Острый моноартрит дифференциальная диагностика

В статье даны современные представления о ювенильном артрите, подробно изложены варианты течения, клиническая и инструментальная картина данного заболевания. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики хронического синовита и полиартрита у детей.

The article contains current concepts about juvenile arthritis. Detailed description of the clinical course variants, clinical and instrumental picture of the disease was given. The issues of differential diagnosis of chronic synovitis and polyarthritis in children were also presented.

В настоящее время принято считать, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — это часто встречаемое хроническое воспалительное заболевание суставов у детей мультифакторной природы, которое характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящим к развитию контрактур и потере функции суставов. В основе заболевания лежит хронический прогрессирующий воспалительный процесс внутреннего слоя капсулы сустава (синовиальная оболочка), который приводит к деструкции хряща и костной ткани. Распространенность заболевания в различных странах составляет от 16 до 150 случаев на 100 000 населения. ЮИА достоверно встречается чаще таких известных заболеваний, как лейкемия, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника [1, 11, 19].

Суставное поражение при полиартрите (более 5 суставов) кардинально отличается от олигоартрита и носит, как правило, симметричный характер с вовлечением суставов верхних и нижних конечностей, в том числе шейного отдела позвоночника и височно-челюстных суставов. Заболевание более характерно для девочек, однако встречаются тяжелые формы и среди мальчиков. Выделяют два пика заболевания: первый — от года до пяти лет, второй — от десяти до четырнадцати лет. Для детей раннего возраста наиболее характерен дебют с поражением одного-двух суставов, с быстрым вовлечением большего числа суставов в течение первых шести месяцев болезни. Первые проявления артрита могут быть не столь яркими, поэтому зачастую начало ЮИА несколько смазано. Одним из проявлений заболевания в этом возрасте может быть дактилит с последующим развитием картины полиартрита. Для данной подгруппы детей нехарактерно наличие ревматоидного фактора (РФ), однако степень суставного поражения остается не менее агрессивной, чем у взрослых с РФ+. При этом сохраняется риск поражения глаз, который тесно взаимосвязан с повышенным титром антинуклеарного фактора (АНФ). Для детей старшего возраста более характерно манифестное начало заболевания с поражением нескольких групп суставов одновременно. Чаще всего дебют полиартрита клинически проявляется артритом мелких суставов кистей или стоп, хотя в дальнейшем заболевание может иметь распространенную форму с вовлечением практически всех групп суставов, включая шейный отдел позвоночника и тазобедренные суставы. Именно данную подгруппу можно подразделить на два подтипа по наличию РФ. Некоторые дети данной подгруппы могут быть носителями гена HLADR4 и/или иметь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP), которые, как показали некоторые исследования, могут напрямую отражать степень агрессивности течения заболевания, однако доля таких детей крайне мала (менее 5%). При поражении шейного отдела позвоночника чаще всего развиваются передний атлантоаксиальный подвывих, эрозии зубовидного отростка, артрит С1-С2 и апофизарных суставов шейного отдела, что является отличительной чертой данной патологии [8, 9, 12].

Системный артрит может не иметь стойкого суставного синдрома или картины олиго-полиартрита, а проявляется гектической лихорадкой, кожным синдромом, лимфаденопатией, полисерозитом и гепатоспленомегалией. Системный воспалительный процесс протекает с крайне высокой степенью лабораторной активности в виде лейкоцитоза, тромбоцитоза, повышения уровня трансаминаз, прогрессирующей анемии, значительного ускорения СОЭ, высокого уровня СРБ, диспротеинемии. Суставной синдром в дебюте может ограничиваться артралгиями или интермиттирующим экссудативным артритом суставов верхних или нижних конечностей. Стойкий артрит может развиваться через несколько месяцев от начала заболевания или даже по истечении одного-двух лет болезни. Нередко встречается бессимптомное вовлечение тазобедренных, височно-челюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника с развитием множественного артроза. При длительном сроке болезни большинство детей, как правило, имеют полиартрит и двусторонний асептический некроз головок бедренных костей. Одним из главных жизне­угрожающих осложнений системного артрита является развитие картины синдрома макрофагальной активации (МАС). Данное осложнение встречается с частотой 6,7–13%, а смертность составляет по данным разных источников до 22%. В основе данного осложнения лежит неконтролируемая активация макрофагов и Т-лимфоцитов с системной гиперпродукцией цитокинов, которая клинически проявляется панцитопенией, печеночной недостаточностью, коагулопатией и неврологической симптоматикой [10, 24, 26].

