Остеолитическая форма ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер. По тяжести клинической картины и своим последствиям, как указывает академик А.И. Нестеров, это заболевание не имеет себе равных среди всех других форм артритов.

Ревматоидный артрит — распространенное заболевание, им страдает примерно 0,5—1 % мужчин и 1,5 % женщин на земном шаре, а в отдельных странах (США, Англия) —до 3 % населения. Дети болеют реже, чем взрослые, но в последние годы отмечено учащение случаев ревматоидного артрита и среди них.

Но при ревматизме страдает прежде всего сердечно-сосудистая система, а при ревматоидном артрите — соединительная ткань, главным образом суставов, а у некоторых больных — и других органов.

Считают, что при ревматоидном артрите изменяется состояние реактивности организма и развивается аллергия — повышенная чувствительность к различного рода раздражениям. На этом фоне любое неблагоприятное воздействие (переохлаждение, травма, вакцинация, детская инфекция, острое респираторное заболевание и т. д.) может спровоцировать болезнь и ее прогрессирование. Белки собственных тканей приобретают при ревматоидном артрите особые свойства. Возникая в воспаленной соединительной ткани, они соединяются с образующимися против них антителами и вызывают разрушение неповрежденных клеток и тканей. Создается своего рода цепная реакция — состояние аутоагрессии, когда собственные ткани становятся агрессивными в отношении самих себя. Эта реакция течет хронически, и остановить ее довольно трудно.

Процесс в суставе начинается с воспаления сиповиальной оболочки. Она утолщается вследствие размножения клеток, образуется избыточное количество синовиальной жидкости.

В связи с этим увеличивается внутрисуставное давление, возникает боль, сустав выглядит припухшим, функция его нарушается. Постепенно в процесс вовлекаются сухожилия, хрящи, фиброзная капсула, мышцы, т. е. весь сустав и окружающие его ткани. Хрящ разрушается, меняется строение костей, сморщивается суставная сумка. В результате сустав значительно деформируется, развиваются контрактуры, вывихи, подвывихи, а в неблагоприятных случаях—и анкилоз (срастание костей сустава и его полная неподвижность).

В зависимости от тяжести клинических проявлений различают две основные формы заболевания:

• суставно-висцеральную
  
• и суставную.

Суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита, как говорит само ее название, характеризуется поражением не только суставов, но и внутренних (висцеральных) органов. Иное название этой самой тяжелой формы ревматоидного артрита у детей — болезнь Стилла, по имени английского крача, описавшего ее. К счастью, эта форма развивается лишь у 1/3 заболевающих ревматоидным артритом детей.

Ее начало, как правило, острое, наблюдаются высокая температура тела с большими размахами в течение дня, боли и опухание многих суставов, разнообразные высыпания на коже по типу крапивницы или напоминающие сыпь при кори, скарлатине и других инфекционных болезнях. Иногда острому началу болезни предшествуют симптомы общего недомогания, боль в суставах и т. п. Из расспроса родителей нередко удаётся также выяснить, что недели за две до болезни у ребенка были ангина, насморк или другое простудное заболевание, а непосредственно перед самой болезнью — переохлаждение, травма, испуг и т. д.

Для болезни Стилла с первых ее шагов характерна яркая симптоматика. Поражаются обычно многие суставы, всегда больше четырех крупных или средних (не считая мелких) суставов, у подавляющего же большинства детей — 7—10 суставов и более. В особо тяжелых случаях бывают воспалены почти все суставы и сочленения на обеих сторонах, т. е. имеет место симметричное поражение.

В период разгара болезни все признаки воспаления сустава обычно налицо: боль, изменение формы и функции, местние повышение температуры над некоторыми суставами покраснение кожи. Суставная боль при болезни Стилла интенсивная, иногда не прекращается ни днем, ни ночью, резко нарастает при перемене положения в постели. Вне обострения боль умеренная и возникает преимущественно после длительного покоя.

Характерна для ревматоидного артрита утренняя скованность (оцепенелость). Сразу после пробуждения больной чувствует себя скованным, ему трудно двигаться. Постепенно через какое-то время скованность ослабевает, а затем и совсем проходит, чтобы утром возобновиться снова.

