Отличия сепсиса от других инфекционных заболеваний

Сепсис — инфекционное заболевание нециклического типа, возни­кающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникно­вении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных мик­роорганизмов и их токсинов.

Отличие от других инфекций

Можно выделить несколько особенностей, которые прин­ципиально отличают сепсис от других инфекций:

1-я особенность — бактериологическая. Она заклю­чается в том, что не существует какого-то специфического возбуди­теля сепсиса. Он может быть вызван практически любыми микрооганизмами или патогенными грибами, кроме вирусов. Сепсис не имеет специфического морфологиченского суб­страта, который возникает при любой другой инфекции. Сепсис возникает нередко уже после заживления первичного очага. Сепсис почти всегда появляется в динамике какого-то другого, обычно инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса, то есть зависит от предсуществующих болезней.

2-я особенность сепсиса — эпидемиологическая. Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, не заразен. Сепсис практически не удается воспроизвести в эксперименте. Для развития сепсиса необходима особая реактивность организма.

3-я особенность сепсиса — иммунологическая. При сепсисе нет выраженного иммунитета. Все другие инфекции характеризуются четкой цикличностью течения процесса, связан­ной с иммунитетом.

Имеются 4 формы течения сепсиса

— молниеносная, острая, подострая, хроническая, иногда наблюдается и рецидивирую­щий сепсис, обычно как проявление терапевтического патоморфоза этого страдания.

Вместе с тем, как и при всяком инфекционнном заболевании, при сепсисе имеются местные и общие изменения. Обычно где-то в организме локализуется очаг гнойного воспаления, в котором нет ничего специфического. Этот очаг, “рождающий” сепсис, называ­ется септическим очагом.

Септический очаг — место, из которого началось распространение инфекционного процесса по орга­низму.

Как и при всех инфекционных заболеваниях, при сепсисе име­ются входные ворота.

При этом в большинстве случаев септический очаг локализуется во входных воротах и в зависимости от этого раз­личают 9 видов сепсиса:

1. Терапевтический, или параинфекционный. О терапевтическом сепсисе говорят, когда он развился в ходе или после других инфек­ций или неинфекционных болезней. Например, больной страдал крупозной пневмонией, и в динамике этого заболевания возник пневмококковый сепсис.
2. Хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный), сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после уда­ления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожого­вый сепсис.
3. Маточный, или гинекологический, сепсис, источник которого расположен в матке или в ее придатках.
4. Пупочный сепсис, при котором источник сепсиса локализуется в области культи пуповины.
5. Тонзилогенный, при котором септический очаг располагается в миндалинах или вообще в полости рта (прежде всего гнойные ангины, заглоточные абсцессы и т.п.).
6. Одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложнившимся флегмоной.
7. Отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите.
8. Урогенный сепсис, при котором септический очаг располагает­ся в почках или в мочевых путях.
9. Криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны. Следует заметить, что септический очаг иногда может локализоваться далеко от входных ворот.

Выделяют следу­ющие клинико-морфологические формы сепсиса

септицемия; септикопиемия; бактериальный (септический) эндокарит; хронический сепсис.

Септицемия.

При септицемии нет специфической морфологиче­ской картины, нет гноя, нет септических гнойных метастазов, но чрезвычайно ярко выражена гиперергическая реакция организма. Характерно молниеносное или острое течение, в большинстве слу­чаев больные умирают через 1—3 сут. Обычно имеется септический очаг, хотя иногда его не удается обнаружить и тогда говорят о криптогенном сепсисе. Патологическая анатомия септицемии в первую очередь отражает сильнейшую интоксикацию и гиперергию и скла­дывается из микроциркуляторных нарушений, иммунологических реакций гиперчувствительности и дистрофических изменений. Наблюдается гемолиз эритроцитов, обычно выражен геморрагичес­кий синдром, обусловленный васкулитами с фибриноидным некро­зом стенок сосудов, межуточное воспаление различных органов, гипотония. В нейтрофильных лейкоцитах почти нет завершенного фагоцитоза, преобладает эндоцитобиоз. Обычно больные погибают быстро и от­части поэтому не успевают развиться отчетливые гиперпластические изменения селезенки и лимфатической ткани. У умерших от септице­мии на вскрытии часто обнаруживаются ДВС-синдром, шоковые почки с ишемизированной корой и гиперемированным мозговым ве­ществом, шоковые легкие со сливающимися множественными крово­излияниями, как результат нередко возникающего у этих больных дистресс-синдрома, в печени наблюдаются очаги лобулярного некро­за и холестаз, в паренхиматозных оранах — жировая дистрофия.

