Острая ревматическая лихорадка и служба в мвд

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

В общемировой медицине принято единое название сложного аутоиммунного воспалительного заболевания как острая ревматическая лихорадка. В нашей стране в народе под ревматизмом понимают поражение суставов, что не совсем правильно. Более верное определение будет звучать как острая ревматическая лихорадка – системное воспаление соединительной ткани. Развивается после перенесённой простуды как патологический иммунный ответ на бета-гемолитический стрептококк группы А и вовлечение в процесс схожих по структуре тканей организма. Заболевание опасно осложнениями, которые до середины 20 века в трети случаев могли заканчиваться довольно скверно для заболевшего. Для призывника, перенёсшего острую ревматическую лихорадку, важно иметь подтверждение и факта болезни, и резвившихся после неё осложнений: часто поражаются ткани сердечно-сосудистой системы, суставов, кожи, развивается неврологический синдром.

Если ревматоидная лихорадка затрагивает соединительную ткань сердца, то есть развивается ревмокардит, тогда необходимо внимательно следить за состоянием своего здоровья. Для призывника это означает, что освидетельствование будет проходить по имеющимся осложнениям и статьям Расписания болезней:

недостаточность кровообращения;
мерцательная аритмия;
миокардиосклероз;
митральная недостаточность;
митральный стеноз;
аортальная недостаточность;
инфаркт почек, селезенки, сетчатки;
ишемия головного мозга;
тромбоэмболии магистральных сосудов;
декомпенсированные пороки сердца;
пролапс митрального клапана;
порок сердца.

Наиболее частым осложнением кардита является пролапс митрального клапана и порок сердца.

На работу иммунной системы существенно влияют факторы внешней среды. Увеличение стрессов, малая жизненная активность, тяжелые экономико-политические ситуации, плохое питание могут спровоцировать сбой в работе защитных сил организма. Своевременно полученное лечение помогает в ряде случаев. Но прогрессирование острой ревматической лихорадки с вовлечением сердца и сосудов приводит к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти.

С пороком сердца берут ли в армию?

Приобретённый порок сердца развивается при ревматизме, а также при некоторых других болезнях. Врождённый порог сердца имеет множество разновидностей аномалий развития. Симптомы могут незначительно отличаться в зависимости от вида порока сердца (отдышка, слабость, кашель, сердцебиение, боли в области сердца, головокружения, обмороки, отёки), но в любом случае с врождённым пороком сердца не берут в армию . Для призывника информация о подобном заболевании сердца представлена в статье 42 Расписания болезней.

Оценить функционирование сердца до начала призывных мероприятий крайне важно. Развитие ревматического порока сердца происходит в 25% случаев болезни у детей, и у каждого третьего подростка после перенесённого недуга. Развитие ревматического порока сердца происходит у половины взрослых людей, при этом в 75% случаев порок проявляется в течение первых трёх лет после первого случая ревматизма (острой ревматической атаки). Врождённые пороки сердца встречаются у одного процента населения планеты, их вариативность сложно предугадать, поэтому освидетельствование будет проходить с учётом индивидуальных особенностей.

Пролапс митрального клапана берут ли в армию?

В Расписании болезней статье 42 учитывают и ревматические осложнения работы сердца как пролапс митрального клапана. Течение болезни, степень прогиба створок клапана, прогрессирование болезни, развитие сердечной недостаточности и будут определяющими результат прохождения мед.освидетельствования. В целом, призывник с пролапсом митрального клапана в армию не призывается , получает освобождение от службы, если наблюдается следующая картина:

врождённые клапанные пороки без развития сердечной недостаточности;
первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз с постоянным нарушением ритма, проводимости и/или сердечной недостаточности II функционального класса.

Берут ли в армию после хирургического лечения сердца

МКБ-10

Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

• I00–I02 Острая ревматическая лихорадка

• I05–I09 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения.

Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ОРЛ.

✧острая ревматическая лихорадка;

✧повторная ревматическая лихорадка.

✧Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

✧Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

✧Хроническая ревматическая болезнь сердца:

–без порока сердца;

–с пороком сердца.

✧По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, II A, II Б, III).

✧По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

ЭТИОЛОГИЯ: β-гемолитический стрептококк группы A. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 недели после ангины.

