Остеопороз лечение золотой стандарт в лечении

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Остеопороз является заболеванием скелета, для которого характерны снижение прочности костной ткани и повышение риска переломов [1]. В России остеопорозом (ОП) больны 14 млн человек, что составляет 10% населения, в то же время у 20 млн диагностирована остеопения (15%) [2]. Популяционные исследования, проведенные сотрудниками НИИ ревматологии РАМН, демонстрируют, что ОП страдают 33,8% женщин и 26,9% мужчин старше 50 лет. Неутешительна статистика по развитию осложнений ОП – переломов (табл. 1) [3,4].

За последние 20 лет расширились знания о молекулярно–биологических, генетических и др. особенностях костного ремоделирования и патогенеза остеопороза. Это позволяет разрабатывать новые антиостеопоретические препараты.

Препараты, применяемые для профилактики и лечения остеопороза, условно разделены на следующие группы:
• обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций, витамин D, активные метаболиты витамина D, тиазиды);
• преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты);
• преимущественно стимулирующие образование костной ткани (производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон);
• препараты, улучшающие качество костной ткани (бисфосфонаты, метаболиты витамина D);
• другие (иприфлавон, оссеин–гидроксиапатит) [5].

Однако несмотря на то, что в арсенале практического врача имеются различные по механизму действия, активности, химической структуре и др. показателям препараты, остается проблемой выбор метода антирезорбтивного воздействия, притом что на фоне приема большинства из них отмечено увеличение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) костей различной локализации. Однако более важным аспектом воздействия является способность снижать частоту остеопоретических переломов (табл. 2), т.к. остеопороз – мультифакториальное системное заболевание, приводящее к увеличению риска переломов костей скелета.

Таким образом, в настоящее время обобщенно механизм действия БФ можно представить следующим образом:
• прямое действие на остеокласты, что приводит к нарушению их образования, метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие, к подавлению костной резорбции;
• физико–химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и т.д.
В России зарегистрированы следующие препараты, применяемые для лечения больных остеопорозом:
• алендронат,
• ибандронат,
• золедроновая кислота,
• ризендронат.

Если рассматривать фармакологические особенности алендроната, следует отметить, что препарат ограниченно всасывается из желудочно–кишечного тракта. При приеме внутрь за 0,5 и 1 ч до завтрака его биодоступность снижается примерно на 40% по сравнению с более ранним приемом – за 2 ч до завтрака. После всасывания наблюдается достаточно быстрое (в течение 30–60 мин.) распределение алендроната в мягкие ткани с последующим перераспределением в костную ткань либо выведение с мочой. Концентрация препарата в плазме крови после приема внутрь терапевтической дозы весьма мала и составляет около 5 нг/мл. Однако его связывание с белками плазмы достигает достаточно высоких значений – 78%. Около 40–60% от поступившей в системную циркуляцию дозы концентрируется в скелете в зависимости от скорости протекающих в ней процессов ремоделирования, остаточная, неперераспределившаяся часть выводится почками. Алендро­нат не подвергается метаболизму и обнаруживается в моче в неизмененном виде.
Поступивший в костную ткань препарат прочно связывается с гидроксиапатитом, что определяет его длительное, в течение нескольких лет, нахождение в скелете (период полусуществования алендроната, связанного с костью, составляет около 10 лет) [6]. Этому способствует и то, что даже при разрушении костного матрикса в процессе ремоделирования высвобождающийся БФ повторно связывается с неразрушившимися кристаллами гидроксиапатита.

Основными показаниями для назначения алендроната являются профилактика и лечение постменопаузального, сенильного и стероидного ОП, а также болезни Педжета и гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями.

Лечение остеопороза включает применение основного патогенетически обусловленного препарата, а также кальция и витамина D в физиологических дозах (табл. 4).

Таким образом, прием трех различных препаратов снижает комплаентность – приверженность пациентов к лечению [11].

Основой для создания указанной комбинированной лекарственной формы также явилось широкое распространение дефицита витамина D в популяции, в первую очередь у лиц пожилого возраста, в том числе у пациентов с ОП. В доступной нам литературе опубликованы данные о клиническом исследовании безопасности и эффективности данной комбинации. В таблице 5 систематизированы данные о дизайне исследования.

