Остеопороз у гериатрических больных

В.И. Струков 1 , доктор медицинских наук, профессор;
Д.Г. Елистратов 2 , А.И. Кислов 1 , доктор медицинских наук, профессор,
О.В. Струкова-Джоунс 3 , канд. мед. наук, Н.В. Еремина 1 , доктор медицинских наук, профессор;
Г.П Дерябина 1 ., канд. мед. наук, Сергеева-Кондраченко 1 М.Ю., доктор медицинских наук, профессор;
Антропов А.Ю., 1 доктор медицинских наук, профессор, Я.В. Кузьмина 1 , ординатор, К.Р. Таирова 1 , ординатор.

1 Пензенский институт усовершенствования врачей -филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗРФ, 2 ООО Парафарм . 3 Медицинский центр Менсфилда, Fort Worth, Texas, США

Остеопороз в гериатрической практике

Остеопороз это заболевание человека, при котором наблюдается существенное снижение минеральной плотности кости, уменьшение количества костной массы, ухудшается архитектоника тканей. В результате этого костные структуры теряют прочность и становятся хрупкими, что на порядок увеличивает риск патологических переломов. Эти процессы могут быть ускорены климаксом, многими хроническими заболеваниями, неправильным питанием , болезнями эндокринной системы, снижением физической активности и др.

Несмотря на большие успехи в диагностике, лечении остеопороза (Ор) его актуальность постоянно растает. Это связано с тем, что средняя продолжительность жизни практически во всех странах мира увеличивается. Так, в 2000 г. во всем мире в возрасте старше 65 лет было около 400 млн человек, то к 2025 году эта возрастная группа увеличится до 800 млн. Старение и остеопороз тесно связаны. Здоровье и нормальное состояние костных тканей в организме поддерживается благодаря достаточному поступлению кальция , витамина D ₃ и прочих минеральных веществ. Кроме того необходима нормальная деятельность желез внутренней секреции. Ор подкрадывается рано и незаметно. Уже после 35 — 40 летнего возраста начинается постепенное и естественное вымывание кальция (Са) из костей, что при сопутствующих заболеваниях может привести к Ор. Чем больше возраст, тем чаще Ор и чаще переломы .

Современными исследованиями установлено, что между остеокластами (ОК) и остеобластами (ОБ) – существует тесный сигнальный обмен и — повышение активности ОК ведет к повышению активности ОБ. Так как экзосомная miR-214-3p ОК стимулирует активность ОБ. Поэтому антирезорбенты не следует назначать в терапии остеопороза. В первую очередь это касается сенильного Ор, убивать клетки у пациентов в таком возрасте не гуманно, у пожилых и так масса клеток стареет и погибает. С учетом изложенного нами за последние 10 лет проводился планомерный отход от антирезорбентной терапии и переход к анаболической терапии, направленной на поддержание активности всех костных клеток, включая ОК и ОБ.

Пути оптимизации терапии Ор на современном этапе:

Изучить клинический статус современного возрастного пациента с Ор с учетом коморбидности и когнитивных нарушений. оценка возможности замены антирезорбентов на анаболическую поддержку препаратами Остеомед.

Определение МПК проводилось рентгенабсорбционным методом. Обследование включало объективный осмотр, общеклиническое, лабораторное. Гормональное исследование проводилось иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000. Тяжесть Ор оценивали по классификации ВОЗ. Критериями оценки эффективности терапии были: способность препарата увеличивать МПК, закрывать или уменьшать размеры полостных образований в костях, увеличение мышечной силы; снижение частоты падений; отсутствие новых переломов, повышение двигательной активности, снижение частоты и выраженности когнитивных нарушений (КН).

Осмотрено 510 пациентов, у большинства которых кроме Ор выявлены различные заболевания. Большое внимание уделено при обследовании на наличие когнитивных нарушений (КН) при Ор, так как на них недостаточно обращают внимание специалисты занимающиеся его лечением. В российской амбулаторной неврологической и психиатрической практике около 70% пожилых пациентов имеют КН от снижения когнитивных способностей до частичной или полной утраты самостоятельности. Возникновение таких расстройств указывает на поражение нейронов головного мозга [3,4]. Среди когнитивных расстройств самыми частыми отмечались: прогрессирующие нарушения памяти особенно на недавние события, в меньшей степени на отдаленные события, снижение интеллекта, нарушения мышления в виде проблем с оценкой информации, способностью ее обобщать, делать какие-то выводы, снижение концентрации внимания когда пациентам сложно поддерживать активную умственную работу, проблемы с выражением собственных мыслей или пониманием чужой речи.

