Острая ревматическая лихорадка список литературы

Дисциплина:

Медицина

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной в-гемолитическим стрептококком группы А.

соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца - развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это в наибольшей меречастая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

1900 год, Дания - 200/100000;

1925 год, Москва - 820/100000;

сегодня: США - 2/100000, Россия - 17/100000;

РБ: 2002 - 210 случаев (Минск - 3), 2003 - 69 случаев (Минск - 2).

в общей популяции - 0,1-0,3%;

закрытые коллективы - до 3%;

США - менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

развивающиеся страны - более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

улучшение социально-экономических условий;

изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

утрата приобретенной гиперреактивности;

возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

снижение экономического уровня жизни населения;

ограничение возможностей лечения;

безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Внешний фактор - в-гемолитический стрептококк группы А:

более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

выраженные агрессивные потенции

молочные датские эпидемии;

вспышки в закрытых коллективах;

фарингеальная локализация инфекции.

конкурентные вирусные инфекции;

антигены HLA B5, DR2, DR4;

В-клеточный аллотип 883;

I. Латентный период (2-4 недели):

токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

СЛ-S-лизин > клеточная мембрана > протеазы > клетка;

СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

антитела к М-протеину > ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

Патологическая анатомия ОРЛ:

крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

крупные суставы (коленный, голеностопный),

быстро отвечает на терапию.

E. Хорея - Sydenham's chorea ( 250 (?80%) - образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы в и стрептозана (?97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

D. ЭКГ в динамике:

изменение мио- и перикарда (диффузное);

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Подкожные ревматические узелки

Удлиненный PR на ЭКГ

Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250)

позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию в-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

2. Поздний кардит - растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных в-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Полный текст:

1. Omurzakova NA, Yamano Y, Saatova GM, et al. Rheumatologic services in Central Asian countries: current state of development of rheumatology in Central Asia. Int J Rheum Dis, 2009, 12(4): 288-92.

2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet, 2005, 366(9480): 155-68.

3. Kumar RK, Tandon R. Rheumatic fever& rheumatic heart disease: the last 50 years. Indian J Med Res, 2013 Apr, 137(4): 643-58.

4. Заболеваемость населения России в 2014 г. Статистические материалы. М., 2015. / Zabolevaemost’ naseleniyaRossii v 2014 g. Statisticheskie materialy. M., 2015.

5. Tandon R. Rheumatic fever pathogenesis: Approach in research needs change. Ann Pediatr Cardiol, 2012, 5(2): 169-78.

6. deOliveira SK, Pelajo CF. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a Controversial Diagnosis. Curr Infect Dis Rep, 2010, 12(2): 103-9.

7. Esposito S, Bianchini S, Baggi E et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: an overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(12): 2105-9.

8. Macerollo A, Martino D. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): An Evolving Concept. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY), 2013 Sep 25, 3.

9. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2015, 131(20): 1806-18.

10. Белов Б.С., Кузьмина Н.Н., Медынцева Л.Г. и др. К проблеме диагностики острой ревматической лихорадки на современном этапе. Научно-практическая ревматология, 2016, 3: 340-344. / Belov B.S., Kuzmina N.N., Medyntseva L.G. et al. The problem of diagnosis of acute rheumatic fever at the present stage. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya, 2016, 3: 340-344.

11. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Научно-практическая ревматология, 2004, 2: 48-52. / Nasonova V.A., Kuzmina N.N., Belov B.S. Classification and nomenclature of rheumatic fever. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya, 2004, 2: 48-52.

12. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation, 2009, 119(11): 1541-51.

13. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2012, 55(10): e86-102.

14. Logan LK, McAuley JB, Shulman ST. Macrolide treatment failure in streptococcal pharyngitis resulting in acute rheumatic fever. Pediatrics, 2012, 129(3): e798-802.

15. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С., и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Клин. микробиол. антимикроб. тер., 1999, 1: 78-82. / Nasonova V.A., Belov B.S., Strachunsky L.S. et al. Antibiotic treatment of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Klin. Mikrobiol. i Antimikrob. Khemoterapiya, 1999, 1: 78-82.

16. De Holanda E Silva KG, Barratt G, De Oliveira AG, Do Egito ES. Trends in rheumatic fever: clinical aspects and perspectives in prophylactic treatments. Expert Opin Drug Deliv, 2012, 9(9): 1099-110.

17. Gerber MA, Brown HW, Lee G, et al. Physicians’ opinions about critical attributes of a potential group A streptococcal vaccine. Vaccine, 2010, 28(44): 7155-60.

18. Tandon R. Preventing rheumatic fever: M-protein based vaccine. Indian Heart J, 2014, 66(1): 64-7.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

МКБ-10

Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

• I00–I02 Острая ревматическая лихорадка

• I05–I09 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения.

Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ОРЛ.

✧острая ревматическая лихорадка;

✧повторная ревматическая лихорадка.

✧Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

✧Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

✧Хроническая ревматическая болезнь сердца:

–без порока сердца;

–с пороком сердца.

✧По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, II A, II Б, III).

✧По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

ЭТИОЛОГИЯ: β-гемолитический стрептококк группы A. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 недели после ангины.

Переохлаждение;
Молодой возраст;
Наследственность;
Социально-бытовые факторы;
Недостаточное питание.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В ответ на АГ стрептококка в организме вырабатываются АТ и образуются иммунные комплексы, которые фиксируются в микроциркуляторном русле, вызывая иммунное воспаление. Токсины и ферменты стрептококка повреждают соединительную ткань и миокард. Наличие однородности АГ стрептококка и миокарда приводит к тому, что АТ к стрептококку являются АТ и к миокарду, то есть аутоантителами.

Морфологический признак болезни – ревматическая гранулема Ашоффа – Талалаева, сосотящая из базофилов, макрофагов и других клеток. Располагаются гранулемы в периваскулярной соединительной ткани и ткани миокарда. В сердце, серозных оболочках и суставах развивается воспалительная реакция. При ревматическом эндокардите возникают бородавчатые изменения клапанов и формируются пороки, чаще поражается митральный клапан.

Заболевание начинается через 2–3 недели после ангины с внезапного повышения температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.).

Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.

■Температурная реакция варьирует от субфебрильной до фебрильной.

■Обследование кожи.

✧Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.

✧Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.

■Обследование суставов.

✧Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит (несколько суставов, 2-3),реже — моноартрит (1 сустав), ранее чаще встречался полиартрит (множественное поражение суставов).

✧В патологический процесс вовлекаются крупные суставы: коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.

✧Характерны следующие особенности: летучесть клинических проявлений, переменное, симметричное вовлечение суставов.

✧Суставы отечны, гиперемия кожи в области суставов, ограничение движений.

✧Боль и воспаление снимается на фоне приёма НПВП, деформации суставов не развиваются.

■При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.

✧1 тон имеет бархатный тембр при эндокардите.

✧Систолический шум в области верхушки сердца, длительный дующий.

✧Диастолический шум в области верхушки или аорты (2 и 5 точки аускультации).

Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца.

Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%.
Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов.
Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания.
Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

■При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи:

гиперкинезы (непроизвольные некоординированные движения, усиливаются при волнении и физической нагрузке, прекращаются во сне),
мышечная гипотония,
нарушения статики и координации,
сосудистая дистония,
психоэмоциональные нарушения.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии ОРЛ.

Большие проявления

Малые проявления

Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки

Клинические симптомы:

Артралгия
Лихорадка.

Лабораторные изменения:

Увеличение СОЭ
Повышение СРБ.

Удлинения интервала Р-Q. Признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭХОкг.

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

Положительные посевы с миндалин на β-гемолитический стрептококк группы A;
Повышенные титры антистрептококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Пример формулировки диагноза.

Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания:

■Идиопатический пролапс митрального клапана.

■Постстрептококковый реактивный артрит.

■Клещевая мигрирующая эритема.

Для подтверждения диагноза следует провести обязательные исследования:

общий анализ крови (увеличение СОЭ),
иммунологическое исследование крови (положительный CРБ, повышены титры антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антистрептокиназы),
бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение зева β-гемолитического стрептококка группы A) определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены),
ЭхоКГ (признаки поражения клапанов),
ЭКГ (удлинение интервала PQ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.

1. Больные с ревматическими болезнями получают:

в рамках первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую помощь;
в рамках специализированной медицинской помощи - ревматологическую медицинскую помощь.

2. Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-ревматологов.

3. Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих: хроническими ревматическими болезнями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности.

4. При подозрении или в случае выявления ревматических заболеваний или их обострении врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-ревматолога.

При направлении к врачу-ревматологу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

5. Для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, диспансерного наблюдения при невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-ревматолога, больные направляются в ревматологическое отделение медицинской организации или ревматологического центра.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Полный текст:

1. Кузьмина НН, Медынцева ЛГ, Мовсисян ГР. Острая ревматическая лихорадка у детей: 50-летний опыт наблюдения (от прошлого – к будущему). Научно-практическая ревматология. 2010;48(1):9-14 [Kuz'mina NN, Medyntseva LG, Movsisyan GR. Acute rheumatic fever in children: 50-years experience of follow-up (from the past to the future). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2010;48(1):9-14 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2010-1400

2. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806-18. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205

4. Заболеваемость населения России в 2013 г. Статистические материалы. Москва; 2014 [Zabolevaemost' naseleniya Rossii v 2013 g. Statisticheskie materialy [Russia Morbidity in 2013. Statistical materials]. Moscow; 2014].

5. Tandon R. Rheumatic fever pathogenesis: Approach in research needs change. Ann Pediatr Cardiol. 2012;5(2):169-78. doi: 10.4103/0974-2069.99621

6. Полубенцева ЕИ. Ревматические клапанные поражения сердца (механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз): Автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва; 1995. 46 с. [Polubentseva EI. Revmaticheskie klapannye porazheniya serdtsa (mekhanizmy formirovaniya, rannya yaevolyutsiya, differentsial'nyy diagnoz): Avtoref. dis. … dokt. med. nauk [Rheumatic valvular heart disease (formation mechanisms, early evolution, differential diagnosis): Abstract. Doct. Dis. Moscow; 1995. 46 p.].

7. De Oliveira SK, Pelajo CF. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a Controversial Diagnosis. Curr Infect Dis Rep. 2010;12(2):103-9. doi: 10.1007/s11908-010-0082-7

8. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: an overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(12):2105-9. doi: 10.1007/s10096-014-2185-9

9. Macerollo A, Martino D. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): An Evolving Concept. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2013 Sep 25;3.

10. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009;119(11):1541-51. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959

11. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-102. doi: 10.1093/cid/cis629

12. De Holanda e Silva KG, Barratt G, de Oliveira AG, do Egito ES. Trends in rheumatic fever: clinical aspects and perspectives in prophylactic treatments. Expert Opin Drug Deliv. 2012;9(9):1099-110. doi: 10.1517/17425247.2012.702104

13. Gerber MA, Brown HW, Lee G, et al. Physicians’ opinions about critical attributes of a potential group A streptococcal vaccine. Vaccine. 2010;28(44):7155-60. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.08.071

14. Tandon R. Preventing rheumatic fever: M-protein based vaccine. Indian Heart J. 2014;66(1):64-7. doi: 10.1016/j.ihj.2013.12.017

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

¨ Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

¨ Биохимический анализ крови: повышение уровня a₂ и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, АСТ.

¨ Общий анализ мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

¨ Иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК.

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST, аритмии.

Эхокардиография:сократительная способность миокарда, формирование пороков сердца, изменение размеров полостей сердца и толщины миокарда.

ФКГ: при уточнение изменяющейся аускультативной картины сердца.

Рентгенологическое исследование сердца:увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Согласно классификации, предложенной Ассоциацией ревматологов России (2003), выделяют острую и повторную ревматическую лихорадку:

Клинические варианты

Клинические проявления

Исход

Стадия НК

Основные

Дополнительные

КСВ NYHA Острая ревматическая лихорадка. Повторная ревматическая лихорадка Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: ¨ без порока сердца ¨ с пороком сердца 0 I II A II Б III 0 I II III IY

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (КСВ): стадии 0, I, IIA, IIБ, III.

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA): функциональные классы 0, I, II, III, IV.

В практическом плане очень важны критерии Киселя-Джонса для диагностики первой атаки ревматической лихорадки в модификации ассоциации ревматологов России (2003):

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реакции: СОЭ, СРБ. Инструментальные: Удлинение интервала PR на ЭКГ. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-Эхо-КГ.	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, анти-ДНК-аза В)

Диагностическое правило: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию группы А, свидетельствует о большой вероятности острой ревматической лихорадки.

Лечебно-диагностические вмешательства

При ревматической лихорадке,

Роль медицинской сестры в организации ухода за пациентами

Цели лечения – эрадикация стрептококковой инфекции, подавление активности ревматического процесса и предотвращение тяжелых инвалидизирующих осложнений ревматической лихорадки (формирование пороков сердца).

Все пациенты с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

¨ Постельный режим в течение острого периода заболевания (в зависимости от тяжести кардита) от 3 до 8 недель.

¨ Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначают лечение пенициллином – препаратом выбора (детям 400-600 тыс. ед, взрослым – 1,5 – 4 млн. ЕД в сутки в/м по 4 введения в течение 10 дней). При непереносимости пенициллина применяют макролиды (эритромицин по 250 мг 4 раза в день).

Патогенетическая терапия:проводят с целью подавления воспалительного процесса с помощью НПВС и глюкокортикостероидов.

Симптоматическая терапия:лечение сердечной недостаточности и аритмий, метаболическая терапия. Хирургическое лечение сформировавшихся пороков сердца.

Санаторно-курортное лечение. Показано при купировании ревматической лихорадки в местных кардиологических санаториях. При развитии НК II-III ст. санаторно-курортное лечение не показано.

ЛФК и массаж для уменьшения последствия гиподинамии.

1. санация хронических очагов инфекции, полноценное и своевременное лечение острых и хронических заболеваний носоглотки;

2. общее закаливание, пропаганда здорового образа жизни;

Борьба со скученностью населения в жилищах, дошкольных, школьных и других общественных учреждениях.

1. Регулярно 1 раз в 6 мес. посещение лечащего врача для контроля за состоянием;

2. проведение 1 раз в 6 мес. ЭХО-КГ;

3. регулярное проведение исследований: общий анализ крови 2-4 раза в год, общий анализ мочи – 2 раза в год, рентгенография сердца, показатели воспалительной активности (фибриноген, СРБ, АСЛ-О) – 1-2 раза в год;

4. продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки у пациентов с клапанным пороком сердца проводится по крайней мере 10 лет после последнего эпизода и по крайней мере до 40 летнего возраста (иногда пожизненно). При ревматической лихорадке с кардитом без клапанного поражения в течение 10 лет. В настоящее время для вторичной профилактики ревматизма начинают использовать ретарпен (экстенциллин) 1 млн. 200 тыс. – 2 млн. 400 тыс. ЕД каждые 3-4 недели в/м или эритромицин 250 мг 2 раза в сутки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также: