Отслоение мышцы от кости лечение

В разные годы травматическую отслойку кожи и клетчатки при множественной и сочетанной травме мы наблюдали у 1,5-3,8% пострадавших, что намного больше, чем при изолированной травме, при которой эти повреждения встречаются в виде отдельных казуистических случаев. Под этим мы понимали отделение кожи и клетчатки от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела (ладони пациента).

Отслойка может быть открытой и закрытой. В первом случае имеетсярана, сообщающаяся с полостью на месте отслойки, во втором кожные покровы полностью не повреждены, хотя могут быть достаточно обширные ссадины, но полость отслойки с ними не сообщается.

Механизм отслойки характерен для высокоэнергетических травм и заключается в следующем:

• волочении по асфальту, когда движущее средство (автомобиль, автобус, электричка) захватывает человека за одежду или за руку и тянет его по дорожному покрытию или платформе;

• затягивании конечности, главным образом верхней, в движущиеся механизмы (станок, снегоуборочная машина и т.п.);

• срывании кожи и клетчатки частями разрушающегося автомобиля при автоавариях, металлическими и другими предметами при взрывах;

• краевом наезде колесом автомобиля или поезда.

Отслойке способствуют анатомические особенности кожи и клетчатки. У женщин она встречается в 4—5 раз чаще, поскольку соединительнотканные перемычки, фиксирующие клетчатку к подлежащей фасции, у женщин выражены меньше, чем у мужчин, и сами эти перемычки менее прочные. При травматических отрывах конечностей отслойка может распространяться значительно проксимальнее уровня ампутации.

Отслойка кожи туловища и бедер, как правило, наблюдается у тучных лиц, однако при затягивании конечности в станок это не имеет значения. Отвислая кожа у стариков также способствует образованию отслоек.

При травматических отслойках отделенная кожа и клетчатка ушиблены и имеют кровоизлияния и локальные разрывы. Этот процесс можно представить следующим образом.

Под действием механической силы при целостности кожных покровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки, коллагеновых волокон (стромы) кожи и отдельных жировых долек, клетчатка отделяется от фасции на том или ином протяжении. Фасция разрывается только в случае приложения значительной силы, обычно же остается целой. Действие травмирующей силы передается на мышцы, расположенные под фасцией.

Поскольку мышцы находятся в замкнутом фасциальном мешке, окружая кость, происходит разрыв отдельных волокон, мышечных и подфасциальных сосудов. В то же время мышцы служат амортизатором при ушибах. В тех местах, где кость окружена ими со всех сторон (бедро), травмы надкостницы наблюдаются крайне редко.

Наоборот, на передней поверхности голени, тыле кисти, пальцах рук, предплечье, в области ключицы кость покрыта только кожей, подкожно-жировой клетчаткой и фасцией. В этих местах действие травмирующей силы, как правило, приводит к разрыву сосудов надкостницы и отделению надкостницы от кости.

В образовавшиеся надрывы между дольками подкожножировой клетчатки, мышечными волокнами, в места отслойки клетчатки или надкостницы изливается кровь, что увеличивает разрывы и вследствие гидравлического давления усиливает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов продолжается около 10 мин, из крупных сосудов — до 1 сут. На количество излившейся крови влияют уровень АД, состояние сосудов и анатомические особенности клетчатки. Кровь, излившаяся в место отслойки клетчатки или надкостницы, образует гематому. Кровь, скопившаяся в разрывах между жировыми дольками и мышечными волокнами, имбибирует клетчатку или мышцу без образования полости. Пропитывание кровью проявляется багрово-синюшным окрашиванием кожи (кровоподтек, синяк) и служит бесспорным проявлением ушиба. Там, где клетчатка плотная и фиксирована к фасции перемычками, кровоподтек выражен слабо или совсем не выражен (например, на ладонной стороне кисти и подошвенной стороне стопы).

В местах, где подкожножировая клетчатка рыхлая, даже небольшая травма вызывает образование синяка (глазница, бедро, плечо и т.п.). У пожилых и полных людей с дряблой клетчаткой гематомы при ушибах также образуются легко. У детей подкожножировая клетчатка плотная, поэтому, хотя они падают часто, гематомы у них возникают только при значительных ушибах.

Экономное рассечение и ревизия раны позволяют представить объем и протяженность отслойки. Для закрытой отслойки характерна припухлость тугоэластической консистенции на бедре или ягодице, которую обнаруживают при пальпации. Определяется также положительный симптом зыбления (флюктуации). Получение при пункции крови, которая свободно и легко поступает вшприц, верифицирует предварительный диагноз. При УЗИ получают точные топические результаты о протяженности, наличии повреждения фасции и мышц, а также объеме отслойки.

У 1/3 пациентов с политравмами закрытую отслойку на реанимационном этапе не диагностируют в силу ее расположения по задней поверхности туловища, ягодиц и бедер, особенно у тучных пациентов, при наличии одновременно переломов таза и нижних конечностей. Повернуть этих пациентов на бок или на живот не представляется возможным. С течением времени эритроциты излившейся крови распадаются и продукты их распада всасываются, а на месте гематомы образуется ограниченная полость, заполненная желтоватой жидкостью типа лимфы или плеврального экссудата (лимфома). Пациентки иногда замечают у себя флюктуирующую опухоль и асимметричность ягодиц или бедер уже после выписки из стационара и обращаются к хирургу в поликлинику.

Лечение на реанимационном этапе открытой травматической отслойки относится к срочным операциям первой очереди. К нему приступают после выполнения экстренных операций на брюшной полости, декомпрессионной трепанации черепа, дренирования плевральной полости. Как временную остановку кровотечения используют тугую тампонаду и тугое бинтование области отслойки. Первичную хирургическую обработку выполняют при стабилизации гемо-динамических показателей: САД на ниже 90 мм рт.ст., пульс не более 120 в минуту, частота дыхания не более 24 в мин, гемоглобин крови не ниже 70 ед. при гематокрите не ниже 25%. Под проводниковой или общей анестезией иссекают края раны в области отслойки, делают гемостаз термокаутером. Если рана загрязнена умеренно, ее экономно рассекают, с тем чтобы осмотреть полость отслойки и выполнить гемостаз. Иссекают размятую фасцию и мышцы, полость тщательно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода с экспозицией не менее 5 мин, затем дважды раствором хлоргексидина с экспозицией по 3 мин. Если кожно-подкожные лоскуты толстые, умерено ушиблены и при расширении раны края ее кровоточат, то можно наложить глухой шов после дренирования полости двухпросветными дренажами по Каншину. Дренажи вводят из отдельного прокола и фиксируют к коже швами. Капилляр соединяют с флаконом с антисептиком, подача которого регулируется капельницей, а дренажную трубку через трехлитровую банку - к вакуум-системе или аппарату Лавриновича. Интенсивность подачи антисептика 8-10 капель в 1 мин.

Если полость отслойки загрязнена песком, мелкими и крупными инородными телами, то рану полностью рассекают, тщательно промывают, иссекают все размятые ткани, обрабатывают перекисью водорода с антисептиками. Отслоенную кожу обрабатывают по Красовитову. Острым скальпелем иссекают клетчатку до дермального слоя кожи, последнюю перфорируют и укладывают на фасцию, после чего покрывают черепицеобразной повязкой с хлоргексидином. При отсутствии уверенности в полной очистке раны края раны широко иссекают и в дальнейшем рану ведут открыто.

При закрытой травматической отслойке поступают двояко. Если подкожная гематома относительно невелика (размером с 2—3 ладони пациента), то производят пункцию толстой иглой, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. В тех случаях, когда гематома не набирается вновь, состояние пациента не ухудшается, дальнейшее лечение можно перенести на постреанимационный период.

При локализации подкожной гематомы в проекции крупных сосудов - бедренной, подкрыльцовой артериях и венах, быстром ее увеличении необходимо провести ангиографию для исключения повреждения крупных сосудов и затем операцию по ревизии этих сосудов, которую должен выполнять ангиохирург.

Лечение обширной отслойки (более 3 ладоней) вне проекции крупных сосудов, если не нарастает гематома, обычно проводят в ОМСТ после перевода пациента из реанимационного отделения вначале пункцией с удалением максимального количества жидкой крови. Если гематома рецидивирует, выполняют дренирование двухпросветным дренажем из прокола в нижней ее точке. Гематому опорожняют и подключают к системе для постоянного промывания. Объем полости постепенно уменьшается, дренаж превращают в пассивный и удаляют после рентгенконтрастного исследования (наливки), которое показывает отсутствие полости. В некоторых случаях на это уходит до 2—3 нед.

Из непосредственных осложнений травматических отслоек следует отметить нагноение при недостаточной хирургической обработке и частичный или (редко) полный некроз отслоенного лоскута. Границы его выявляются через 1— 2 нед после травмы. В этих случаях под наркозом производят полную некрэктомию и через 2—3 нед после выполнения раны грануляциями — свободную кожную пластику. Теоретически также возможна анаэробная инфекция, но автор, к счастью, ее не наблюдал.

Некроз лоскутов, обработанных по Красовитову, выявляется раньше, уже в конце 1-й недели после травмы поступают аналогично — иссекают некроз, дожидаются выполнения раны грануляциями и закрывают рану расщепленным кожным лоскутом.

Во всех случаях травматической отслойки необходимо проводить антибиотикотерапию и восполнение потерянной крови.

Больная Н., 54 года, получила травму 22.12.02 - была затянута в снегоуборочную машину. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. Больная резко повышенного питания: при росте 162 см масса тела более 150 кг. Из внешних повреждений рвано-ушибленная рана по задней поверхности верхней трети правого бедра размером 3x7 см с умеренным кровотечением, рана промежности длиной 15 см. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в минуту.

Проведено стандартное обследование: рентгенография грудной клетки, таза, УЗИ грудной и брюшной полости, которое патологии не выявило. При рентгенографии правого бедра переломов не обнаружено, кровообращение конечности сохранено. Перелиты 2 дозы консервированной крови, кровезаменители и солевые растворы — всего 2500 мл. АД повысилось до 120 мм рт.ст., пульс — до 110 в минуту. Через 5 ч с момента травмы произведена первичная хирургическая обработка раны правого бедра под интубационным наркозом. Обнаружена травматическая отслойка кожи и клетчатки бедра и голени. Выполнен разрез длиной 10 см по наружной поверхности правого бедра. При ревизии обнаружена полная отслойка кожи и клетчатки бедра, распространяющаяся на ягодицу, в паховую область и на правую голень. Фасция рассечена. Мышцы бедра размозжены и имбибированы кровью. По возможности удалены размозженная клетчатка и кожа, проведены гемостаз, дренирование 2 двухпросветными дренажами. Раны ушиты наглухо.

В нижней трети правой голени сделан разрез длиной 7 см. Обнаружена полная циркулярная отслойка кожи и клетчатки от голеностопного до коленного сустава. Отслойка на голени сообщается с отслойкой на бедре. Дренирование двухпросветным дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогичным образом обработана рана промежности, восстановлена целостность ануса и дренирована двухпросветным дренажем с последующим наложением глухого шва. При ревизии обнаружен открытый перелом седалищной кости. К концу операции АД снизилось до 85/50 мм рт.ст., однако через 3 ч после операции гемодинамику удалось стабилизировать, больная пришла в сознание, но была заторможена и слабо ориентирована. Продолжены общая интенсивная терапия, ИВЛ, промывание ран 0,1% раствором хлоргексидина через дренаж. Через сутки после операции уровень мочевины повысился до 15 ммоль/л, креатинина — до 279 ммоль/л, снизилось количество выделяемой мочи до 400 мл/сут.

Пациентка была переведена в отделение острой почечной недостаточности. Продолжена интенсивная терапия. Наметилась некоторая положительная динамика. На 5-й день больная была экстубирована, дышит самостоятельно, мочи выделилось 1850 мл/сут. В обычном посеве из ран выделена синегнойная палочка, а в посеве на анаэробы — анаэробный Peptostreptococcus assaccah, чувствительные к тиенаму, ванкомицину и доксициклину. На 7-е сутки в связи с нарастанием одышки вновь переведана на ИВЛ.

Местно : отслоенная кожа бедра и голени темно-синюшного цвета, имеются явные признаки некроза лоскутов, появился зловонный запах.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Дата обновления: 2015-10-16

Среди многочисленных недугов, которые поражают суставы человека, есть болезнь Кенига. Она представляет собой одну из разновидностей остеохондропатии. Как правило, это заболевание выявляют у достаточно молодых людей в возрасте 15-25 лет. В другом возрасте его симптомы обнаруживаются крайне редко. Болезнь Кенига представляет собой такое состояние сустава, при котором происходит омертвение части костной ткани с закрепленным на ней хрящом. Это приводит к отслоению хряща от кости. Развитие недуга приводит к полному отделению хрящевой ткани от кости. Запущенные случаи могут привести к инвалидности.

Причины заболевания

Болезнь Кенига наиболее часто поражает ткани в районе коленного сустава.

Нередки случаи, когда у больных было выявлено заболевание в тазобедренных, локтевых, голеностопных и лучезапястных суставах. Причины возникновения некроза тканей могут быть самыми разнообразными.

Основные предпосылки заболевания:

Нарушение кровообращения. Это может произойти вследствие травмы, ранения или тяжелых физических нагрузок, связанных с поднятием и переноской тяжестей. Наиболее часто эта болезнь встречается у профессиональных спортсменов, лесозаготовителей, грузчиков и у людей других профессий, связанных с тяжелым трудом.
Генетический фактор. Передача заболевания по наследству не является редкостью. Им может заболеть даже человек, ведущий исключительно здоровый образ жизни, не связанный с физическими нагрузками.
Нарушения в работе эндокринной системы.
Нерациональное или недостаточное питание. Отсутствие питательных веществ приводит к нарушению функциональности и структуры тканей. Это вызывает их омертвение и разрушение суставов.
Вредные привычки. Алкоголизм, курение и употребление наркотических средств вызывают значительные отклонения в работе всех систем организма.
Работа на вредном производстве. Химически активные вещества и радиация могут оказывать разрушающее воздействие на костные и хрящевые ткани, приводя к их мутациям и отмиранию.
Наличие тромбозов. Закупоривание сосудов вызывает воспалительные процессы и некрозы в суставах.
Инфекционные заболевания и болезни внутренних органов, которые дают осложнения на костную ткань.

Причиной возникновения болезни Кенига у детей может быть рахитизм или излишняя подвижность. Прыжок с большой высоты на твердую поверхность вполне может повредить суставы на руках и ногах.

Симптомы болезни Кенига

Заболевание практически не проявляется на начальных стадиях. Как правило, его развитие занимает довольно продолжительное время. Медицине приходится сталкиваться с запущенными случаями, когда разрушительный процесс зашел слишком далеко.

По степени развития и симптоматики, болезнь Кенига подразделяется на такие стадии:

Появляется дискомфорт в районе колена. Слабая боль в пораженном суставе обнаруживается во время движения или нахождения ноги в неудобном положении. Определить наличие патологии можно на снимке. Место распада кости четко видно. Оно имеет треугольную или овальную форму.
Болевой синдром становится сильнее. Начинается воспалительный процесс. Сустав отекает, что видно невооруженным глазом. При сгибании ноги чувствуется сильная боль. На рентгеновском снимке четко видно патологию.
Эта стадия характеризуется началом отделения хряща от части кости, которая поражена некрозом. Возникает некоторое ограничение подвижности сустава и ощутимая боль при ходьбе. Рентгеновский снимок четко показывает участок, подвергшийся некрозу. Отчетливо видна область отслоения хрящевой ткани.
Для этой стадии характерно отделение хряща от пораженного участка костной ткани. Он значительно осложняет движение и причиняет сильную боль. Происходит блокада сустава, вызывающая его полную неподвижность. Рентгенография показывает инородное тело в суставной сумке.

Как правило, если подобные симптомы игнорируются, человека доставляют в больницу на носилках из-за его полной неспособности самостоятельно передвигаться. Осложнением заболевания может стать артроз коленного сустава, способный развиться при отсутствии своевременного обращения к врачебной помощи. Квалифицированное лечение на ранних стадиях заболевания может избавить больного от тяжелых и непоправимых последствий.

Проведение диагностики

Этот процесс обязательно предшествует назначению лечения. Только получив полную клиническую картину заболевания, врач может назначить соответствующую каждому конкретному случаю процедуры.