Полученные результаты исследования [13] продемонстрировали, что у пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечено достоверное повышение уровня циркулирующего 25(ОН)D (биологически неактивной прогормональной формы витамина D). Данный показатель традиционно используется в качестве маркера статуса витамина D. Повышение уровня 25(ОН)D по сравнению с группой пациентов, получавших еженедельно монотерапию – 70 мг алендроната, составило 26%, но в соответствии с существующими критериями дефицита витамина D [13] не достигало значений, свидетельствующих о его устранении. При этом не было отмечено снижения суррогатных маркеров костного ремоделирования (к которым относятся N–телопептид молекулы коллагена I типа, костная специфическая щелочная фосфатаза), изменения уровня ПТГ, развития гипокальциемии, гиперкальциурии и других побочных реакций по сравнению с группой пациентов, получающих алендронат (как у мужчин, так и у женщин).

Таким образом, результаты данного короткого клинического исследования свидетельствуют о том, что комбинированное применение алендроната в дозе 70 мг/нед. и колекальциферола 2600 МЕ 1 раз/нед. сопровождается незначительным, но достоверным повышением уровня 25(ОН)D. Однако вышеперечисленные изменения не сопровождаются значимыми изменениями маркеров костного ремоделирования, которые отмечены при монотерапии алендронатом. К сожалению, в опубликованном материале отсутствуют данные о комплаентности.

Основные направления и механизмы действия витамина D следующие:
• усиление всасывания кальция в желудочно–кишечном тракте;
• активизация процессов костного ремоделирования;
• подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона;
• угнетение повышенной костной резорбции;
• улучшение нервно–мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц и др.
С учетом как приведенных данных, так и результатов многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о том, что биологически неактивные препараты природного витамина D, во–первых, лишь ограниченно метаболизируются до обладающего биологической активностью 1α25(OH)2D3 (D–гормона) из–за низкой активности почечного фермента 1α–гидроксилазы у лиц пожилого возраста и, во–вторых, в связи со значительным снижением числа рецепторов к D–гормону в тканях у этого контингента не являются оптимальными для ликвидации дефицита витамина D, широко распространенного в популяции пожилых людей [7], на метаболизм витамина D также оказывают влияние лекарственные препараты и химические агенты (табл. 6).
Таким образом, комбинированная лекарственная форма – 70 мг натриевой соли алендроната и 2800 МЕ колекальциферола или 5600 МЕ колекальциферола может лишь в небольшой степени и только у незначительной части пациентов способствовать коррекции дефицита витамина D и остеопороза.

Алендронат по химическому строению относится к группе амино–бисфосфонатов и является одним из наиболее активных и подробно изученных антикатаболических (антирезорбтивных) средств. Также это бисфосфонаты второго поколения. Механизм его действия, как в случае с другими аминобисфосфонатами, заключается в ингибировании фермента фарнезил–пирофосфатсинтетазы и блокировании пренилирования небольших гуанинтрифосфотаз (ГТФаз), таких как Ras, Rac, Rho cdc42 [8,9,10]. Данные эффекты способствуют постоянному накоплению непренелированных ГТФаз в цитоплазме остеокластов, что сопровождается формированием внутриклеточных сигнальных механизмов, приводящим к нарушению функций остеокластов, снижению их жизнеспособности. Таким образом, развивается апоптоз этих клеток и тормозится костная резорбция [8,10].
По данным исследовательской группы университета Барселон­ы (Испания), алендронат вызывает дозозависимое повышение продукции клетками такого важного регулятора активности, как ОК–RANKL, не изменяя активность щелочной фосфатазы и экспрессию гена другого члена семейства RANK – RANKL–OPG – остеопротеогерина (OPG). Однако это происходит лишь в культуре дифференцирующихся остеобластов (ОБ) и только в присутствии в культуральной среде витамина D [10].

Второй компонент комбинированного препарата Тевабон, альфакальцидол, является представителем группы витамина D. По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на 2 группы:
• обладающие умеренной активностью натив­ные/природные витамины D2 – эргокальциферол и D3 – колекальциферол, а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Эти компоненты часто используются в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. В соответствии с содержанием действующих веществ (200–400 МЕ) препараты этой группы относят к микронутриентам, т.е. пищевым добавкам [14,15];
• активный метаболит витамина D3 (1α25(ОН)2D3 (кальцитриол) идентичен природному D–гормону и его синтетический аналог – альфакальцидол (1α(ОН)D) [14,15].
Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен воздействию природного витамина D и заключается в связывании активного метаболита со специфическими рецепторами в органах–мишенях (табл. 7) и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике, повышение минерализации костного матрикса, рост и дифференцировка клеток и др.).

Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. Таким образом, в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизма данных препаратов, как правило, снижаются у определенной когорты пациентов. Можно выделить следующие группы:
• лица пожилого возраста;
• пациенты с различными типами и формами первичного и вторичного ОП;
• пациенты с заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (особенно с хронической почечной недостаточностью);
• лица, принимающие некоторые лекарственные препараты (табл. 6).
Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ в сутки) у детей и молодых взрослых способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике. Однако это не позволяет преодолеть его мальабсорбцию у пожилых пациентов при разных формах ОП и не оказывает отчетливого положительного влияния на костную ткань [16,17].

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 кальцитриол и альфакальцидол. Они сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам [15–18]. После приема внутрь кальцитриол быстро всасывается в тонком кишечнике. Максимальная его концентрация в сыворотке крови достигается через 2–6 ч и существенно снижается уже через 4–8 ч. Период полувыведения составляет 3–6 ч. При повторном приеме равновесные концентрации достигаются в пределах 7 сут. В отличие от природного витамина D3 кальцитриол вызывает уже через 2–6 ч повышение кишечной абсорбции кальция. Это обусловлено особенностями его метаболизма. Уже после приема внутрь в дозах 0,25–0,5 мкг благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника концентрация его повышается. Предполагают, что экзогенный кальци­триол проникает из крови матери в кровоток плода, выделяется с грудным молоком, выводится с желчью и подвергается энтерогепатической циркуляции.

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1α25(ОН)2D3, и, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией и существенно сниженной активностью фермента 1α–гидроксилазы. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем альфакальцидола.

Многочисленные исследования, проведенные как в России (наиболее широко применяемым препаратом альфакальцидола является Альфа Д3–Тева), так и за рубежом, доказывают, что последний оказывает лучший эффект на костную ткань. Особен­нос­ти фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов определяют режим их дозирования и кратность назначения. Так, поскольку период полувыведения кальцитриола относительно короткий, для поддержания стабильной терапевтической концентрации его следует назначать не менее 2–3 раз/сут. Действие альфакальцидола развивается более медленно, однако после однократного введения оно пролонгируется, что определяет назначение дозы 0,25–1 мкг с кратностью приема 1–2 раза/сут.
Кальцитриол и альфакальцидол относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения ОП. Данное положение имеет большое практическое значение в связи с тем, что их применение обычно достаточно продолжительно (может длиться несколько лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален. Связано это с присущей этим препаратам большой широтой терапевтического действия.

Однако при применении активных метаболитов витамина D примерно у 1–4% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия, что связано с одним из основных механизмов их действия – усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. Оба эти эффекта могут проявляться следующими жалобами:
• недомоганием,
• слабостью,
• сонливостью,
• головными болями,
• тошнотой,
• сухостью во рту,
• запором или поносом,
• абдоминалгиями или дискомфортом в эпигастральной области,
• болями в мышцах и суставах,
• кожным зудом,
• сердцебиением и т.д.

Однако при индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко.
Для оценки эффективности и безопасности комбинации алендроната в дозе 70 мг и альфакальцидола 1 мкг было проведено несколько клинических испытаний. В таблице 8 систематизированы данные о дизайне одного из исследований [19].

Согласно полученным результатам [19] выявлено, что комбинированное лечение сопровождается достоверным повышением МПКТ в поясничных позвонках (на 6,65%) по сравнению с группой 2 (4,17%). Также отмечено повышение плотности как трабекулярных, так и кортикальных отделов костей (кости предплечья), доказано положительное влияние на показатели прочности скелета в целом.

В другом исследовании [20], проведенном Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E. и др. (результаты опубликованы в 2007 г.), наглядно продемонстрировано (табл. 9), что комбинация алендроната и альфакальцидола по влиянию на МПКТ в области поясничных позвонков и шейки бедренной кости, а также по снижению числа вертебральных и вневертебральных переломов достоверно превосходит как комбинацию алендроната и природного витамина D, так и сочетание алендроната и кальция в дозе 1000 мг. Также отмечены снижение частоты падений и уменьшение частоты и выраженности болевого синдрома, связанного с переломами позвонков.

Остеопороз — это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности и массы костной ткани, в результате чего уменьшается количество костного вещества в единице объема кости. При остеопорозе в костях нарушается микроархитектоника, изменяются состав, структура и свойства костной ткани. Кости истончаются и становятся пористыми, как губка. Снижение плотности костей уменьшает их прочность, они становятся хрупкими и легко могут ломаться, что увеличивает вероятность переломов в самых простых жизненных ситуациях и при самых обыденных нагрузках, даже легкие травмы могут спровоцировать перелом. У больных чаще всего, с высокой степенью вероятности, за одним переломом следует другой. Характерными являются переломы грудных и поясничных позвонков, проксимального отдела бедренной и дистальной части лучевой кости, трубчатых костей и ребер.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Различают два основных типа остеопороза: первичный и вторичный.

Первичный остеопороз — инволюционный, постменопаузальный, сенильный или старческий. Первичный остеопороз развивается, как правило, в преклонном возрасте после 50 лет. К факторам риска первичного остеопороза относят: пожилой возраст; хрупкое телосложение; указания на переломы в семейном анамнезе; позднее наступление менструаций (после 15 лет); раннее прекращение менструаций (до 50 лет); скудные и редкие менструации; бесплодие; длительная лактация (≥ 6 месяцев). Первичный остеопороз у женщин развивается в 4–5 раз чаще, чем у мужчин.

Вторичный остеопороз чаще всего является следствием инволютивных (регрессивных) изменений в организме, это могут быть эндокринные, метаболические или нарушения обмена веществ, а также при таких заболеваниях, как хроническая почечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет, болезни печени и др.

К экзогенным факторам риска нарушения кальциевого обмена относят несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень физической активности, гиподинамию, длительную иммобилизацию (лат. immobilis — неподвижный) — состояние невесомости, постельный режим и развитие отрицательных побочных эффектов при длительном приеме таких лекарственных средств, как глюкокортикостероиды, гепарин, тетрациклин, циклоспорин, тиреоидные гормоны, диуретики и др.

Для лечения и профилактики остеопороза выделяют несколько групп лекарственных препаратов (ЛП). Все они оказывают влияние на различные звенья патогенеза остеопороза. Их часто применяют в комбинации, в зависимости от течения основного заболевания. В 2006 г. Российская ассоциация по остеопорозу приняла следующую классификацию ЛП для лечения остеопороза:

I. Преимущественные ингибиторы костной резорбции (Антирезорбтивные средства):

1. Бисфосфонаты.
2. Кальцитонины.
3. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.
4. Препараты заместительной гормональной терапии.
5. Другие средства (Оданакатиб, Деносумаб, Саракатиниб и пр).

II. Стимуляторы образования и минерализации костной ткани:

1. Препараты фтора.
2. Препараты стронция.
3. Паратиреоидный гормон и его аналоги.
4. Анаболические стероиды.

III. Препараты многопланового действия на костную ткань:

1. Препараты кальция.
2. Витамин D, его активные метаболиты и производные.
3. Другие средства (Оссеин гидроксиапатитовый комплекс, Иприфлавон).

I. АНТИРЕЗОРБТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Бисфосфонаты являются синтетическими производными фосфоновых кислот. Имеют высокое структурное сходство с естественной молекулой пирофосфата (неорганической солью кальция), поэтому прочно связываются с минеральным компонентом костной ткани. Классифицируют эти препараты по поколениям: к I поколению относят Этидронат с антирезорбтивным потенциалом — 1 и Клодронат — 10; ко II поколению — Толудронат — 10, Памидронат — 100 и Алендронат от 100 — 1000; к III поколению относят Ризендронат, Ибандронат, у которых антирезорбтивный потенциал 1000 – 10 000; Золендронат — более 10 000. Их также различают на простые препараты, не содержащие азот (первые три вышеперечисленных препарата), и азотсодержащие (Алендронат, Ибандронат, Ризендронат, Золендронат). Основной фармакологический эффект бисфосфонатов — ингибирование резорбции кости: концентрируясь в местах активного ремоделирования, препараты изменяют активность остеокластов. Отличаются накоплением в остеокластах, повышают их функциональную активность, индуцируют апоптоз и предотвращают связывание остеокластов с минерализованной костью и хрящом. Это в свою очередь тормозит растворение кристаллов гидроксиапатита костной ткани и замедляет процесс разрушения костей, что приводит к росту МПК и снижает риск развития переломов. Применять бисфосфонаты желательно длительно, в течение как минимум 5 лет. При курсовом применении длительно задерживаются в костной ткани (до года), некоторые из них подавляют эктопическую и нормальную кальцификацию. Выводятся препараты через почки. Популярность бисфосфонатов обусловлена их эффективностью и хорошей переносимостью. Клиническая эффективность бисфосфонатов в предотвращении переломов доказана многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями. Данные препараты относят к первой линии для лечения остеопороза (уровень доказательности А). При применении Алендроната риск развития переломов позвоночника снижается на 44–47% и на 20% — внепозвоночных переломов; при применении Ризендроната на 41–49% позвоночных переломов и 33–39% внепозвоночных, а при применении Ибандроната риск развития любых переломов снижается более чем на 60%. При непереносимости бисфосфонатов, при хронической почечной недостаточности со значительными нарушениями функции почек следует применять кальцитонины.

Бисфосфонаты, назначаемые при остеопорозе, — это синтетические аналоги естественных пирофосфатов, которые устойчивы к действию собственных ферментов организма. Они составляют костный матрикс и проявляют свойства активных ингибиторов костной резорбции. Молекулярный механизм, с помощью которого они подавляют костную резорбцию, до конца остается невыясненным. Известно, что эти соединения связываются с гидроксиапатитными участками костей, уменьшают их изгиб и снижают концентрацию оксипролина и щелочной фосфатазы в крови. Кроме этого, уменьшают концентрацию геранилдифосфата, принимающего участие в синтезе отдельных белков остеокластов. Бисфосфонаты проявляют противоопухолевое, обезболивающее действие, оказывают антигиперкальциемический эффект — именно поэтому эти препараты в настоящее время широко используются в комплексной терапии переломов, возникающих на фоне остеопороза. Они не только оказываются активными относительно костной резорбции или дегенеративных повреждений костей, но и непосредственно могут влиять на раковые клетки, поэтому часто применяются при онкологических патологиях, которые сопровождаются лизисом костей, а также патологическими переломами и болевым синдромом.

Алендроновая кислота (Алендронат, Осталон, Стронгос, Теванат, Фосамакс, Фороза — тб. 70 мг) — синтетический аналог пирофосфата, производное дифосфоновой кислоты — связывает гидроксиапатит, находящийся в кости. Негормональный специфический ингибитор остеокластической костной резорбции. Стимулирует остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей, регулирует фосфорно-кальциевый обмен, способствует формированию нормальной костной ткани с нормальной гистологической структурой. При применении препарата снижается риск развития компрессионных переломов позвоночника и шейки бедренной кости.

Следует помнить, что при употреблении пищи, кофе или апельсинового сока совместно с препаратом, на 60% снижается биодоступность. При применении могут возникать побочные эффекты со стороны пищеварительной системы: боль в животе, дисфагия, изжога, эзофагит, язва или эрозия пищевода, гастралгия, диспепсия, метеоризм, запоры или диарея, а также тошнота, миалгия, головная боль и раздражительность.

Комбинированные средства, в состав которых входит алендроновая кислота: Фосаванс (действующие вещества — Алендроновая кислота + Колекальциферол), Тевабон (действующие вещества — Алендроновая кислота + Альфакальцидол), Осталон Кальций-Д (действующие вещества — Алендроновая кислота + Колекальциферол + Кальция карбонат).

Золедроновая кислота (Акласта, Зомета, Золерикс, Резорба) — ингибитор костной резорбции, относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным действием на костную ткань. При применении препарата подавляется активность остеокластов, препарат не оказывает нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства костной ткани. Селективное действие на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани, обеспечивающей ингибирование активности остеокластов. Ингибирование остеокластной резорбции костной ткани, изменяющее микросреду костного мозга, приводит к снижению роста опухолевых клеток; отмечается антиангиогенная и противоболевая активность. Золедроновая кислота подавляет также пролиферацию клеток эндотелия человека.

Препараты выпускаются в форме лиофилизата для инфузий; 1 флакон содержит 4 мг золедроновой кислоты, доза рассчитана на однократное введение. Длительность и кратность применения препарата определяются врачом индивидуально. Кратность введения — каждые 3–4 недели, в качестве растворителей нельзя использовать растворы, содержащие Ca2+, в частности раствор Рингера.

При постменопаузальной и сенильной форме первичного остеопороза, вторичном остеопорозе с целью увеличения плотности костной ткани, предотвращения переломов тел позвонков и других костей скелета, вводят внутривенно в течение 5–15 мин., один раз в год. Дополнительно рекомендуется применять кальций и витамин Д3, в зависимости от суточной потребности и течения остеопороза.

Ризедроновая кислота (Актонель, Ризендрос) — ингибитор костной резорбции, выпускается в тб. по 0,005 (5 мг). Ризедронат связывается с гидроксиапатитом на клеточном уровне и подавляет функцию остеокластов, снижает костную резорбцию. Принимают 1 тб. в сутки, время достижения максимального терапевтического эффекта — 3 мес., продолжительность терапевтического действия — 16 мес. Применяют для лечения и профилактики остеопороза.