Переохлаждение;
Молодой возраст;
Наследственность;
Социально-бытовые факторы;
Недостаточное питание.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В ответ на АГ стрептококка в организме вырабатываются АТ и образуются иммунные комплексы, которые фиксируются в микроциркуляторном русле, вызывая иммунное воспаление. Токсины и ферменты стрептококка повреждают соединительную ткань и миокард. Наличие однородности АГ стрептококка и миокарда приводит к тому, что АТ к стрептококку являются АТ и к миокарду, то есть аутоантителами.

Морфологический признак болезни – ревматическая гранулема Ашоффа – Талалаева, сосотящая из базофилов, макрофагов и других клеток. Располагаются гранулемы в периваскулярной соединительной ткани и ткани миокарда. В сердце, серозных оболочках и суставах развивается воспалительная реакция. При ревматическом эндокардите возникают бородавчатые изменения клапанов и формируются пороки, чаще поражается митральный клапан.

Заболевание начинается через 2–3 недели после ангины с внезапного повышения температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.).

Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.

■Температурная реакция варьирует от субфебрильной до фебрильной.

■Обследование кожи.

✧Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.

✧Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.

■Обследование суставов.

✧Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит (несколько суставов, 2-3),реже — моноартрит (1 сустав), ранее чаще встречался полиартрит (множественное поражение суставов).

✧В патологический процесс вовлекаются крупные суставы: коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.

✧Характерны следующие особенности: летучесть клинических проявлений, переменное, симметричное вовлечение суставов.

✧Суставы отечны, гиперемия кожи в области суставов, ограничение движений.

✧Боль и воспаление снимается на фоне приёма НПВП, деформации суставов не развиваются.

■При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.

✧1 тон имеет бархатный тембр при эндокардите.

✧Систолический шум в области верхушки сердца, длительный дующий.

✧Диастолический шум в области верхушки или аорты (2 и 5 точки аускультации).

Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца.

Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%.
Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов.
Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания.
Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

■При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи:

гиперкинезы (непроизвольные некоординированные движения, усиливаются при волнении и физической нагрузке, прекращаются во сне),
мышечная гипотония,
нарушения статики и координации,
сосудистая дистония,
психоэмоциональные нарушения.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии ОРЛ.

Большие проявления

Малые проявления

Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки

Клинические симптомы:

Артралгия
Лихорадка.

Лабораторные изменения:

Увеличение СОЭ
Повышение СРБ.

Удлинения интервала Р-Q. Признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭХОкг.

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

Положительные посевы с миндалин на β-гемолитический стрептококк группы A;
Повышенные титры антистрептококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Пример формулировки диагноза.

Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания:

■Идиопатический пролапс митрального клапана.

■Постстрептококковый реактивный артрит.

■Клещевая мигрирующая эритема.

Для подтверждения диагноза следует провести обязательные исследования:

общий анализ крови (увеличение СОЭ),
иммунологическое исследование крови (положительный CРБ, повышены титры антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антистрептокиназы),
бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение зева β-гемолитического стрептококка группы A) определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены),
ЭхоКГ (признаки поражения клапанов),
ЭКГ (удлинение интервала PQ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.

1. Больные с ревматическими болезнями получают:

в рамках первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую помощь;
в рамках специализированной медицинской помощи - ревматологическую медицинскую помощь.

2. Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-ревматологов.

3. Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих: хроническими ревматическими болезнями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности.

4. При подозрении или в случае выявления ревматических заболеваний или их обострении врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-ревматолога.

При направлении к врачу-ревматологу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

5. Для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, диспансерного наблюдения при невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-ревматолога, больные направляются в ревматологическое отделение медицинской организации или ревматологического центра.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

При заболеваниях системы кровообращения сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), стенокардия - в соответствии с Канадской классификацией (1976).

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к службе

Ревматизм, другие ревматические и неревматические болезни сердца (в том числе и врожденные):

а) с сердечной недостаточностью тяжелой степени тяжести

б) с сердечной недостаточностью средней степени тяжести

в) с сердечной недостаточностью легкой степени тяжести

г) с бессимптомной дисфункцией левого желудочка

заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК;

комбинированные или сочетанные врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности;

изолированные врожденные и приобретенные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II - IV ФК;

изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;

дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада;

последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности III - IV ФК;

стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II степени с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса или с сердечной недостаточностью II - IV ФК, желудочковая экстрасистолия III - V по B. Lown градации, пароксизмальные желудочковые тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью).

заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью III ФК;

врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности I ФК и (или) регургитацией 2 и большей степени при недостаточности аортального, митрального, трикуспидального клапанов;

незаращение боталова протока, дефект межжелудочковой перегородки без сердечной недостаточности.

Лица со стойкими нарушениями ритма сердца и проводимости длительностью более 7 суток, требующими антиаритмической терапии или катетерной абляции и возобновляющимися после прекращения лечения, с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, постоянной атриовентрикулярной блокадой II степени без синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, синоатриальной (синоаурикулярной) блокадой II степени, развившимися полными блокадами ножек пучка Гиса, освидетельствуются по пункту "а" или "б" в зависимости от ФК сердечной недостаточности. При отсутствии или наличии сердечной недостаточности I, II ФК освидетельствование проводится по пункту "в".

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, а также синдром Клерка-Леви-Кристеско, не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма, не являются основанием для применения данной статьи расписания болезней.

заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК;

врожденные клапанные пороки сердца при отсутствии сердечной недостаточности;

дефект межпредсердной перегородки без сердечной недостаточности;

повторные атаки ревматизма;

первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК;

гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка при сердечной недостаточности I ФК или без признаков сердечной недостаточности;

состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности I - II ФК.

Сердечная недостаточность I, II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, нарушения диастолической функции левого желудочка), результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.

Лица, освидетельствуемые по I и II графам расписания болезней, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по статье 48 расписания болезней признаются временно не годными к службе на 12 месяцев и не годными к поступлению в образовательные организации после выписки из медицинской организации.

исходы заболевания мышцы сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК;

атриовентрикулярная блокада I степени;

двухстворчатый аортальный клапан без признаков аортальной регургитации, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно без сброса крови.

Функциональная (вагусная) атриовентрикулярная блокада I степени (нормализация атриовентрикулярной проводимости возникает при физической нагрузке (из расчета на число сердечных сокращений) или после внутривенного введения атропина сульфата из расчета 0,020 - 0,025 мг на 1 кг массы тела) не является основанием для применения данной статьи расписания болезней.

Перенесенные неревматические миокардиты без перехода в миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца (с пролабированием до 4 мм и функционально незначимой регургитацией) при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения данной статьи расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименования болезней, степень нарушения функции

Категория годности к службе

а) со значительным нарушением функции "органов-мишеней"

б) с умеренным нарушением функции "органов-мишеней"

в) с незначительным нарушением и без нарушения функции "органов-мишеней"

В целях военно-врачебной экспертизы используется классификация степеней артериальной гипертензии (ВНОК, 2010) и трехстадийная классификация гипертонической болезни (ВОЗ, 1996, ВНОК, 2010) в зависимости от степени нарушения функции "органов-мишеней".

К пункту "а" относится гипертоническая болезнь III стадии, которая характеризуется высокими показателями артериального давления (в покое - систолическое давление составляет 180 мм рт.ст. и выше, диастолическое - 110 мм рт.ст. и выше), подтвержденными в том числе результатами суточного мониторирования артериального давления. Показатели артериального давления могут быть снижены у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. В клинической картине преобладают тяжелые сосудистые расстройства, которые тесно и непосредственно связаны с синдромом артериальной гипертензии (крупноочаговый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, геморрагический, ишемический инсульты, генерализованное сужение артерий сетчатки с кровоизлияниями или экссудатами и отеком соска зрительного нерва, с нарушением функции почек с уровнем сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л и (или) клиренсом креатинина менее 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта), протеинурией более 300 мг/сут.

В случае если диагноз III стадии гипертонической болезни установлен только в связи с наличием ассоциированных заболеваний, заключение выносится по пункту "б".

К пункту "б" относится гипертоническая болезнь II стадии с артериальной гипертензией II степени (в покое - систолическое давление составляет 160 мм рт.ст. и выше, диастолическое - 100 мм рт.ст. и выше), не достигающей оптимальных показателей без проведения постоянной медикаментозной терапии, подтвержденных в том числе результатами повторного суточного мониторирования артериального давления и умеренным нарушением функции "органов-мишеней".

В клинической картине II стадии гипертонической болезни с умеренным нарушением функции "органов-мишеней" преобладают сосудистые расстройства, которые не всегда тесно и непосредственно связаны с гипертензивным синдромом (инфаркт миокарда, стойкие нарушения ритма сердца и (или) проводимости, наличие атеросклеротических изменений в магистральных артериях с умеренным нарушением функции и иные). Кроме того, возможны церебральные расстройства - гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки или дисциркуляторная энцефалопатия II стадии с двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами, а также стенокардия напряжения II ФК и (или) хроническая сердечная недостаточность II ФК.

К пункту "в" относится гипертоническая болезнь II стадии с артериальной гипертензией I - II степени (в покое - систолическое давление составляет от 140 до 179 мм рт.ст., диастолическое - от 90 до 109 мм рт.ст.) с незначительным нарушением функции "органов-мишеней" (хроническая сердечная недостаточность I ФК, преходящие нарушения ритма сердца и (или) проводимости, дисциркуляторная энцефалопатия I стадии) или без нарушения функции "органов-мишеней", а также I стадии с повышенными показателями артериального давления (в покое систолическое давление составляет от 140 до 159 мм рт.ст., диастолическое - от 90 до 99 мм рт.ст.). При I стадии гипертонической болезни возможно кратковременное повышение артериального давления до более высоких цифр. Признаки поражения "органов-мишеней" отсутствуют.

Для II стадии гипертонической болезни характерны также гипертрофия левого желудочка (выявляемая при рентгенологическом исследовании (кардиоторакальный индекс > 50 процентов), электрокардиографии (признак Соколова-Лайона > 38 мм, Корнельское произведение > 2440 мм*мс), эхокардиографии (индекс массы миокарда левого желудочка > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин) и 1 - 2 дополнительных изменения в других "органах-мишенях" - сосудах глазного дна (генерализованное или локальное сужение сосудов сетчатки), почках (микроальбуминурия 30 - 300 мг/сут., протеинурия и (или) уровень креатинина 115 - 133 мкмоль/л для мужчин и 107 - 124 мкмоль/л для женщин; клиренс креатинина 60 - 89 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) и магистральных артериях (признаки утолщения стенки артерии (толщина комплекса "интима-медиа") при ультразвуковом исследовании больше 0,9 мм) и (или) атеросклеротические бляшки в них).

При наличии синдрома повышенного артериального давления, тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, "красный" стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела и другие), освидетельствование проводится на основании статьи 47 расписания болезней.

В каждом случае гипертонической болезни проводится дифференциальная диагностика с симптоматическими гипертензиями. Освидетельствование лиц с симптоматической артериальной гипертензией проводится по основному заболеванию.

При выявлении ассоциированных с гипертонической болезнью заболеваний медицинское освидетельствование проводится также на основании соответствующих статей расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименования болезней, степень нарушения функции

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это постинфекционное осложнение заболеваний, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, прежде всего, стрептококкового тонзиллита или фарингита у предрасположенных лиц , при котором иммунный ответ на стрептококковые антигены трансформируется в аутоиммунную реакцию против эпитопов соединительной ткани сердца, суставов, кожи, ЦНС и др. органов, а также приводит к развитию гранулематозного воспаления. Несмотря на полисистемность заболевания, именно поражение клапанов сердца (ревматический эндокардит) определяет прогноз болезни, так как приводит к развитию необратимого поражения сердечных клапанов. Остальные системные проявления ОРЛ не определяют прогноз жизни и трудоспособности больных.

Хотя связь ОРЛ со стрептококком доказана, многие аспекты ее патогенеза не понятны. Попытки искусственной индукции ОРЛ у животных путем введения живого стрептококка или его антигенов не дали убедительных результатов. Трактовки ОРЛ как генерализованной стрептококковой инфекции, до сих пор встречающиеся в некоторых монографиях, нужно признать устаревшими.

Острая ревматическая лихорадка наиболее часто дебютирует у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Дебют ОРЛ в более позднем возрасте встречается значительно реже, но такая возможность существует. Рецидивы ОРЛ могут быть в любом возрасте, однако их верификация требует комплексного подхода. Не существует абсолютных клинического, лабораторного или инструментального методов , способных верифицировать диагноз ОРЛ.

Гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни

Для точной диагностики ОРЛ врач должен знать группы диагностических критериев и уметь ими пользоваться , так как их н едооценка не позволяет поставить правильный диагноз. Вследствие этого возможны позднее распознавание ревматического поражения сердца, неправильная тактика ведения сердечной недостаточности и преждевременная смерть пациента. Напротив, гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни.

Данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию бета-гемолитическим стрептококком группы А

Хорея Сиденгама (малая хорея)

Подкожные ревматические узелки

Повышенное содержание острофазовых показателей:

Удлинение интервала PR на ЭКГ

Позитивная культура бета-гемолитического стрептококка группы А , выделенная из зева

Повышенные титры стрептококковых антител ( антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза )

Для диагностики ОРЛ используются все три группы критериев: большие, малые и данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию. Два больших критерия или комбинация одного большого и двух малых являются достаточным основанием для диагностики ОРЛ при условии обязательного выявления третьей группы критериев (признаков перенесенной стрептококковой инфекции). Пациенты с подозрением на ОРЛ, которые по формальным признакам не набирают достаточного количества критериев, должны тем не менее в течение как минимум месяца оставаться под наблюдением врача с мониторированием клинико-лабораторной и эхокардиографической картины.

Подкожные узелки – это круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0 , 5 до 2 см, чаще локализующиеся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожилий. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 3 – 4.

Кольцевидная эритема – это эритематозные пятна, группирующиеся в виде кольцевидной фигуры с бледным центром. Они возникают на туловище, шее, в области бедер и плеч. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице.

Алгоритм врачебного осмотра при подозрении на ОРЛ

1. Выявление субъективных симптомов и данных общего осмотра :

Рентгенография органов грудной клетки: возможно увеличение размеров левого желудочка, правого желудочка и левого предсердия (вплоть до кардиомегалии при тяжелой степени кардита).

ЭКГ: удлинение интервала P – Q, появление других видов нарушений сердечного ритма и проводимости, возникшие после перенесенной инфекции носоглотки .

Электроэнцефалография: наличие признаков очагового возбуждения в коре головного мозга или в подкорковых структурах.

Лечение

Постельный режим в течение острого периода болезни.

Далее – в зависимости от симптоматики болезни: при ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуется на срок не менее 4 недель. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначается на первые 2 недели – на период сохранения кардиомегалии; затем – постельный режим на 4 недели и в последующем – палатный и амбулаторный на 6–8 недель до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначается на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии – 2–3 недели, постельный режим – на 4–6 недель, палатный (домашний) на 4–6 недель и амбулаторный на 8–10 месяцев.

Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначается лечение пенициллином , обеспечивающим удаление стрептококка из носоглотки.

Предпочтительно назначать бензилпенициллин (в суточной дозе детям – 400–600 тыс. ЕД, взрослым – 1,5 – 4 млн ЕД внутримышечно – в 4 введения в течение 10 дней ) или феноксиметилпенициллин ( взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней ) .

Противовоспалительная терапия ревматического кардита проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами. При легком кардите оказывает эффект ацетилсалициловая кислота 3 – 4 г в сутки, а при ее непереносимости – диклофенак в суточной дозе 100 мг. При тяжелом и среднетяжелом кардите, осложненном нарушениями сердечного ритма, проводимости, кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью, рекомендуется назначать преднизолон в средней суточной дозе 1 – 1,5 мг/кг массы тела в течение 2 -х недель с последующим постепенным снижением дозы. После отмены глюкокортикостероидов рекомендован прием НПВС в течение в течение 4 -х недель, что может улучшить ближайший прогноз заболевания.

Лечение ревматического артрита производится с помощью НПВС, которые дают быстрый эффект в течение суток или даже быстрее. Продолжительность курса терапии в среднем занимает 1 – 1,5 месяца.

При ревматической хорее хороший эффект оказывают седативные и противосудорожные препараты (фенобарбитал в дозе 0,015-0,03 г каждые 6-8 часов до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение 2 – 3 - х недель или карбамазепин в дозе 400 мг в сутки).

Лечение рецидивов ОРЛ на фоне уже сформированного порока сердца требует учета клинической картины недостаточности кровообращения. Помимо противовоспалительной терапии таким пациентам назначаются диуретики, ингибиторы АПФ, в случае присоединения постоянной формы мерцательной аритмии – сердечные гликозиды.

Профилактика рецидива ОРЛ должна назначаться в стационаре. Больные получают Бензатина бензилпенициллин 1 ,2 – 2,4 млн ЕД в / м 1 раз в 3 – 4 недели. При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин 250 мг дважды в день.

Читайте также: