операционная медсестра — у нижней части стола.
- Освещение и микроскоп располагаются на стороне первого хирурга.
- Рентгеновский аппарат расположен на противоположной стороне от первого хирурга.

5. Разрез и доступ:
- В проекцию разреза подкожно вводится местный анестетик.
- На соответствующем уровне выполняется срединный разрез.
- Монополярный каутер используется для рассечения по срединной линии до остистых отростков.
- Паравертебральные мышцы отслаиваются от остистых отростков и пластинок дуг позвонков поднадкостнично. Необходимо избегать повреждения межостистых связок.
- Особенную осторожность следует проявлять во избежание повреждения фасеток, иногда приводящего к нестабильности и кифозированию.
- Устанавливают два ранорасширителя с клеморьерой в краниальном и каудальном углах раны так, чтобы паравертебральную мускулатуру можно было отвести в латеральном направлении.
- Для предотвращения заднего напряжения и уменьшения развития послеоперационного кифоза может быть использовано одностороннее рассечение мышц.
- По возможности следует избегать повреждения мест прикрепления мышц и связок к остистым отросткам С2 и С7 для исключения послеоперационного болевого синдрома.

А. Разрез и доступ.
Б. Просверливание желобков.
В. Раздвижение пластины.
Г. Введение костных трансплантатов, металлических пластин, винтов.
Аксиальная проекция ламинопластики.

8. Ушивание раны:
- Необходим тщательный гемостаз.
- Дренаж выводят на несколько сантиметров каудальнее нижнего угла раны.
- На фасцию накладывают прерывистые швы нитью Vicryl 4-0.
- Для глубоких подкожных слоев используется нить Vicryl 2-0 и прерывистый шов.
- Швы на кожу накладывают нерассасывающейся нитью Monocryl 4-0 с захватом подкожного субфасциального слоя.

ж) Уход после операции по поводу оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
- Для подтверждения правильной оси шейного отдела позвоночника, определения положения трансплантата и металлоконструкции необходимо выполнить рентгенографию.
- Предлагается ранняя вертикализация и дыхательная гимнастика.
- Послеоперационный болевой синдром купируется пероральными анальгетиками с возможным назначением коротких курсов внутривенных наркотических средств и мышечных релаксантов.
- Для подтверждения стабильности конструкции рекомендуется выполнить рентгенографию в вертикальном положении после того как пациент будет уже какое-то время ходить.
- При отсутствии осложнений пациенты обычно выписываются из стационара на 2-3 день.

з) Осложнения операции по поводу оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
- Осложнения в виде вновь появившегося неврологического дефицита могут присутствовать после выхода из наркоза; они представляют собой вторичные повреждения корешков нервов вследствие отека или травмы, сотрясения спинного мозга или декомпенсации по причине быстрой декомпрессии.
- Внезапное отсутствие движений по причине подвывиха позвонков, острая эпидуральная гематома или смещение трансплантата требуют хирургического лечения.
- Ранний дефицит, включая ущемление корешка С5, развивается вследствие послеоперационного отека или натяжения и имеет хороший прогноз.
- Послеоперационные боли вдоль шеи и надплечий могут появляться у 60% больных, которым была проведена ламинопластика.
- Прогрессирующая симптоматика в течение первой недели после оперативного вмешательства может свидетельствовать о нестабильности шейного отдела или о наличии инфекции.

и) Резюме. В общем, пожилые пациенты с полисегментарной формой ОЗПС с сохранившимся шейным лордозом и отсутствием очевидной нестабильности подходят для проведения ламинэктомии. Металлостеосинтез или ламинопластика могут понадобиться для молодых пациентов или в случаях, где сохранение натяжения задних структур даст преимущества. Передняя декомпрессия должна быть проведена на коротком сегменте и часто требует проведения задней фиксации и декомпрессии.

Разнообразие вариантов хирургического лечения ОЗПС является свидетельством проблем, возникающих при этом заболевании. Как и при большинстве патологических состояний, лечение должно быть индивидуальным. Тщательное обследование пациента, знание особенностей его анатомии, фоновой составляющей влияют на определение выбора доступа в большей степени, чем стандартные установки.

