Остеопороз при синдроме марфана

Синдром Марфана является наследственным заболеванием соединительной ткани. Впервые такое заболевание было описано ученым Вильямсом в 1876 г. Впоследствии болезнь была описана также Марфаном в 1896 г., который назвал эту патологию своим именем. Передается синдром Марфана по аутосомно-доминантному типу наследования.

Современные представления о развитии данного заболевания говорят о том, что выявленные разнообразные нарушения обмена соединительной ткани при синдроме Марфана могут быть связаны с большим количеством мутаций, в результате которых происходит изменение структуры этой ткани и, как следствие, возможны все проявления этой патологии.

Наиболее характерными проявлениями поражения сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана являются пролапс митрального клапана, аневризма аорты, а также нарушения сердечного ритма. Появление сердечно-сосудистых нарушений отмечается уже на 1—2 году жизни ребенка. В этом случае происходит постепенное увеличение диаметра аорты, который достигает предельно возможных размеров (до 6 см и более). Но наиболее часто — в возрасте 18—45 лет. Нередко аневризма осложняется расслоением ее стенок, которое может быстро прогрессировать и захватывать всю область аорты и отходящие от нее сосуды. Такие осложнения, как правило, заканчиваются летальным исходом. Наиболее частыми причинами, способствующими более быстрому наступлению трагических исходов заболевания, являются эмоциональные стрессы или физические перегрузки.

При патологических изменениях со стороны сердца и сосудов отмечается также поражение и дыхательной системы. Причинами возникновения таких нарушений в случае синдрома Марфана являются механические факторы сдавления дыхательной системы, что происходит при деформации грудной клетки. Другим фактором развития нарушений со стороны дыхательной системы является возможность вовлечения в патологический процесс соединительной ткани, входящей в состав легочной ткани. Нарушения со стороны органов дыхания в виде спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легочной ткани, а также инфаркта легкого среди лиц с синдромом Марфана встречаются с частотой от 10% до 75% всех случаев заболевания. Наряду с этим, имеются сведения о том, что синдром Марфана может сопровождаться врожденным недоразвитием легких, многочисленными кистами легких, врожденной эмфиземой, двусторонним расширением просвета бронхов (бронхо-эктазы).

Наиболее типичным поражением глаз при синдроме Марфана является вывих и подвывих хрусталика, что обусловлено слабостью его связок. При этом хрусталик может смещаться совершенно в любую возможную сторону, т. е. его смещение не имеет какой-либо определенной направленности. В большинстве случаев такое нарушение сочетается с миопией или гиперметропией высокой степени. Реже встречаются такие изменения, как гетерохромия радужки, глаукома, расширение вен глазного дна, дегенерация или отслойка сетчатки. В некоторых случаях данного заболевания соединительной ткани может быть выявлено сочетание нескольких различных симптомов со стороны органа зрения. Подвывих хрусталика чаще выявляется на 1—5 годах жизни ребенка, а иногда даже в 7-летнем возрасте. Глаукома, также как дегенерация или отслойка сетчатки, как правило, выявляется у лиц более старшего возраста (18-40 лет).

Что касается нарушений со стороны центральной нервной системы при синдроме Марфана, то сведения, предложенные в литературе, оказываются довольно противоречивыми. Таким образом, одни исследователи считают, что лица, страдающие синдромом Марфана, всегда имеют нормальный интеллект, в то время как другие говорят о незначительном его снижении. Установлено, что ряд всемирно известных людей страдали синдромом Марфана. К таким людям относится президент США А. Линкольн, а также великий скрипач Паганини.

Передается синдром Марфана по аутосомно-доминантному типу наследования. При данном синдроме в моче обнаруживаются специфические вещества, являющиеся продуктами нарушенного обмена соединительной ткани. После достижения больными людьми 40-летнего возраста в большинстве случаев наступает декомпенсация патологического процесса, в результате чего отмечается формирование сердечной недостаточности, на стенках кровеносных сосудов могут появляться выпячивания, что в некоторых случаях заканчивается разрывом стенки сосуда и обширным внутренним кровоизлиянием.

Для уточнения диагноза синдрома Марфана необходимо проведение рентгенографического метода исследования. При этом отмечаются признаки распространенного остеопороза костной ткани, межреберные промежутки оказываются больше по сравнению с нормой. Кроме того, у лиц с данным заболеванием можно отметить повышенную подвижность большого пальца кисти, что выражается в способности человека с легкостью отвести данный палец и дотронуться им до предплечья этой же руки.

При синдроме Марфана назначается медикаментозное лечение, целью которого является нормализация или стабилизация патологического процесса, протекающего главным образом в сердечно-сосудистой и центральной нервной системе, а также в органе зрения. Для достижения поставленной цели назначаются такие препараты, как обзидан, широко используют препараты калия (панангин, оротат калия и многие другие), а также различные витамины (А, группы В, С, Е и др.). Нарушения со стороны эндокринной системы при синдроме Марфана могут быть частично восстановлены при помощи соблюдения определенной диеты с высоким содержанием жира. Положительный результат при использовании такого вида диетической коррекции при синдроме Марфана подтвержден многочисленными исследованиями. Избыточный рост ребенка при этом заболевании возникает в результате увеличения образования в организме соматотропного гормона (гормон роста). Так как жирные кислоты способствуют снижению интенсивности выработки этого гормона, то их потребление с пищей при соблюдении диеты и дает свой положительный эффект.

Если имеется такая необходимость, то ребенку назначаются повторные курсы массажа и лечебной физкультуры. Для достижения стойкой продолжительной реабилитации дети с синдромом Марфана должны направляться в специализированные санатории для страдающих с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Необходимо лечение хронических очагов инфекции, расположенных в носоглотке и ротовой полости. К таким очагам относятся в первую очередь кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоиды и гайморит. При необходимости используют хирургические методы лечения, такие как пластика аорты и клапанов сердца, замена хрусталиков, пластика груди при сильной деформации. Кроме того, такие дети должны находиться под постоянным врачебным наблюдением, что осуществляется в специализированных клиниках. Также наблюдаться должны родственники больного ребенка. Осмотр специалистов должен осуществляться не менее 2 раз в год. Наряду с педиатром детей должны наблюдать окулист, кардиолог и хирург-ортопед. В случае появления шумов в сердце нужно провести дополнительное обследование, которое включает в себя рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, ЭХО-кардиографию и УЗИ сердца. Для того чтобы точно определить состояние нервно-психического статуса, необходимо проведение электроэнцефалографии и ЭХО-энцефалографии.

Обычно дилятация аорты, ведущая к расслоению и (или) дисфункции клапанов, в первую очередь затрагивает синус Вальсальвы. По мнению, основанному на многочисленных наблюдениях, раннее хирургическое вмешательство на аорте предпочтительнее позднего или проведенного неотложно, а также у 10% больных, нуждающихся в хирургической коррекции корня аорты, возникает необходимость замены митрального клапана. По сравнению со своими не лечеными родственниками, пациенты, получившие профилактическую хирургическую помощь, имеют большую продолжительность жизни.

При тщательном и правильном диспансерном наблюдении за детьми, страдающими синдромом Марфана, отмечается улучшение нервно-психического состояния детей: улучшается слухоречевая память и произвольное внимание. Также ребенок реже болеет различными простудными и респираторными заболеваниями.

Особое внимание в случае синдрома Марфана должно быть обращено на вопросы социальной адаптации и профессиональной ориентации детей. Все дети дошкольного возраста с данным заболеванием должны находиться на индивидуальном режиме либо посещать специализированные детские учреждения. Со всеми детьми среднего и старшего школьного возраста должны проводиться индивидуальные консультации, целью которых является подбор наиболее оптимальной для их состояния здоровья профессиональной ориентации. В этом случае лица, страдающие синдромом Марфана, не должны быть связаны с профессиями, где требуется большое физическое и эмоциональное напряжение, действуют различные вибрации, где имеется контакт с различными химическими и радиоактивными веществами, а также специальностями, требующими от человека быстроты реакции и максимальной остроты зрения.

Дети с синдромом Марфана признаются инвалидами и получают соответствующую группу при наличии у них следующих отклонений здоровья: III группа — подвывих хрусталиков, аневризма аорты (выпячивание стенки аорты до 3,5—4 см); II группа — подвывих хрусталиков, глаукома, аневризма аорты (4,5—5 см); I группа — подвывих хрусталика, осложненный отслойкой сетчатки, аневризма аорты (5,5 см и более).

Особой проблемой является также вопрос вынашивания беременности и родоразрешения у женщин с синдромом Марфана. При наличии у женщины таких изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, как расширение аорты и недостаточность клапанов сердца, беременность и роды являются очень высоким риском для жизни. Минимальные изменения сердечно-сосудистой системы не являются противопоказанием к вынашиванию беременности у женщин с данным заболеванием, и, как правило, она заканчивается благополучно.

Новиков П.В., Недашковский О.В., Семячкина А.Н.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва

Резюме

Представлены результаты комплексного обследования 55 детей с наследственными болезнями соединительной ткани - синдромом Марфана, синдромом Элерса-Данлоса и несовершенным остеогенезом. Проведена оценка диагностической значимости показателей, отражающих фосфорно-кальциевый гомеостаз и плотность костной ткани. Установлена высокая частота вторичных остеопатии при всех формах патологии. Разработана комплексная корригирующая терапия выявленных остеопатии с использованием витамина D и его метаболитов.

Наследственная патология занимает значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости, младенческой смертности и детской инвалидности [4,5]. В детской популяции 5-5,5 % детей рождаются с наследственными или врожденными болезнями [3].

Многие наследственные болезни нередко сопровождаются тяжелыми нарушениями нервно-психического и физического развития, при этом в патологический процесс часто вовлекается костно-мышечная система с развитием остеопении и остеопороза [9,11,12]. Нарушения опорно-двигательной системы занимают 4-е место в структуре детской инвалидности, в том числе, и в Российской Федерации [7].

Научные исследования последних лет показывают, что истоки многих осложнений метаболических остеопатии у взрослых (боли в конечностях, остеопороз, переломы и др.) лежат в детском возрасте [1,10,13,15].

Одним из наименее изученных вопросов в проблеме метаболических остеопатии является проблема остеопороза [15, 14]. Остеопороз - одно из самых частых заболеваний человека и, по данным ВОЗ, занимает четвертое место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета [10, 12,13]. Огромные затраты общества, связанные с остеопорозом и, прежде всего, с лечением остеопоротических переломов, сделали эту проблему особенно актуальной в течение последних десяти лет [1].

Тем не менее, как показывает анализ научных публикаций, внимание большинства исследователей при изучении наследственной патологии направлено на выявление и исследование главного патогенетического звена заболевания и поиску на этой основе путей коррекции ведущего патологического признака. На этом пути получены несомненные успехи. Однако многие формы наследственных болезней характеризуются полисистемностью поражения ведущих органов и систем, оценка степени тяжести которых остается мало исследованной, а возникающие отклонения длительное время остаются незамеченными и приводят к инвалидизирующим расстройствам. Это приводит к тому, что скрытый первоначально патологический процесс в костной ткани может внезапно проявиться тяжелым остеопорозом, болями при физической нагрузке, развитием костных деформаций и переломами.

Углубленные исследования, проведенные в последние годы и посвященные более широкому спектру изучения отдельных наследственных аномалий обмена веществ, показали, что поражения костно-мышечной системы могут носить прогрессирующий характер и определять формирование инвалидности ребенка. Клинически они имеют сходство с рахитическими и рахитоподобными изменениями скелета.

Особенностью строения костной ткани у детей являются нормальные процессы образования, резорбции и ремоделирования костной ткани, которые могут нарушаться при многих наследственных болезнях, в частности, при заболеваниях соединительной ткани, связанных с генетически обусловленным дефектом образования аномального коллагена [2]. При этом страдает, главным образом, коллаген первого типа, составляющий основную часть органического матрикса кости. Нарушение формирования коллагеновых волокон (фибрил) приводит к изменению микроархитектуры костной ткани, что негативно сказывается на ее прочности, и формированию вторичного остеопороза.

Несмотря на распространенность наследственных заболеваний соединительной ткани с поражением скелета у лиц молодого возраста и высоким уровнем инва-лидизации при этой патологии, вторичным метаболическим остеопатиям уделяется мало внимания [17].

Среди наследственных болезней соединительной ткани наибольший удельный вес принадлежит синдрому Марфана, синдрому Элерса-Данлоса и несовершенному остеогенезу. Одним из характерных признаков в клинической картине синдрома Марфана, наряду с поражением кожных покровов подкожно-жировой клетчатки, глаз, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и ЦНС, важное место принадлежит системному поражению скелета [8]. Основные изменения скелета при синдроме Марфана (истончение и усиленный рост костей в длину, сколиоз, плоскостопие, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки) обусловлены глубокими нарушениями структур соединительной ткани. L.Kolhermeire et al. при обследовании 14 детей в возрасте от 9 до 17,5 лет с синдромом Марфана обнаружили, используя метод двойной рентгеновской абсорбциометрии костей, снижение плотности костной ткани и явления остеопении у всех исследуемых детей [21]. Показатели плотности бедренной кости были достоверно снижены. Все дети имели рост выше среднего и нормальный вес. В исследованиях также была установлена корреляция между плотностью костной ткани и возрастом, ростом и уровнем полового развития больных детей. Ряд авторов указывает на повышенный риск переломов костей у детей с синдромом Марфана [20].

При синдроме Элерса-Данлоса скелет также вовлекается в патологический процесс. Этот синдром является одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний соединительной ткани, его распространенность по данным зарубежных авторов значительно варьирует и составляет от 1 : 560000 до 1:5000 [22]. По классификации 1997 года принято выделять 6 типов синдрома Элерса-Данлоса, которые различаются по распространенности, типу наследования, клиническим проявлениям и биохимическому дефекту [16]. Заболевание является генетически гетерогенным и отличается большим клиническим полиморфизмом. Ряд исследователей обращает внимание на склонность к переломам у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса [18]. При этом у больных определялись, наряду со снижением плотности костной ткани, аномалии структуры самой кости.

К группе тяжелых наследственных болезней соединительной ткани, встречающихся в педиатрической практике, относится также несовершенный остеоге-нез. Согласно общепринятой классификации, предложенной Сайлленсом [26], различают 4 генетических варианта заболевания, наследующихся, в большинстве случаев, по доминантному типу и характеризующихся, наряду с голубыми, синими или аспидно-серыми склерами, ранней тугоухостью, развитием костных изменений, поздним закрытием родничков.

Общими и характерными клиническими признаками несовершенного остеогенеза являются частые патологические переломы. При врожденной форме ребенок рождается с деформациями конечностей в результате внутриутробных переломов. При поздней форме переломы появляются позже и в более старшем возрасте. У новорожденных кости черепа могут быть чрезмерно мягкими. Зубы прорезываются поздно, часто имеют янтарную окраску и поражаются кариесом. Чаще всего наблюдаются переломы длинных трубчатых костей и позвоночника, однако не являются исключением переломы и других костей. Количество переломов не зависит от формы несовершенного остеогенеза. Течение заболевания у детей, которые родились с внутриутробными переломами и у которых переломы начались с 3-5 - летнего возраста, может быть легким (редкие переломы) и более тяжелым (частые множественные переломы). Тугоухость у больных с несовершенным остеогенезом обычно возникает в возрасте 20-30 лет.

Анализ научных публикаций показывает, что вопросы терапевтической тактики при метаболических остеопатиях, возникающих при наследственных болезнях соединительной ткани, остаются неразработанными [25]. Так, при синдроме Марфана основные терапевтические подходы направлены на предупреждение прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений, в частности — расширения аорты и коррекцию глазной патологии [5], при синдроме Элерса-Данлоса - укрепление сосудистой стенки и профилактику тромбоэмболических осложнений [5]. При несовершенном остеогенезе лечение направлено на предупреждение возникновения переломов и улучшение двигательной активности больных [19]. Малая изученность вторичных остеопатии при данных патологических состояниях обусловлена, вероятно, недостаточной оценкой состояния других органов и систем при конкретной нозологической форме, а также слабой методической оснащенностью многих лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой, что не позволяет выявлять отклонения со стороны костной системы на ранних стадиях.

Таким образом, анализ научных публикаций, посвященных проблеме наследственных болезней соединительной ткани показал, что, несмотря на большое число исследований отдельных форм патологии, проблема ранней диагностики, раскрытия патогенетических механизмов и терапевтической коррекции остеопатии при вовлечении в патологический процесс скелета, особенно в детском возрасте, остается практически неразработанной.

Материалы и методы

Учитывая важную роль коллагена в структурной организации костной ткани, нами проведено исследование плотности костной ткани и состояния минерального обмена у 55 больных, страдающих тремя формами наследственных болезней соединительной ткани: у 13 детей с синдромом Марфана в возрасте от 7 до 14 лет, у 34 детей с синдромом Элерса-Данлоса в возрасте от 5 до 14 лет и у 8 детей с несовершенным ос-теогенезом в возрасте от 5 до 11 лет. . В качестве контроля для исследования плотности костной ткани и основных показателей минерального обмена взяты 10 детей соответствующего возраста, не имеющих каких-либо заболеваний.

Обследованные больные имели классические признаки соответствующих заболеваний соединительной ткани. Диагноз базировался на использовании международных критериев. Таким образом, из числа обследованных детей с синдромом Марфана имели проявления метаболической остеопатии 76,9% больных, среди больных синдромом Элерса-Данллоса — 73,5%, больных с несовершенным остеогенезом — 87,5%.

