Остеомиелит артрит что это

Остеомиелит (инфекция костной ткани) возникает в результате гематогенного распространения инфекции или поражения кости вследствие заболеваний суставов, а также после травмы и хирургического вмешательства. Образование гноя способствует развитию ишемии и некроза тканей. Омертвевшую часть кости называют секвестром. Вокруг очага инфекции происходит формирование новой костной ткани (оболочки).

У детей чаще всего отмечают поражение метафизов трубчатых костей (бедренной, большеберцовой и плечевой). У взрослых также может развиться остеомиелит позвоночника.

В 90% случаев в роли возбудителя остеомиелита выступает Staphylococcus aureus, реже — Streptococcus pyogenes (4%), Haemophilus influenzae (4%), Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis и микроорганизмы родов Salmonella и Brucella. У пациентов с серповидно-клеточной анемией чаще всего диагностируют сальмонеллёзную этиологию заболевания.

Клинические признаки остеомиелита. У пациентов отмечают гипертермию и болевой синдром, причём у некоторых из них (особенно в молодом возрасте) боль чётко не локализована. Дети часто перестают двигать поражённой конечностью (псевдопаралич). При прогрессировании заболевания наблюдают отёчность мягких тканей, сопровождающуюся образованием полостей.

При отсутствии необходимого лечения и поздней диагностики возникают патологические переломы. Кроме того, повышается риск развития хронической формы остеомиелита. Очень часто очаги острой или хронической инфекции возникают вокруг инородных тел (хирургические нитки, осколки при травме).

Диагностика остеомиелита. Изменения, определяемые при радиологических исследованиях, возникают только на поздних стадиях болезни, когда происходит деминерализация костей. Сцинтиграфия позволяет обнаружить инфекцию, но не дифференцировать инфекционный и воспалительный процессы. Наиболее чувствительный метод — позитронно-эмиссионная томография с использованием фтордеоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ). Большое значение имеет посев образцов крови пациента, хотя на ранних стадиях инфекции результат может быть отрицательным. Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам осуществляют посев гноя, отобранного при помощи иглы или прямой биопсии.

Лечение остеомиелита. Основной метод лечения — дренирование и иссечение секвестра. Эмпирическую антибиотикотерапию (флуклоксациллин и фузидовая кислота) необходимо начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов посева, так как в большинстве случаев заболевание вызывают стафилококки и стрептококки. Другие препараты (ципрофлоксацин) назначают при выделении чистой культуры сальмонелл или подозрении на сальмонеллёзную инфекцию у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Лечение продолжают до очевидного выздоровления и исчезновения признаков воспаления (около 6 нед).

При неправильном лечении, а также после хирургической операции или травмы болезнь переходит в хроническую форму. С внедрением в клиническую практику протезирования у пожилых людей всё чаще обнаруживают хронический остеомиелит, связанный с контаминацией протезов слабовирулентными микроорганизмами (коагулаза-отрицательными стафилококками).

У 50% больных возбудителем становятся Staphylococcus aureus, в остальных случаях чаще — грамотрицательные бактерии (рода Pseudomonas, Proteus и Е. coli). Основные симптомы — постоянный болевой синдром, отёк, деформация тканей и хронические выделения из свищей. Для диагностики необходимо выполнить посев гноя, отобранного в асептических условиях. Залогом эффективного лечения считают правильно подобранную антибактериальную терапию и успешное выполнение хирургического вмешательства. При возникновении инфекции в месте установки протеза его необходимо удалить (для эффективности лечения).

Гнойный артрит обычно возникает на фоне бактериемии, при этом в 95% случаев возбудителем являются S. aureus и S. pyogenes. Кроме того, в этиологии заболевания участвуют кишечные бактерии, сальмонеллы, бруцеллы, Neisseria gonorrhoeae, Н. influenzae, Borrelia burgdorferi, Pasteurella и M. tuberculosis. Чаще происходит поражение крупных суставов (например, коленного), но нередко отмечают инфекции плечевого, тазобедренного, голеностопного, локтевого и запястного суставов.

Очень часто заболевание возникает при протезировании суставов, когда во время операции или в результате гематогенного распространения на протезе развиваются микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры кожи (обычно S. aureus или Staphylococcus epidermidis). Источник инфекции может быть на удалённом расстоянии от места развития артрита.

Клинические признаки гнойного артрита. У детей болезнь начинается с внезапного повышения температуры, возникновения боли и отёчности, затрудняющих движения в поражённом суставе. У взрослых артрит может развиваться постепенно. В ряде случаев в анамнезе есть указания на заболевания мочевыводящих путей или сальмонеллёз. Другие характерные симптомы — развитие целлюлита или появление сыпи (например, сыпь при гонококковой инфекции).

Перед установлением диагноза необходимо исключить такие заболевания, как ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, псевдоподагра и реактивный артрит. Для диагностики выполняют пункцию сустава. Проводят бактериологическое исследование суставной жидкости (окраска по Граму), возможно повышение количества лейкоцитов. Результаты посева оценивают через 48 ч. При подозрении на бруцеллёз для посева отбирают образцы костного мозга пациента.

Лечение следует начинать с внутривенного введения антибиотиков, эффективных в отношении определённого или предполагаемого возбудителя. Затем продолжают курс антибактериальной терапии (приём препаратов внутрь) до 6 нед. Иногда необходима пункция и промывание сустава.

Некоторые вирусы (например, вирус краснухи, паротита и гепатита В) могут стать причиной артрита. Артрит, вызванный вирусом краснухи (чаще наблюдается у женщин), развивается через несколько дней после возникновения сыпи. Некоторые альфавирусы способны вызывать тяжёлые заболевания костей и суставов. Иногда артрит возникает вследствие иммунной реакции на возбудителя в периоде реконвалесценции некоторых инфекционных заболеваний (например, после менингококковой инфекции, шигеллёза или хламидиоза). При хламидиозе возможно развитие синдрома Рейтера — сочетание увеита и артрита.

Суставные протезы могут подвергнуться микробной контаминации во время операции и при гематогенном распространении инфекции. Возбудителями обычно становятся низковирулентные микроорганизмы (например, S. epidermidis). Тяжёлые последствия наблюдают в результате инфекции, вызванной S. aureus (особенно его метициллинрезистентны-ми штаммами). Для лечения назначают внутривенное введение антибактериальных препаратов (по результатам исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам).

В связи с развитием инфекции суставной протез необходимо удалить, при этом следует соблюдать меры предосторожности для недопущения распространения инфекции. Пациентам, которым предстоит протезирование суставов, назначают курс профилактической антибиотикотерапии препаратами, эффективными в отношении S. aureus.

- Вернуться в раздел "Микробиология"

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит представляет собой инфекцию кости, чаще всего вызываемую бактериями, реже другими типами патогенных микроорганизмов, часто достигающих кости через кровь. Остеомиелит может быть острым или хроническим и определяется как таковой в первую очередь на основании патологической картины ткани, а не продолжительности инфекции. Наиболее распространенной причиной остеомиелита, острого или хронического, является золотистый стафилококк как у детей, так и у взрослых.

При инфицировании костной ткани часто развивается отек ее мягкой внутренней части (костного мозга). Отекшая внутренняя часть начинает давить на твердую внешнюю стенку кости, приводя к передавливанию кровеносных сосудов костного мозга, в результате чего приток крови к кости снижается или прекращается.

Без достаточного поступления крови возможно отмирание участков костной ткани. Инфекции таких отмерших участков костной ткани сложны в лечении, поскольку в эти участки не проникают естественные клетки организма, специализирующиеся на защите от инфекций, а также антибиотики.

Инфекция также может распространиться за пределы кости и привести к образованию гнойных скоплений (абсцессов) в близлежащих мягких тканях, например, мышечной ткани. Абсцессы иногда самостоятельно прорываются через кожу.

Классификация

Существует два типа остеомиелита, которые более дифференцированы по отношению к профилю, представленному костной тканью, чем по продолжительности самой инфекции:

• Острый остеомиелит, связанный с воспалительными изменениями костей, вызванными патогенными бактериями, симптомы которых обычно появляются через две недели после заражения.
• Хронический остеомиелит представляет собой некроз кости, то есть гибель части костной ткани.

Дальнейшие классификации остеомиелита основаны на предполагаемом механизме инфицирования: например, если он передается через кровь или в результате прямого проникновения бактерий в кость вследствие инфицирования прилегающих мягких тканей или открытой раны.

Причины остеомиелита

Остеомиелит вызывается различными инфекционными агентами. Когда костный мозг (мягкая ткань внутри кости) заражается, он набухает и оказывает давление на кровеносные сосуды в кости, вызывая их разрушение. Найденные микроорганизмы различаются в зависимости от возраста пациентов:

• Бактерии золотистого стафилококка​ (Staphylococcus aureus) являются наиболее частой причиной острого и хронического остеомиелита у взрослых и детей.
• Стрептококк группы А (пневмококк и К. kingae) являются другими двумя наиболее распространенными патогенными микроорганизмами у детей.
• Стрептококковые инфекции группы В встречаются в основном у новорожденных.
• У взрослых золотистый стафилококк является наиболее распространенным патогеном в кости, связанным с протезными инфекциями.
• Другие возможные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli.
• Кроме того, грибковые и микобактериальные инфекции также были зарегистрированы у пациентов с остеомиелитом, но они остаются редкими и обычно встречаются у пациентов с нарушенной иммунной функцией (иммунодефицит).
• Есть редкие случаи паразитарной инфекции (эхинококкоз).
• В контексте травмы инфекция очень часто связана с несколькими микроорганизмами.

Механизм действия, который вызывает хронический остеомиелит, заключается в следующем: бактерии прилипают к кости и образуют биопленку, в которой они становятся менее чувствительными не только к иммунной системе пациента, но и к антибиотикам.

Золотистый стафилококк часто поражает госпитализированных людей, поэтому это называется внутрибольничной инфекций — микробом, который поражает больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения. Таким образом, инфекция золотистого стафилококка​ может заражать человека во время установки катетера, протеза или зонда.

Люди, наиболее подверженные риску острого остеомиелита, — это дети, которые чаще поражаются из-за роста областей длинных костей, которые сильно васкуляризируются и подвержены даже незначительным травмам. Более половины случаев острого гематогенного (переносимого с кровью) остеомиелита у детей приходится на пациентов в возрасте до пяти лет. Напротив, хронический остеомиелит у детей встречается очень редко.

Факторами риска, а именно предрасположенностью к остеомиелиту, являются в основном:

• диабет 2 типа;
• заболевание периферических сосудов.

По мере прогрессирования этих состояний заболеваемость хроническим остеомиелитом среди населения увеличивается.

Симптомы остеомиелита

Симптомы острого остеомиелита:

• лихорадка (высокая температура);
• раздражительность;
• местная эритема (покраснение);
• отек;
• чувствительность зараженной кости.

Симптомы хронического остеомиелита:

• часто вторичный по отношению к открытым переломам;
• хроническая боль;
• плохое заживление ран;
• общее недомогание;
• иногда жар.

Симптомы остеомиелита могут быть неспецифичными, и их трудно распознать. Идентификация рассматриваемой бактериальной инфекции не всегда проста, поскольку посевы крови, позволяющие обнаружить их, оказываются положительными только в половине случаев.

Осложнения

Основные осложнения остеомиелита включают:

• Смерть кости (остеонекроз). Инфекция кости может препятствовать циркуляции крови внутри кости, что приводит к ее смерти. Для того чтобы антибиотики помогли, необходимо хирургически удалить отмершие части кости.
• Септический артрит. Иногда инфекция в костях может распространиться на близлежащие суставы.
• Плохой рост. Если остеомиелит возникает в мягких тканях, называемых ростовыми пластинами, на любом конце длинных костей рук или ног, это может повлиять на нормальный рост костей и суставов детей.
• Рак кожи. Если при остеомиелите образовалась открытая рана, которая выделяет гной, существует высокая вероятность того, что на окружающей коже появится плоскоклеточный рак.

Диагностика

Остеомиелит можно заподозрить на основании симптомов и по результатам медицинского осмотра. Например, врачи могут подозревать остеомиелит у больного со стойкой болью в определенном участке кости, сопровождающейся или не сопровождающейся лихорадкой, предъявляющего жалобы на практически постоянную усталость.

Если врачи подозревают остеомиелит, они проводят анализы крови для выявления воспаления, определяя один из следующих показателей:

• скорость оседания эритроцитов (СОЭ — анализ, который заключается в измерении скорости, с которой эритроциты оседают на дно пробирки с кровью);
• уровень С-реактивного белка (белок, циркулирующий в крови, резко повышается в случае воспаления).

Повышенные показатели СОЭ и уровня С-реактивного белка обычно указывают на наличие воспаления. Кроме того, в результатах анализа крови часто выявляют повышение количества лейкоцитов. Однако для диагностики остеомиелита результатов таких анализов крови недостаточно, хотя результаты в пределах нормы, говорящие о незначительном воспалении или полном его отсутствии, снижают вероятность остеомиелита.

Рентген позволяет обнаружить характерные признаки остеомиелита, но в ряде случаев это возможно только спустя 2–4 недели после появления первых симптомов.

В случае сомнительных результатов рентгенологического исследования или тяжелых симптомов проводится компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью КТ и МРТ можно определить инфицированные участки или суставы и обнаружить инфекцию соседних тканей, например, абсцессы.

Для диагностики инфекции кости и определения микроорганизмов-возбудителей врачи могут взять на анализ образцы крови, гноя, синовиальной жидкости или самой костной ткани. Как правило, при остеомиелите позвоночника образцы костной ткани извлекают с помощью иглы или в ходе хирургического вмешательства.

Лечение остеомиелита

Наиболее эффективным средством лечения детей и взрослых, у которых в недавнее время была инфекция кости, распространившаяся с кровотоком, являются антибиотики. Если определить бактерию-возбудителя инфекции не представляется возможным, применяют антибиотики, эффективные в отношении золотистого стафилококка​ и многих других типов бактерий (антибиотики широкого спектра действия).

В зависимости от тяжести течения инфекции, антибиотики могут вводить в вену (внутривенно) в течение 4–8 недель. Затем переходят на прием антибиотиков внутрь в течение более длительного периода времени в зависимости от реакции на них пациента. Лечение некоторых больных хроническим остеомиелитом может предусматривать прием антибиотиков в течение нескольких месяцев.

Если обнаружена или подозревается грибковая инфекция, необходимо лечение противогрибковыми препаратами в течение нескольких месяцев. Если инфекция обнаружена на ранних этапах, хирургическое вмешательство обычно не требуется.

У взрослых больных с бактериальным остеомиелитом позвонков антибиотикотерапия обычно длится от 4 до 8 недель. Иногда возникает необходимость в постельном режиме, и больному может потребоваться использовать корсет. Для дренирования абсцессов или укрепления пораженных позвонков (чтобы не допустить сминания позвонков и, как следствие, поражения близлежащих нервов, позвоночного столба или кровеносных сосудов) может потребоваться хирургическое вмешательство.

Если остеомиелит развивается вследствие инфекции близлежащих мягких тканей, сложность лечения возрастает. Обычно проводится хирургическая операция для удаления отмершей ткани и кости, образовавшиеся полости заполняются здоровой кожей или другой тканью. Затем проводится лечение инфекции с помощью антибиотиков. Антибиотики широкого спектра действия необходимо принимать более 3 недель после хирургического вмешательства.

При наличии абсцесса обычно требуется хирургическое вмешательство для его удаления. Также хирургическое вмешательство показано больным со стойкой температурой и снижением массы тела.

Прогноз

При лечении клинический исход острого остеомиелита в целом хороший.

Прогноз неутешителен для людей с длительным (хроническим) заболеванием. Симптомы могут появляться и исчезать годами, даже при хирургическом вмешательстве. Может потребоваться ампутация, особенно у людей с диабетом или плохим кровообращением.

Прогноз для людей с протезной инфекцией частично зависит от:

• здоровья человека;
• типа инфекции;
• того можно ли зараженный протез удалить без проблем.

Можно ли предотвратить остеомиелит?

Самый простой способ предотвратить остеомиелит — сохранять кожу чистой. Все порезы и раны, особенно глубокие, должны быть тщательно очищены. Моте раны водой с мылом, держите их под проточной водой не менее пяти минут подряд, чтобы тщательно их промыть и удалить любую грязь.

Чтобы сохранить чистоту раны после промывки, накройте ее стерильной марлей или чистой тканью. Вы можете нанести заживляющий безрецептурный антибактериальный крем на рану, но самое главное, чтобы он был хорошо очищен. Раны должны начать заживать в течение первых 24 часов и полностью зажить в течение недели.

Рана, для заживления которой требуется больше времени и/или которая вызывает сильную боль, должна быть осмотрена специалистом.

И, как и при многих инфекциях, родители и дети должны тщательно и часто мыть руки, чтобы предотвратить распространение микробов. Дети также должны своевременно проходить необходимые вакцинации.

These crawls are part of an effort to archive pages as they are created and archive the pages that they refer to. That way, as the pages that are referenced are changed or taken from the web, a link to the version that was live when the page was written will be preserved.

Then the Internet Archive hopes that references to these archived pages will be put in place of a link that would be otherwise be broken, or a companion link to allow people to see what was originally intended by a page's authors.

The goal is to fix all broken links on the web. Crawls of supported "No More 404" sites.

This is a collection of web page captures from links added to, or changed on, Wikipedia pages. The idea is to bring a reliability to Wikipedia outlinks so that if the pages referenced by Wikipedia articles are changed, or go away, a reader can permanently find what was originally referred to.

This is part of the Internet Archive's attempt to rid the web of broken links.

• О сайте
• Возбудители
  • Стафилококки
  • Стрептококки
• Антибиотики
  • Классификация
  • Пенициллины
  • Цефалоспорины
  • Карбапенемы
  • Монобактамы
  • Макролиды
  • Линкозамиды
  • Гликопептиды
  • Тетрациклины
  • Аминогликозиды
  • Полимиксины
  • Фосфомицин
  • Нитроимидазолы
  • Оксазолидиноны
  • Фторхинолоны
  • Сульфаниламиды
  • Нитрофураны
  • Рифамицины
• Антимикотики
  • Классификация антимикотиков
  • Полиены
  • Азолы
  • Аллиламины
  • Флюоропиримидины
  • Показания к назначению
  • Эхинокандины
• Оценка тяжести
  • Введение
  • Классификация систем оценки тяжести
  • Универсальные системы
  • Определение риска анестезии
  • Система APACHE
  • Система SAPS
  • Система TISS
  • Система MPM
  • Оценка полиорганной недостаточности
  • Оценка тяжести сепсиса
  • Оценка тяжести состояния больных перитонитом
  • Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом
  • Оценка тяжести состояния больных с циррозом печени
  • Оценка тяжести состояния больных с острым холангитом
  • Оценка обобщаемости прогноза
  • Лейкоцитарные индексы
• Антибиотикотерапия в хирургии
  • Профилактика хирургической инфекции
  • Раневые инфекции
  • Инфекции кожи и мягких тканей
  • Интраабдоминальные инфекции
  • Гнойный холангит
  • Острый панкреатит
  • Перитонит
  • Сепсис
  • Катетер-ассоциированные инфекции
  • Остеомиелит и артрит
  • Диабетическая стопа
  • Дозирование препаратов
• Об авторе
• Публикации

Антибактериальная терапия остеомиелита и артрита

Остеомиелитические поражения составляют 6-10% гнойных заболеваний органов опоры и движения. Остеомиелит в переводе с греческого – воспаление костного мозга. Этот термин наиболее точно соответствует гематогенному остеомиелиту, при котором первоначально поражается костный мозг, а затем и все другие части кости. В настоящее время термином остеомиелит обозначаются любые формы воспалительного процесса в костях, а поражение костей и соседнего сустава – термином остеоартрит.

Таким образом, в понятие остеомиелит входят:

Остит (или кортикалит) – поражение кортикального слоя кости,

Миелит – поражение костного мозга,

Костный абсцесс – гнойный очаг в губчатом веществе метаэпифизов,

Периостит – поражение надкостницы в виде ее воспалительной реакции или поднадкостничного абсцесса.

По происхождению остеомиелит бывает эндогенный (внутренняя гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, огнестрельный и др.) и ятрогенный (послеоперационный, спицевой).

По течению остеомиелит классифицируется на острый, подострый, первично-хронический и хронический (завершивший острый гнойный процесс). Острый гематогенный остеомиелит встречается преимущественно у детей с наиболее частой локализацией в метафизах длинных трубчатых костей. Подострые и хронические формы остеомиелита обычно встречаются у взрослых. Как правило, эти формы инфекции являются вторичными по отношению к открытой ране, чаще всего открытым повреждениям кости или окружающих мягких тканей.

При гематогенном остеомиелите среди различных источников инфекции в настоящее время на первом месте находится хронический тонзиллит, который выявляется у 50-70 % детей и подростков, и обострение которого нередко совпадает с началом острого или подострого гематогенного остеомиелита.

Посттравматический остеомиелит – это хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей. 1-2% открытых переломов костей осложняются остеомиелитом. Несмотря на широкое применение антибиотиков, частота этого осложнения начала нарастать еще в 60-е годы.

Обширные размозжения костей и мягких тканей,

Скальпированные раны с обнажением кости,

Нарушение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих мышц,

Отсутствие или неполноценность транспортной и лечебной иммобилизации,

Недостаточно радикальная или запоздалая первичная хирургическая обработка ран,

Оставление смещенных костных фрагментов открытыми на поверхности раны,

Отказ от промывания и активного дренирования раны, ее нагноение и распространение гнойной инфекции по костномозговому каналу и параоссальным тканям.

До образования грануляций, свищей, костных секвестров, определяемых клинически и рентгенологически, правильнее говорить не столько об остром посттравматическом остеомиелите, сколько о нагноении и инфекции раны. И только спустя 1-1,5 месяца достоверным становится возникновение хронического остеомиелита.

Нарушение принципов асептики и антисептики,

Травматичность выполнения операций, неправильный подбор металлических конструкций,

Технические ошибки остеосинтеза и ортопедических операций,

Недостаточный гемостаз и дренирование.

При травматичном выполнении операции (грубых манипуляциях, сопровождающихся повреждением мягких тканей, значительном скелетировании кости, особенно ее отломков) и неправильном подборе металлических конструкций, в результате чего приходится их заменять, усугубляется нарушение кровообращения, которое уже возникло в результате перелома или заболевания кости и окружающих тканей. Нарушение кровообращения приводит к выраженному нарушению микроциркуляции, тромбозам и способствует развитию инфекции.

Другим фактором, благоприятствующим развитию инфекции, является непрочный остеосинтез. Подвижность отломков на гвозде вызывает переход инфекции из мягких тканей в костную рану, а из нее при наличии соответствующих условий – по гвоздю вглубь костномозгового канала.

Запоздалый остеосинтез через 1-4 месяца после травмы, хотя к нему имелись ранние показания,

Операции, которым предшествовали многократные (6-8 раз) попытки закрытой репозиции, вызвавшие отек, травматизацию мягких тканей и нагноение после операции,

Расширение показаний к остеосинтезу, в случаях, когда можно обойтись более простыми способами консервативного или менее травматичного оперативного вмешательства.

Видовой состав микроорганизмов, выделяемых от больных с бактериальным остеомиелитом, зависит от возраста пациентов и клинической картины заболевания. S. aureus выделяется в большинстве случаев острого гематогенного остеомиелита. У детей без сопутствующих заболеваний он обусловливает до 90 % случаев. S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, S. marcescens и E. coli наиболее часто изолируются у пациентов с хроническим остеомиелитом.

Основными возбудителями нагноений в послеоперационном периоде являются S. aureus, Proteus spp., P. aeruginosa и E. coli. В начале заболевания преобладают монокультуры этих микроорганизмов, при хроническом течении к ним присоединяются внутрибольничные штаммы, в основном в виде грамотрицательной микрофлоры. При этом происходит вытеснение первоначальных возбудителей госпитальными штаммами. При полиинфекциях преобладают ассоциации из двух микроорганизмов, реже – из трех и более. Наиболее часто в ассоциациях встречаются золотистый стафилококк и протей, золотистый стафилококк и синегнойная палочка, золотистый стафилококк, дифтероиды и энтерококки.

Дети до 1 года

Дети от 1 до 16 лет

Взрослые

Стрептококки группы В

Микроорганизм

Особенности распространения

Наиболее часто встречается при всех типах остеомиелита

При инфекциях, связанных с инородными телами

Enterobacteriaceae или P. aeruginosa

Часто при нозокомиальных инфекциях

Стрептококки или анаэробные бактерии

При инфекциях от укусов, диабетических язвах стопы, декубитальных язвах

При серповидно-клеточной анемии

У ВИЧ-инфицированных лиц

Pasteurella multocida или Eikenella corrodens

При укусах человека или животных

Aspergillus spp., Mycobacterium avium-intracellulare или C. albicans

У иммунокомпрометированных лиц

В популяциях с высоким уровнем распространения туберкулезной инфекции

Brucella spp., Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки) или другие микроорганизмы, выделяемые в специфических географических регионах

В популяциях, в которых данные возбудители являются эндемичными

Золотым стандартом лечения является хирургическое удаление мертвой или пораженной ткани. Однако, это не всегда оказывается возможным, и даже при радикальном удалении пораженных участков требуется 3-4 недели у взрослого человека для реваскуляризации кости. В результате этого в месте локализации инфекционного процесса могут находиться участки с пониженным проникновением антибиотиков и низким напряжением кислорода. Анаэробиоз в месте глубокой инфекции может отрицательно сказываться на активности некоторых антимикробных препаратов, например, гентамицина (который обладает хорошей проникающей способностью в костную ткань) и ванкомицина, в то время, как на активность рифампицина и цефалоспоринов анаэробные условия не оказывают влияния.

Выбор антибиотиков при остеомиелите основывается на следующих факторах:

Этиологической структуре и антибиотикочувствительности микроорганизмов, выделенных из пораженных участков;

Фармакокинетических параметрах, таких как проникновение антибиотика в костную ткань;

Присутствия искусственных материалов (протезов);

Оценке кровоснабжения пораженной конечности;

Индивидуальной переносимости препарата пациентом.

Пенициллины и цефалоспорины. Из препаратов группы пенициллинов в лечении остеомиелита используется амоксициллин/клавуланат, который несмотря на невысокие концентрации в костной ткани в сравнении с сывороточными, показал хороший лечебный эффект. Этот препарат широко рекомендуют для профилактики гнойной инфекции при ортопедических хирургических вмешательствах, особенно тотальном эндопротезировании.

Среди цефалоспоринов достаточно высоких концентраций в костной ткани достигают цефуроксим и цефамандол (38-44% сывороточной концентрации), а также цефазолин, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим.

Имипенем при парентеральном введении легко проникает в большинство жидкостей и тканей организма, создавая терапевтические концентрации, в том числе и в костной ткани.

Клиндамицин обладает хорошей биодоступностью и высокими показателями соотношения костной и сывороточной концентраций (0,4), в связи с этим является подходящим препаратом для пациентов, переводимых с парентеральной на пероральную терапию и особенно для детей. У пожилых больных применение клиндамицина может ограничиваться из-за его связи с развитием псевдомембранозного колита, однако такие пациенты находятся в группе риска развития диареи, вызванной C. difficile, и при приеме других пероральних антибиотиков, например, цефалоспоринов.

Широко изучается эффективность применения фторхинолонов при инфекциях костей и суставов. Фторхинолоны активны в отношении адгезированных бактерий, что особенно важно при инфекциях имплантированных суставов. Кроме того, фторхинолоны проникают в макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты, достигают высоких концентраций в костной ткани после перорального приема и обладают небольшим количеством побочных реакций. Концентрация в костной ткани пропорциональна дозе введения фторхинолонов и превосходит МПК большинства микроорганизмов уже после первой вводимой дозы. Однако необходимо учитывать возрастающую в процессе лечения резистентность к фторхинолонам среди S. aureus, в связи с этим, рекомендуется назначать комбинацию фторхинолонов с рифампицином.

Эффективность от назначения рифампицина в комбинациях с различными антибиотиками в клинических испытаниях была неожиданно высокая, вопреки опытам in vitro. Назначение рифампицина особенно полезно для эрадикации бактерий, адгезированных на искусственных материалах при инфекциях суставов и при хроническом остеомиелите. Рифампицин обладает высокой антистафилококковой активностью и биодоступностью, может проникать в нейтрофилы к фагоцитированным бактериям и способен уничтожать прикрепившиеся к биопленкам бактерии в стационарной фазе роста. Была доказана высокая эффективность рифампицина в сочетании с оральным приемом ципрофлоксацина при инфекциях протезированных суставов и хроническом остеомиелите с металлическими спицами. Применение рифампицина ограничено быстрым развитием устойчивости и, в связи с этим, требует комбинирования со вторым антибактериальным агентом – пенициллинами и цефалоспоринами, фторхинолонами, ванкомицином, тейкопланином или миноциклином (последние три препарата – в случае MRSA).

Фузидиевая кислота (фузидин), как и рифампицин, достигает высоких внутриклеточных концентраций и обладает высокой активностью в отношении S. aureus. При пероральномвведении быстро проникает в различные органы и накапливается в костях и хрящевой ткани, хорошо проникает в очаги воспаления, грануляции, гнойный экссудат и некротические массы. Как и в случае с рифампицином, быстро развивается устойчивость, что требует комбинированного назначения фузидиевой кислоты с другими антибиотиками.

Основными препаратами, применяемыми при инфекциях, вызванных MRSA, являются гликопептиды – ванкомицин и тейколанин. Соотношение костной и сывороточной концентраций для ванкомицина составляет 0,13, что превосходит МПК для большинства изолятов MRSA, но активность ванкомицина снижается в анаэробных условиях.

Концентрация тейкопланина в костной ткани составляет 65% его сывороточной концентрации. Однако, в то время как стрептококковые инфекции очень хорошо поддаются лечению тейкопланином, при глубоких стафилококковых инфекциях необходимо назначения тейкопланина в высоких дозах.

В экспериментальных исследованиях показана высокая эффективность комбинации хинупристина/дальфопристина с рифампицином для лечения инфекции протезированного сустава, вызванной MRSA. Однако необходимо относиться с осторожностью к назначению хинупристина/дальфопристина в случае MRSA, устойчивого к эритромицину, т.к. в данной ситуации может существовать перекрестная устйчивость между указанными антибиотиками и хинупристин/дальфопристин будет действовать не бактерицидно, а бактериостатически.

Перспективным препаратом для лечения инфекций, вызванных как MRSA, так и VRE, является линезолид – препарат из группы оксазолидинонов. Линезолид не обладает перекрестной устойчивостью ни с одним из антибиотиков и, в отличие от хинупристина/дальфопристина, может назначаться как периферической инфузией, так и перорально, поскольку обладает 100% биодоступностью. Однако линезолид не следует применять свыше 28 дней в связи с возможностью развития побочных эффектов – анемии и тромбоцитопении.

Эмпирическая парентеральная антибактериальная терапия, покрывающая возможных этиологических агентов, назначается после взятия материала для бактериологического исследования. Когда становится известным результат бактериологического исследования, режим антибиотикотерапии пересматривается.

Поскольку этиология костной инфекции, особенно послетравматической и хронической, нередко бывает смешанной, обусловленной двумя и более видами микроорганизмов с различной чувствительностью к антибиотикам, возникает потребность в проведении комбинированной терапии.