Все о патологии

Особенности сепсиса

Сепсис — инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Такое определение подчёркивает нециклический характер заболевания и его связь с нарушенной, а не просто изменённой реактивностью организма. Проникновение возбудителей инфекции в кровеносное русло характерно для большинства инфекционных заболеваний на том или ином этапе их патогенеза. Вместе с тем, при сепсисе высевают бактерии из крови лишь в 40–55% случаев. Сепсис обладает рядом особенностей, принципиально отличающих его от других инфекций.
● Бактериологическая особенность — отсутствие специфического возбудителя сепсиса. Он может быть вызван практически любыми микроорганизмами или патогенными грибами. Особенно часто при сепсисе обнаруживают гноеродную и анаэробную условно-патогенную флору — стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечную и синегнойную палочку, менингококки, клебсиеллу, гонококки, протей, сальмонеллу и др. Иногда возбудитель — ассоциация микроорганизмов. При этом 60–70% возбудителей принадлежит к грамотрицательной микрофлоре и 30–40% — к грамположительной. Это отличает сепсис от всех других инфекций, когда специфический возбудитель определяет характерные симптомы и морфологию заболевания. Вне зависимости от того, каким возбудителем вызван сепсис, он всегда клинически течёт одинаково — именно как сепсис, т.е. специфические особенности инфекта не влияют на ответ организма. При этом сепсис не имеет и специфического морфологического субстрата, возникающего при любой другой инфекции. Сепсис почти всегда — следствие другого, обычно инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса, т.е. зависит от предсуществующих болезней. Однако иногда местный процесс, давший начало сепсису, может протекать и заканчиваться сам по себе, а сепсис возникает уже после заживления первичного очага.

● Эпидемиологическая особенность. Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, не заразен. Бытующие иногда представления о том, что сепсисом можно заразиться, поранив руку при операции или вскрытии трупа, не имеют основания. Сепсис не удаётся воспроизвести в эксперименте. При попытке получить сепсис у животных путём введения в кровь огромного количества микроорганизмов, возникает реакция интоксикации, но при этом не развивается сепсис. Кроме того, у больных, страдающих сепсисом, никогда не бывает в крови такого большого числа микроорганизмов. Только у новорождённых животных, ещё не имеющих иммунной защиты и выраженной реактивности, иногда получают экспериментальный сепсис. Всё это указывает на то, что для развития сепсиса необходима особая реактивность организма. Отечественные исследователи — А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, А.И. Струков всегда говорили, что сепсис — проблема не микробиологическая, а макробиологическая, т.е. проблема особой реактивности организма на самые разнообразные инфекты. При этом речь идёт не о снижении реактивности, а о необычной реактивности организма человека, его своеобразном ответе на инфекционный фактор. Эта особая реактивность отражает необычную аллергию. Таким образом, сепсис — проблема особой реактивности организма, отражающей своеобразную, необычную аллергию и, следовательно, своеобразную гиперергию, которая не наблюдается при других инфекционных заболеваниях. Именно такая гиперергия объясняет, почему независимо от разновидности сепсиса и характера возбудителя клинические проявления заболевания одинаковы: септическая лихорадка с гектическими размахами температуры и потрясающими ознобами, профузные поты, тахикардия и гипотония, выраженная токсемия, приводящая к анемии, гемолиз эритроцитов с развитием надпечёночной желтухи — частого синдрома сепсиса, угнетение функций ЦНС. Такая однозначная клиника, не зависящая от специфики возбудителя, ещё раз указывает, что сепсис — проблема макроорганизма, его своеобразной реактивности.

● Иммунологическая особенность сепсиса — отсутствие выраженного иммунитета. Для других инфекций характерна чёткая цикличность течения, связанная с образованием иммунитета. Инкубационная и продромальная стадии отражают становление иммунитета, в стадии разгара болезни иммунитет уже достаточно выражен, он вызывает развитие репарации и окончание болезни. При сепсисе нет иммунитета, поэтому нет и цикличности течения, что отличает сепсис от всех других инфекционных заболеваний. Из-за отсутствия иммунитета при сепсисе резко затруднена репарация повреждённых тканей, поэтому болезнь либо заканчивается смертью, либо выздоровление протекает достаточно долго. После излечения сепсис не оставляет иммунитета.

Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, при котором болезнетворные бактерии, их токсины и воспалительные вещества, вырабатывающиеся в организме, преодолевают иммунную защиту и распространяются по всему телу.

Факты о сепсисе:

• В США ежегодно регистрируется около 500 000 случаев сепсиса.
• Сепсис характеризуется высокой летальностью. В Соединенных Штатах Америки каждый год около 100 000 пациентов погибают от этого заболевания.
• Каждый час в США сепсис уносит жизни 25 человек.
• Две трети пациентов изначально обращаются к врачам по поводу других заболеваний, и лишь впоследствии у них возникает сепсис.
• Здравоохранение развитых стран тратит большие средства на лечение сепсиса. Например, в США – 17 миллиардов долларов в год.
• Распространенность сепсиса растет в большинстве развитых стран. Это связано с тем, что увеличивается доля пожилого населения, повышается продолжительность жизни у людей с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Эти люди относятся к категории повышенного риска.

Причины сепсиса

Сепсис – это инфекция. Для ее развития необходимо, чтобы в организм человека попали возбудители.

Основные возбудители сепсиса:

• Бактерии: стрептококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка, ацинетобактер, кишечная палочка, энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, энтерококк, фузобактерии, пептококки, бактероиды.
• Грибки. В основном – дрожжеподобные грибы рода Кандида.
• Вирусы. Сепсис развивается в том случае, когда тяжелая вирусная инфекция осложняется бактериальной. При многих вирусных инфекциях наблюдается общая интоксикация, возбудитель разносится с кровью по всему организму, но признаки таких заболеваний отличаются от сепсиса.

Для возникновения сепсиса необходимо проникновение в организм человека болезнетворных микроорганизмов. Но по большей части не они вызывают тяжелые нарушения, которыми сопровождается заболевание. Начинают работать защитные механизмы, которые в данной ситуации оказываются избыточными, чрезмерными, приводят к поражению собственных тканей.

Всякая инфекция сопровождается воспалительным процессом. Особые клетки выделяют биологически активные вещества, которые вызывают нарушение кровотока, повреждение сосудов, нарушение работы внутренних органов.

Эти биологически активные вещества называют медиаторами воспаления.

Таким образом, под сепсисом правильнее всего понимать патологическую воспалительную реакцию самого организма, которая развивается в ответ на внедрение инфекционных агентов. У разных людей она выражена в разной степени, в зависимости от индивидуальных особенностей защитных реакций.

Часто причиной развития сепсиса становятся условно-патогенные бактерии, - те, которые не способны причинять вреда в норме, но при определенных условиях могут становиться возбудителями инфекций.

• Раны и гнойные процессы в коже.
• Остеомиелит – гнойный процесс в костях и красном костном мозге.
• Тяжелая ангина.
• Гнойный отит (воспаление уха).
• Инфицирование во время родов, абортов.
• Онкологические заболевания, особенно на поздних стадиях, рак крови.
• ВИЧ-инфекция на стадии СПИД.
• Обширные травмы, ожоги.
• Различные инфекции.
• Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы.
• Инфекционно-воспалительные заболевания живота, перитонит (воспаление брюшины – тонкой пленки, которая выстилает изнутри брюшную полость).
• Врожденные нарушения работы иммунной системы.
• Инфекционно-воспалительные осложнения после операции.
• Пневмония, гнойные процессы в легких.
• Внутрибольничная инфекция. Часто в стационарах циркулируют особые микроорганизмы, которые стали в ходе эволюции более устойчивыми к антибиотикам, различным негативным воздействиям.

Этот список можно существенно дополнить. Сепсис способен осложнить практически любое инфекционно-воспалительное заболевание.

Иногда первоначальное заболевание, повлекшее за собой сепсис, выявить не удается. Во время лабораторных исследований в организме больного не обнаруживают никаких возбудителей. Такой сепсис называется криптогенным.

Также сепсис может быть не связан с инфекцией – в этом случае он возникает в результате проникновения бактерий из кишечника (которые в норме в нем обитают) в кровь.

Виды сепсиса

Что является сепсисом, и что им не является?

Симптомы сепсиса

Осложнения сепсиса

Осложнение	Описание
Септический шок	Наиболее тяжелое осложнение сепсиса. Нарушается работа всех органов, обмен веществ, кровоток. Наиболее высок риск развития септического шока у пожилых лиц, больных с ослабленным иммунитетом. До половины всех пациентов с этим осложнением погибает. Симптомы септического шока: повышение температуры тела более 39°C; либо снижение температуры тела менее 36°C; учащение пульса более 90 ударов в минуту; частое дыхание, одышка; тошнота, рвота, понос; уменьшение количества мочи; значительное ухудшение состояния больного; нарушение сознания: сначала больной становится возбужденным, утверждает, что с ним всё в порядке, а затем возникает вялость, заторможенность; жажда; падение артериального давления; сухость и бледность кожи; затем возникает холодный липкий пот; кровоизлияния на коже; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей. Если больному в состоянии септического шока не будет срочно оказана врачебная помощь – он погибнет.
Снижение массы тела, истощение	Статистика показывает, что каждый четвертый больной сепсисом теряет около 20% массы.
Кровотечения	В результате поражения сосудов при сепсисе могут развиваться внутренние кровотечения в разных органах, например, в желудке. Состояние больного ухудшается, появляется бледность, слабость.
Тромбофлебит	Тромбофлебит – это воспаление венозной стенки с образованием на ней тромбов. Симптомы: боли в области пораженных вен; покраснение кожи, болезненные уплотнения; отек пораженной конечности.
Тромбоэмболия легочной артерии	Чаще всего является осложнением тромбофлебита. При тромбоэмболии кусок тромба отрывается, попадает с током крови в сердце, а затем в легочные сосуды. Достигая достаточно мелкого сосуда, тромб перекрывает его. Симптомы: одышка; кожа становится бледной, приобретает пепельно-серый оттенок; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей; затруднение дыхания, слышны свистящие хрипы; кашель, во время которого с мокротой может отходить кровь; боль в половине грудной клетки; падение артериального давления; повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту; сильные боли за грудиной; нарушение сердечного ритма; головокружение, шум в ушах; потеря сознания, обмороки; кома; боль под правым ребром; отрыжка, тошнота, рвота. Течение тромбоэмболии легочной артерии может быть разным. Иногда она не сопровождается практически никакими симптомами, а иногда быстро приводит к гибели пациента.
Тромбоэмболия сосудов головного мозга	Является, как правило, осложнением тромбофлебита. Часто происходит по ночам. Симптомы: нарушение сознания, состояние оглушенности; повышенная сонливость; нарушение ориентации во времени и пространстве; головные боли, симптомы, напоминающие менингит; нарушения движений и чувствительности, рефлексов, в зависимости от того, в каком сосуде застрял тромб, и какая часть мозга вследствие этого была лишена поступления кислорода.

Обследование при сепсисе

Название исследования	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения при сепсисе: повышение количества белых кровяных телец (лейкоцитов), отвечающих за защитные реакции; уменьшение количества кровяных пластинок (тромбоцитов), участвующих в процессе свертывания крови; анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эти сдвиги свидетельствуют о развитии воспалительной реакции в организме.	Кровь берут обычным способом из пальца или из вены.
Биохимический анализ крови	Оценивают содержание различных веществ в крови, это помогает выявить нарушения с стороны различных внутренних органов.	Кровь на анализ собирают из вены натощак.
Посев крови на стерильность (синонимы: посев крови на микрофлору, гемокультура).	Исследование помогает обнаружить возбудителей сепсиса, определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.	Кровь сбирают из вены и отправляют в лабораторию. Исследование дает наиболее точные результаты до того, как начато лечение антибиотиками.
Бактериологические исследования	Дают возможность выявить возбудителей из разных очагов, оценить их чувствительность к антибактериальным препаратам.	На анализ можно брать мочу, кал, мазки, гной, мокроту и другой материал. Обычно при сепсисе в крови и во всех органах выявляют один и тот же вид микроорганизмов.
Дополнительные методы исследования	Помогают оценить нарушение состояния и функции внутренних органов, выявить в них гнойные очаги.	Чаще всего проводятся: рентгенография; ультразвуковое исследование; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; ангиография (рентгенография сосудов, в которые введен рентгенконтрастный раствор); сцинтиграфия.
Исследование свертываемости крови	Проводится в том случае, когда сепсис сопровождается образованием тромбов, кровотечениями.	Кровь для анализа берут из вены.

Лечение сепсиса

Сепсис – тяжелое заболевание, которое сопровождается нарушением работы всех органов, представляет угрозу для жизни больного. Поэтому госпитализация проводится в обязательном порядке. Чаще всего лечение осуществляется в хирургическом отделении или палате интенсивной терапии.

Нередко пациента кладут в больницу с другим заболеванием, а в последующем в качестве осложнения у него развивается сепсис.

У больного с сепсисом снижен иммунитет. Организм не в состоянии адекватно сопротивляться инфекции. Для коррекции этого состояния используются специальные лекарственные препараты – иммуностимуляторы.

Иммуностимуляторы, которые применяются при сепсисе и других инфекционных заболеваниях:

• тималин;
• тактивин;
• тимоптин;
• тимактид;
• вилозен;
• миелопид;
• тимоген;
• иммунофан;
• нуклеинат натрия;
• рибомунил;
• бронхо-мунал;
• биостим;
• левамизол и др.

Многие больные с сепсисом находятся в тяжелом состоянии и не могут принимать пищу самостоятельно. При этом их организм должен ежедневно получать 1,5-2 г белка на каждый килограмм массы тела и 40-50 ккал на каждый килограмм массы тела.

Способы кормления больных сепсисом, не способных принимать пищу самостоятельно:

• Через желудочный зонд, который представляет собой трубку, обычно введенную через нос.
• Внутривенно, при помощи специальных растворов.

Пока в организме больного сохраняется очаг инфекции, лечение антибиотиками и другими препаратами не принесет нужного эффекта. Поэтому хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше.

Хирург проводит:

• вскрытие гнойника;
• его очищение от гноя;
• удаление всех нежизнеспособных тканей, которые отравляют организм своими продуктами распада;
• промывание антисептиками, обеспечение оттока содержимого.

Часто общее состояние пациента с сепсисом напрямую зависит от состояния гнойника. Как только он удален, больной начинает чувствовать себя намного лучше.

Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

• Тяжелая ангина;
  
• Пневмония;
  
• Онкологические заболевания;
  
• СПИД;
  
• Перитонит;
  
• Воспаление среднего уха (отит);
  
• Другие тяжелые раны и инфекции.
  

Различают три фазы развития сепсиса:

Токсемия – начальная фаза заболевания, при которой возбудитель выходит из первичного очага инфекции. Сопровождается активизацией иммунной системы в ответ инфицирование;

Септицемия – ухудшение общего состояния пациента, в результате проникновения в кровь микроорганизмов или их токсинов;

Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

• Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
  
• Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
  
• Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
  
• Хронический – может продолжаться до нескольких лет.
  

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

• Вялость, заторможенность сознания;
  
• Слабый пульс, аритмию;
  
• Дыхательную недостаточность;
  
• Чередующиеся запоры и понос;
  
• Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
  
• Мутные выделения из ран.
  

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.

Большой вклад в учение о сепсисе был внесен Н.И. Пироговым, который считал, что пиемия есть миазматическое заболевание, отличающееся особой прилипчивостью, продукт общего заражения организма в обширнейшем значении этого слова. Заразное начало — гипотетические миазмы (роль микробов в развитии сепсиса еще не была известна) образуются в тканях раны, подвергшихся обширному разрушению, а затем, при скоплении больных в закрытых помещениях госпиталя, накапливаются в окружающей среде и начинают поражать всех, даже не раненых.

Дальнейшие исследования показали, что трактовать течение сепсиса только с микробиологических позиций нельзя. В первой половине XX века исследователи стали сосредоточивать свое внимание не только на изучении возбудителей, но и на состоянии макроорганизма.

Макробиологическая теория И.В. Давыдовского (1928) внесла существенный вклад в понимание вопросов патогенеза сепсиса; согласно ей, сепсис стал трактоваться как общее инфекционное заболевание, обусловленное неспецифической реакцией организма на попадание в кровоток различных микроорганизмов и их токсинов. В середине XX века в вопросе патогенеза сепсиса возник ряд разночтений, взгляды ученых разделились на две группы, одни были сторонниками бактериологической теории, другие — токсической. Согласно бактериологической концепции, бактериемия считалась постоянным или непостоянным специфическим симптомом сепсиса.

Аллергическая теория (Royx I.C., 1983) предполагала, что патогенетические сдвиги в организме обусловлены реакцией аллергического типа на бактериальные токсины.

Нейротрофическая теория (Сперанский Г.Н. и др., 1937) основывается на работах И.П. Павлова, в которых показано главенствующее значение центральной нервной системы (ЦНС) в развитии патологии вообще. Согласно данной теории основная роль в развитии сепсиса отводится состоянию ЦНС и периферической нервной системы.

Цитокиновая теория (Ertel W., 1991) в настоящее время занимает доминирующее положение. Согласно данной теории эндотоксины бактерий вызывают поступление в кровь большого количества цитокинов. Они являются веществами, которые регулируют иммунитет. В результате увеличения в крови цитокинов поражается эндотелий и развивается синдром системной воспалительной реакции и иммунодепрессия.

Важным шагом можно считать принятие в Чикаго в 1991 году решения согласительной конференции, посвященной унификации клинических представлений о сепсисе и связанных с ним состояний. Были определены основные понятия и термины, которыми рекомендуется пользоваться, предложена удобная классификация. Последний пересмотр состоялся в 2016 году (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016), опубликован 18 января 2017 года в журнале Intensive Care Med.

Определения и понятия

Сепсис — генерализованное инфекционное заболевание, не имеет склонности к самоликвидации (самовыздоровлению).

В соответствии с решением согласительной конференции Американской ассоциации пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM, Чикаго, 1991): сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Сепсис — одна из форм такой реакции, при которой как минимум два симптома SIRS развиваются в ответ на локальный инфекционный процесс. Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок — это различные формы выраженности воспалительной реакции организма на инфекционный процесс. Тяжелый сепсис и септический шок являются наиболее тяжелыми формами такой реакции и сопровождаются нарушениями функций, дистантных от основного инфекционно-воспалительного процесса систем и органов.

В 2014 году была образована группа из 19 экспертов в области интенсивной терапии, хирургии, инфекционных болезней и пульмонологии, которые после 2 лет исследовательской работы вышли с предложениями о введении в клиническую практику новых определений. Быстрая оценка SOFA (Sepsis organ failure assessment) (quickSOFA или qSOFA) была введена группой Sepsis-3 на 45-м конгрессе Society Critical Care Medicine (SCCM) в феврале 2016 года в качестве упрощенной версии показателя SOFA и первичного способа выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода при инфицировании.

Предложение исключения симптомов SIRS вызвало неоднозначную реакцию в медицинском сообществе, несмотря на одобрение 31 общественной организации. Это обусловлено тем, что базовыми для большинства национальных и международных рекомендаций являются определения ACCP/SCCM 1991 года. Таким образом, в настоящее время нет однозначного мнения о необходимости и целесообразности перехода на использование Sepsis-З.

Следует отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра критерии SIRS включены в разделы R57.2 — септический шок, R65(0-5) — синдром системной воспалительной реакции с последующей детализацией.

Классификация сепсиса

По клиническому течению различают сепсис:

• молниеносный — характерно чрезвычайно бурное начало и быстро прогрессирующее течение, комплекс клинических симптомов появляется за несколько часов, максимум через 1-2 дня с момента внедрения инфекции, часто заканчивается смертью больного;
• острый — клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней, протекает более благоприятно, длится 2—4 недели;
• подострый — процесс развивается медленно, в течение нескольких недель, симптомы менее выражены, длительность заболевания — от 6 до 12 недель;
• хронический — в случаях, когда не удалось ликвидировать острый сепсис, он переходит в хроническую форму (сроки — более 3 месяцев), протекает с мало выраженной клинической симптоматикой и нередкими ремиссиями, заболевание продолжается несколько лет;
• рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений и периодов ремиссий;
• как особая форма хронического воспаления выделяется sepsis lenta.

По времени развития:

• ранний (развился до 10-14 дней с момента повреждения);
• поздний (развился позднее 2 недель с момента повреждения или гнойно-септического заболевания).

При наличии на месте входных ворот возбудителя инфекции первичного септического (гнойного) очага, обусловливающего развитие сепсиса, говорят о вторичном сепсисе, при отсутствии видимого септического очага сепсис условно называют первичным или криптогенным.

По характеру входных ворот возбудителя заболевания различают сепсис раневой и возникший на почве гнойно-воспалительных заболеваний различных органов; своеобразным видом сепсиса является ожоговый сепсис.

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают сепсис:

• одонтогенный (первичный очаг локализуется в полости рта);
• отогенный (возникающий как осложнение острого или хронического гнойного отита);
• риногенный (первичный очаг локализуется в полости носа и придаточных пазухах);
• тонзиллогенный (первичный очаг в миндалинах, чаще — небных);
• уросепсис (первичный очаг в почках и мочевых путях);
• акушерско-гинекологический (первичный очаг в матке или ее придатках);
• пупочный (наиболее частый у детей первого года жизни; первичный очаг локализуется в месте отделения культи пуповины);
• эндокардиальный (очаг инфекции локализуется в эндокарде, главным образом в клапанах сердца);
• ангиогенный (первичный очаг инфекции расположен внутри сосудов; нередко возникает как результат внутрисосудистых инструментальных исследований и длительного стояния центрального венозного катетера и т.д.);
• кожный (первичный очаг формируется в коже в виде пиодермии, гнойного пустулеза, фурункулов);
• кишечный (первичным очагом являются язвенно-некротический энтерит, колит, энтероколит).

Помимо перечисленных выше локализаций, септический очаг может находиться и в других органах при различных гнойных процессах, например, гнойно-деструктивных поражениях легких, плевры, гнойном перитоните, гнойном тромбофлебите и др.

Особую группу составляет так называемый хирургический сепсис, который объединяет все случаи заболеваний сепсисом по признаку наличия первичного или метастатического гнойного очага, доступного оперативному вмешательству. Чаще всего сюда относятся раневой и послеоперационный сепсис, когда входными воротами является рана, а также сепсис, возникающий на фоне или вследствие гнойных заболеваний, например, абсцесс, карбункул, остеомиелит, перитонит, флегмона, фурункул, эмпиема плевры, некротизирующая инфекция и другие.

Некротизирующая инфекция имеет множество названий, таких как антонов огонь, некротическая рожа, злокачественный отек, гангрена Фурнье, прогрессирующая гангрена мягких тканей, flesh-eating bacteria (бактерия, поедающая плоть), неудержимое омертвение кожи, эпифасциальная прогрессивная гангрена, госпитальная гангрена, фагеденическая язва, гемолитическая стрептококковая гангрена, острая дермальная гангрена, язва Мелени (Meleney ulcer), гнойный фасциит, синергический некротический целлюлит. Летальность при некротизирующих формах инфекции (НФИ), согласно данным литературы, составляет от 20 до 80 % и выше.

Некротизирующая инфекция I типа. Возбудителем является смешанная флора, однако главенствующая роль в развитии НФИ I типа отводится анаэробным грамположительным коккам рода Peptostreptococcus в ассоциации с такими бактериями, как грамотрицательные палочки рода Bacteroides — Fusobacterium, Proteus, Klebsiella, Ps. aeruginosa, Acinetobacter, и грамположительными кокками Staphylococcus spp., Enterococcus spp.

Некротизирующая инфекция II типа. Возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А, с возможной ассоциацией с St. aureus. Характеризуется фульминантным течением, развитием септического шока и полиорганной недостаточности, а также высокой летальностью до 80—100 %. НФИ II типа требует дифференциальной диагностики с тяжелыми формами рожистого воспаления.

Некротизирующая инфекция III типа. Возбудителем является Clostridium spp., чаще всего выделяют Cl.perfringens, а также Cl.oedematiens, с развитием классического клостридиального мионекроза.

Возбудитель, характерный для морской/пресной среды обитания, — Vibrio vulnificu/aeromonas hydrophila. Данный вид возбудителя отмечается у людей с хроническими заболеваниями печени.

По характеру реакции организма больного:

• гиперергическая форма;
• нормергическая форма;
• гипергическая форма.

По фазам клинического течения:

1. Фаза напряжения — стимуляция гипофизарно-адреналовой системы.
2. Катаболическая фаза — нарушение метаболизма, преобладает катаболизм, нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса.
3. Анаболическая фаза — с 10-12-го дня — восстановление обменных процессов (особенно протеины).
4. Фаза реабилитации — полное восстановление обменных процессов.

По клинико-анатомическим признакам:

• септицемия (сепсис без метастазов);
• септикопиемия (сепсис с метастазами).

Септицемию (сепсис без гнойных метастазов), пиемию (сепсис с метастазами) и септикопиемию (смешанная форма сепсиса) большинство современных исследователей, как и Н.И. Пирогов, не считают принципиально различными формами сепсиса, а рассматривают скорее как различные фазы единого септического процесса, нередко переходящие одна в другую.

По бактериологическому признаку различают стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонозный, анаэробный, гнилостный, грибковый и другие виды сепсиса.

Критерии диагностики сепсиса

Заболеваемость сепсисом в мире составляет 18–20 млн случаев в год, становясь причиной летального исхода у 4–6 млн человек. В США сепсис является причиной 6 % от всех смертей и входит в десятку причин летальных исходов, а в некардиологических отделениях реанимации и интенсивной терапии занимает второе место.

Известно, что у каждого четвертого пациента с тяжелым сепсисом развивается септический шок, летальность при котором достигает 80 %. Сепсис как таковой чаще всего не является самостоятельным заболеванием, развивается как осложнение многих патологических состояний.

Вызванный сепсисом ответ организма в виде органной дисфункции может быть скрытым, не всегда видимым клинически, и это, в свою очередь, вызывает необходимость рассматривать возможность наличия органной дисфункции у каждого пациента при наличии инфекционного процесса. И наоборот, нераспознанная инфекция может быть причиной развития органной дисфункции.

Все это создает необходимость иметь действенные критерии для диагностики и верификации сепсиса, более полного понимания клинической ситуации: оценки тяжести состояния с целью определения прогноза, показаний для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, выбора объема терапии и мониторинга.

На данный момент на основании проведенных клинических и экспериментальных исследований рассматривают сепсис как патологический процесс, в основе которого лежит ответ организма в виде системной генерализованной реакции воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины. Согласно критериям ACCP/SCCM локальный воспалительный процесс, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность — это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инвазии. В свою очередь, тяжелый сепсис и септический шок являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

Для оценки органной, системной дисфункции и общей тяжести состояния больных с сепсисом с 1991 года рекомендовалась шкала SOFA. Шкала SOFA позволяет определять в количественном выражении и тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции.

Патогенез сепсиса сейчас известен лучше, чем в 1991 г. Если раньше в основе критериев диагностики был SIRS, то теперь признают, что при сепсисе активируется не только воспалительный, но и противовоспалительный ответ. Задействуются не только иммунологические, но и другие пути (кардиологические, неврологические, гормональные, метаболические, коагуляционные), имеющие также высокую прогностическую значимость. Выраженная биологическая и клиническая гетерогенность пострадавших: возраст, преморбидный фон, принимаемые препараты, разные источники инфекции — создают высокую вариабельность начала и течения патологического процесса.

Самая популярная шкала, SOFA, за пределами отделений реанимации известна мало. Сейчас расшифровывается как Sequential Organ Failure (последовательная шкала органной недостаточности), раньше была Sepsis Related (связана с сепсисом). Хорошая, но сложная вне отделений интенсивной терапии.

К сожалению, из-за необходимости в лабораторных данных (число тромбоцитов, билирубина и креатинина, РаО2) затрудняется быстрая скрининговая оценка пациента. Принятая группой Sepsis-3 qSOFA показала высокие сравнимые с SOFA возможности прогнозирования госпитальной смертности для пациентов с подозрением на генерализованную инфекцию.

Органная дисфункция определяется как острое изменение по шкале qSOFA как > 2 балла. qSOFA > 2 балла отражает общую летальность примерно в 10 % в общей популяции больных с подозрением на инфекцию. Даже при умеренной органной дисфункции ситуация может быстро ухудшиться, если не предпринять быстро и правильно необходимые лечебные действия.

Длительно пребывающие больные с подозрением на инфекцию с высокой вероятностью могут быть быстро идентифицированы по qSOFA как пациенты с риском сепсиса и высокой летальностью (нарушение сознания, систолическое АД 22 в 1 минуту). Возрастание балльности по qSOFA должно подтолкнуть клинициста на поиск инфекции, углубленное обследование больного, более тщательный мониторинг.

Критериями септического шока в современном представлении являются наличие клиники сепсиса с персистирующей гипотензией, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего АД >65 мм рт.ст. на фоне проводимой жидкостной ресусцитации, при уровне лактата крови > 2 ммоль/л. Такое сочетание критериев приводит к летальности 40 % и более.

Наиболее надежным образом диагноз сепсиса устанавливается на основании следующих признаков (Гельфанд Б.Р. и соавт.):

1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя.
2. Наличие воспалительного ответа и органной дисфункции.
3. Лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (IL)-1, -6, -8, -10 и фактора некроза опухоли (TNF)).

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано прежде всего с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в органах и тканях, с повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода. Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой.

Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL-1, -6, -8, TNF и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как IL-4, -10, -13 и др., получившими название антивоспалительных медиаторов. В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущая роль отводится оксиду азота (NО), концентрация которого увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов TNF, IL-1, IFN.

Прокальцитониновый тест является одним из наиболее специфичных и чувствительных маркеров бактериальной инфекции. При неочевидной бактериальной природе системного ответа проведение прокальцитонинового теста позволяет в ранние сроки определить бактериальную природу септического процесса.

Для постановки диагноза сепсиса рекомендовано выполнение количественного прокальцитонинового теста. У здоровых людей уровни прокальцитонина очень низкие. При системных инфекциях, включая сепсис, уровни обычно выше 0,5-2 нг/мл и часто превышают уровень >10 нг/мл, что коррелирует с тяжестью заболевания и плохим прогнозом.

В качестве диагностического лабораторного теста при грибковой инфекции рекомендовано использовать определение маннанового антигена и антиманнановых антител в качестве дополнительных диагностических тестов.

Заключение

Новые определения сепсиса перенастроили фокус на переосмысление клинических проявлений этого синдрома и подчеркнули важность органной дисфункции как ключевого диагностического признака. Необъяснимая органная недостаточность у пациента должна насторожить врача в отношении возможности развития сепсиса. И от того, насколько быстро мы сможем среагировать на изменения, рационально и адресно назначить терапию, будет зависеть конечный результат.