Форма суставов меняется за счет воспалительного отека суставных тканей и выпота в полость сустава. Коленные суставы приобретают при этом шаровидную или веретенообразную форму, локтевые — веретенообразную и очень быстро фиксируются в состоянии сгибательной контрактуры. Над лучезапястными суставами с тыльной стороны определяется тестоватая припухлость, голеностопы выглядят массивными из-за отечности, особенно в области лодыжек, они как бы заплывают, сглаживаются. Межфаланговые суставы становятся веретенообразными, кожа над ними нередко краснеет, а позже длительно остается пигментированной, сохраняя своеобразную буроватую окраску. Больной с трудом сжимает кисть в кулак.

Воспаление височно-челюстных суставов сопровождается болью при жевании и ограничением открывания рта, что служит отражением тяжести ревматоидного артрита, как и поражение позвоночного столба, особенно в шейном отделе. Движения при этом ограничиваются, особенно при отклонении головы назад и повороте в сторону.

Истончение мышц, контрактуры, вывихи, а в особо тяжелых случаях и анкилозы приводят к значительному нарушению функции опорно-двигательного аппарата — развитию тяжелой инвалидности.

Помимо суставов, при суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита в значительной степени страдает почти весь организм. В нем развиваются воспаления, а также дистрофические процессы как следствие нарушения белкового обмена

Наблюдаются различные расстройства со стороны кожи, волос и ногтей. Кожа становится сухой и бледной; волосы теряют блеск, легко секутся и выпадают, а иногда, наоборот, усиленно растут на спине и конечностях; ногти выглядят сухими, исчерченными продольными бороздками, легко ломаются. По ходу сухожилий иногда образуются узелки. Подкожные лимфатические узлы у этих больных увеличены, особенно у локтевых сгибов, а также в подмышечных областях. Постоянно отмечается увеличение размеров печени и селезенки.

При болезни Стилла страдает и сердце, чаще наружная и средняя его оболочки(перикард и миокард). Иногда у этих больных наблюдаются явления сердечной недостаточности (одышка, отеки и т. д.). Характерным для ревматоидного артрита является также поражение стенки аорты — аортит. Самым грозным проявлением ревматоидного артрита следует считать поражение почек — амилоидное (белковое) их перерождение, которое наступает как следствие тяжелого нарушения белкового обмена.

Образующееся при этом особое белковое вещество — амилоид — откладывается в различных органах, в том числе и в сосудах почек. Они из-за этого плохо функционируют, пропускают нужный организму белок и задерживают вредные продукты обмена. В результате могут наступить отравление организма (уремия) и смерть. К счастью, это заболевание развивается нечасто — лишь у некоторых больных с: тяжелым течением ревматоидного артрита; при формах менее тяжелых амилоидоза не бывает.

Одним из тяжелых проявлений ревматоидного артрита является также воспаление сосудистой оболочки глаз (увеит). В отличие от всех других висцеральных проявлений он встречается обычно при суставной форме.

Итак, суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита (болезнь Стилла) — очень тяжелое заболевание, при котором поражаются в значительной степени не только суставы, но и весь организм в целом. Болезнь тянется длительно (многие годы) и нередко прогрессирует. Продолжительные вспышки чередуются с периодами затишья. Любое неблагоприятное внешнее воздействие (острое заболевание, профилактическая прививка, переохлаждение и т. п.) может способствовать обострению процесса. При несвоевременном и нерегулярном лечении заболевание может привести к инвалидности, а иногда и к смерти.

Другой, сравнительно легкой по течению, формой ревматоидного артрита является суставная. При ней поражаются в основном суставы, но не в такой степени, как при болезни Стилла. Эта форма значительно более часта, чем суставно-висцеральная, она встречается примерно у 80% заболевающих ревматоидным артритом.

Почти всегда суставная форма ревматоидного артрита начинается постепенно, исподволь, обычно после падения или ушиба или же после какого-либо заболевания. Появляется небольшое повышение температуры — до 37,5 °С, иногда до 38 °С, отмечаются боли в некоторых суставах и их опухание.

Возможны и другие варианты: температура тела нормальная, боли в суставах первое время сопровождаются опуханием, иногда же опухание бывает, но не сопровождается болями.

Чаще других поражаются коленные суставы, затем — голеностопные, реже — суставы верхних конечностей (лучезапястные, локтевые, мелкие суставы кистей). Очень редко воспаление начинается с тазобедренного сустава. У многих больных болезнь поражает сначала один сустав, через однудве недели, а то и через месяц (иногда через несколько месяцев) появляются изменения и в других суставах. Иногда воспаление ограничивается одним суставом, в подобных случаях говорят о моноартрите в отличие от полиартрита, когда поражается несколько суставов.

В дальнейшем болезнь протекает без бурных острых вспышек — подостро или малосимптомно. Воспалительный процесс захватывает обычно немногие суставы и часто несимметрично: например, на одной ноге — коленный, на другой — голеностопный. При этой форме редко вовлекаются в процесс височно-челюстные суставы и позвоночный столб, в том числе и шейный его отдел. Признаки поражения других систем и органов, как правило, не выражены, амилоидного перорождения органов не наблюдается.

Относительно часто при этой форме поражаются глаза, развивается воспаление сосудистой оболочки глаза — увеит, вторично страдает и роговица, мутнеет хрусталик (катаракта).

Ревматоидный увеит наблюдается чаще у детей младшего возраста. Он может присоединиться в любой фазе развития суставного процесса и даже до появления изменений в суставах.

Коварство ревматоидного увеита состоит в его малосимптомности в связи с вялым течением. Так как жалобы на глаза, как правило, почти отсутствуют, легко можно пропустить начало увеита, когда он хорошо излечивается. Грубые же анатомические изменения глаз трудно ликвидирокать, они могут вести к снижению или утрате зрения,

Для предупреждения подобных патологических изменений в глазах необходимо выявление самых начальных стадий их воспаления. С этой целью все больные ревматоидным артритом должны регулярно обследоваться у окулиста.

Суставная форма ревматоидного артрита, как и суставно-висцеральная, течет длительно (несколько лет), давая периодически обострения. Но прогрессирование идет медленно и на определенном этапе приостанавливается. Раннее и систематическое лечение способствует более быстрому прекращению развития болезни.

Лечение

Лечение ревматоидного артрита проводится в условиях стационара и начинается с подбора наиболее эффективных нестероидных противовоспалительных средств. Ревматический полиартрит хорошо поддается лечению препаратами группы ацетилсалициловой кислоты. Однако основное препятствие для их назначения в эффективных дозах это токсический эффект, проявляющийся шумом в ушах, снижением слуха, потерей аппетита, изжогой. Салициловые препараты раздражают слизистую оболочку желудка, приводя нередко к эрозивному гастриту, язве, желудочному кравотечению. Препараты в виде порошка лучше всего принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или молоком. После выписки домой пациенту следует в течение месяца принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г в день.

Одновременно с салициловыми препаратами или НПВС в условиях стационара больному в наиболее пораженные суставы вводят глюкокортикостероидные препараты. ГКС внутрь при отсутствии внесуставных проявлении следует использовать как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, некупирующихся НПВС и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших дозах и на небольшой срок, чтобы впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Из препаратов ГКС чаще всего предпочтение отдается преднизолону, хотя можно использовать также преднизон, дексаметазон, триамцинолон.

Одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами больным с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита с целью нормализации функции иммунной системы рекомендуется прием одного из препаратов так называемого базисного ряда, обычно производных аминохинолина — делагил, хлорохин — по 0,25 г в день или плаквенил — по 0,2 г в день. В первые 2 года по 1 таб ежедневно, а затем по 1 таб через день.

Так же широко, особенно в период стихания активности процесса, при ревматоидном артрите применяются физические методы воздействия на пораженные суставы.

Больные ревматоидным артритом после выписки регулярно наблюдаются ревматологом, а при его отсутствии — участковым врачом, а также окулистом и другими специалистами, предписания которых по медикаментозному лечению и режимным моментам следует неукоснительно выполнять.

Если больной ревматоидным артритом заболевает гриппом, ангиной или любой другой острой болезнью, его держат в постели дольше обычного и разрешают посещать коллектив только при отсутствии обострения артрита и при нормальных показателях крови. Лечение ревматоидного артрита и этот период проводится по указанию врача.

Профилактические прививки больным ревматоидным артритом не рекомендуются в течение всей болезни, пока она сохраняет активность. Их разрешают спустя два года после стихания всех признаков обострения.

Ревматический артрит: причины, симптомы, диагностика, лечение ревматического артрита

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Начальный внешний осмотр

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

При несвоевременном или некачественном лечении артрит может поражать и внутренние органы. Чаще всего заболевание затрагивает кровеносные сосуды, сердце, печень, мышцы и лёгкие. Поэтому диагностика играет важную роль при постановке диагноза и назначении терапии.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В диагностике заболевания важное место занимает внешний осмотр пациента: именно по внешним признакам и жалобам предварительно ставится диагноз. Особое внимание лечащий врач должен обратить на:

• Утреннюю скованность в конечностях, которая длится больше часа.
• Отёчность лучезапястных, пястно-фаланговых или между проксимальными фалангами пальцев.
• Симметрично поражённые суставы.
• Наличие отёков межфаланговых проксимальных суставов, пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых с обеих сторон. Чаще всего заболевание поражает сразу три вида суставов. На ногах могут быть поражены коленные, голеностопные или плюстнефаланговые суставы.
• Присутствие ревматоидных узелков на поражённых участках.

Если у пациента были выявлены хотя бы три признака, то можно точно диагностировать ревматоидный артрит. При этом больной жалуется на повышенную утомляемость, незначительное повышение температуры тела, отсутствие аппетита. Также заболевание может сопровождаться сильными или незначительными болями в мышцах, подавленным состоянием или увеличением лимфоузлов.

Метотрексат и алкоголь совместимость

Метотрексат и алкоголь совместимость есть ли у данного препарата и спиртного напитка? При назначении лечения врачом многие больные интересуются, разрешено ли им распивать горячительные напитки, или лучше отказаться от них во благо собственного здоровья? Врачи утверждают, что принимать алкоголь, проходя терапевтический курс запрещено, ведь большинство лекарственных средств не имеют совместимости с составляющими спиртной продукции. Метотрексат тоже имеет запрет на распитие горячительных напитков при проведении лечения или нет?

Применение Метотрексата при ревматоидном артрите и иных заболеваниях должно проводиться строго по инструкции. Ведь если не соблюдать правила приёма, это отрицательно скажется на состоянии больного. Когда пациентам назначают таблетки и инъекционный раствор Метотрексата?

Его выписывают людям в следующих случаях:

• для лечения ревматоидного артрита, псориаза, протекающего в тяжёлой форме;
• рак яичников, матки, мочевых органов, груди у женщин, пищевода, желудка, яичек и так далее;
• псориатический артрит;
• дерматомиозит;
• лейкоз, протекающий в острой форме;
• грибовидный микоз;
• остеосаркома;
• опухоли трофобластического типа.

Как видно из показаний препарата, лекарство назначается больным в основном при развитии раковой опухоли. Поэтому расчёт количества Метатрексата обязателен для каждого пациента, ведь лечение онкологии представляет собой тяжёлый и ответственный процесс, от которого зависит здоровье человека. При этом доза рассчитывается, исходя из типа заболевания и общего состояния пациента. К примеру, пожилым людям препарат назначается в меньшей дозировке, чем молодым, или же лекарство выписывается не в таблетированной, а в инъекционной форме.

В состав лечебного средства входит:

• метотрексат;
• аниметаболит;
• противоопухолевый состав.

Как упоминалось ранее, Метотрексат выпускается в нескольких формах:

• таблетки, покрытые растворимой и тонкой оболочкой;
• раствор для проведения инъекций;
• лиофилизат, из которого изготавливают внутривенное лекарство.

Препарат также оказывает действие на печень, поэтому при его назначении больному доктор обязательно должен учесть состояние данного органа. Ведь именно он участвует в распределении лекарства по организму, а также принимает высокую концентрацию Метотрексата.

Если пациент страдает от раковых заболеваний и других видов болезней, таблетки стоит принимать вместе с пищей. При этом доза одной пилюли должна быть не более 100 мг. Если больному назначена более высокая концентрация, лекарство вводится в организм внутривенно (при помощи капельницы). Обычно пить лекарство нужно 3 раза в неделю, после чего обязательно делается недельный перерыв.

Внутривенно лекарство вводится в организм только в больничных условиях. При этом препарат важно правильно смешать с физраствором, чтобы он не утратил своих свойств.

Исходя из вида болезни, при которой больному выписывается Метотрексат, зависит доза лекарства. Поэтому доктор должен поставить правильный диагноз пациенту, ведь превышение положенной дозировки вызовет серьёзные проблемы со здоровьем.

Обычно Метотрексат назначается больным в форме таблеток – инъекционная форма выписывается только при тяжёлом состоянии больного, когда ему требуется срочная врачебная помощь или же раковая опухоль стала слишком большой.

Побочные эффекты и противопоказания к приёму препарата обязательно учитываются врачом при назначении комплексной терапии. Это поможет избежать проблем со здоровьем, а также не навредит состоянию пациента.

При терапии ревматоидного артрита и других болезней стоит помнить, что побочные действия от лекарства появляются достаточно часто.

К противопоказаниям Метотрексата относится:

• беременность и кормление ребёнка грудью;
• повышенная чувствительность организма больного к составляющим препарата;
• недостаточность печени и почек;
• угнетение костномозгового кроветворения (при этом заболевании запрещено лечить псориаз и ревматические болезни).

Если принимать лекарство, не обращая внимания на данные противопоказания, это может спровоцировать серьёзный приступ, а также ухудшение общего состояния.

Больные с псориазом должны обязательно сказать врачу обо всех болезнях, протекающих в организме, ведь они тоже могут ухудшить действие лекарства.

С осторожность Метотрексат следует принимать при:

• болезнях ЖКТ;
• оспе;
• инфекциях, протекающих в организме в активной форме;
• язвах и патологиях 12-перстной кишки;
• вирусных и грибковых заболеваниях;
• герпесе.

В таком случае принимать препарат следует осторожно, чтобы не утяжелить течение заболеваний.

Есть у лекарства и побочные действия:

• анемия;
• боли в голове;
• сонливость;
• увеличение температуры;
• судороги;
• бол в области спины;
• ухудшение качества зрения;
• понижение аппетита;
• тошнота, нередко переходящая в рвоту;
• появление кожной сыпи;
• ухудшение работы лёгких.

Данные побочные действия носят временный характер, поэтому не стоит прекращать приём Метотрексата.

Принимать лекарства в большом количестве, то есть, самостоятельно увеличивая дозу, запрещено, иначе препарат окажет отрицательное действие на мочевые органы, печень и желчь. Также у больного, принявшего большую дозу Метотрексата, будет сильно концентрированная лекарством моча – а это неблагоприятно сказывается на работе всего организма.

Дозировка больным назначается строго врачом, исходя из диагноза. Если пациент по определённым причинам не сможет правильно принимать лекарство, ему назначаются инъекции, благодаря которым удастся нормализовать состояние человека, а также не навредить здоровью высокой концентрацией лечебного средства.

Если по определенным причинам у больного не будет эффекта от приёма лекарства, его понадобится заменить иным средством, которое сможет излечить заболевание. Обычно больным с онкологией приходится изменять курс лечения, вычёркивая из него Метотрексат, так как он бывает неэффективным.

При приёме спиртных напитков нужно задуматься – а стоит ли употреблять их, проводя курс лечения Метотрексатом? Ведь часто алкогольные напитки отрицательно действуют на состояние здоровья, а также уменьшают эффект от препаратов.