Кроме КН у пациентов отмечены:

1. Проблемы здоровья ротовой полости у 100% . Хронический пародонтоз и потеря зубов
2. Дефицит витамина D (80% обследованных, недостаточное пребывание на солнце)
3. Синдром падений, гипокинезия (73%)
4. Дефицит Са в питании (57%, недостаточное потребление продуктов богатых Са)
5. Болезни ЖКТ ухудшающие всасывание Са (64%)
6. Нарушения в гормональном статусе 69% (гипотиреоз, снижение андрогенов, эстрогенов и др.). Возрастные нарушения в гормональном статусе при ОП у пожилых характеризовались комплексом симптомов — эмоциональных, когнитивных, сексуальных, метаболических расстройств, снижение роста и МПК. Все это вместе взятое отражает динамику развития человека его жизни (Рис.1).

Рис. 1. Динамика жизни и смерть. WCO17. Италия

Во 2-й группе (32 женщины) получали 1 антирезорбент из перечисленных (бонвива, фосамакс, бивалос, алендронат и др.) и кальций Дз Никомед форте содержащий в 1 таблетке: витамин D₃ 400 МЕ и 1250мг карбоната кальция (эквивалент 500мг элементарного Cа) 2 раза в день такими же курсами, как и в 1-й группе. Пациентам всех групп до назначения препаратов и по завершении терапии определяли признаки когнитивных нарушений и их динамику, МПК, размеры полостных образований рентгенабсорбционным методом.

На основании проведенных исследований считаем – остеопороз лечится! Даже сенильный! Можно не только остановить Ор, но и уменьшить его тяжесть! Снизить риск переломов и когнитивных нарушений. К сожалению, широкая врачебная аудитория слабо ориентируется в данной проблеме. Поэтому пациенты часто адекватную помощь не получают своевременно.

Остеопороз - это заболевание, характеризующееся потерей костной массы, с нарушением ее архитектоники, приводящее к повышенной хрупкости костной ткани. Остеопороз является одной из причин страданий, ивалидности, снижения качества жизни и безвременной смерти пожилых людей.

В основе заболевания лежит вымывание из костной ткани солей кальция, магния, фосфора и других микроэлементов. Риск развития остеопороза выше у женщин. У 1/3 женщин после 50 лет возникают переломы даже при незначительной нагрузке.

Факторы риска остеопороза:

• Ш возраст;
• Ш пол;
• Ш нарушение соотношения веса и роста;
• Ш курение, злоупотребление кофе, чая, алкоголя, наркотиков
• Ш малая и чрезмерная физическая нагрузка;
• Ш дефицит кальция в диете;
• Ш дефицит витамина D;
• Ш гастрэктомия, массивная резекция тонкой кишки;
• Ш длительное потребление некоторых медикаментов (диуретики, антациды, аминазин);
• Ш гипокинезия.

У пожилых людей выделяют следующие формы остеопороза: первичный и вторичный.

К первичному остеопорозу относят: климактерический и старческий (сенильный остеопороз).

Остеопороз климактерический развивается у женщин в менопаузу в результате резкого снижения синтеза эстрогенов.

Сенильный или старческий остеопороз развивается одинаково часто, как у мужчин, так и у женщин после 70 лет, в основе его лежит гипокинезия, дефицит витамина D и белка в рационе.

Вторичный остеопороз возникает на фоне лечения глюкокортикостероидами, тиреоидными гормонами, гепарином более 3 месяцев, применения лучевой терапии. Кроме того, остеопороз развивается при дефиците белка, кальция, аскорбиновой кислоты в рационе, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, синдроме Иценко-Кушинга.

Клиника:

Наиболее подвержены остеопорозу проксимальный отдел плечевой кости, дистальный отдел лучевой кости, позвоночник, шейка бедра, большой вертел, мыщелки голени. Остеопороз у пожилых людей называют "безмолвной" эпидемией, так как часто он протекает малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Однако у большинства пациентов имеются жалобы на боли в спине (между лопатками или в пояснично-крестцовой области), усиливающиеся после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя). Эти боли облегчаются или исчезают после отдыха лежа, который требуется больным многократно в течение дня. В анамнезе могут быть указания на эпизоды острых болей в спине, которые расценивали как пояснично-крестцовый радикулит вследствие остеохондроза и деформирующего спондилеза. К косвенным признакам болезни относятся старческая сутулость (горб), ночные судороги ног, повышенная утомляемость, парадонтоз, хрупкость ногтей и преждевременное поседение.

Диагностика:

Диагностика основывается на опросе, клинических данных. Большое значение придается лабораторным исследованиям:

• - биохимическое исследование крови на наличие кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы;
• - исследование мочи на наличие метаболитов витамина D;
• - биопсия кости.

Из дополнительных методов применяются:

• - рутинная рентгенография позвоночника;
• - двухфотонная абсорбционная рентгенологическая денситометрия, которая уже выявляет 2- 5% потерю костной массы, в то время как обычная рентгенография выявляет изменения костной ткани, когда потеря костной ткани достигает 20-30%;
• - ультразвуковая денситометрия
• - метод менее затратный и не дающий лучевую нагрузку на пациента;
• - рекомендуется также ультразвуковая биолокация скелета;
• - компьютерная количественная томография

Лечение:

Задачами лечения остеопороза являются:

• · замедление или прекращение потери массы кости, желателен ее прирост на фоне лечения;
• · предотвращение развития переломов костей;
• · нормализация показателей костного метаболизма;
• · уменьшение или исчезновение болевого синдрома, улучшение общего состояния пациента;

Систематическое лечение остеопороза включает в себя:

• Ш применение диеты, сбалансированной по солям кальция и фосфора, белку: молочные продукты, мелкая рыба с костями, сардины, шпроты, овощи (особенно зеленые), кунжут, миндаль, арахис, семена тыквы и подсолнечника, курага, инжир;
• Ш обезболивающие средства в период обострения (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики);
• Ш использование миорелаксантов; дозированные физические нагрузки и лечебную физкультуру;
• Ш ношение корсетов;
• Ш массаж через 3-6 месяцев от начала фармакотерапии.

Все средства патогенетического лечения остеопороза можно условно разделить на три группы:

• · препараты с преимущественным подавлением резорбции кости: натуральные эстрогены (эстраген-гестагенные препараты), кальцитонины (миакальцик, сибакальцин кальцитрин), биофосфонаты (этидронат, алендронат, резодронат);
• · препараты, стимулирующие костеобразование: соли фтора (фтористый натрий, монофлюрофосфаты), фрагменты паратгормона, соматотропный гормон, анаболические стероиды; препараты с многоплановым действием на оба процесса костного ремоделирования: витамин D1 и витамин D3, активные метаболиты витамина D3, альфакальцидон, кальцитриол, остеогенон.

Профилактика остеопороза должна быть направлена на своевременное выявление и устранение факторов риска заболевания, проведение диагностики и адекватного лечения на ранних стадиях развития болезни (до возникновения переломов).

Профилактическими являются следующие мероприятия:

• · снижение массы тела с цепью уменьшения нагрузки на позвоночник и суставы;
• · кропотливая ежедневная лечебная гимнастика, направленная именно на пораженный отдел скелета;
• · отказ от подъема тяжестей (веса более 2-3 кг);
• · соблюдение диеты (отказ от концентрированных бульонов, консервов, копченостей, кофе, шоколада;
• · использование различных комбинированных пищевых добавок, витаминных препаратов. Важное значение в предупреждении последствий выраженного остеопороза имеет проведение комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по профилактике травматизма у людей пожилого и старческого возраста.

В настоящее время демографическая картина складывается таким образом, что наблюдается увеличение количества людей не только пожилого, но и старческого возраста [1; 2].

Известно, что в старческом возрасте, вне зависимости от имеющейся патологии, формируется ряд возрастных изменений органов и систем, которые располагают к развитию так называемых гериатрических синдромов, накопление и усугубление которых приводит к наступлению старческой астении, в значительной степени снижающей качество жизни человека, требующей огромных усилий со стороны родственников, социальных служб для осуществления адекватного ухода. Во многом задачей оказания медико-социальной помощи человеку старческого возраста является предупреждение развития гериатрических синдромов и старческой астении. Для этого необходимо проведение адекватного возрасту комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на своевременное выявление и грамотное лечение заболеваний, учитывая возрастные изменения органов и систем 3.