Кроме классификации ювенильного артрита по числу пораженных суставов, с целью определения варианта течения и прогнозирования исхода заболевания применяют также и другие предложенные критерии: определение стадии анатомических изменений, функциональных нарушений и степени лабораторной (воспалительной) активности.

На сегодняшний день скрининг инструментальной диагностики суставной патологии включает рентгенографическое исследование и ультразвуковое сканирование. Первичная оценка полученных данных инструментального обследования и сопоставление их с клинической картиной являются одной из основных задач лечащего врача. Однако, в связи с многочисленностью нозологических форм суставной патологии, специалистам в области ортопедии и ревматологии все чаще и чаще приходится прибегать к дополнительным методам обследования. Наибольшую популярность и диагностическую значимость среди специалистов имеют магнитно-резонансная и компьютерная томографии, артрография, трехфазная остеосцинтиграфия и диагностическая артроскопия с биопсией синовиальной оболочки. Однако доступность и коммерческая составляющая данных видов исследований ограничивают их применение в амбулаторном звене, к тому же диагностическая артроскопия — это полноценное оперативное вмешательство. Поэтому первичная оценка характера суставного поражения должна быть основана на простых и дешевых инструментальных методах, таких как рентгенография и ультразвуковое сканирование, при оценке которых врачом должны быть четко определены цели и методы дополнительной диагностики.

Как известно, ЮИА — это хроническое воспалительное заболевание синовиальной оболочки, распространяющееся на все структуры сустава, в том числе костную и хрящевую ткани. Инструментальная диагностика основана на методах визуализации характерных признаков хронического воспалительного процесса, при оценке которых должен учитываться существующий ряд анатомо-физиологических особенностей костной и хрящевой тканей у детей. Рентгеновское изображение костей и суставов детей отличается от изображения их у взрослых целым рядом особенностей, которые характеризуются непрерывными этапами энхондрального костеобразования, что определяет видоизменения формы и контура определенной части костей, собственно структуры костной ткани. Реакция костной ткани у детей на течение хронического воспалительного процесса характеризуется быстрым развитием остеопороза, асимметрией и неравномерностью оссификации хрящевых моделей, а также ускоренным ростом эпифизов, образующих сустав. Нередким является образование очагов дистрофии костной ткани, участков асептического некроза. Специфические изменения костной ткани суставов, подверженных РА, позволили Штейнброкеру в 1988 г. систематизировать данные рентгеновской картины и представить их как стадии анатомических изменений, которые также нашли широкое применение в детской практике:

• I стадия. Эпифизарный остеопороз, уплотнение периартикулярных мягких тканей, ускорение роста эпифизов пораженных суставов.
• II стадия.Те же изменения плюс сужение суставной щели, единичные костные узуры (эрозии).
• III стадия. Распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей.
• IV стадия. Изменения, присущие I–III стадии и фиброзный, костный анкилоз.

Спектр дифференциальной диагностики моно-, олигоартрита у детей представлен в табл. 2 и 4.

Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний скелета у детей остаются весьма актуальными проблемами, в частности, для педиатрии и детской хирургии. Зачастую остеомиелит, равно как септический артрит, в ранние сроки у детей может представлять собой труднодиагностируемую патологию, несмотря на широкой спектр методов визуализации. За последнее десятилетие отмечено увеличение количества заболеваний с атипичными и тяжелыми формами, что нередко приводит к развитию осложнений и росту инвалидизации. Кроме того, характер клинического течения и инструментальные признаки остеомиелита имеют свои особенности у детей в зависимости от возраста. Считается, что остеомиелит — это воспаление костного мозга и прилегающей костной ткани локального или распространенного характера с формированием некротического очага — секвестра. В некоторых странах остеомиелит встречается с частотой от 2 до 13 на 100 000 детей, частота септического артрита в 2–3 раза реже. Остеомиелит может быть острый или хронический, по природе инфекционного агента — специфический или неспецифический, по пути проникновения — экзогенный или эндогенный. Для острого остеомиелита характерно развитие очага некроза кости в зонах, богатых кровоснабжением, с густой сетью анастомозов — это области метафизов и эпифизов. Для детей до двухлетнего возраста, исключая новорожденных, более характерна эпифизарная форма остеомиелита с картиной септицемии, в то время как для детей старшего возраста — метафизарная форма, течение которого может иметь локальную форму. Ранняя рентгенологическая картина формирования очага некроза наблюдаются у детей с 3-го по 10-й день от начала заболевания. Хронический остеомиелит у детей, как правило, является следствием нелеченного острого остеомиелита или возникает вторично на участках измененной костной ткани. Однако большую роль в возникновении хронического остеомиелита играют изменения иммунного гомеостаза и средовые факторы. Наиболее часто мишенью хронического остеомиелита являются длинные трубчатые кости.

Диагностика остеолитической патологии нередко представляет собой трудности в случаях вялотекущего характера течения воспалительного процесса в связи с полиморфизмом клинико-инструментальной картины. Использование спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трехфазной остеосцинтиграфии не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поэтому в некоторых случаях биопсия фокуса имеет решающее значение (рис. 1).

Окончание статьи читайте в следующем номере.

А. Н. Кожевников*, 1, кандидат медицинских наук
Н. А. Поздеева*, кандидат медицинских наук
М. А. Конев*
В. В. Селизов*
А. В. Москаленко*
К. А. Афоничев*, доктор медицинских наук
Г. А. Новик**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

• Общая характеристика
• Классификация
• Клинические проявления
• Причины моноартрита
• Диагностика моноартрита
• Методы терапии
• Профилактика

Моноартрит – воспалительная реакция, которая локализуется в одном суставе. Болезнь может протекать в острой и хронической форме. Артрит возникает после травм, воспалительных или инфекционных заболеваний. Ключевым проявлением является боль на фоне отека и двигательной дисфункции. Для диагностики используется рентгенография и МРТ, лечение консервативное с применением лекарственных препаратов, физиотерапии и ЛФК.

Общая характеристика

Артритом называется воспалительная суставная патология, которая сопровождается болевым синдромом, снижением двигательной функциональности и опуханием сочленения. Если патология развивается в одном суставе, такая разновидность называется моноартрит.

Локализация патологии разнообразна, но чаще всего одиночный артрит диагностируется в крупных сочленениях: коленном, тазобедренном, плечевом.

В основе патогенеза болезни лежит выработка активных ферментов лизосомами поврежденных клеток. В результате, над очагом воспаления изменяются метаболические процессы, а после острой фазы начинается процесс активной регенерации, что приводит к образованию рубцовой ткани. В ходе патологической реакции также страдает синовиальная оболочка, что объясняет частые осложнения синовитом.

Классификация

Артрит, локализующийся в одном суставе, различается по этиологическим и симптоматическим признакам. Учитывая длительность течения, говорят об острой суставной патологии, когда воспаление появляется внезапно и сопровождается выраженной симптоматикой. Если заболевание продолжается длительное время и характеризуется вялотекущими признаками, такое воспаление называется хроническим.

Разновидности моноартрита согласно этиологическому происхождению:

• асептический – без участия патогенных микробов;
• подагрический – при нарушении обмена веществ;
• инфекционно-аллергический – вызывается бактериями в совокупности с аллергическим фактором;
• посттравматический – после механического повреждения в результате травматизации;
• псориатический – как одно из проявлений хронического дерматоза – псориаза;
• гнойный – при присоединении действия пиогенных бактерий;
• септический – при воздействии вредоносных микробов.

Каждая из форм артрита сопровождается отличительной симптоматикой и требует специфического лечения.

Клинические проявления

Выраженность признаков при воспалении сустава зависит от многих факторов. Одним из них является причина, которая спровоцировала начало патологического процесса. Каждый из видов артрита объединен классическими симптомами воспаления:

1. Боль бывает острой и умеренной при хронической форме артрита. В некоторых случаях может приобретать пульсирующий характер, как при гнойном моноартрите, так и мучительный, если речь идет о подагрическом течении.
2. Отек может быть небольшим или выраженным, который мешает больному выполнять движения в суставах.
3. Кожа над пораженным участком краснеет, появляется местная гипертермия. При участии инфекционного фактора окраска приобретает синюшный оттенок.
4. Ограничивается объем активных движений в суставе, развивается тугоподвижность, любая попытка пошевелить больным сочленением сопровождается усилением боли.

Характерной особенностью боли при артрите является то, что она сохраняет свою силу в покое. Общее состояние страдает в редких случаях. Исключением являются гнойные формы моноартрита, когда температура тела повышается до высоких значений.

Признаки десенсибилизации фиксируются при аллергическом воспалении, при этом нередко возникает слабость, недомогание, быстрое утомление.

Отличительные симптомы при разных формах артрита:

• подагрический: характеризуется приступообразным течением, возникает внезапно с пронзительным болевым приступом, сильной отечностью и гиперемией;
• псориатический: отличается появлением кожных бляшек над пораженным суставом, может быть самостоятельной формой или протекать на фоне псориаза;
• инфекционно-аллергический: моноартрит сопровождается аллергическими высыпаниями на больном участке;
• гнойный: на фоне сильного воспаления сустава появляются симптомы общей интоксикации (лихорадка, головная боль, тошнота).

Клиническая картина может видоизменяться, если к артриту присоединяются вторичные заболевания. Осложнение в форме синовита приводит к скоплению жидкости в суставной капсуле, что делает сустав похожим на шар. При этом движения в суставе почти невозможны, а при его надавливании с противоположных сторон пальцами одной руки ощущается толчок скопившегося экссудата.

Причины моноартрита

Моноартрит развивается под влиянием предрасполагающих факторов. У пожилых людей это может быть дегенерация суставных тканей, которая развивается вследствие возрастных изменений. Частой причиной артрита у молодых людей бывает механическое повреждение после травмы. К другим провокаторам воспаления относятся:

• нарушение обмена веществ;
• перенесенные инфекционные заболевания;
• эндокринные нарушения;
• хронические очаги инфекции;
• гормональный сбой;
• аутоиммунная агрессия;
• генетическая предрасположенность.

В некоторых случаях воспалительная реакция может возникать без видимой причины. В таком случае диагностируется идиопатический артрит, который протекает по асептическому типу.

Диагностика моноартрита

Выявление моноартрита проводится по внешним симптомам, лабораторному и аппаратному обследованию. По результатам визуального осмотра и сбору анамнестических данных, включая информацию о случаях суставного воспаления у близких родственников, выставляется предварительный диагноз.

Для подтверждения понадобятся результаты объективного исследования:

• лабораторный анализ крови подтверждает воспаление, а также присутствие аллергенного фактора;
• рентгенография показывает наличие травматических и деформационных нарушений;
• УЗИ сустава – определяет характер и количество выпота в пораженном суставе;
• магнитно-резонансная томография – для оценки состояния мягких тканей;
• диагностическая пункция для забора экссудата на бактериологическое исследование, чтобы определить вид возбудителя;
• артроскопия – введение микроскопической камеры для обследования суставной капсулы изнутри.

После проведения полной диагностики и определения формы артрита назначается комплекс лечения.

Методы терапии

Лечебные мероприятия при моноартрите включают медикаментозное воздействие и восстановительную часть. Лекарственное лечение предназначено для снятия острого воспалительного процесса и включает следующие препараты:

• Нестероидные противовоспалительные средства, чтобы купировать воспаление и боль – Индометацин, Кетопрофен, Диклофенак.
• При подагрическом приступе назначается Колхицин, при его непереносимости – Индометацин.
• Выраженную воспалительную реакцию снимают глюкокортикостероиды – Гидрокортизон, Преднизолон.
• При аутоиммунных процессах назначаются иммунодепрессанты – Метотрексат.
• Антигистаминные препараты ликвидируют десенсибилизацию организма – Тавегил, Супрастин.
• При неврогенных проявлениях понадобятся седативные средства – Тенотен, Новопассит, Персен.

Общая интоксикация снимается снижением температуры тела жаропонижающими препаратами – Ибупрофен, Парацетамол. При участии аллергенного фактора лечение дополняется энтеросорбентами, которые очищают организм от токсинов – Полисорб, Энтеросгель.

Восстановительный период начинается после устранения острого состояния. Моноартрит лечится физиотерапевтическим воздействием. Нормализация кровообращения, улучшение питания тканей достигается после курса магнитотерапии, электрофореза, воздействия лазерными лучами и ультразвуковым облучением.

Массаж назначается для восстановления мышечной ткани и выполняется на околосуставных областях. Лечебная физкультура проводится регулярно. В первое время движения выполняются в условиях мониторинга с инструктором ЛФК, в последующем сеансы проводятся дома. При регулярном выполнении и строгом дозировании терапевтической нагрузки, к суставу возвращается функция движения в оптимальном объеме. Комплекс упражнений составляется врачом и корректируется только с разрешения медицинского специалиста.

Профилактика

Активный образ жизни и здоровое питание лежит в основе профилактики моноартрита. Чтобы сохранить суставы здоровыми, рекомендуется выполнять несложные физические упражнения и избегать тяжелых нагрузок. Для ежедневного ношения и спортивных тренировок используется удобная качественная обувь. Своевременное лечение хронических патологий, коррекция деформаций суставов и позвоночника снижает нагрузку на опорно-двигательный аппарат. Не лишними будут профилактические осмотры у ортопеда, а при появлении первых признаков воспаления не нужно откладывать визит к врачу и записаться на прием для ранней диагностики и назначения эффективного лечения.

Суставное заболевание моноартрит является воспалительной реакцией, которая лакализуется только в одном суставе. Болезнь способна прогрессировать, ка в хронической, так и в острой форме. Моноартрит проявляет себя после инфекционных заражений, воспалительных заболеваний и после получения травм. Основное проявление моноартрита — это боль на фоне двиательной дисфункции и отека. Чтобы диагностировать недуг необходимо провести МРТ и рентгенографию.

Лечение врач может назначить консервативное с использование всевозможных лекарственных препаратов. Кроме этого. На основании симптомов и причин развития, комплексно назначают физиотерапию и ЛФК (лечебная физическая культура).

В данном материале рассмотрим, что такое моноартрит, какие есть симптомы и причины болезни. Кроме того, определим диагностические мероприятия и самые эффективные методы лечения.

Что такое моноартрит: общая характеристика

Моноартритом (артритом) называют суставную патологию воспалительного характера, которая сопровождается опуханием сочленения, снижением двигательной активности и болевым синдромом. Болевые ощущения могут быть постоянными и систематическими. Заболевание в отличие от артрита протекает только в одном суставе. Одиночный артрит может быть в любом сочленении: коленный, тазобедренный, плечевом, голеностопном суставах.

В основе патогенеза заболевания лежит выработка активных ферментов лизосомами поврежденных клеток. Над очагом, где происходит воспаление, происходят изменения метаболических процессов, а после проявления острой фазы возникает активная регенерация, приводящая к появлению рубцовой ткани. При данной патологической реакции также может страдать и синовиальная оболочка, что показывает на частые осложнения синовитом.

Классификация суставной болезни

Артрит, который начинает проявляться только в одном суставе может различаться по симптоматическим и этиологическим признакам. Зная продолжительность проявления болезни можно сказать об острой патологии сустава, когда воспаление появилось внезапно и сопровождается очень выраженной симптоматикой. Если патология наблюдается довольно длительное время, то в этом случае врачи диагностируют хронический моноартрит, протекающий с валотекущими признаками.

Следуя этиологическому происхождению, моноартрит разделяют на следующие разновидности:

– подагрический моноартрит – возникает при нарушении обмена веществ;

– асептический — проявляется без участия патогенных микробов;

– посттравматический артрит одного сустава — воспаление проявляется после того, как произошло механическое повреждение сустава (травмы, ушибы);

– гнойный — встречается при участи болезнетворных бактерий;

– инфекционно-аллергический моноартрит. Воспаление сустава может вызываться различными бактериями вместе с воздействием аллергических факторов;

– септический — воздействие на сустав вредоносных микробов;

– псориатический — является одним из проявления дерматоза хронической формы, а именно псориаза.

Следует понимать, что каждая из этих форм моноартрита имеет собственную симптоматику и в этом случае потребуется специфическое лечении болезни с индивидуальным подходом для каждого клиента.

Какие имеются клинические проявления патологии?

Признаки при воспалении сустава могут выражаться по многим факторам. Необходимо знать причину, которая смогла спровоцировать начало возникновения процесса патологии. В медицинской практике каждый из представленных видов моноартрита имеет классические симптомы воспаления сустава.

1. Боль при моноартрите может быть хронической. Умеренной или острой. Есть случаи, когда болевые ошущения имеют пульсирующий характер, как при гнойной патологи или иметь мучительную ноющую боль, как при подагрическом проявлении.
2. Кожный покров в области поражения сустава краснеет и появляется местная гипертермия. Кожа может приобрести синюшный оттенок, если задействованы инфекционные факторы.
3. Отек в суставе может быть сильно выраженным или небольшим. При этом больному тяжело выполнять какие-либо движения в суставах.
4. Наблюдается ограниченность объема активных движений в пораженном суставе. Происходит развитие тугоподвижности, боль усиливается при попытке больным пошевелить воспаленным суставом.

Основная особенность боли при моноартрите заключается в том, что она способна сохраняться и в покое больного. Как правило, общее состояние человека страдает не так сильно (в очень редких случаях). Гнойная форма моноартрита может быть исключением, когда происходит повышение температуры до высоких показателей. Признаки общего недомогания могут быть зафиксированы при аллергической форме артрита, когда больной ощущает быстрое утомление и слабость.

• псориатический: отличается от других форм тем, что появляются кожные бляшки на воспаленным суставом. Может протекать на фоне псориаза или как самостоятельная форма;
• подагрический: имеет приступообразное течение. Может внезапно возникнуть с болевым пронзительным приступом. Наблюдается гиперемия и довольно сильная отечность;
• инфекционно-аллергический: данный вид моноартрита. Как правило сопровождается аллергическими высыпаниями на месте воспаления сустава;
• гнойный: при сильном воспалении и поражении сустава возникают симптомы общей интоксикации. Это головная боль, лихорадка, тошнота.

Конечно, клиническая картина всегда может измениться, если к моноартриту начнут присоединяться вторичные заболевания. Если возникает осложненная форма синовита, то начинает скапливаться жидкость в суставной капсуле и сустав будет похож на шар. Двигательная активность в суставе практически невозможна, а при надавливании пальцами с противоположной стороны ощущается небольшой толчок скопившегося экссудата.

Болевую опухоль одного сустава называют острым моноартритом. Если у человека есть подозрения, что у него острый моноартрит, ему сразу же нужно идти к врачу, прежде всего, чтобы исключить септический генез поражения сустава (септический артрит). Если острый кристаллический синовит (частая причина моноартрита) обычно быстро подвергается различным вариантам амбулаторной терапии, то инфекционный септический артрит негонококковой этиологии требует длительного (и дорогого) стационарного лечения, которое часто включает хирургические процедуры. Неадекватно леченный септический артрит может привести к анкилозу или даже смерти.

При дифференциальной диагностике, кроме двух частых причин острого моноартрита — кристаллической и инфекционной артропатии, учитывают также возможность воспаления вследствие гемартроза, перелома, опухоли и системных заболеваний.

Клиническое обследование

На обследовании врач расспрашивает больного, имел ли он в прошлом эпизоды моноартрита, были ли недавно озноб или лихорадка. Если есть признаки инфекционного заболевания, врач выясняет, не имел ли недавно больной рискованных половых контактов или не вводил ли внутривенно наркотики. Ключевыми моментами, которые могли бы свидетельствовать о подагре, является прием в период обследования диуретиков (например, тиазидных производных или фуросемида), задокументированная хроническая гиперурикемия, а также острое воспаление суставов стопы или пальцев. Если при септическом поражении локтевой или препателярной параартикулярной синовиальной сумки движения сохранены, то при остром септическом артрите сустав не функционирует.

Далее врач проводит тщательное физикальное обследование с целью выявления несуставной симптоматики. Например, пустулы на коже говорят о гоно-кокцемии, а тофусы являются симптомом подагры. Иногда наличие псориатических бляшек в сочетании с подострым воспалением коленного сустава может свидетельствовать о псориатическом артрите. Аргументом гонококкового сепсиса может быть гнойный цервицит.

При поражении периферических суставов имеются все признаки воспаления — местное повышение температуры, покраснение, опухание и боль. Однако при поражении проксимальных или глубоко залегающих суставов, таких как тазобедренный, плечевой или межпозвонковый, боль может быть единственным симптомом. Лихорадка является ненадежным симптомом, ее наблюдают как при кристаллическом, так и при септическом артрите.

Пункция

Нередко для диагностики острого моноартрита требуется пункция, за исключением острого воспаления суставов стопы или большого пальца ноги с документально подтвержденными эпизодами подагры в прошлом. Явный целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) является противопоказанием к аспирации содержимого из подчиненного сустава, хотя часто явления, расцененные как целлюлит, на самом деле являются проявлениями септического артрита.

Суставом, из которого аспирации проводить легче, является колено. Результат пункции других суставов зависит от мастерства, опыта и в случае, лучше эту процедуру выполняют ортопеды и ревматологи. Опытные специалисты без труда пунктируют голеностопный, лучезапястный и локтевой суставы. При пункции особенно труднодоступных суставов, таких как тазобедренный или межпозвонковый, могут помочь инструментальные методы визуализации, например компьютерная томография.

Во всех случаях подозрения на сепсис проводят посев на гемокультуру. Исследование синовиальной жидкости, полученной при остром воспалении любого сустава, включает:

• макроскопические характеристики;
• посев для выявления основных возбудителей (гонококки, стафилококки, стрептококки и пневмококки);
• количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу;
• поляризационную микроскопию с целью выявления кристаллов.

Для установления микробов применяют окраску по Граму. Кристаллы выявляют в капле свежей жидкости, полученной при пункции. В гематологических лабораториях применяют окрашивание по Райту для выявления кристаллов в жидкости. Этот метод также позволяет идентифицировать бактерии, пропущенные при окраске по Граму.

Также осуществляют посев с целью получения культуры. Всегда проводят посев жидкости, аспирированной при остром артрите; сопутствующая бактериальная инфекция присутствует в 1% случаев выявления кристаллов в синовиальной жидкости. В определенных клинических ситуациях возникает потребность в посеве с целью выявления редких возбудителей острого воспаления суставов, таких как анаэробы, грибки и микобактерии. Обычно больные с гонококковым артритом — это молодые женщины, которые могут скрывать информацию о возможном заражении. Даже при гонококковом артрите бактерию N. gonorrhoeae чаще обнаруживают при посеве с шейки матки, чем при посеве синовиальной жидкости.

При воспалении сустава количество лейкоцитов в синовиальной жидкости всегда увеличивается. К сожалению, невозможно разграничить септический и кристаллический артрит на основании количества лейкоцитов в жидкости, поскольку оно повышено в обоих случаях.