При приёме Метотрексата и лекарств, входящих в схему лечения онкологии или иного заболевания, следует обязательно обращать внимание на побочные действия. Обычно данное лекарство хорошо совмещается с другими лечебными средствами, поэтому бояться за собственное здоровье не приходится. Но стоит ли принимать Метотрексат вместе с горячительными напитками? Нет – препарат строго запрещено принимать вместе со спиртными напитками, иначе это вызовет ряд отрицательных последствий для здоровья.

При приёме лекарственных препаратов на основе метотрексата следует обратить внимание на график, по которому видно, когда допускается пить спиртное при лечении лекарством:

1. Таблетки Метотрексат требуется пить мужчинам за сутки до приёма спиртного. Если препарат был принят представителем мужского пола, выпивать алкоголь можно только через 20 часов.
2. Женщинам принимать спиртное допустимо за 2 суток до начала приёма таблеток. Если же она выпила их, алкоголь не следует принимать 1 сутки.

На время лечения онкологии и других болезней пациентам не рекомендуется распивать алкоголь, ведь его приём может серьёзно изменить качество и эффективность лечения, а также увеличить риск развития злокачественной опухоли.

При совмещении лекарства и спиртного больного ожидают заболевания печени, нарушение работы сердца и иные серьёзные последствия. Поэтому, как и другие препараты, Метотрексат не стоит принимать совместно с алкоголем.

О методах лечения Метотрексатом стоит узнать у врача, который расскажет о схеме приёма лекарства, а также предупредит о возможных побочных действиях лечебного средства.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит; М06 Другие ревматоидные артриты; М05.0 Синдром Фелти; М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких; М05.2 Ревматоидный васкулит; М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит; М06.1 Болезнь Стилла у взрослых; М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

Аббревиатуры: анти-ЦЦП — AT к циклическому цитруллинированному пептиду; АЛТ — аланин аминотрансфераза; ACT — аспартат аминотрансфераза. Эпидемиология. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5—2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2—3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30—55 лет. Профилактика. Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится.

Скрининг не проводится. Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП и СРБ) за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА.

Рабочая классификация ревматоидного артрита (1979)

• Клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго- и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы.

• Серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания.

• Степени активности (от 0 до 3).

• Функциональные классы: I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности), III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

• Рентгенологические стадии PA: I -околосуставной остеопороз; IIа — стадия I + сужение суставных щелей; IIb — стадия IIа + немногочисленные костные эрозии (до 5); III — стадия IIb + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах; IV -стадия III + костный анкилоз.

Общая характеристика. Варианты начала

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев). Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия)чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

Варианты течения

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:

• Длительная спонтанная клиническая ремиссия ( Читайте также: Морская соль при артрите коленного сустава

• Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:

• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

• Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

• Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления

Иногда могут превалировать в клинической картине.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

• Мышцы: генерализованная амиотрофия.

• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

• Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы

• Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

• Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.

Рекомендуемое обследование в стационаре клиническое

• Оценка субъективных симптомов: выраженность и длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, выраженность ограничения подвижности в суставах.

• Обследование суставов: суставной счёт, функциональный статус или качество жизни (опросник HAQ, анкета SF-36, см. Приложение), общая оценка состояния здоровья пациента по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ, см. Приложение); общая оценка состояния здоровья по мнению пациента (ВАШ).

• Оценка внесуставных проявлений.

Лабораторное

• СОЭ, СРБ, РФ, анти-ЦЦП (по мере необходимости) • Электролиты (натрий, калий) • Общий анализ мочи • Биохимические исследования: печёночные ферменты, креатинин, общий белок • Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С • Исследование синовиальной жидкости • Анализ кала на скрытую кровь.

Цели лабораторного обследования

• подтверждение диагноза • исключение других заболеваний • оценки активности заболевания • оценка прогноза • оценка эффективности терапии • выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

Опубликовал Константин Моканов

В большинстве случаев (67-70 %) псориатический артрит начинается уже на фоне существующего кожного псориаза, у 10 % больных суставной и кожный синдромы возникают одновременно, а у остальной части пациентов (около 20 %) поражение суставов опережает возникновение поражения кожи на несколько недель, месяцев, лет и даже десятков лет.