Для оценки состояния минерального обмена использовались следующие методы: определение общего кальция сыворотки крови стандартным колориметрическим методом на анализаторе Labsystems(Финляндия), концентрации ионизированного кальция методом селективной ионометрии на аппарате Easy Lyte Calcium(Medica Corporation USA), исследоваание уровня неорганических фосфатов сыворотки крови и их почечной экскреции по методу Dooze (1979), определение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови оптимизированным стандартным методом Schlebusch H., Rick W.(1990). Определение паратгормона, кальцитонина, остеокальцина сыворотки крови с использованием радиоиммунологической системы на основе моноклональных антител фирмы Cis Bio Internatinal (Франция) и мультигамма счетчик (Швеция). Исследование плотности костной ткани (ПКТ) проводилось методом остеоденситометрии с использованием остеоденситометра Hologic - Lunar Achilles (США). Одновременно проводилось исследование структуры костной ткани по данным рентгенографии трубчатых костей. Исследование выполнялось до и после проведенного комплексного лечения . Комплексная терапия метаболических остеопатии включала назначение препаратов витамина D и его метаболитов. Суточная дозировка витамина D составила 10000 ME и не изменялась в зависимости от нозологических форма патологии. Доза метаболитов витамина D (оксидевит) составляла 0,5- 1 мкг в сутки. Дозировка 0,5 мкг назначалась детям при незначительном снижении плотности костной ткани, доза 1 мкг - при выраженной остеопении. Одновременно назначались препараты кальция и фосфора (остеогенон) в возрастной дозировке. Корригирующая терапия назначалась в течение 45 дней. Проведение подобной терапии осуществлялась на фоне базисной терапии, используемой традиционно при той или иной нозологической форме заболевания.

Так, детям с синдромом Марфана комплексная терапия включала широкий спектр медикаментозных препаратов(средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, стимуляторы ЦНС), физио- и санаторно-курортное лечение, при этом назначаются лекарственные вещества, учитывающие выявленные нарушения функционального состояния митохондрий (энерго-тропные препараты, антиоксиданты). Использование в терапии больных с синдромом Марфана р-адреноб-локаторов(обзидан, атенолол) было направлено на уменьшение давления крови на стенку аорты, препятствуя, тем самым, расширению и расслоению последней. Для стимуляции окислительно-восстановительных процессов, повышения активности ферментов цикла Кребса и улучшения обменных процессов в миокарде традиционно проводились 3-4 курса в год лечения рибоксином ( по 0,2 г два раза в день в течение 30 дней).

Дети с синдромом Элерса-Данлоса получали многолетнюю комплексную терапию, направленную на укрепление сосудистой стенки, стимуляцию энергетического обмена, ЦНС, улучшение показателей пере-кисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы. Лечение несовершенного остеоге-неза было направлено на уменьшение частоты переломов, увеличение двигательной активности. Лекарственная терапия этой патологии до настоящего времени разработана недостаточно [27]. Использование препаратов, содержащих флюориды, и монотерапия кальцитонином признаны малоэффективными [23]. Помимо медикаментозного лечения, использовалась физиотерапия, направленная на улучшение мышечного тонуса, стабилизацию суставов, повышение выносливости.

Динамическое исследование показателей фосфор-но-кальциевого обмена и структуры костной ткани проводилось на фоне многолетней традиционной терапии заболеваний. При этом нами использовалась комплексная оценка не только показателей фосфор-но-кальциевого обмена, но и факторов, его регулирующих — содержание паратиреоидного гормона и кальцитонина в сыворотке крови до и после разработанного комплекса медикаментозных средств.

Результаты и обсуждение

Результаты комплексного обследования параметров фосфорно-кальциевого обмена, факторов, его регулирующих, и плотности костной ткани детей всех групп до назначения лечения (исходное состояние) представлены в табл. 1.

Таблица 1
Показатели фосфорно-кальциевого обмена и плотности костной ткани (ПКТ) по данным эхоостеометрии у детей с наследственными заболеваниями соединительной ткани (п=55)

Синдром Марфана — генетически детерминированное заболевание, характеризующееся поражением или недоразвитием соединительнотканных волокон во время эмбриогенеза и проявляющееся дисфункциональными изменениями со стороны зрительного анализатора, костно-суставной и кардиоваскулярной систем.

Он дал четкое описание патологии, благодаря чему синдром получил его имя.

Что это такое?

Синдром (болезнь) Марфана — аутосомно-доминантное заболевание из группы наследственных патологий соединительной ткани. Синдром вызван мутацией гена, кодирующего синтез гликопротеина фибриллина-1, и является плейотропным. Заболевание характеризуется различной пенетрантностью и экспрессивностью.

В классических случаях лица с синдромом Марфана высоки (долихостеномелия), имеют удлинённые конечности, вытянутые пальцы (арахнодактилия) и недоразвитие жировой клетчатки. Помимо характерных изменений в органах опорно-двигательного аппарата (удлинённые трубчатые кости скелета, гипермобильность суставов), наблюдается патология в органах зрения и сердечно-сосудистой системы, что в классических вариантах составляет триаду Марфана.

Без лечения продолжительность жизни лиц с синдромом Марфана часто ограничивается 30—40 годами[2], и смерть наступает вследствие расслаивающейся аневризмы аорты или застойной сердечной недостаточности. В странах с развитым здравоохранением больные успешно лечатся и доживают до преклонного возраста.

В 1876 г. симптомы неизвестной патологии были отмечены доктором Вильямсом, но клинические наблюдения проводились гораздо позже — в 1896 г. педиатром из Франции А. Марфаном. Врач в течение 5-ти лет оценивал состояние девочки с неизученными ранее аномалиями, заключающимися в прогрессировании дистрофии скелета и мышечной ткани.

К середине 20-го века имелось множество описанных случаев, когда у больных наблюдались симптомы, близкие к патологии Марфана, и все они относились к заболеваниям наследственного типа. Среди таких случаев — расслоение аорты, пороки сердца, эктопия хрусталиков, сопровождающиеся деформацией костей (грудной клетки, позвоночника) и внешними отклонениями от нормы (высокий рост, худоба, длинные конечности). Американским генетиком МакКьюсиком было проведено детальное исследование мутаций хромосом и открыта новая группа заболеваний соединительной ткани.

Классификация

стертая – у больных имеются незначительные изменения в 1 или 2 системах организма;
выраженная – наличие слабовыраженных нарушений в 3 системах или характерных патологических расстройств хотя бы в 1-ой системе.

Характер течения синдрома:

прогрессирующий – с течением времени патология нарастает и усугубляется,
стабильный – признаки болезни на протяжении многолетних наблюдений остаются неизменными.

семейная форма — наследуется по аутосомно-доминантному принципу;
спорадическая форма — синдром обусловлен случайной мутацией генов во время зачатия.

Причины возникновения

Это аутосомно-доминантное состояние, генетическое заболевание, передается от родителей к ребенку через гены.

Вызван мутациями в гене FBN1. Мутации FBN1 связаны с широким континуумом физических функций, от изолированных особенностей до тяжелой и быстро прогрессирующей формы у новорожденных.

Особенности расстройства чаще всего обнаруживаются в сердце, кровеносных сосудах, костях, суставах и глазах. Некоторые особенности – например, расширение аорты (расширение основного кровеносного сосуда, которое переносит кровь от сердца к остальной части тела) – может быть опасным для жизни. Также могут быть затронуты легкие, кожа, нервная система. Патология не влияет на интеллект.

Распространенность, частота встречаемости составляет 1 из 5 000 человек, включая мужчин и женщин всех рас и этнических групп. Около 3 из 4 наследуют его, то есть получают генетическую мутацию от родителя, у которого она есть. Тип наследования при котором заболевший первый в семье- называется спонтанной мутацией. Существует 50-процентный шанс, рождения ребенка с генетической мутации от пораженных родителей.

Люди с синдромом Марфана рождаются вместе с ним, но особенности расстройства не всегда присутствуют сразу. У некоторых людей есть много особенностей при рождении, включая серьезные состояния, такие как расширение аорты. У других меньше симптомов, например, молодые не имеют признаков, пока не станут взрослыми. Некоторые особенности, особенно те, которые влияют на сердце и кровеносные сосуды, кости или суставы, со временем ухудшаются.

Это делает очень важным получение точной ранней диагностики и лечения. Без этого человек подвергается риску от потенциально опасных для жизни осложнений. Чем раньше началось лечение, тем лучше результаты.

Почти половина людей, страдающих синдромом Марфана, этого не знают.

Симптомы

Наиболее характерным признаком синдрома Марфана является сочетание поражений опорно-двигательной, зрительной и сердечно-сосудистой систем. Сроки их появления вариабельны, а проявления многообразны.

Обычно для постановки диагноза бывает достаточно присутствия следующих признаков:

непропорционально длинные конечности;
аневризма аорты;
одно- или двухсторонняя эктопия хрусталика.

Однако кроме этих признаков существует еще около 30 других проявлений синдрома.

Одно- или двухсторонняя эктопия хрусталика при синдроме Марфана выявляется у 80 % пациентов. Обычно у таких людей развивается близорукость и астигматизм, но в некоторых случаях возникает и дальнозоркость. Чаще нарушения зрения происходят на 4-м году жизни ребенка. Далее они устойчиво прогрессируют.

Кроме этих заболеваний, при синдроме Марфана могут выявляться следующие патологии органов зрения:

косоглазие;
гипоплазия цилиарной мышцы;
колобома радужной оболочки;
увеличение размера и уплощение роговицы;
изменение диаметра сосудов сетчатки;
формирование катаракты;
возникновение глаукомы в молодом возрасте.

У людей с синдромом Марфана могут выявляться следующие изменения в опорно-двигательной системе:

рост намного выше среднего;
астенический тип телосложения;
длинный и узкий лицевой скелет;
длинные конечности и пальцы;
искривления позвоночного столба (спондилолистез, сколиоз, кифоз и др.);
воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки;
маленький размер челюсти;
аркоподобное высокое небо;
чрезмерная гибкость и подвижность суставов;
молоткообразная деформация пальцев стоп;
протрузия вертлужной впадины;
плоскостопие;
патологии прикуса.

Средний рост людей с таким заболеванием при рождении может составлять у девочек 52,5 см (во взрослом возрасте около 175 см), у мальчиков 53 см (во взрослом возрасте около 191 см).

Из-за высокого неба и малых размеров челюсти у людей с синдромом Марфана могут возникать нарушения речи. Поражения скелета и суставных структур приводят к появлению артралгий и миалгий. Позднее такие изменения повышают риск развития раннего остеоартрита.

Доминирующими и наиболее опасными проявлениями синдрома Марфана становятся признаки поражений сердца и сосудов. Появляющиеся из-за повреждения структуры стенок сосудов эластического типа изменения (особенно аорты и легочной артерии) и пороки развития клапанов, перегородок сердца вызывают следующие симптомы:

быстрое наступление усталости;
учащенное сердцебиение;
стенокардические боли с локализацией в спине, верхней конечности или плече;
холодные руки и ноги;
аритмии;
одышка.

При выслушивании тонов сердца у таких пациентов могут определяться шумы, а при выполнении ЭКГ выявляются признаки стенокардии. При синдроме Марфана может развиваться кистозная медиальная дегенерация митрального или аортального клапана, приводящая к пролапсу этих клапанных структур. Кроме этого, у плода, унаследовавшего мутированные гены, с высокой долей вероятности могут развиваться врожденные пороки сердца. Иногда, при неблагоприятном течении такой неонатальной формы синдрома, у ребенка возникает прогрессирующая сердечная недостаточность, приводящая к летальному исходу до года жизни.

Однако наиболее характерным для синдрома Марфана поражением сердечно-сосудистой системы обычно становится прогрессирующее расширение, расслоение всходящей части аорты и появление на ней аневризм. Такие изменения провоцируются ослаблением соединительной ткани, приводящим к кистозной дегенерации сосудистой стенки. Быстрое прогрессирование таких поражений аорты может охватывать всю ее длину и ответвляющиеся от нее сосуды. Нередко такое осложненное течение патологии приводит к смертельному исходу.

Больные с синдромом Марфана не всегда имеют проблемы с легкими. Однако в некоторых случаях слабость соединительной ткани альвеол приводит к их удлинению и перерастяжению. Впоследствии у таких больных может возникать спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких и дыхательная недостаточность. При отсутствии своевременной помощи и лечения такие патологии могут становиться причиной наступления летального исхода.

Кроме этого, у людей с синдромом Марфана может наблюдаться ночное апноэ, сопровождающееся прекращением дыхания во сне на 10 секунд и более.

У большинства детей уровень интеллекта соответствует норме и IQ составляет 85-115 единиц. У некоторых лиц с таким наследственным заболеванием уровень IQ существенно превышает верхние границы нормы.

Иногда у людей с синдромом Марфана могут присутствовать признаки неравномерной интеллектуальной деятельности и некоторые особенности личности, выражающиеся в завышенной самооценке, чрезмерной эмоциональности, плаксивости и раздражительности.

Одним из последствий синдрома Марфана может становиться дуральная эктазия, вызывающаяся растяжением и вытяжением соединительной ткани (оболочки), обволакивающей спинной мозг. Впоследствии эта патология может приводить к появлению болей и дискомфортных ощущений в брюшной полости или к слабости и неподвижности нижних конечностей.

Кроме вышеописанных проявлений синдрома Марфана в некоторых случаях могут выявляться следующие изменения в других органах и системах:

атрофические стрии на коже;
часто рецидивирующие бедренные и паховые грыжи;
предрасположенность к растяжению и разрывам связок, подвывихам и вывихам;
аномальное расположение почек;
варикозное расширение сосудов;
опущение матки и мочевого пузыря.

Большинство детей с синдромом Марфана тяжело переносят физическую нагрузку и после нее нередко ощущают боли в мышцах. Мышцы у таких больных могут быть недоразвитыми. На фоне психоэмоционального перенапряжения у детей могут периодически возникать приступы мигренеподобной головной боли. Кроме этого, нередко ощущается слабость и признаки гипотонии.

Диагностика

Выявлением синдрома Марфана занимаются специалисты в области генетики, кардиологии, офтальмологии, неврологии, ортопедии. Диагностика патологии включает сбор анамнеза жизни и болезни, выявление типичных клинических признаков, анализ внешнего осмотра и физикальных данных, результатов кардиографического и рентгенографического обследования, посещения офтальмолога, составление родословной у генетика.

Основные диагностические методики:

общий анализ крови и мочи — типичные признаки воспаления;
биохимическое исследование крови позволяет выявить дисфункцию определенного органа, возникшую в результате развития патологического процесса, а также определить первопричину заболевания и назначить правильное лечение;
электрокардиография отображает электрические потенциалы, сформированные в работающем сердце;
эхокардиография – исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата;
рентгенографическое и томографическое исследование — информативные диагностические методики, обнаруживающие поражение костей, суставов, внутренних органов и мягких тканей;
аортография – рентгенологического исследования аорты с использованием контрастного вещества;
УЗИ внутренних органов,
биомикроскопия и офтальмоскопия,
молекулярно-генетический анализ.

Как лечить синдром Марфана

Лечение синдрома Марфана всегда требует одновременного участия нескольких специалистов: кардиолога, кардиохирурга, офтальмолога, ортопеда-травматолога, терапевта.

Спектр лечебных процедур охватывает консервативные и оперативные способы лечения. Консервативные меры направлены на профилактику осложнений и поддержание нормального функционирования органов и систем, а оперативные предполагают коррекцию имеющихся анатомических изменений с целью предотвратить выраженное нарушение функций или даже угрозу для жизни больного.

Хирургические методы лечения:

реконструктивные операции на аорте (при значительном, более 5 см, расширении восходящей части аорты и расслоении ее стенки);
протезирование клапанов сердца;
удаление измененного хрусталика с заменой его на искусственный;
пластика позвоночника при выраженном сколиозе;
эндопротезирование тазобедренных суставов;
пластика грудной клетки (в последние годы отрицается ее целесообразность).

Больному необходим подбор очков или контактных линз, иногда возможна лазерная коррекция зрения.

Медикаментозное лечение имеет патогенетическую и симптоматическую направленность. Больному с метаболической целью назначают большие дозы витамина С (1-3 г в сутки), препараты с глюкозаминосульфатами и хондроитинсульфатами (Терафлекс, Структум, Хондроксид, Глюкозамин, Аминоартрин, Эльбона, Юниум), Карнитина хлорид 20% раствор, Янтарную кислоту по 100-200 мг 2 раза в день, препараты магния (например, Магне В6), поливитаминно-минеральные комплексы (с кальцием, магнием, цинком, медью). Прием этих веществ направлен на нормализацию обмена веществ, укрепление соединительной ткани.

Для лечения сердечно-сосудистых нарушений часто используют β-адреноблокаторы (Пропранолол, Обзидан, Атенолол), блокаторы кальция (Нифедипин, Амлодипин, Лекоптин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Лизиноприл, Периндоприл, Эналаприл), антиаритмические препараты (при нарушении ритма сердца). При развитии инфекционного эндокардита показаны антибиотики. После оперативных вмешательств может понадобиться антикоагулянтная терапия для снижения свертываемости крови (Фраксипарин, Клексан).

В целом подбор метода лечения и ассортимент применяемых лекарственных средств очень индивидуальны. Все зависит от спектра клинических симптомов и выраженности нарушений у конкретного больного.

Больным с синдромом Марфана показана лечебная физкультура, но в строго дозированном количестве, чтобы занятия приносили пользу сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системам, а не вред. Нельзя заниматься контактными и игровыми видами спорта (баскетбол, футбол), рекомендовано плавание.

Прогноз

Прогноз жизни больных с синдромом Марфана определяется, в первую очередь, степенью сердечно-сосудистых изменений, а также поражений скелета и глаз. Имеется высокий риск осложненного течения, снижения продолжительности жизни (90-95% не доживают до 40-50 лет) и внезапной смерти. Своевременная кардиохирургическая коррекция при синдроме Марфана позволяет значительно увеличить продолжительность (до 60-70 лет) и улучшить качество жизни больных.

Больные синдромом Марфана должны находиться под постоянным врачебным наблюдением и регулярно проходить диагностическое обследование. При синдроме Марфана показан низкий или средний уровень физической активности, исключающий занятия контактными видами спорта, спортивные соревнования, изометрические нагрузки, подводное плавание. Женщинам детородного возраста с синдромом Марфана необходимо пройти медико-генетическое консультирование.

Читайте также: