Остеопороз у детей денситометрия
В. И. Струков , Т. А. Купцова, Ю. Г. Щербакова, Л. С. Шишкина, М. Н. Гербель
Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России, Пенза, Россия
Актуальность. Остеопороз это многофакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, что приводит к чрезмерной хрупкости костей и их переломам [1]. Перелом кости – это интегральный показатель остеопороза. При остеопорозе переломы костей, как правило, нетравматические (патологические). Патологический перелом характеризуется повреждением кости с нарушением ее целостности в зоне патологической перестройки, возникающий в результате воздействия неадекватной по силе травмы или без таковой.
Известно, что формирование костного пика у детей – генетически запрограммированный процесс
[2]. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и минеральной плотности костной ткани, морфофофункциональных и антропометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов у детей возможны отклонения от генетической программы развития костной ткани как до, так и после рождения. В этих условиях формируются остеопении и остеопороз. В таблице 1 на основании литературных данных и собственных исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.
Таблица 1 Основные факторы, способствующие развитию ОП у детей
П р и м е ч а н и е. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ОП – остеопороз; УФО – ультрафиолетовое облучение.
Все перечисленные факторы оказывают отрицательные влияния на формирование костного пика, содействуют различным функциональным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском костных деформаций и переломов, как в молодом, так и в пожилом возрасте. Таким образом, существует определенная зависимость развития остеопороза у взрослых от накопления костной массы в детском и юношеском возрасте [3].
С 1990 года во всем мире отмечается тенденция роста частоты переломов, что обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания [4]. По сообщениям многих ученых, в настоящее время остеопороз приобрел характер эпидемии , которая затрагивает и детское население. В настоящее время остеопороз у детей недостаточно изучен, но врачи травматологи и педиатры констатируют его клинические проявления в виде костных переломов.
Таблица 2 Проект классификации остеопороза у детей и подростков
| По этиологии | врожденный, приобретенный |
| По распространенности | системный, локальный |
| По характеру морфометрических измененийтрабекулярной кости | с полостными образованиями и без них |
| По минеральной плотности костной ткани | сниженная, нормальная, повышенная |
| По возрасту возникновения перелома кости | допубертатный (до 12 лет), пубертатный (12-14 лет), постпубертатный |
| По локализации переломов | типичные и атипичные |
Представленная классификация позволяет врачам травматологам и педиатрам ориентироваться в данной проблеме и проводить совместное лечение пациентов с учетом не только уровня минеральной плотности костной ткани, но и возраста, и морфометрических данных.
Материалы и методы. С 2013 по 2014 гг. на базе центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей обследовано 47 детей в возрасте 9-17 лет с повторными переломами длинных трубчатых костей. Из них 29 мальчиков (60±7 %) и 18 девочек (40±7 %). В основном это городские жители: в городе проживает 44 ребенка (94±4 %), в селе – 3 (6±4 %). У всех детей собран анамнез жизни и заболевания, проведено объективное обследование. Из лабораторных методов осуществлялось определение уровня общего кальция, фосфора, белка, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, 25(ОН)D. Из лучевых методов рентгенография костей в области перелома. С целью определения минеральной плотности костной ткани проведена двухэнергетическая рентгенабсорбционная денситометрия на аппарата DTX-100.
Результаты и их обсуждения. При проведении денситометрии детям с повторными переломами трубчатых костей, выяснилось, что у 56 % (14 детей) минеральная плотность костной ткани низкая (меньше -2,0 СО по Z-score), у 36 % (9 детей) – нормальная (от -2,0 до +1,0 СО), у 7 % (2 ребенка) – повышенная (больше +1,0 СО).
Научный интерес вызвала группа детей с низкой минеральной плотностью костной ткани по результатам денситометрии (-2,0 СО по Z-критерию, по рекомендациям Американской Ассоциации по остеопорозу). Это 25 детей, из них 13 девочек (52±10 %) и 12 мальчиков (48±10 %). Из травматологического анамнеза этих детей выяснилось, что в течение всей жизни у 9 детей (36±10 %) произошло два перелома трубчатых костей, у 6 детей (24±9 %) – три, у 6 детей (24±9 %) – четыре, у 4 детей (16±7 %) – пять. Из анамнеза установили, что переломы трубчатых костей у детей возникали в результате воздействия неадекватного по силе травмирующего фактора (падения с высоты своего роста, ударения о предметы). По результатам рентгенографии у детей с повторными переломами диагностированы косвенные признаки остеопороза и даны рекомендации прохождения денситометрии. У детей с НМПКТ отмечались повторные переломы костей предплечий (у 14 детей, 56 %), плеча (у 32 %, 8 детей), беда (у 12 %, 3 детей). При оценки уровня общего кальция в биохимическом анализе крови, у большинства детей (68 %, 18 детей) он нормальный (в пределах 2,2-2,7 ммоль/л по Тиц, 1997 г.). Так же было установлено, что витамин D статус детей с НМПКТ и повторными переломами недостаточный у 36 % (9 детей) (витамин D в пределах от 21 до 29 нг/мл., Холик, 2012 г.), дефицитный у 64 % (16 детей) (витамин D меньше 20 нг/мл). Уровень паратиреоидного гормона у большинства детей повышенный (78 %, 18 детей) (больше 40,4 пг/мл).
Микроэлементы (мг %): К 0,5, Na 38, Са 14, Р 189, Mg 2, Fe 3,23, Mn 4,4, Zn 5,54, Cu 2. Витамины: А 0,54 МЕ/г, ксантофил 0,297 мг %, В-каротин 0,426 МЕ/г, В2 0,739 мг %, D 950 МЕ/г, холин 442,8 мг %, никотиновая кислота 15,8 мг %. Состав аминокислот: лизин, гистидин, аргинин, аспарагиновая кислота, треонин, серин, глутаминовая кислота, пролин, глицин, аланин, валин, метионин, изолей цин, лейцин, тирозин, фенилаланин, цистеин.
Эффективность терапевтического лечения оценивалась по результатам повторной денситометрии спустя 12 месяцев. В I группе детей МПКТ повысилась на 1,8±3 СО. Во II группе детей МПКТ повысилась на 0,9±1 %. В III группе у детей повышение МПКТ не отмечалось. Повторные переломы отмечались в группе детей, не получавших медикаментозную терапию.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шим В. Р., Маметова Ш. Ш., Жайдакбаева А. Т.
Остеопорозраспространенное заболевание системным поражением скелета. Медицинские услуги дорогие, реабилитация длительная. В последние годы участились случаи перелома шейки бедра тазобедренного сустава. Под наблюдением находились 100 школьников с проявлениями дисплазии костной системы. Детям проведен дополнительный метод диагностики денситометрия . Из 100 обследованных детей показатели денситометра были в пределах от 1 SD до 2,5 SD у 30 школьников (30%), что указывало на наличие у них остеопении . У 15 (15%) школьников установлен остеопороз , так как показатели денситометра были меньше – 2,5 SD без переломов.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шим В. Р., Маметова Ш. Ш., Жайдакбаева А. Т.
DENSITOMETRY AS A METHOD OF DIAGNOSIS OF OSTEOPENIC SYNDROME OF CHILDREN
Osteoporosis is a common disease of the systemic skeletal lesions. Medical service is expensive, rehabilitation is long-term. In recent years the cases of hip fracture of the hip has been frequent. We observed 100 children with manifestations of bone dysplasia . Children were held an additional method of diagnosis of densitometry . Among 100 surveyed children densitometer indicators were within 1 SD to 2,5 SD, 30 pupils (30%) had osteopenia . 15 (15%) of pupils had osteoporosis , as the densitometer indicators were less than 2,5 SD without fractures.
ДЕНСИТОМЕТРИЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Остеопороз- распространенное заболевание системным поражением скелета. Медицинские услуги дорогие, реабилитация длительная. В последние годы участились случаи перелома шейки бедра тазобедренного сустава. Под наблюдением находились 100 школьников с проявлениями дисплазии костной системы. Детям проведен дополнительный метод диагностики денситометрия. Из 100 обследованных детей показатели денситометра были в пределах от 1 SD до 2,5 SD у 30 школьников (30%), что указывало на наличие у них остеопении. У 15 (15%) школьников установлен остеопороз, так как показатели денситометра были меньше - 2,5 SD без переломов.
Ключевые слова школьники, дисплазия, денситометрия, остеопороз, остеопения.
DENSITOMETRY AS A METHOD OF DIAGNOSIS OF OSTEOPENIC SYNDROME OF CHILDREN
V. Shim, Sh. Mametova, A. Zhaydakbaeva
Kazakh National Medical University after Asfendiyarov,
SCO "CP № 12 of Almaty."
Abstract Osteoporosis is a common disease of the systemic skeletal lesions. Medical service is expensive, rehabilitation is long-term. In recent years the cases of hip fracture of the hip has been frequent. We observed 100 children with manifestations of bone dysplasia. Children were held an additional method of diagnosis of densitometry. Among 100 surveyed children densitometer indicators were within 1 SD to 2,5 SD, 30 pupils (30%) had osteopenia. 15 (15%) of pupils had osteoporosis, as the densitometer indicators were less than -2,5 SD without fractures.
Keywords pupils, dysplasia, densitometry, osteoporosis, osteopenia.
ДЕНСИТОМЕТРИЯ, БАЛАЛАРДАГЫ ОСТЕОПЕНИЯЛЬЩ СИНДРОМЫНЫН ДИАГНОСТИКАСЫ ТЭС1Л1 РЕТ1НДЕ
Шим В.Р., Маметова Ш.Ш., Жайдакбаева А.Т.
С.Д. Асфендияров атындагы Казак ¥лттык Медициналык
диагностикалыК эдк ягни денситометрия еткiзiлдi. 100 тексершген балалардык денситометрдк керсеткiштерi 1 SD-ден 2, 5SD-Fа дейiн аралыгында. 30 окушынык ягни 30 пайызында остеопения ауыруы бар екеш дэлелдендi. ДенситометриялыК керсеткiштерi сыныКсыз 2.5 SD-ден кем болгандыктан, окушылардык 15 пайызында остеопороз ауыруы бар болды.
ТYйiндi сездер о^ушылар, дисплазия, денситометрия, остеопороз, остеопения.
Остеопороз - системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением её микроархитектоники, следствием чего являются переломы. Остеопороз относится к числу распространенных болезней. В среднем он развивается у 40% женщин и у 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Остеопороз - болезнь, резко ухудшающая качество жизни.
По значимости проблемы, остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных болезней (сердечно-сосудистая, онкологическая патология, сахарный диабет)
Экономические затраты на диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с остеопоретическими переломами определяются как очень высокие. Так ежегодные траты только на госпитализированных пациентов с переломами шейки бедра составляют 300 в Швеции, 600 - во Франции и 847 млн евро - в Англии (1).
До недавнего времени развитие остеопороза связывали с потерей костной массы, поэтому остеопороз рассматривался как болезнь исключительно пожилых людей. В настоящее время доказано, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте.
В детском возрасте интенсивно увеличивается костная масса. Особое значение придают периоду полового созревания, так как к его завершению уровень костной массы во многих участках скелета достигает 86%, а в отдельных участках 100% костной массы взрослого человека.
Формирование пиковой костной массы (ПКМ) является ключевым этапом возрастного развития скелета и важным физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей жизни человека. Есть мнение, что остеопроз/остеопения чаще развивается в случаях, когда костная масса не добирает генетически детерминированной величины ПКМ. От уровня ПКМ зависит риск развития остеопороза на фоне естественных потерь костной массы с возрастом.
В последнее десятилетие все больше появляется научных данных, свидетельствующих о том, что понимание этиопатогенеза остеопороза взрослых неразрывно связано с совершенствованием методов количественной оценки костной массы у растущего организма ребенка, изучением факторов риска нарушения процесса накопления костной массы и изучением возрастных особенностей минерализации скелета.
Для определения минеральной костной массы (ВМС) и костной минеральной плотности (В1УЮ) в отдельных участках скелета и во всем скелете широко используют неинвазивные методы исследования.
Для оценки минеральной плотности костной ткани в настоящее время применяется несколько методов: рентгенография костей скелета, фотонная и рентгеновская денситометрия, количественное ультразвуковое исследование, а также количественная компьютерная томография.
В последнее десятилетие широкое распространение получили рентгеновские денситометры, в которые вместо радиоактивного установлены рентгеновские источники излучения.
Для диагностики минеральной плотности костной ткани (МПК) наибольшее признание получил метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA или DEXA - dual energy x-ray absorbciometry), который сочетает в себе ряд выгодных качеств: возможность исследования осевого и периферического участков скелета, высокую чувствительность и специфичность, точность и низкую ошибку воспроизводимости, минимальную дозу облучения и быстроту исследования.
Поскольку минеральная плотность кости не одинакова в разных отделах скелета, возникает необходимость использовать стандартные программы сканирования (исследование стандартных участков тела в стандартном положении) для поясничной области, дистального отдела костей предплечья, шейки бедра, др.
В настоящее время наиболее широко используются стандартные автоматические программы для оценки минеральной плотности поясничного отдела позвоночника (в двух проекциях), проксимального отдела бедра, костей предплечья и всего тела.
Компьютерное обеспечение остеоденситометров содержит референтную базу - нормативные показатели по полу и возрасту. Для проведения исследований в педиатрической практике особое значение имеет наличие специальной педиатрической программы, позволяющей
Таблица 1- Критерии остеопороза ВОЗ на основании
определять минеральную плотность костной ткани у детей, начиная с рождения.
Современные денситометры позволяют быстро оценивать полученные результаты. Данные МПК пациента автоматически сравниваются с нормативными, рассчитывается отклонение индивидуальных значений от средневозрастной нормы (Z-критерий), от пиковой костной массы лиц соответствующего пола (Т-критерий), а также определяется величина стандартного отклонения от среднестатистических показателей. Величина стандартного отклонения позволяет количественно различить варианты нормы, остеопению и остеопороз.
В педиатрической практике, в отличие от взрослых, диагностическое значение имеет только Z-критерий. Этот показатель зависит от возраста. Он учитывает разницу между МПК пациента и среднестатистической нормой для здоровых детей этого же возраста и пола.
В последние годы активно развивается количественная ультразвуковая денситометрия, которая позволяет оценивать состояние костной ткани по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость (SOSspeed of sound) и величине ее затухания в кости (BUA -broadband ultrasound attenuation). Названные показатели отражают эластичность, жесткость и прочность кости. К положительным качествам УЗ-денситометрии относят отсутствие лучевых нагрузок, скорость исследования, большую точность, хорошую воспроизводимость метода.
Пациенты и методы
В таблице 1 приведены критерии остеопороза ВОЗ. шения показателей минеральной плотности костной ткани
Нормальные показатели Показатели МПКТ более 1 SD от среднего показателя пиковой костной системы (молодой взрослой нормы (Т > -1))
Низкая костная масса Показатели ППКТ более 1 SD ниже среднего показателя пиковой костной массы, но не более, чем на 2,5 SD (-2,5 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Остеопороз встречался преимущественно у школьников старшего возраста: у 12 школьников 5-11 классов и у 3-х детей младшего школьного возраста
Рис. 2. Встречаемость остеопороза у школьников младших и старших классов.
дети 5-11 классов
Таким образом, показатели ультразвукового денситометра указывали на наличие остеопении у 30% и остеопороза у 15% школьников.
Остеопороз регистрируется чаще всего у школьников старших классов. Остеопороз ассоциировался с тяжелым заболеванием костной системы: со сколиозом II степени в сочетании с плоскостопием II степени на фоне хронической патологии ЖКТ.
1. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Л.А, Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, М.В. Коваленко, И.В. Круглова, Е.Н. Арсеньева, М.И. Баканов, И.К. Волков. Пособие для врачей. Москва 2005.
2. Чернова Т.О., Игнатков В.Я. Методы денситометрических исследований // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, т.2, № 1, с. 71-77.
3. Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Р., Игнатков В.Я. Костная денситометрия в клинической практики// Медицинская газета, № 47, 29.06.2001, с. 12-13.
4. Barden H.S., Mazess R.B. Bone densitometry of appendicular and axial skeleton.// Top Geriartic Rexabil 1989; 4:1-12.
5. Gardsell P., Johnell O., Nilsson B.E. The predictive value of bone loss for fragility fractures in women: a longutidinal study over 15 years//Calcit Tissue Intern 1991; 49: 90-94.
6. Lai K.C., Goodsitt M.M., Murano R., Chesnut C.C.// Acomparison of two dual-energy X-ray absorptiometry systems for spinal bone mineral measurement.// Calcit Tissue Int 1992; 50: 203-208.
7. Чернова Т.О., Костная денситометрия при клиническом ведении остеопороза//Медицинская газета № 67 10.09.2003: 8-9.
8. Киселева А.Л., Килина О.Ю., Огородова Л.М. Результаты исследования костной прочности у детей, страдающих бронхиальной астмой и принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды// Ж. Педиатрическая фармакология 2010/ том 7/№1, с. 42-47.
9. Сытый В.П. Остеопороз: практическое пособие для врачей. М.2004,96с.
10. Габдулина Г.Х., Токарев А.Г., Борзова С.В. Остеопороз. Материалы для пациентов. Алматы 2010, 36 с.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лабораторная диагностика остеопороза у детей
Для биохимической оценки минеральной плотности кости существуют следующие методы исследований:
- характеристика фосфорно-кальциевого обмена;
- определение биохимических маркёров ремоделирования кости.
При оценке биохимических показателей обязательны рутинные методы исследования - определение содержания кальция (ионизированной фракции) и фосфора крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, а также экскреции кальция с мочой натощак по отношению к концентрации креатинина в этой же порции мочи.
Большое количество исследований, посвященных остеопорозу в детском возрасте, доказывает, что чаще всего рутинные биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена не изменены или меняются незначительно и кратковременно даже при выраженном остеопорозе с переломом.
Высокоспецифичные, чувствительные методы диагностики остеопороза - определение уровня паратгормона, кальцитонина, активных метаболитов витамина D в крови. Данные методы имеют строгие показания для их использования и в практической медицине ещё не получили широкого распространения. Паратгормон определяют при подозрении на гиперпаратиреоз (первичный или вторичный) как причину остеопороза; активные метаболиты витамина D - для диагностики генетической остеомаляции витамин D-зависимого рахита.
Для определения состояния костного ремоделирования в крови и моче исследуют высокочувствительные биохимические маркёры костного метаболизма. При патологической ситуации они отражают преобладание нарушенной функции костеообразования или костной резорбции. К маркёрам костеобразования относят общую щелочную фосфатазу (в большей степени её костный изофермент), пропептид человеческого коллагена I типа, остеокальцин. Последний показатель считают наиболее информативным. Маркёры резорбции костной ткани - тартрат-резистентная кислая фосфатаза крови, оксипролин, коллагеновые перекрёстные группы
Биохимические маркёры костного ремоделирования
Показатели активности костеобраэования
Показатели активности резорбции кости
Активность щелочной фосфатазы (кровь): общая щелочная фосфатаза костная щелочная фосфатаза
Коллагеновые перекрёстные группы (cross-links): пиридинолин (моча); дезоксипиридинолин (моча)
Н-концевой телопептид (моча)
Пропептид человеческого коллагена I типа (кровь)
Кислая фосфатаза (кровь)
Определение биохимических маркёров костного метаболизма важно не только для характеристики костного обмена, но и для выбора препарата, повышающего минеральную плотность кости, контроля за эффективностью терапии, оптимальной профилактики остеопороза.
Инструментальная диагностика остеопороза у детей
Наиболее доступный метод инструментальной диагностики остеопороза - визуальная оценка рентгенограмм костей (при глюкокортикоидном остеопорозе - костей позвоночника).
Характерные рентгенологические признаки снижения минеральной плотности кости:
Однако при анализе рентгенографических снимков невооружённым глазом практически невозможно количественно оценить минеральную плотность костной ткани. Деминерализация кости может быть выявлена при рентгенографии в случае уменьшения плотности не менее чем на 30%. Рентгенографические исследования имеют большое значение при оценке деформаций и компрессионных изменений позвонков.
Рентгеновские методы костной денситометрии основаны на передаче рентгеновских лучей из наружного источника через кость к детектору. Узкий пучок рентгеновских лучей направляют на измеряемый участок кости. Интенсивность пропущенного через кость пучка регистрируют детекторной системой.
Основные показатели, определяющие минеральную плотность костной ткани:
- минеральное содержание кости, выраженное в граммах минерала в исследуемом участке;
- минеральная плотность кости, которую рассчитывают на диаметр кости и выражают в г/см 2 ;
- Z-критерий, выраженный в процентах от половозрастного норматива и в величинах стандартного отклонения (standard deviation) от сред нетеоретической нормы (SD, или сигма).
Первые 2 критерия - абсолютные показатели плотности кости исследуемого участка, Z-критерий - относительная величина. У детей и подростков используют только этот относительный показатель денситометрии.
У взрослых пациентов помимо Z-критерия рассчитывают Т-критерий, который выражают в процентах от пика костной массы у лиц соответствующих пола и расы в возрасте 40 лет (когда минеральный состав кости считают оптимальным), а также в величинах стандартного отклонения. Этот показатель - основной для оценки степени выраженности деминерализации кости по критериям ВОЗ у взрослых.
Оба критерия (Z- и Т-) выражают в цифрах со знаками (+) или (-). Величину сигмы от -1 до -2,5 трактуют как остеопению, что требует обязательного профилактического лечения и мониторинга, так как существует реальная опасность переломов.
При снижении костной плотности до значений, превышающих стандартное отклонение более чем на 2,5, риск переломов возрастает - состояние трактуют как остеопороз. При наличии перелома (переломов) и изменении Z-критерия, превышающего стандартное отклонение более чем на 2,5 (например, -2,6; -3,1 и так далее) констатируют тяжёлый остеопороз .
T-score или Т-критерий
От -2,5 или меньше без переломов
От -2,5 или меньше с переломами
Все приборы вычисляют Z- и Т-критерии в процентах и величинах стандартного отклонения от нормативных показателей сигмы.
Монофотонные и моноэнергетические денситометры удобны для скрининговых исследований, контроля лечения, но они могут определять минеральную костную плотность только в периферических отделах скелета (например, в лучевой кости). С помощью данного метода невозможно оценить костную массу в проксимальном отделе бедра, позвонках. Намного шире возможности двухфотонных и двухэнергетических костных денситометров.
Моно- и двухэнергетические (рентгеновские) денситометры обладают преимуществом перед фотонными, так как не требуют замены источника изотопов, обладают большой разрешающей способностью, имеют меньшую лучевую нагрузку.
Количественная КТ позволяет определить и измерить кортикальный и губчатый слои кости, представить истинную костную плотность. Точность метода высокая, однако лучевая нагрузка значительно превышает таковую при вышеописанных методах.
Ультразвуковая костная денситометрия основана на измерении скорости распространения ультразвуковой волны в кости. В основном её используют в качестве скрининг-метода.
Какую же костную область должен выбрать педиатр для наиболее информативного денситометрического исследования? Строгих рекомендаций не существует. Выбор участка измерения зависит от ряда факторов. Потеря костной массы происходит во всех участках скелета, но неравномерно. Целесообразно исследовать те кости, которые имеют больший риск перелома. Чаще рентгеновскую денситометрию проводят в области проксимальных отделов бедренных костей и поясничного отдела позвоночника. Это обусловлено тем, что потери костной массы гетерогенны и между 2 точками определения существуют различия, требующие проведения 2 исследований одновременно.
Поскольку глюкокортикостероидная терапия в большей степени влияет на МПКТ позвоночника, чем бедренной кости или предплечья, для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности его лечения целесообразно применять рентгеновскую двухэнерге-тическую денситометрию поясничных позвонков. Несмотря на использование в клинической практике, денситометрию костей предплечья не считают общепризнанным методом, данные которого достаточны для окончательной постановки диагноза остеопороза.
Денситометрия выявляет наиболее достоверный фактор риска возникновения переломов - сниженную МПКТ. Именно поэтому её определение необходимо включать в перечень инструментальных исследований при подозрении на остеопороз, при этом предпочтительнее использовать двухэнергетическую денситометрию костей позвоночника.
Согласно международным рекомендациям, определение МПКТ (позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) с помощью методов костной денситометрии следует проводить всем взрослым пациентам, которым планируется лечение ГК в дозе более 7,5 мг/сут в течение более 6 мес. Пациентам, не получающим терапию остеопороза, денситометрию следует повторять через каждые 6 мес, а у получающих это лечение - не реже 1 раза в год. Данные рекомендации с некоторыми изменениями можно перенести на детский контингент.
Тем не менее костная денситометрия остаётся наиболее ценным инструментальным методом диагностики остеопороза и профилактики переломов. Наиболее распространена классификация остеопороза ВОЗ, основанная на оценке денситометрического Т-критерия (для детей - Z-критерия).
В программное обеспечение костных денситометров включены нормативные показатели плотности костной ткани различных участков скелета в зависимости от пола и возраста, расы, рассчитанные на основе проведения больших популяционных исследований. На территории России денситометрические программы рассчитаны для обследования детей с 5-летнего возраста. Провести денситометрию у ребёнка моложе 5 лет невозможно, а с 5-летнего возраста допустимо только на аппарате, имеющем данную возрастную программу.
В ряде педиатрических исследований особое внимание было уделено анализу показателей МПКТ с учётом костного возраста и стадии пубертата по Tanner. При последующем пересчёте результатов обследования с учётом вышеуказанных показателей были получены значимые отличия. Это связано с нередким несоответствием биологического и паспортного возраста ребёнка, имеющего остеопороз.
Унифицированных рекомендаций относительно денситометрических исследований у детей не существует.
Показаниями для проведения рентгеновской двухэнергетической абсорбционной денситометрии в детском возрасте могут быть:
- перелом (переломы), возникший при падении с высоты роста без ускорения;
- терапия глюкокортикостероидами препаратами более 2 мес;
- наличие факторов риска развития остеопороза;
- контроль терапии остеопороза (не ранее чем через 1 год от начала лечения).
Дифференциальная диагностика остеопороза у детей
Дифференциальная диагностика остеопороза у детей не представляет больших трудностей. При наличии клинических симптомов (см. выше) для подтверждения остеопороза необходимы инструментальные методы исследования (денситометрия, в крайнем случае - рентгенография костей позвоночника), в противном случае диагноз подтвердить невозможно. При инструментальном выявлении сниженной МПКТ диагноз остеопороза очевиден, необходимо лишь решить вопрос о том, является ли остеопороз синдромом или основным заболеванием.
У детей раннего возраста остеопороз приходится дифференцировать с остеомаляцией, для которой характерны только деминерализация и размягчение костей без выраженного изменения белкового синтеза в матриксе. Основа остеомаляции - повышенное количество неминерализованной остеоидной ткани.
Классический пример остеомаляции - поражение костной системы при минералодефицитном рахите (в период разгара), гораздо реже - при заболевании из группы генетических остеомаляций. При рахите клинические проявления включают в зависимости от возраста изменение формы черепа (краниотабес, уплощение костей черепа, наличие лобных и теменных бугров), О-образное искривление ног, мышечную гипотонию. Рутинные лабораторные исследования выявляют снижение уровня фосфора (реже кальция), повышение уровня щелочной фосфатазы крови. Для остеопороза подобные биохимические изменения не характерны.
При значительном снижении минеральной плотности костной ткани неясного происхождения большое значение в дифференциальной диагностике имеют биопсия костной ткани, гистологическое и гистоморфометрическое исследования. Однако применение этого метода ограничено (особенно у детей в России) как по причине инвазивности и травматичности, так и из-за недостаточного количества патоморфологических лабораторий со специальным оборудованием для гистоморфометрии.
[1], [2], [3]
Читайте также: