Остеопороз и остеопения в травматологии

Остеопоро́з (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Остеопороз долгое время протекает латентно. Пациент, не подозревая о его наличии, получает первые гипотравматические переломы. Чаще всего страдают тела позвонков, вызывая боль и заставляя обратиться к врачу. Единичный перелом позвонка может протекать бессимптомно, а болевой синдром в спине приходит, когда происходят переломы несколько смежных тел позвонков.

Самые характерные признаки остеопоротических переломов позвонков — боль и деформация позвоночника. Болевой синдром обычно выражен, когда страдают позвонки сегмента (Th XII — LI). Боль возникает остро, иррадиирует по межреберным промежуткам в переднюю стенку брюшной полости. Приступы возникают вследствие резких поворотов тела, прыжков, кашля, чихания, поднятия тяжести и др.

Иногда болевые приступы не удается сопоставить с травмой в анамнезе. Они приобретают хронический рецидивирующий характер из-за гипертонуса мышц спины и проявляются при изменениях положения позвоночника. Боль наименее выражена утром, затихает после отдыха в положении лежа, нарастая в течение дня вследствие физической активности. Корешковые синдромы и компрессия спинного мозга встречаются как исключение из правил. Иногда приступы боли сопровождаются вздутием живота и функциональной кишечной непроходимостью.

Боли длятся около недели, а через месяц пациент может вернуться к своей обычной активности. Тупая боль сохраняется и продолжает периодически беспокоить, пациенту становится трудно сидеть и вставать. Течение остеопороза у реального пациента непредсказуемо, а интервалы между переломами иногда длятся годами.

снижение роста (длина тела короче размаха рук на 3 см и более);

болезненность при поколачивании и пальпации позвоночного столба, повышенный тонус мышц спины;

сутулость, развитие грудного кифоза и усиление лордоза в поясничном отделе;

уменьшение расстояния между гребнем крыла подвздошной кости и нижними ребрами вследствие уменьшения длины позвоночного столба;

появление складок кожи по бокам живота.

Генерализованный болевой синдром в других костях скелета встречаются редко. Грозное осложнение остеопороза — перелом шейки бедренной кости, который чреват высокой летальностью, инвалидизацией и большими затратами на лечение. Для стероидного (женского постменопаузального) остеопороза характерны множественные переломы ребер.[7]

Клиницисты выделяют медленный и острый остеопороз.

Для медленного остеопороза острые боли в начале болезни не характерны. Он связан с медленно прогрессирующей ползучей деформацией позвонков. Несмотря на тихое начало, в дальнейшем могут возникать острые атаки боли.

Острое начало напоминает клинику люмбаго и связано с компрессионным переломом тела позвонка, например, после поднятия тяжести. Сильная боль продолжается 1-2 дня без указания на травму в анамнезе.[8]

По распространенности различают: локальный и системный остеопороз.

По этиологии остеопорозы разделяют на первичный (связан с естественными процессами в организме) и вторичный (как следствие заболеваний и внешних причин).

постменопаузальный (I тип);

старческий (II тип);

идиопатический (у лиц среднего возраста и ювенильный).

при эндокринных болезнях;

при ревматических болезнях и болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева);

при заболеваниях пищеварительного тракта;

при заболеваниях почек;

при других заболеваниях и состояниях.

смешанный, с одинаковой потерей кортикального и губчатого вещества;

смешанный, с преимущественной потерей губчатого вещества;

смешанный, с преимущественной потерей кортикального вещества.

По характеру процесса остеопороз делят на равномерный и пятнистый.

По интенсивности метаболизма в костной ткани:

с низкой интенсивностью;

с нормальной интенсивностью;

с высокой интенсивностью.

Методы диагностики остеопороза:

клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией);

лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;

Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он становится заметен на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более. Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томографии или на магнитно-резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике. Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.

Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани:

кальций-фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;

маркеры формирования и резорбции костной ткани[12].

Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.

В диете при остеопорозе следует придерживаться следующих принципов:[13]

Основной задачей диеты является обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина D. Для женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет суточное поступление кальция с едой должно составлять 1200-1500 мг. К назначению витамина D в пожилом возрасте подходят осторожно в связи с опасностью ускорения развития атеросклероза.

Рекомендуемое соотношение "кальций - фтор" в пище - 1:1,5 до 2-х.

Рекомендуется сократить потребление или отказаться от кофе, алкоголя, курения, соленой пищи, которые выводят кальций из организма.

Рекомендуется преимущественное потребление кальция в растворимых формах, например - кисломолочные продукты.

Кальций лучше всего всасывается при соотношении 1 г жира - 10 мг кальция. Смещение этого соотношения в любую из сторон снижает абсорбцию кальция.

Магний, калий и фосфор играют важную роль в абсорбции кальция и рацион по этим микроэлементам должен быть сбалансирован.[14]

Рекомендуется употреблять в достаточном количестве пищевые продукты богатые кремнием, бором, цинком, марганцем, медью, витамином С, витамином D, витамином Е, витамином К.

На сегодняшний день наиболее эффективным подходом к лечению постменопаузального остеопороза является патогенетическая фармакотерапия, при которой все чаще применяются ингибиторы резорбции костной ткани — бисфосфонаты. Сейчас это дорогие патентованные препараты на основе Золедроновой кислоты (1 укол в год), Ибандроновой кислоты (1 таблетка в месяц), Алендроновой кислоты (1 таблетка в неделю) и другие. Однако, у всех этих препаратов большой список серьёзных противопоказаний.

В дополнение к медикаментозной терапии после переломов позвоночника медики рекомендуют использование корсетов, поддерживающих спину. Лечебный эффект при приеме медикаментов наступает очень медленно, в то время как корсет поддерживает позвоночник сразу после надевания. Однако, такие корсеты в верхней части давят ремнями или прочими элементами конструкции на кожу в районе плеч и подмышек, а в нижней части зажимают живот широким ремнём. Кроме того, очень редко корсет способен обеспечить вентиляцию, и кожа под ним потеет и местами натирается.

Остеопения — это состояние, при котором отмечается уменьшение минеральной плотности костей и массы костной ткани. Однако изменения еще не настолько выражены, чтобы считать их остеопорозом. Наличие остеопении существенно увеличивает риск развития в последующем переломов и полноценного остеопороза, то есть выраженного истончения костей.

Остеопения не проявляется какими-либо заметными симптомами. По мере истощения костей не возникает ни боли, ни видимых на глаз изменений. Увеличивается лишь риск развития переломов, особенно на фоне неадекватной нагрузки, например при падении с небольшой высоты или подъеме тяжестей.

Выявить остеопению позволяет исследование минеральной плотности костей (МПК). Самым точным и информативным тестом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), или денситометрия.

Данное исследование очень чувствительно и выявляет изменения костной плотности в пределах всего 2% в год. Стандартная рентгенография для этого не подходит, поскольку не позволяет обнаружить минимальные отклонения в массе кости или ее плотности.

Специалисты советуют не забывать о состоянии своих костей и мужчин, несмотря на то, что у представителей сильного пола остеопения и остеопороз развиваются не так часто, как у женщин. Снижение МПК у мужчин сильно зависит от питания, физической нагрузки и уровня тестостерона.

Лечение остеопении помогает предотвратить переход костных изменений в полноценный остеопороз.

Важным фактором развития костной ткани является питание, а именно – достаточное содержание в пище кальция и витамина D. Лучшие источники кальция — молочные и кисломолочные продукты, листовые овощи и специально обогащенная пища, например каши, мюсли, хлеб и соки.

Витамин D находится в яичном желтке, жирных сортах рыбы (скумбрии, семге, лососе, сардинах) и рыбьем жире. Также его нередко добавляют в молоко и молочные продукты. Но в основном данный витамин образуется в коже под действием солнечных лучей, поэтому необходимо достаточное пребывание на солнце.

Врач может рекомендовать прием пищевых добавок, в которых кальций нередко комбинируется с витамином D.

Сильные и прочные кости формируются также под влиянием физической нагрузки в ответ на стресс и напряжение. Хорошо помогают танцы, длительные пешие прогулки, аэробика. Развитию костей верхней половины туловища способствуют тренировки с утяжелением, например гантелями, или эспандером.

Стоит бросить курить и уменьшить потребление спиртных и газированных напитков.

С истончением костей помогают справиться и лекарства. Однако обычно они назначаются в тех случаях, когда остеопения угрожает перерасти в остеопороз. Чаще всего врачи используют бисфосфонаты, гормональную заместительную терапию и препараты, которые влияют на обмен эстрогенов в организме.

Виды травм

Минимальная травма – падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма.

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом – перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев резвившихся вследствие остеопороза.

Некоторые эксперты используют термин патологический перелом – перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия.

Остеопороз – данные заболевания

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34 % женщин и у 27% мужчин. Частота остеопороза увеличивается с возрастом. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ( ВОЗ) остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн имеют снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), соответствующее остеопении.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам на лечение и обуславливающий высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Классификация остеопороза

По классификации остеопороз может быть первичным и вторичным.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание, без выявления других причин снижения прочности костей и встречается чаще всего.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или приема определенных лекарственных средств (т.е. для развития остеопороза имеется конкретная причина). Чаще всего к вторичному остеопорозу приводят следующие заболевания:

• нарушение питания – низкое потребление кальция, дефицит витамина Д;
• эндокринные нарушения – сахарный диабет, гипогонадизм, акромегалия, гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз;
• заболевания желудочно-кишечного тракта – синдром мальаббсорбции, заболевания поджелудочной железы и печени (панкреатит, цирроз), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• ревматологические и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• неврологические заболевания (эпилепсия, болезнь Паркинсона, мышечная дистрофия, нарушение мозгового кровообращения), а так же:
• СПИТД/ВИЧ,
• амилоидоз,
  
• хроническая обструктивная болезнь легких,
• алкоголизм,
• сердечная и почечная недостаточность,
• саркоидоз.

Лекарственные средства, влияющие на плотность костной ткани приводящие к развитию остеопороза:

• антицидные стредства,
• антикоагулянты (гепарин),
• антиконвульсанты ,
• противоопухолевые препараты,
• барбитураты,
• глюкокортикоиды,
• метотрексат,
• ингибиторы протонной помпы,
• тамоксифен и др.

Факторы, влияющие на плотность костной ткани и увеличивающие риск остеопороза (факторы риска):

• Курение.
• Малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической нагрузки.
• Избыточное потребление алкоголя и кофе.
• Неправильное питание (малое количество фруктов, овощей и молочных продуктов в рационе).
• Возраст (с увеличением возраста происходит снижение плотности кости, самое быстрое разрушение кости наблюдается в первые годы после наступления менопаузы).
• Европеоидная или монголоидная раса.
• Наследственная предрасположенность.
• Предшествующие переломы в анамнезе.
• Ранняя менопауза (у лиц моложе 45 лет или после операции).
• Аменорея (отсутствие месячных) до наступления менопаузы (нервная анорексия, нервная булимия, чрезмерная физическая активность).

Как заподозрить остеопороз

Жалобы:

Если у Вас есть факторы риска, а так же какие-нибудь из вышеперечисленный жалоб и симптомов – рекомендовано немедленное обращение к врачу для дальнейшего обследования с целью исключения остеопороза.

Лечащим врачом будет назначено необходимое обследование, включающее в себя лабораторные исследования (крови и мочи), а так же инструментальные исследования (рентгеновская денситометрия костей , рентгенография (малоинформативен, в настоящее время не используется для постановки диагноза остеопороз), сцинтиграфия костей (дополнительный метод, выявляет недавние переломы, помогает исключить другие причины болей в спине), биопсия кости (при нетипичных случаях остеопороза), МРТ (диагностика переломов, отека костного мозга).

По результатам обследования, при выявлении снижении плотности костной ткани (остеопения или остеопороз) лечащим врачом будет назначено соответствующее лечение.

Профилактика остеопороза

Остеопороз – это то заболевание, развитие которого мы может предупредить самостоятельно и заниматься профилактикой необходимо на протяжении всей жизни.

Что же входит в профилактику остеопороза:

Для того чтобы снизить риск падений необходимо (особенно это важно для людей пожилого возраста):
Находясь на улице:

В домашних условиях:

• все ковры или коврики должны иметь не скользкое основание, или прикреплены к полу
• дома лучше ходить в не скользящих тапочках
• поддерживайте порядок, лишние вещи на полу, загнутые углы ковра/линолеума могут спровоцировать падение, так же свободные провода, шнуры за которые можно зацепиться (их необходимо убрать)
• положите резиновый коврик на кухне рядом с плитой и раковиной
• освещение в помещение должно быть хорошим. Прорезиненный коврик в душевой также необходим.

Резиновые подстилки на присосках в ванной помогут предотвратить падение. Полы в душевой должны быть сухими.
все препараты, вызывающие сонливость, головокружение, слабость, могут спровоцировать падение.

Обсудите с врачом замену их на более безопасные аналоги.
регулярно наблюдайтесь у офтальмолога, если есть проблемы со зрением, используйте очки/линзы.

При остеопорозе используются три вида упражнений: аэробные, силовые и на тренировку равновесия, а также их различные комбинации:

• аэробика для укрепления мышцы ног – подъем по лестнице, танцы, ходьба;
• силовой тренинг, позволяющий укрепить спину, а также висение на турнике;
• плавание и водная гимнастика, которые благоприятно воздействуют на все группы мышц;
• упражнения для гибкости – йога, растяжка.

В идеальном варианте недельная физическая активность непременно должна включать попеременно упражнения из всех вышеупомянутых 4-х групп. Самое важное при любой физической активности— регулярность. Ежедневные занятия по 5 минут принесут вам больше пользы, чем полчаса один раз в неделю.

Необходимо придерживаться следующих правил:

• Нельзя тренироваться, превозмогая боль. А вот мышечная усталость естественна. Если чувствуете боль,
  уменьшите физическое усилие, или амплитуду движения;
• Постепенное увеличение нагрузки (первые занятия должны включать в себя минимальное количество
  упражнений);
• Каждое упражнение выполнять от 2-3 раз с интервалами в 15 секунд, постепенно увеличивая количество
  подходов по возможности;
• Постепенное увеличение нагрузки (первые занятия должны включать в себя минимальное количество
  упражнений);
• Результаты становятся ощутимы со временем, а не сразу;
• Дышите равномерно, не задерживая дыхание;
• Нельзя выполнять упражнения с приседаниями, бегом или прыжками (возрастает риск получения травм);
• Тяжелые предметы во время гимнастики использовать запрещено (искусственные утяжелители со слишком большой массой);
• При выполнении упражнений стоя, для устойчивости можно держаться за спинку стула или опираться на стену;
• Упражнения нужно выполнять в удобной, не мешковатой одежде, в нескользящей устойчивой обуви;
• При выполнении упражнений учитывается психологический фактор (пациент должен настроиться на выздоровление).

1. Одна нога к груди. В положении лежа на спине подтянуть согнутую в колене ногу к груди. Вторая нога вытянута параллельно полу. Держать 5-10 секунд. Поменять ногу. Повторить от 2 до 10 раз.

2. Растяжение спины. Исходное положение — сидя на коленях. Наклонять грудную клетку к полу с вытянутыми руками как можно ниже. Держать 5-10 секунд. Повтор 2-10 раз.

3. Лежа на животе, руки согнуты в локтях, параллельно полу. Напрячь туловище. Немного поднять руки и верхнюю часть туловища. Перемещать корпус медленно направо и налево, затем расслабиться. Повтор 2-10 раз

4. Лежа на спине. Ноги согнуты в коленях. Стопы на ширине плеч. Медленно поднять бедра и таз. Напрячь мышцы живота и ягодиц. Повтор 5-10 раз.

5. Лежа на спине, выпрямите ноги, поясницей прижмитесь к полу. Одну ногу поднимите на 10-15 см от пола, носок тяните на себя. Удерживайте 10-15 секунд. 2-5 повторов каждой ногой.

6. Лежа на спине, выпрямите ноги, поясницей прижмитесь к полу. Одну ногу поднимите на 10-15 см от пола, носок тяните на себя. Удерживайте 10-15 секунд. 2-5 повторов каждой ногой.

7. Встаньте правым боком к спинке стула. Правая рука — на спинке стула. Левая рука вытянута вперед, левая нога отведена назад на носок. Выполняйте махи расслабленной ногой. Повторите 3-8 раз. То же – другим боком.

8. Лежа на спине, притяните колени к животу, прижмите, обхватите руками. Держать 10-15 секунд. Отдохните 10 секунд. Повторы 2-5 раз.

Действия, вызывающие осложнения при остеопорозе

Диета при остеопорозе позвоночника

Рацион питания должен включать продукты, обеспечивающие норму суточного поступления кальция в организм человека с учетом его возраста, пола и состояния костного аппарата. Средняя потребность в кальции варьирует в пределах 800-1100 мг/сутки, при этом, для женщин в период постменопаузы (не получающие эстрогены) и людей пожилого возраста (после 65 лет) потребность возрастает до 1500 мг/сутки.

• Обязательное включение в рацион продуктов, богатыми витаминами D (около 600 МЕ /сутки), A, группы B, K, C, фолиевой кислотой и микроэлементами (цинк, магний, медь).
• В рационе важно соблюдать количество содержания животного белка. При избыточном их содержании (более 100-150 г) нарушаются процессы всасыванию кальция, поскольку в кишечнике активизируются процессы брожения.
• Достаточного употребления свободной жидкости (1,5-2,0 л в сутки).
• Вид кулинарной обработки продуктов не столь важен, однако, не менее 50 % суточного объема овощей/фруктов рекомендуется употреблять свежими или в виде фреш-соков.
• Режим питания — дробный (4-5 раз в сутки).
• Исключение из рациона алкоголь содержащих напитков и минимизация употребления поваренной соли.

К продуктам, содержащим большое количество кальция относятся:

• молочная продукция, при этом, предпочтительно употреблять кисломолочные продукты с низким содержанием жира (кефир 1%, йогурт, ряженка, нежирная сметана, сыры без консервантов, творог 0,5%) поскольку жиры замедляют процесс усвоения кальция;
• хлеб (ржаной/пшеничный и грубого помола);
• рыба белая (сардина, тунец, судак, форель) и морепродукты (креветки, мидии, кальмары, осьминоги);
• мясо: нежирная свинина, телятина, курица отварная;
• овощи, фрукты и зелень как в свежем, так и обработанном виде (перец, морковь, капуста брокколи, цуккини, фасоль,
  кабачки, оливки, зеленый горошек, тыква, абрикосы, апельсины, финики, зеленый салат, петрушка, укроп), семена, орехи и ягоды (фисташки, кунжут, курага, орехи лесные и грецкие, мак, малина, миндаль).

Правильное питание обеспечивается и за счет включения в рацион питания:

• Продуктов, содержащих витамин D: яичные желтки, икра рыб, жирные виды морской рыбы (палтус, лосось, тунец), масло сливочное.
• Продуктов с высоким содержанием магния: все виды орехов, бананы, морская капуста, телятина, зерновые крупы, зеленые листовые овощи, бобовые, овсянка, гречневая крупа.
• Цинксодержащих продуктов: сельдь, пшено, овес, сельдерей (корень и листья), семена тыквы и подсолнуха, морепродукты, бобовые культуры.
• Продуктов с высоким содержанием витаминов А, В, С и К: цитрусовые (апельсины, грейпфруты, лимоны), перец салатный, черная смородина, ежевика, шиповник, гречка, капуста, бананы, морковь, овес, бобовые, растительные масла.

• Следует минимизировать употребление продуктов с содержанием насыщенных жирных кислот – это связано с тем, что подобная пища снижает усвоение кальция. Поэтому по возможности стоит отказаться от маргарина, майонеза, бараньего и говяжьего жира.
• Нужно исключить из рациона кофеин, поскольку этот элемент стимулирует выведение кальция из организма. Поэтому лучше отказаться от крепкого чая, кофе, какао, шоколада.
• Следует исключить алкогольные напитки и ограничить употребление мочегонных препаратов – подобные вещества стимулируют выведение кальция с мочой.
• Рекомендуется исключить из рациона сладкие газированные напитки.
• Стоит ограничить употребление мясных продуктов. Дело в том, что в них присутствует фосфор – он может формировать в кишечнике соединения с кальцием, которые не усваиваются организмом.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза всегда проводится под контролем и назначением врача!

Цель лечения остеопороза — это прекращение разрушения кости и ее восстановление.

Лечение включает в себя профилактические меры, описанные ранее, и медикаментозную терапию. Чтобы понимать, для чего нужны те или иные лекарства, нужно разобраться, как они действуют. Напомним, что при остеопорозе процессы разрушения кости преобладают над ее восстановлением. Одна группа препаратов для лечения остеопороза – антирезорбтивные средства.

Применение обеих групп препаратов в итоге ведут к снижению разрушения кости и восстановлению ее структуры и прочности. Какой бы препарат не назначил врач, медикаментозное лечение остеопороза длительное, не менее 5-6 лет.

В настоящее время учеными доказано, что в период с октября по май в нашей полосе даже в солнечную погоду витамин Д в коже не вырабатывается из-за низкого стояния солнца над горизонтом. И поэтому все люди, вне зависимости от пола и возраста, в осенне — зимне-весенний период испытывают постоянный недостаток витамина Д. Таким образом, профилактический прием витамина Д показан всем.

Лучший способ обеспечить свой организм достаточным количеством этого витамина — потребление витамина Д в водном растворе (холекальциферол, эргокальциферол). Таблетированный витамин Д назначается при тяжелом остеопорозе, остеопорозе средней тяжести и других заболеваниях костной системы. Но, в любом случае, дозировка и режим дозирования витамина Д для каждого человека индивидуальны, и это должен подобрать врач-эндокринолог (ревматолог).

Так же в обязательном порядке пациентами назначают препараты кальция на длительной основе с целью поддержания необходимого уровня кальция в крови, с целью профилактики и минимизации костных потерь, а так же повышения эффективности лечения.

Лечение для каждого человека индивидуально, зависит от тяжести остеопороза, сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Поэтому такие препараты должны назначаться только врачом.

С целью контроля лечения и оценки его эффективности, лечащим врачом будет рекомендовано проведение определенных лабораторных тестов, а так же один раз необходимо проводить рентгеновскую денситометрию. Эффективным считается такое лечение, при котором идет прибавка костной массы (плотности), или не происходит дальнейшее снижение.

Успех лечения остеопороза — в регулярности и длительности лечения и профилактики!

Остеопороз уже есть и останется в будущем серьезной проблемой, существенно влияющей на качество жизни большинства населения мира.
Согласно определению ВОЗ, под остеопорозом понимают метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, которое приводит к увеличению ее хрупкости и риска переломов.

Сейчас в мире насчитывается около 250 000 000 людей, страдающих от остеопороза. Так, в Российской Федерации 32,5% населения старше 50 лет сталкивается с этой проблемой, в США - 35%, в странах Скандинавии - 38%.

Особую остроту проблема остеопороза приобретает среди женщин: 10-11% женщин, возраст которых достигает 30 лет, уже имеют проявления остеопенического синдрома, распространенность которого возрастает до 50% с наступлением у них менопаузы. Исследование состояния костной ткани женского населения Украины показали, что до менопаузы нормальное состояние определялся в 61% женщин, остеопения - у 35%, остеопороз - у 4%, после наступления менопаузы (возраст женщин до 70 лет) эти показатели выглядели так: нормальное состояние - в 28% женщин, остеопения - у 55%, остеопороз - в 17%. Среди обследованных женщин в возрасте 70-89 лет нормальное состояние костной ткани был в 2%, остеопения - у 47%, остеопороз - в 51%.

Лица с низкой плотностью костей имеют повышенный риск возникновения различных типов переломов. Так, в Беларуси ежегодно происходит около 100 тыс переломов, более половины из них связана с остеопорозом. Исследования, проведенные в различных регионах Украины, показали, что до 55 лет риск переломов костей имели 6,1% женщин, в возрасте 55-59 лет - 29,2%, 60-64 года - 41%, 65-69 лет - 55 , 7%, 70 и более лет - 76,9%.

В современной популяции старики - быстро растущая количественно возрастная группа населения земного шара. Подсчитано: ежегодное количество переломов будет значительно увеличиваться по мере старения населения. Прогнозируемое переломов во всем мире увеличится с 1700000 в 1990 году как минимум до 6300000 в 2050 году.
Таким образом, остеопороз уже есть и останется в будущем серьезной проблемой, существенно влияет на качество жизни большинства населения мира. Остеопоротические переломы приводят и к значительным экономическим затратам. Проведена в 2002г. Оценка таких расходов в США показала, что такие расходы на все остеопоротические переломы составляли 20 млрд долларов, а в странах Европейского Союза - около 30 млн американских долларов.

Выделяют первичный остеопороз обычно этот термин употребляют тогда, когда причинами остеопороза является менопауза и старения. Вторичный остеопороз развивается вследствие хронических заболеваний, приема лекарственных препаратов, других ятрогенных воздействий.

Первичный остеопороз чаще всего развивается после 50 лет, его называют инволюционным остеопорозом. Частота первичного остеопороза в развитая странах составляет 25-40%.
Несмотря на то, что остеопороз чаще всего поражает людей старших возрастных групп, особенно женщин, корни этой патологии, как правило, уходит глубоко в детский возраст. Становление здоровой костной системы у детей является не только результатом и проявлением оптимального протекания процесса остеогенеза, но и залогом нормального развития всего организма в целом как в детском возрасте, так и в последующих возрастных периодах.

В подавляющем большинстве случаев остеопороз в детском возрасте вторичный. Он развивается как осложнение эндокринной, хронической соматической, аутоиммунной и аллергической, онкогематологической патологий, а также является следствием ятрогенных воздействий - медикаментозной терапии, вызвала потерю костной массы.

В детском возрасте чаще наблюдается первая ступень формирования остеопороза – остеопения, т.е. снижение костной массы. Остеопенический синдром у детей может быть проявлением критических возрастных изменений физического развития. Он регистрируется в 2,5 - 30,0% детей в дошкольном и младшем школьном возрасте и в 40,0 - 45,0% в подростковом и чаще всего связан с сколиозами, возрастными ендокринопатиямы, вегето-сосудистая дистония, патологией желудочно-кишечного тракта и др. Нарушение процессов костеобразования у ребенка может происходить вследствие неправильного питания, недостаточной физической активности, нарушений метаболических процессов и других факторов.

В формировании остеопенического синдрома важную роль играют такие гормоны, как паратиреоидный гормон, кальцитонин, витамин D-гормональная система, гормоны щитовидной, поджелудочной, половых желез, надпочечников и некоторые другие. Нарушением метаболизма этих гормонов отводится существенное место в патогенезе патологии костного обмена с вторичного остеопороза. Остеопенический синдром сопровождается также изменениями обмена макро- и микроэлементов, аминокислотно-белкового обмена и других звеньев гомеостаза.

Костная ткань содержит органические и неорганические компоненты. Органические вещества (матрикс костной ткани) представлены в основном белками и липидами, неорганические - в основном солями фосфата кальция. Неорганические (минеральные) компоненты составляют 65% массы костной ткани, они определяются как в компактной, так и в трабекулярной (губчатой) ее частях. Органические и неорганические компоненты в сочетании друг с другом образуют очень прочную структуру, обладает способностью сопротивляться растяжению, сжатию и тому подобное. Кроме этого, костная ткань является своеобразным депо и обеспечивает организм кальцием, фосфором, натрием и другими ионами, необходимыми для поддержания гомеостаза.

Основным структурным компонентом костной ткани является кальций, поскольку именно он обеспечивает ее постоянное обновление и формирование пиковой костной массы у детей. Общее количество кальция в организме возрастает от 25 г у новорожденного до 1,5 кг у взрослого человека. Однако поступление кальция в кости не сводится к простому его накопления. Костная ткань никогда не находится в состоянии метаболического покоя. Структурная целостность скелета человека поддерживается непрерывным процессом перестройки (ремоделирования). Скорость ремоделирования костной ткани составляет 2 - 10% в год.

Рис.1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (боковая проекция) больного системный остеопороз: отмечается снижение рентгенологической плотности тел позвонков (остеопения), склероз субхондральных пластинок и вдавленные переломы в их центральных отделах (показаны стрелками).

Особенно интенсивный метаболизм кальция у детей . В подростковом периоде полностью обновляется костная ткань скелета каждые 1-2 года.
Гомеостаз кальция в организме находится под жестким многоуровневым контролем, прежде всего - гормональным, чем достигается оптимальный баланс между кальцием, поступающего в организм, тем количеством, что всасывается в кишечнике, и соотношением его уровней в плазме крови и костной ткани и выведением кальция из организма. Костная ткань достаточно чувствительна к недостаточному поступлению кальция в организм. Дефицит кальция неизменно ведет к его недостаточного содержания в костной ткани. По мере взросления ребенка ежедневная потребность в данном элементе существенно возрастает, достигая максимума в подростковом возрасте (когда происходит накопление пика костной массы). В дальнейшем количество кальция снижается до уровня, соответствующего показателю взрослого человека.
На резорбцию кости влияют три основных гормона - паратиреоидный, кальцитриол (метаболит витамина D) и кальцитонин. Основная функция паратиреоидного гормона - это поддержка в организме гомеостаза кальция. Кроме того, на процессы резорбции, тормозя их, влияют половые гормоны (эстрогены у женщин и тестостерон у мужчин). Снижение уровня половых гормонов в пубертатном периоде (например, в случае врожденного гипогонадизма) и повышение уровня пролактина негативно влияют на формирование костной ткани.

Значительную роль в процессах костного метаболизма играют глюкокортикоиды, влияя на синтез половых гормонов на всех уровнях. Тиреоидные гормоны также влияют на процессы остеосинтеза и резорбции: в случае гипертиреоза наблюдается уменьшение минеральной плотности костей, увеличению потерь кальция и фосфора с мочой.
Важными факторами формирования плотности костей в детском возрасте является рост ребенка и физическая активность, способствует усиленной минерализации костей. Динамика минеральной насыщенности костей зависит от пола - у девочек она растет более интенсивно, начиная с 10, а у мальчиков - с 13 лет.
У взрослых минеральный состав костной ткани определяется действием ряда факторов: наследственности, диетических привычек, двигательной активности, гормонального статуса и тому подобное. Уже с возраста 30-35 лет начинается потеря костной ткани, которая является универсальным феноменом биологии человека. Средняя потеря костной массы у женщины составляет примерно 1% в год по уровню пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Ускорение темпов этого процесса наблюдается в первые 5 лет менопаузы.

Ведущую роль в нарушениях костного обмена в случае постменопаузального остеопороза играет стрессовое гормональный дисбаланс. Инволюционный остеопороз развивается постепенно, проявления его характерных симптомов достигают максимума через 10-15 лет после начала заболевания.

Основные клинические признаки первичного остеопороза следующие: боль в костях, чаще всего - в поясничном или грудном отделе позвоночника, медленное уменьшение роста, изменение осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела. Переломы - это поздние и наиболее яркие проявления остеопороза. Особенно трагическими являются переломы шейки бедра, смертность при которых достигает 20-25% в течение первых 6 месяцев, а тяжелая инвалидизация грозит 40-45% таких больных.
Учитывая масштаб и социально-экономическую значимость проблемы, экспертами ВОЗ разработана глобальная стратегия по профилактике остеопороза, важное место в которой отводится ранней диагностике.

Диагностика остеопенического синдрома в педиатрической практике имеет свои особенности. Современные денситометры обязательно учитывают не только паспортный, но и костный возраст ребенка, массу и длину ее тела, стадию пубертата и тому подобное. Вопрос о наиболее безопасный для применения в педиатрии метод денситометрии без потерь для его точности, чувствительности, воспроизведение большинством исследователей решается в пользу рентгеновской денситометрии. Однако в современных научных исследованиях, так же, как и в клинической практике, для исследования структурно-функционального состояния костной ткани (плотность, эластичность и прочность кости), степени остеопении или остеопороза все чаще отдается предпочтение ультразвуковой денситометрии.
Сейчас ультразвуковая денситометрия (ультрасонометрия) является общепринятым методом оценки костной ткани, который клинически не уступает аксиальной рентгеноденситометрией.
На начало 1999 года во всем мире насчитывалось около 5000 типов ультрасонометрив, которыми осуществляют измерения трабекулярной костной ткани в пяточной кости. Другие 1000 приборов используют для измерения компактных костей (большеберцовой кости, предплечья, фаланги пальца).

Основные преимущества ультразвуковой денситометрии следующие. Ультразвуковая оценка проводится неинвазивным путем; пациент не испытывает ионизирующего облучения и поэтому не избегает участия в исследовании; ультразвуковая аппаратура дешевле по сравнению с приборами для рентгеновской денситометрии; современные ультразвуковые устройства компактны и портативные; метод обеспечивает большую точность получаемых результатов; быстрое время сканирования (5 мин); заслуживает внимания также легкость в обслуживании аппаратуры и тому подобное. При обследовании детей эти преимущества особенно существенны, ведь они исключают опасения родителей по рентгеновского облучения, а также не вызывают сопротивления или какого-либо дискомфорта у ребенка.

Ультразвуковая денситометрия имеет преимущества также в случае обследования женщин в менопаузе, так как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости. Объектом исследования, как правило, служит пяточная кость. В Украине эта методика успешно применяется с середины 90-х годов прошлого века.

Вышеприведенные исследования, бесспорно, наиболее надежными современными маркерами состояния костной системы. В то же время при установлении диагноза первичного или вторичного остеопороза учитываются также данные анамнеза, оцениваются факторы риска, клинические проявления, результаты общеклинических методов обследования, в частности показатели фосфорно-кальциевого обмена, анализ маркеров костного метаболизма (кальций / креатинин мочи гидроксипролин / креатинин мочи пиридолин и дезоксипролин мочи).
Глобальная стратегия ВОЗ предполагает, на основании применения надежных методов диагностики и изучения особенностей клиники остеопороза, разработку действенных методов профилактики и лечения, начиная с антенатального периода и до преклонного возраста.
Доказано, что клинические проявления и лабораторные показатели остеопении у детей раннего и подросткового возраста значительно отличаются. Причины остеопороза у детей первого года жизни подавляющего большинства случаев связаны с дефицитом кальция у беременной, а в дальнейшем - кормящей ребенка грудью.

Только с 3 лет жизни ответственными за содержание кальция в организме ребенка преимущественно является характер ее питание, двигательная активность и витаминотерапия. В период усиления роста (от 3 до 5 лет) особенно большое значение имеет сбалансированный прием кальция и витамина D. Недостаточное потребление кальция в первые 30 лет жизни повышает вдвое риск развития остеопороза и патологических переломов.

Подавляющее большинство ученых и врачей-практиков во всем мире считают основой лечения остеопороза любого генеза рациональное питание и физическую активность пациента, отказ от вредных привычек. Только при соблюдении этих условий фармакологическая коррекция будет эффективной.

Между прочим, популяционные исследования показали, что около 60% людей потребляют недостаточное количество кальция.
Некоторые отечественные ученые считают, что поступление необходимого количества кальция с продуктами питания имеет преимущества по сравнению с фармакологическими средствами. Нормы суточного потребления кальция в различные возрастные периоды колеблются от 1000 до 1600 мг. Основным источником кальция являются молочные продукты: сыр (от 600 до 1000 мг кальция в 100 г), плавленые сыры (300 мг), нежирное молоко (120 мг), йогурт. Кроме того, значительное количество кальция содержат орехи, особенно лесные (290 мг в 100 г), некоторые овощи, например, сельдерей (240 мг), рыба с костями (в зависимости от способа ее приготовления количество кальция колеблется от 3000 до 350 мг). Необходимо отметить, что сохранение костной массы - задача значительно легче, чем ее восстановление. В связи с этим особое значение приобретает профилактика остеопороза, которую следует проводить в течение всей жизни. В этом случае нужно уделять серьезное внимание формированию пиковой массы костной ткани, а также предупреждению возрастного дефицита минерального состава костей. Поскольку генетические детерминанты костной ткани обусловлены заранее, основное внимание следует уделить средовым факторам, периода роста костей в детском и юношеском возрасте, беременности, лактации и периода перименопаузы.

1. Наличие выраженных факторов риска:
• дефицит эстрогенов
• Ранняя менопауза (45 лет)
• Длительная вторичная аменорея (1 года)
• первичный гипогонадизм
• Терапия кортикостероидами (7,5 мг в день в течение года и более)
• Перелом шейки бедра у матери
• Низкий индекс массы тела (19 кг / м2)
• Другие заболевания, которые влияют на метаболизм костной ткани
• анорексия
• мальабсорбция
• Первичный гиперпаратиреоз
• гипертиреоз
• трансплантация органов
• Хроническая почечная недостаточность
• длительная иммобилизация
• Синдром Иценко-Кушинга
2. Данные рентгенографического обследования о наличии остеопении и / или деформаций позвонков.
3. Наличие переломов в анамнезе, особенно бедра, позвонков или запястья.
4. Уменьшение роста, наличие грудного кифоза.
(По В.В.Поворознюком).

Дети и молодежь (2-24 лет) 1200 мг
Мужчины старше 24 лет 1000 мг
Женщины в возрасте от 24 лет до менопаузы 1000 мг
Беременные и кормящие:
- до 19 лет 1600 мг
- старше 19 лет 1200 мг
Женщины в постменопаузе
- без терапии 1500 мг
- с терапией эстрогенами 1000 мг
(По В.В.Поворознюком)

Профилактика и лечение перименопаузального остеопороза

1. Профилактика

- достижение максимально возможного костной массы в период полового созревания;
- предотвращение негативного влияния экзогенных и эндогенных факторов на костную ткань (нерациональное питание, гиподинамия, хронические инфекции, интоксикации, заболевания органов пищеварения и т.д.).
2. Лечение
- рациональное питание (достаточное содержание кальция, витамина D, белков)
- в случае необходимости - прием препаратов кальция, витамина D;
- препараты, повышающие плотность костной ткани, улучшают ее прочностные характеристики (биофосфонаты, кальцитонин) - по назначению специалиста;
- заместительная гормональная терапия (после консультации гинеколога)
- флавоноиды (натуральные метаболиты растительного происхождения) - по назначению врача и тому подобное.
(По В.В.Поворознюком)

Профилактика остеопении и остеопороза у детей

Во внутриутробном периоде:
- рациональное питание беременной;
- прием беременной препаратов кальция, витамина D.
От 0 до года жизни:
- грудное вскармливание;
- рациональное введение докорма, прикорма;
- витаминотерапия;
- стимуляция двигательной активности;
- пребывание на свежем воздухе;
- солнечное облучение (прогулки в рассеянной тени).
После года жизни:
- достаточная двигательная активность;
- рациональная диетотерапия;
- достаточное пребывание на свежем воздухе с рациональным солнечным облучением;
- прием витаминно-минеральных препаратов (по назначению врача).