Начало заболевания может протекать остро, подостро или постепенно. Нередко продромальный период проявляется в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, нарушения сна, артралгий, миалгий, иногда лихорадки и потери массы тела.

Обычно суставной синдром развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии, с присоединением у каждого второго больного ярко выраженных признаков воспаления. Острое начало клинически напоминает септический артрит или острый приступ подагры. Боли носят интенсивный характер в течение всего дня, сопровождаются скованностью, которая по характеру не отличается от скованности, наблюдающейся при ревматоидном артрите. В редких случаях боли в суставах и скованность приводят к обездвиживанию больного. Эти явления сопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.).

У 1/3 больных суставной синдром нарастает медленно, с преобладанием пролиферативных изменений. Длительное время движения в суставах могут быть ограничены незначительно. Возможно возникновение самопроизвольной ремиссии заболевания, когда суставной синдром исчезает на несколько месяцев или лет. Но чаще всего псориатический артрит носит прогрессирующий характер.

К типичным клиническим особенностям псориатического артрита относят:

В соответствии с классификацией при псориатическом артрите выделяют пять клинико-анатомических вариантов суставного синдрома.

Дистальный вариант псориатического артрита подразумевает преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов, которое изолированно встречается редко (5 %). Чаще дистальный артрит сочетается с поражением других суставов. Вовлечение в воспалительный процесс дистальных межфаланговых суставов является классическим признаком псориатического артрита, эти суставы часто поражаются в дебюте болезни и в сочетании с псориатическим поражением ногтей.

Моноолигоартритический вариант псориатического артрита характеризуется воспалительным процессом в 1-3 суставах не столько в начале развития заболевания, сколько в отдаленном периоде болезни. Для этого варианта свойственно поражение крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Однако возможно вовлечение в воспалительный процесс любого сустава, включая височно-нижнечелюстной, грудиноключичные сочленения и др. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще других (70-75 %) и отличается благоприятным течением.

Остеолитический вариант псориатического артрита отличается наличием выраженного внутрисуставного остеолиза, обусловливающего развитие мутилирующего артрита. Остеолиз затрагивает чаще всего мелкие суставы кистей и стоп, включая суставы пястья (плюсны), запястно-пястные и лучезапястные. Остеолизису подвергаются эпифизы костей, составляющих сустав, происходит истинная костная дистрофия, захватывающая диафизы костей фаланг, пястных и плюсневых костей, а иногда — полный остеолиз костей запястья с истончением диафизов костей предплечья. Клинически мутилирующий псориатический артрит отличается укорочением и искривлением пальцев, подвывихами и анкилозами суставов, асимметричностью и хаотичностью таких изменений (на одной и той же руке могут быть одновременно сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны).

Спондилоартритический вариант псориатического артрита устанавливается в том случае, когда развивается или изолированное поражение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, или анкилозирующий спондилит с нарушением функции позвоночника при незначительных изменениях в периферических суставах. В отличие от спондилоартрита, развивающегося при болезни Бехтерева, для псориатического спондилита характерно отсутствие строгой последовательности вовлечения в воспалительный процесс различных отделов позвоночника (снизу вверх от пояснично-крестцового к грудному, затем к шейному отделу). При псориатическом спондилите изменения могут начаться с любого отдела (например, может быть поражен грудной отдел позвоночника при отсутствии изменений в его поясничном отделе). К особенностям псориатического спондилита также относится его асимметричность и грубость синдесмофитов, выявляемых рентгенологически. Рентгенологические признаки спондилита и сакроилеита при псориатическом артрите определяются довольно часто (в 57 % случаев), но клинические симптомы со стороны этих суставов (боль, нарушение осанки) встречаются редко (лишь в 5 % случаев), что также отличает псориатический спондилит от идиопатического анкилозирующего спондилоартрита. Но иногда изменения позвоночника при псориатическом артрите могут быть идентичны таковым при болезни Бехтерева. Среди всех больных псориатическим артритом именно в группе пациентов с вовлечением в процесс осевого скелета характерно наличие в сыворотке крови антигена гистосовместимости HLA-B27.

Несмотря на выделение отдельных клинико-анатомических вариантов суставного синдрома при псориатическом артрите на практике чаще всего наблюдается сочетание отдельных симптомов, присущих тому или иному варианту. Поэтому определение варианта суставного синдрома у каждого конкретного больного проводится на основании ведущего признака в разнообразной картине псориатического артрита.

Системные проявления псориатического артрита.

Псориатический артрит чаще всего протекает без вовлечения в процесс других органов и систем, но может сопровождаться системными проявлениями. Большинство авторов чаще всего отмечают при псориатическом артрите вовлечение в патологический процесс органов зрения в виде развития конъюнктивита, иридоциклита, реже — эписклерита. В последнее время акцентируется внимание на частом поражении почек при псориазе. К. Г. Голов [и др.] (1995) , Dr. D. van der Heijde (2002) показали, что у всех больных псориазом, в том числе псориатическим артритом (как с клиническими признаками нефропатии — протеинурия, так и без них), имеется повышение активности тубулярных ферментов, в первую очередь N-ацетил-р D-глюкозаминидазы (NAG) мочи, совпадающее с наличием морфологических признаков различных вариантов гломерулонефрита (при клинически выраженной нефропатии) или неспецифических изменений клубочкового и канальцевого аппарата (без клинических признаков нефропатии). Величина NAG превышала показатели контроля у больных без протеинурии в 5 раз, а у больных с протеинурией — в 8 раз. Авторы считают, что NAG моги является самым гувствителъным показателем раннего повреждения погек, отражает тубулопатию и, являясь лизосомальной гидролазой, оказывающей разрушающее воздействие на базальную мембрану клубочков, предвещает поражение клубочков почек. Кроме этих вариантов поражения почек, при активном течении заболевания возможно развитие амилоидоза почек. Уточнение генеза почечного синдрома важно, так как это накладывает ограничения на выбор медикаментозной терапии. Возможно развитие общих проявлений заболевания — потеря веса, амиотрофии, а при тяжелой и злокачественной формах течения псориатического артрита — поражения сердца по варианту миокардита и эндокардита с вовлечением клапанного аппарата сердца (чаще аортального клапана с развитием аортита), а также поражение печени с формированием гепатита, возникновение генерализованной лимфаденопатии, синдрома Рейно, вовлечение в процесс нервной системы (полиневрит) и др.

Характеристика кожного синдрома.

Характер дерматоза оказывает влияние на формирование клинико-морфологических вариантов суставного синдрома и других особенностей поражения суставов, включая темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, активность заболевания, другие параметры патологического процесса и, в частности, выраженность системных проявлений. На практике это означает, что более легкое течение кожного процесса, как правило, сочетается с благоприятным течением артрита, и наоборот, атипичные формы кожного псориаза ассоциируются с тяжелым, быстро прогрессирующим генерализованным суставным синдромом. Так, очаговый вульгарный псориаз сочетается с дистальным или моноолигоартритическим вариантом артрита и длительным сохранением функциональной способности суставов. Экссудативный и атипичный дерматоз (эритродермия, пустулезный псориаз) сопровождаются развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов быстропрогрессирующего течения.

Злокачественная форма псориатического артрита всегда развивается на фоне атипигного псориаза. Стадию кожного синдрома также следует учитывать при лечении артрита, так как часто обострение суставного синдрома совпадает с прогрессирующей стадией кожного псориаза. В этих случаях успешное лечение кожных проявлений благоприятно сказывается на течении суставного синдрома. Следует отметить, что многие авторы сдержанно относятся к возможности взаимного влияния кожного и суставного синдромов и их лечения, оставляя такую возможность только для атипичных форм псориаза при злокачественной форме псориатического артрита. В целом характер кожных высыпаний при псориатическом артрите отличается рядом особенностей, среди которых склонность к экссудации, пустулизации, резистентность к терапии, расположение сыпи в области концевых фаланг с поражением ногтей, вплоть до онихолизиса.