С этих позиций весьма высокой социальной значимостью обладает патология опорно-двигательного аппарата, так как она чрезвычайно распространена, протекает с большим количеством жалоб и в значительной степени способна снизить качество жизни 6.

К одному из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата в старческом возрасте относится остеоартроз коленных суставов. Эта патология характеризуется не только выраженными местными проявлениями, такими как болевой синдром, ограничения объема движений суставов, но и социальными последствиями: снижение объема передвижений, склонность к синдрому падений, возрастание степени социальной изоляции человека старческого возраста [1; 4-6].

Вторым по распространённости заболеванием опорно-двигательного аппарата является системный остеопороз или остеопенический синдром. Данные состояния являются весьма опасными и могут приводить к высокой инвалидности и, соответственно, смертности среди лиц старших возрастных групп. В современной литературе существует мнение, что остеоартроз и остеопороз коморбидные патологии [1; 2; 5; 6].

В этой связи важным и актуальным направлением гериатрии является изучение особенностей клиники, диагностики и лечения пациентов старческого возраста с остеоартрозом и остеопорозом, которые дадут возможность оптимизировать оказание им помощи и повысить качество жизни.

Цель исследования. Установить остеоартроз и остеопороз как компоненты полиморбидной гериатрической патологии.

Материал и методы. В работе были последовательно изучены особенности клинической картины остеоартроза коленных суставов и системного остеопороза у людей старческого возраста в сравнении с пациентами пожилого возраста; применена методика специализированного гериатрического осмотра (СГО) (complex geriatric essessment) [Kalvah V., 2010] с целью выявления специфики диагностического процесса в старческом возрасте; изучена эффективность бригадного метода ведения пациентов в старческом возрасте.

Особенности клинической картины этих заболеваний были получены путем непосредственного опроса испытуемых с применением визуально-аналоговой шкалы.

В первую часть исследования были включены пациенты в количестве 83 человек старших возрастных групп с остеоартрозом коленных суставов второй-третьей рентгенологической стадии, второго–третьего функционального класса; первичным ОА; доброкачественным возрастным снижением памяти без выраженных когнитивных нарушений, которые затрудняли контакт с пациентами; хронической патологией умеренной выраженности в стадии компенсации.

Во вторую часть исследования были включены пациенты в таком же количестве 83 человек старших возрастных групп с системным остеопорозом, доброкачественным возрастным снижением памяти без выраженных когнитивных нарушений, которые затрудняли контакт с пациентами; хронической патологией умеренной выраженности в стадии компенсации.

Медико-социальная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
В.Н.Петров
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

Заболевания опорно-двигательного аппарата принадлежат к числу наиболее распространенных у лиц пожилого и старческого возраста. Они приносят физические страдания, ограничивают способность к передвижению и самообслуживанию, ухудшают качество жизни, нередко приводят к инвалидизации пожилых больных. Лечение этих заболеваний связано с существенными экономическими затратами.
Существуют воспалительные (ревматоидный артрит, реактивные артриты и др.), обменно-дистрофические (остеопороз, остеоартоз, подагра), вторичные (посттравматические, при злокачественных заболеваниях — рак, гемобластозы и др.) и развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, болезни гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной и паращитовидных желез) поражения суставов. Лекция посвящена изложению роли медицинской сестры в профилактических и лечебно-диагностических мероприятиях, особенностей сестринского процесса и ухода при наиболее значимых в гериатрической практике обменно-дистрофических (дегенеративных) заболеваниях суставов.

Их возникновению способствуют возрастные изменения опорно-двигательного аппарата. При старении уменьшается объем мышечной массы, ухудшается сократительная способность мышц, они становятся атрофичными и дряблыми. В костях снижается содержание минеральных веществ, костной массы, они становятся менее прочными — более ломкими. Прогрессирует дегенерация суставного хряща, в сухожилиях и суставных сумках откладываются соли кальция (кальциноз).

По социальной значимости остеопороз уступает только сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету и угрожает каждой второй женщине и каждому третьему мужчине старше 50 лет. В возрасте 61-70 лет это заболевание диагностируется у 40-66%, в возрасте 71-89 лет — у 70-90% женщин. Показатели заболеваемости у мужчин этого возраста ниже. Лечение и реабилитация больных остеопорозом, осложненным переломами костей, связаны со значительными материальными затратами.

Этиология и патогенез.

Нормальное строение и функционирование костей зависит от достаточного поступления в организм целого ряда веществ: кальция, фосфора, магния, цинка, меди, марганца, фтора, витамина D и др. В течение жизни костная ткань постоянно перестраивается при сбалансированности процессов разрушения старой и образования новой кости. Эти явления тесно связаны с кальциево-фосфорным обменом и регулируются сложной гормональной системой, ведущую роль в которой играют паратиреоидный гормон околощитовидных желез, кальцитонин щитовидной железы и витамин D. Последний поступает в организм с пищей, а также образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. С возрастом (после 35-40 лет) начинается физиологическая потеря костной массы, которая увеличивается при наступлении менопаузы. С целью профилактики, ранней диагностики и последующего лечения остеопороза медицинская сестра должна знать, что риску развития этого недуга подвержены:
— женщины после наступления менопаузы;
— пожилые женщины и мужчины;
— женщины с нарушениями менструального цикла, аменореей, в том числе после удаления придатков;
— пациенты с наличием переломов костей в анамнезе и у их близких родственников;
— больные, длительное время находящиеся без движения (после переломов, травм и ортопедических операций);
— пациенты с хроническими эндокринными и ревматическими заболеваниями, а также с болезнями пищеварительной, мочевыделительной и кроветворной систем.

Способствуют возникновению остеопороза курение, недостаточные физическая активность (сидячий образ жизни) и поступление кальция с пищей, низкая масса тела (менее 57 кг), избыточное потребление алкоголя и кофе. Аналогичным эффектом обладает применение ряда лекарственных средств: глюкокортикостероидов (преднизолон и др.), противосудорожных (фенобарбитал) и мочегонных (фуросемид) препаратов, антикоагулянтов (гепарин), антацидов, содержащих алюминий (альмагель и др.), тиреоидных гормонов (тироксин).

Клиническая картина.

Пациенту следует задать следующие вопросы.
1.Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из Ваших родителей?
2.Был ли у Вас перелом после незначительной травмы?
3.Принимали ли Вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более 6 месяцев?
4.Уменьшился ли Ваш рост более, чем на 3 сантиметра?
5.Употребляете ли Вы алкоголь раз в неделю или чаще?
6.Часто ли у Вас бывает диарея (понос)?
7.Выкуриваете ли Вы более пачки сигарет в день?
Для мужчин:
8.Были ли у Вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового влечения, импотенция)?
Для женщин:
9.Когда у Вас наступила менопауза, был ли Ващ возраст менее 45 лет?
10.Прекращались ли у Вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)?

На основании данных опроса и объективного исследования медицинская сестра формулирует сестринский диагноз — проблемы пациента, наиболее важными из которых при остеопорозе являются:
— боли в спине (позвоночнике) и костях конечностей;
— ограничение физической активности;
— риск развития переломов;
— деформация скелета и нарушения осанки, обусловленные переломами костей;
— психологические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни.
При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований, в перечень которых входят: клинический анализ крови, общий белок, белковые фракции и холестерин крови, концентрация кальция, фосфора, магния, сахара, креатинина, щелочной фосфатазы в крови, суточная экскреция кальция и фосфора с мочой, общий анализ мочи, а также флюорография органов грудной клетки, рентгенография костей. Визуальная оценка рентгенограмм позволяет диагностировать остеопороз в далеко зашедших стадиях при утрате костной массы на 20-30%, выявить деформацию и переломы костей.

В настоящее время самым надежным методом диагностики признана костная денситометрия (рентгеновская и ультразвуковая). С ее помощью можно оценить плотность и потери костной ткани с точностью до 2-6% на ранних стадиях остеопороза. Аппаратами для денситометрии оснащены центры остеопороза, имеющиеся во многих городах России.
В диагностически сложных случаях изучают содержание в крови и моче гормонов половых, щитовидной и паращитовидной желез, витамина D, а также используют радиоизотопные методы (сцинтиграфия скелета) и биопсию костной ткани.
Консультации врачей-специалистов (ревматолог, травматолог, гериатр, эндокринолог и др.) проводят по показаниям.
Обследование и лечение больных остеопорозом можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторно-поликлинических условиях. Роль семейной медицинской сестры и врача возрастает при оказании медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию основных питательных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.
Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень — витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.
Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими пищевой рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).
У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.
При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

Медикаментозное лечение остеопороза достаточно сложная и ответственная проблема, относящаяся к компетенции врача. В зависимости от вида и выраженности остеопороза, пола и возраста пожилого человека, наличия переломов и сопутствующих хронических заболеваний решают вопросы выбора лекарственных препаратов и длительности их использования. С целью адекватного поступления кальция в организм и эффективного его всасывания в желудочно-кишечном тракте рекомендуют комбинированные препараты с высоким содержанием элементарного кальция и витамина D (Кальций-Dз Никомед, Кальций-Dз Никомед форте, Витрум Кальциум+Dз и др.). Показана эффективность сочетанного применения препаратов кальция (Витакальцин, карбонат, цитрат, трифосфат кальция и др.) и витамина D (холекальциферол, эргокальциферол). Оптимальные суточные дозы элементарного кальция и витамина D равны, соответственно, 1500 мг и 800 ME. К патогенетической терапии, направленной на приостановление прогрессирования остеопороза и предупреждение переломов, относится:
— заместительное лечение женскими половыми гормонами (эстрогены, эстрадиол);
— применение биофосфонатов (алендронат, ризедронат, золедронат);
— использование препаратов кальцитонина (миакальцик).
Значительно реже в лечебных целях приме¬няют селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (ралоксифен). Все перечисленные виды терапии предупреждают разрушение костной ткани. К средствам, стимулирующим ее образование (фторид натрия), в последнее время относятся весьма настороженно ввиду их токсичности и недостаточной эффективности.
В процессе ухода за больным медицинская сестра старается снять его страх и беспокойство в связи с недостатком информации, объяснить сущность заболевания, методы его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента — в палате и домашних условиях, контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты), применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их отрицательные реакции, следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно информирует об этом врача.
В круг обязанностей медицинской сестры входят рекомендации по изменению образа жизни, соблюдению мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его жилища, предупре¬ждению падений и переломов костей. Она должна заподозрить или диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.

Профилактика.

Первичная профилактика остеопороза включает пропаганду и организацию здорового образа жизни пожилого человека, в том числе правильного питания с достаточным содержанием кальция и витамина D, разумных физических нагрузок и упражнений, укрепляющих костную мускулатуру, развивающих гибкость и способность сохранять равновесие, исключение вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и кофе). По показаниям используется длительная заместительная терапия женскими половыми гормонами (эстрогенами), рекомендуемая, как правило, женщинам старше 45-50 лет.
Немаловажной составной частью профилактических мероприятий является просвещение и обучение пациентов и членов их семей, включающее основные сведения о факторах риска, способах выявления, профилактики и экономически выгодного лечения остеопороза.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования остеопороза, падений и переломов костей. С этой целью используют лекарственные препараты с высоким содержанием элементарного кальция и витамина D, при умеренно выраженном и тяжелом остеопорозе — длительное медикаментозное лечение, включающее применение женских половых гормонов, биофосфонатов, гормонов щитовидной железы (кальцитонинов). Ограничивают или исключают применение некоторых лекарств, способствующих потере костной массы (кортикостероиды и др.).
Мероприятия по предупреждению падений включают:
— регулярную проверку остроты зрения и ис¬пользование очков;
— улучшение прикроватного и общего освещения квартиры;
— применение вспомогательных средств (трости, ходунки, поручни) при передвижении по квартире, ограничение передвижения в транспортных средствах, и без сопровождения;
— освобождение проходов от лишних предметов (коврики, проводи и др.), перестановка мебели, затрудняющей движение;
— установку дополнительных телефонных аппаратов в квартире;
— использование удобной обуви (на плоской подошве, без каблука);
— исключение резких движений, подъема тяжестей;
— ограничение использования снотворных и психотропных препаратов, способствующих нарушению координации движений, появлению головокружений.

Пожилым людям полезны прогулки на свежем воздухе, особенно в солнечную погоду — под влиянием солнечного света в коже образуется витамин D, занятия физической культурой и спортом (бег, игровые виды спорта, гимнастика), лечебная физкультура и танцы.