КТ, аксиальная проекция: ламинопластика. Миелограмма шейного отдела позвоночника.
Прямая (А) и боковая (Б) рентгенограммы шейного отдела позвоночника после ламинопластики.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье обсуждаются вопросы диагностики данного заболевания, представлены основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита. Также авторы обсуждают особенности тактики ведения пациентов с болезнью Форестье. Цель данной статьи — напомнить практикующим врачам, в особенности врачам первичного звена, к которым чаще всего обращаются пациенты с болью в спине, что причиной боли могут быть различные, в т. ч. редкие, заболевания.

Ключевые слова: анкилозирующий диффузный идиопатический гиперостоз скелета, болезнь Форестье, анкилозирующий спондилит, боль в спине.

Для цитирования: Кадырова Л.Р., Башкова И.Б., Павлов Ю.И., Акарачкова Е.С. Болезнь Форестье как причина боли в спине. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;11(II):108-112.

Forestier disease as a back pain cause

L.R. Kadyrova 1 , I.B. Bashkova 2,3 , Yu.I. Pavlov 4 , E.S. Akarachkova 5

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan

2 Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary

3 Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Cheboksary

4 Republican Clinical Hospital, Cheboksary

The article is devoted to the problem of back pain and the differential diagnosis of clinically similar diseases. The authors — rheumatologist, neurologist, radiologist — propose to consider a clinical case from their practice: a comorbid patient with chronic pain syndrome. The woman patient (61 years old) with back pain diagnosed with osteochondrosis for a long time was under the surveillance of primary care doctors. Due to pain in the spine, knee and hip joints and recurrent knee synovitis, the patient was referred for consultation to a rheumatologist with a referral diagnosis of undifferentiated spondyloarthropathy. A comprehensive examination and evaluation of the history data, laboratory and instrumental (x-ray) study results allowed to establish the diagnosis of diffuse idiopathic skeletal hyp erostosis (Forestier disease) and to determine the patient management. The article discusses the diagnostics issues of Forestier disease, presents the main differential diagnostic signs of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and ankylosing spondylitis. The authors also discuss the features of patient management with Forestier disease. The purpose of this article is to remind practitioners, especially primary care physicians, who most often treat patients with back pain, that the cause of the pain can be various, including rare diseases.

Keywords: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, Forestier disease, ankylosing spondylitis, back pain.

For citation: Kadyrova L.R., Bashkova I.B., Pavlov Yu.I., Akarachkova E.S. Forestier disease as a back pain cause. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):108–112.

Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Рассмотрен клинический случай анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье)

Введение

Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, тем не менее такие пациенты обращаются первично к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную дифференциальную диагностику и назначение комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.

В данной статье представлено описание клинического случая — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 61 год, обратилась с жалобами на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, которые появлялись и усиливались после физической нагрузки, тугоподвижность позвоночника после физической нагрузки или длительного пребывания в одном положении, снижение в росте на 7 см за жизнь. Также пациентка отмечала боли в суставах нижних конечностей, преимущественно механического характера, боли в своде левой стопы.

В последние 8–10 лет беспокоят ноющие боли в коленных и тазобедренных суставах, провоцируемые физической нагрузкой. Неоднократно отмечалась припухлость коленных суставов, сопровождаемая утренней скованностью до 30–60 мин, явления синовита купировались приемом НПВП. Поражение крупных суставов нижних конечностей расценивалось как остеоартрит коленных суставов в сочетании с реактивным синовитом.

Пациентка страдает артериальной гипертензией и стенокардией напряжения, по поводу которых принимает антигипертензивные и антиангинальные препараты.

С учетом наличия болей в спине, припухлости коленных суставов и суставов предплюсны проведено дообследование на предмет исключения заболевания из группы спондилоартритов. По данным лабораторных методов исследования: СОЭ — 33 мм/ч (по Вестергрену), С-реактивный белок — 8 мг/л, ревматоидный фактор — 2,0 Ед/л, HLA B27 — не обнаружен. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови — без особенностей, за исключением повышения уровня сывороточного креатинина до 120 мкмоль/л.

На рентгенограмме костей таза с захватом тазобедренных суставов (рис. 1) выявлен субхондральный остеосклероз суставных поверхностей крестца и подвздошных костей, сужение суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений (КПС), начальные признаки двустороннего кокс­артроза, оссификаты больших и малых вертелов бед­ренных костей, периостоз (энтезофиты) бугров седалищных костей, крыльев подвздошных костей.

На рентгенограммах шейного (рис. 2), грудного (рис. 3), поясничного (рис. 4) отделов позвоночника обнаружены выпрямление шейного лордоза, выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков в среднегрудном отделе, снижение высоты межпозвоночных дисков, клиновидная деформация тел позвонков в среднегрудном отделе, массивные краевые костные разрастания передних углов тел шейных, грудных и поясничных позвонков с массивным обызвествлением передней продольной связки во всех отделах позвоночника на всем протяжении с клювовидными разрастаниями в шейном и средне-, нижнегрудном отделах, артрозы дугоотростчатых суставов. При проведении ультразвукового исследования коленных суставов выявлены лишь признаки супрапателлярного бурсита с обеих сторон.

Пожилой возраст, указание на наличие болей в спине, невозможность длительное время находиться в вертикальном положении, снижение в росте на 7 см за жизнь требовали настороженности в отношении исключения постменопаузального остеопороза. По данным биохимического анализа крови: кальций — 2,19 ммоль/л, фосфор — 0,98 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 219 Ед/л. Протеинограмма — без особенностей. При проведении рентгеновской денситометрии центральных отделов скелета выявлено значительное повышение минеральной плотности (МПК) как в поясничном отделе позвоночника (МПК_L1-L4–1,908 г/см 2 , Т-критерий — 5,8 стандартного отклонения), так и в проксимальном отделе бедренной кости (МПК — 1,340 г/см 2 , Т-критерий — 2,6 стандартного отклонения). Таким образом, лабораторно-инструментальных данных, указывающих на остеопороз, получено не было.

С учетом отсутствия жалоб на боли воспалительного характера в позвоночнике, повышения острофазовых показателей крови, артрита коленных суставов, выявленных дегенеративно-дистрофических изменений в КПС, оссификации передней продольной связки позвоночника во всех отделах позвоночника, множественных периферических гиперостозов, по данным рентгенографического исследования, наиболее вероятным представлялся диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье).

непрерывность оссификации передней продольной связки на протяжении не менее чем 4 соседних сегментов позвоночника;

отсутствие (или слабая выраженность) признаков дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, таких как сохранение их высоты, отсутствие вакуум-феномена и краевого склероза тел позвонков, в тех сегментах, где оссифицирована передняя продольная связка позвоночника;

отсутствие рентгенологических признаков анкилоза дугоотростчатых суставов и сакроилеита.

Несмотря на достаточно выраженные рентгенологические изменения, жалобы и данные объективного осмотра со стороны позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета неспецифичны и наблюдаются не чаще, чем у пожилых людей такого же возраста, но без оссификации передней продольной связки позвоночника [4]. Таким образом, нет прямой зависимости между клиникой и рентгенологической картиной.

Пациенты могут предъявить жалобы на дискомфорт, скованность, реже — на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся утром после сна, к концу рабочего дня, после физической нагрузки, длительного нахождения в одной позе, на холоде. В случае распространения процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника данные ощущения могут отмечаться и в этих отделах. Степень выраженности боли — от слабой до значительной. Нередко, особенно в преклонном возрасте, жалобы могут отсутствовать [5].

При болезни Форестье оссификация передней продольной связки всегда начинается именно в грудном отделе (причем в 99% случаев — в средне-, нижнегрудном отделах и именно справа), вследствие чего для выявления подобных изменений достаточно выполнить рентгенографию грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Это позволит отчетливо разглядеть грубое окостенение преимущественно передней продольной связки. Позже в процесс вовлекаются поясничный и шейный отделы позвоночника.

Оссификация связок, расположенных в задних отделах КПС, а также их капсулы может имитировать частичный анкилоз этих суставов на рентгенограмме. Оссификация связок КПС при дегенеративной патологии (по типу артроза) вплоть до анкилоза наблюдается только в передних отделах.

Основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита представлены в таблице 1.

Заключение

Описанный клинический случай показывает, что поиск причины болевого синдрома в спине требует тщательного анализа анамнеза, клинической картины, инструментальных и лабораторных исследований, т. е. проведения дифференциальной диагностики [11]. Если обратиться к определению, то дифференциальная диагностика в медицине — это способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счете должно привести к правильному диагнозу. Проведение дифференциальной диагностики и постановка точного диагноза позволяют выбрать правильную тактику лечения и реабилитации пациента.

Только для зарегистрированных пользователей

Стеноз – это патологическое сужение позвоночного канала, сопровождающееся сдавлением спинного мозга или отходящих от него нервных корешков. Болезнь приводит к развитию компрессионной миелопатии и миелорадикулопатии. Появляются хронические боли в спине, парезы, параличи, дисфункция тазовых органов и другие неприятные симптомы.

Стеноз шейного отдела.

Лечение стеноза позвоночника

Стеноз позвоночного канала могут лечить консервативно или оперативно. В первом случае пациенту назначают обезболивающие, противовоспалительные, сосудистые средства, упражнения, физиопроцедуры. Консервативное лечение помогает улучшить самочувствие всего 32-45% больных. Поэтому пациент со спинальным стенозом нуждается в операции.

Основная цель хирургического вмешательства – устранить факторы, вызывающие компрессию спинного мозга и выходящих из него корешков. Для этого хирурги выполняют декомпрессионные операции. Их суть в удалении грыж межпозвоночных дисков или дужек позвонков, сдавливающих невральные структуры. В первую очередь врачи обращают внимание на характер сдавления.

Грыжа, а вследвие стеноз поясничного отдела.

При передней компрессии пациенту выполняют дискэктомию. В ходе операции хирурги удаляют сдавливающую спинной мозг грыжу или весь межпозвонковый диск. В случае задней компрессии врачи предпочитают ламинэктомию или ламинопластику.

После декомпрессии хирурги выполняют стабилизацию позвоночника. Это помогает зафиксировать позвонки в нужном положении и предупредить их смещение в будущем. Это позволяет избежать вторичного стеноза и нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах.

Таблица 1. Виды операций.

Декомпрессионные
Классическая дискэктомия	Показана при сдавлении спинного мозга грыжей межпозвонкового диска. В ходе операции врач полностью удаляет МПД, а на его место устанавливает титановый кейдж.
Микрохирургическая дискэктомия	Применяется редко из-за высокой частоты рецидивов межпозвоночных грыж. Вместо нее хирурги обычно выполняют классическую дискэктомию с дальнейшей фиксацией позвонков системами передней стабилизации.
Декомпрессивная ламинэктомия	Требуется при задней компрессии спинного мозга. Суть ламинэктомии в удалении части дуги позвонка. После этого хирург стабилизирует позвоночник с помощью различных конструкций.
Стабилизирующие
Системы, стабилизирующие передние опорные столбы	Их установка необходима для неподвижного соединения тел позвонков. Хирурги используют кейжди с костной крошкой и титановые конструкции для транспедикулярной фиксации.
Системы задней стабилизации	Можно соединить между собой остистые и поперечные отростки позвонков. Однако укрепление средних и задних опорных столбов позвоночника не всегда обеспечивает прочную фиксацию.
Диманическая стабилизация
С применением межостистых U-имплантатов	U-система предназначена для динамической фиксации остистых отростков на уровне L1-L5. Ее установка снижает нагрузку на задние опорные столбы, расширить площадь позвоночного канала и устранить боль, вызванную фасеточным синдромом.
С использованием системы транспедикулярной фиксации Dynesys	Система надежно соединяет тела смежных позвонков, сохранив хороший объем движений в позвоночно-двигательном сегменте. Применяется при патологии поясничного отдела позвоночника.
С применением импланта DCI	Динамический шейный имплант DCI устанавливают на место удаленного межпозвонкового диска на уровне С3-С7. О перация сохраняет относительно неплохой объем движений в шейном отделе.

Факт! Установка систем динамической стабилизации невозможна при нестабильности позвоночника. Причина – недостаточный лечебный эффект и неспособность конструкций удерживать позвонки в нужном положении.

Декомпрессионная операция шейного отдела позвоночника

Показания к операциям с передним доступом:

• кифоз;
• верифицированная с помощью МРТ передняя компрессия;
• протяженность стеноза не более чем на 2 позвонка;
• выраженная нестабильность позвоночника.

Во время хирургических вмешательств врачи выполняют дискэтомию и спондилодез. При отсутствии противопоказаний на место МПД они могут устанавливать динамический имплант DCI. Операции с передним доступом травматична и приводят к развитию осложнений.

Хирургические вмешательства с задним срединным доступом менее инвазивными и более безопасными. Во время их проведения специалист делает ламинэктомию или ламинопластику. При необходимости он выполняет спондилодез. Для фиксации позвонков хирург может использовать разнообразные конструкции.

Показания к операциям с задним доступом:

• наличие протяженной задней компрессии;
• шейный лордоз;
• выявление оссификации задней продольной связки;
• конгенитальный стеноз.

При остеопорозе, недостаточности связочного аппарата и высокой вероятности развития псевдоартроза врачи предпочитают операции с задним хирургическим доступом.

Декомпрессионная операция на поясничном отделе

Ученые начали разрабатывать конструкции динамической стабилизации. Сегодня в клинической практике широко применяются фиксирующие системы Dynesys и U-образные межостистые спейсеры. Их установка позволяет добиться лучших функциональных результатов и существенно сократить период реабилитации.

Любопытно! По статистике, эффективность нейрохирургической декомпрессии в сочетании с динамической межостистой стабилизацией составляет 90%.

Особенности хирургического лечения осложненного стеноза

При спинальном стенозе, сочетающемся с нестабильностью позвоночника, применение только декомпрессии или систем межостистой фиксации неприемлемо. Хирургические вмешательства приведут к еще большему расшатыванию позвоночно-двигательных сегментов и усугубят состояние пациента. В этом случае оптимальной считается установка передних или задних стабилизирующих систем.

При наличии грыж МПД человеку делают микродискэктомию или классическую дискэктомию. Первую операцию обычно дополняют установкой межостистых спейсеров, вторую – стабилизацией позвоночника титановым кейджем.

Восстановительный период

При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать с постели уже вечером в день операции или на следующее утро. Еще через 3-4 дня их выписывают со стационара с нужными рекомендациями. На протяжении следующих 6-8 недель больным требуется избегать тяжелых физических нагрузок, препятствующих восстановлению.

• В первые недели после операции ни в коем случае не поднимайте предметы весом более 3 кг. Избегайте встрясок, вибрации, повторных однообразных движений, глубоких наклонов, поворотов, длительного пребывания в сидящем положении.
• При выполнении повседневной деятельности внимательно следите за своим самочувствием. В случае появления болей, чрезмерной утомляемости или других тревожных симптомов обратитесь к лечащему врачу.
• После хирургического вмешательства начинайте выполнять специальные упражнения. Лучше всего чтобы их вам подобрал реабилитолог. Начиная с 4 недели приступайте к аэробным тренировкам (плаванье, езда на велотренажере и т.д.).

3 месяца после операции на поясничном отделе.

Реабилитация ускоряет выздоровление и позволяет человеку быстрее вернуться к привычному образу жизни. Тем не менее большинство отечественных и зарубежных клиник не обеспечивает ее своим пациентам, больных выписывают из стационара в самые ранние сроки.

Если вы хотите прооперироваться и сразу же пройти полноценную реабилитацию – задумайтесь о лечении в Чехии. Там вы точно получите качественную медицинскую помощь.

Цена операции при стенозе

В России цена хирургического вмешательства на позвоночнике колеблется в широких пределах. Цена операции зависит от ее сложности, уровня медицинского учреждения и квалификации работающих там специалистов.

Декомпрессивная ламинэктомия в клиниках Москвы стоит 25 000-50 000 рублей, дискэктомия – 18 000-60 000 рублей, транспедикулярная фиксация позвонков – 40 000-65 000 рублей, межтеловой спондилодез – 35 000-70 000 рублей. Что касается динамической стабилизации – в России ее делают лишь в некоторых медицинских учреждениях, а стоит она намного дороже стабилизирующих операций.

Как мы уже выяснили, при спинальном стенозе больным требуется декомпрессия и фиксация позвоночника. Чтобы добиться этого, нужно сделать сразу несколько манипуляций. Естественно, хирургическое вмешательство обойдется пациенту недешево. Вместе с этим ему придется оплатить обследование, консультации нужных специалистов, анестезию, стоимость расходных материалов и имплантатов.

Жители СНГ все чаще едут оперироваться за границу. Качество медицинской помощи там выше, а лечение стоит ненамного больше. В Чехии вам сделают операцию и проведут полноценную реабилитацию всего за евро. Что касается других стран, столь популярных среди наших сограждан, цены там чуть выше. В Германии операция без реабилитации стоит 14-18 тысяч евро, в Израиле – 16-20.