Диагностика включает такие мероприятия:

Осмотр у травматолога. В ходе телесного осмотра врач визуально определяет стадию недуга, уровень болевого синдрома и возможную причину заболевания. Степень отечности укажет на наличие в суставной сумке воспалительных процессов.
Анализ крови. Его результаты могут указать на наличие в организме патологических процессов и инфекции.
Рентгенография. Снимки помогут понять общую картину заболевания и степень поражения костной ткани.
Ультразвуковая диагностика. Она позволяет более точно определить процессы, которые происходят в суставе.
Магнитно-резонансное исследование. Аппарат МРТ дает наиболее точное изображение самых мелких деталей.
Артроскопия. Применяется в отдельных случаях для получения образцов пораженных тканей. Артроскоп вводится в суставную сумку через тонкие разрезы.
Консультация у профильных специалистов. Она поможет выявить проблемы со здоровьем, которые затруднят лечение болезни Кенига.

После постановки диагноза назначается курс лечения.

Лечение заболевания

На начальных стадиях болезни применяется консервативное лечение. Несмотря на то, что шансов на выздоровление оно дает не много, врачи рекомендуют их использовать. Больному прописывается покой и ограничение нагрузки на пораженный сустав.

Осуществляется консервативное лечение такими методами:

Медикаментозным. Больному прописываются противовоспалительные и обезболивающие препараты. В отдельных случаях назначаются антибиотики. Хондропротекторы помогают восстановить хрящевую ткань.
Физиотерапевтическим. Воздействие магнитного поля и прогревания улучшают обменные процессы и кровоснабжение поврежденных участков. Электростимуляция способствует возвращению клеток в природное состояние.
Мануальной терапией. Легкий массаж ликвидирует застойные явления, которые возникают из-за долгой неподвижности в конечностях.
Лечебной физкультурой. Различные упражнения выполняются для поддержания тонуса мышц. Как правило, они выполняются без нагрузки на больную конечность.
Лечением народными средствами. Они используются в качестве вспомогательных методов лечения. Хорошо помогают компрессы из хвойных веток: снимают воспаление и уменьшают болевой синдром. Неплохим средством является употребление отвара из смородины.

Курс лечения может занять до одного года. Его результатом является прекращение прогрессирования заболевания. Но отмершая ткань уже не восстановится. При малейшей нагрузке на сустав или возникновении инфекционного заболевания, процесс омертвления и отторжения ткани возобновляется. Консервативный метод дает положительный результат только для детей, у которых идет активный процесс роста и регенерации костной ткани. Людям старше 20 лет назначается хирургическая операция.

Показаниями для оперативного вмешательства являются такие факторы:

после проведения консервативного лечения состояние больного не улучшается;
подвижный фрагмент увеличивается в размерах;
происходят изменения в худшую сторону;
возраст пациента старше 20 лет.

Выбор варианта хирургической операции напрямую зависит от стадии заболевания.

Используются такие методы оперативного вмешательства:

Хондропластика. Проводится удаление отслоившегося участка хряща и зачистка поврежденного участка костной ткани. На здоровую кость закрепляются участки хряща, взятые в ненагруженных местах сустава.
Фиксация отслоившегося фрагмента на свое место после удаления некротической ткани.
Введение в сустав регенерирующей жидкости. После затвердевания она закрывает поврежденные участки.

Исход операций, как правило, благоприятный. Излеченный сустав длительное время нельзя нагружать, чтобы не вызвать рецидива заболевания.

Профилактика болезни Кенига

Заболевания суставов можно избежать, если соблюдать определенные правила поведения.

Профилактика болезни Кенига включает в себя следующие пункты:

Избегать сильных нагрузок на конечности. Нельзя прыгать с большой высоты и поднимать значительные тяжести.
Избавиться от вредных привычек, которые ослабляют иммунитет и ухудшают кровообращение. Чрезмерное употребление алкоголя приводит к сгущению крови и образованию тромбов.
Правильно, разнообразно и регулярно питаться. В рационе должны присутствовать белки, углеводы и витамины. Это позволит поддерживать ткани в тонусе. Хороший обмен веществ поддержит костную ткань в здоровом состоянии.
Регулярно заниматься лечебной физкультурой. Различные упражнения предотвращают образование застойных явлений.
Если это необходимо, сменить место работы.
При малейших признаках заболевания обращаться к врачу. Регулярно проходить диспансеризацию в районной поликлинике.

При выполнении этих простых правил можно прожить долгую и активную жизнь.

Посттравматический остеомиелит — это гнойное воспаление кости, вызванное пиогенными (производящими гной) микроорганизмами. Он возникает после полученной травмы и поражает все элементы кости: надкостницу, костный мозг, компактное вещество, а также расположенные рядом мягкие ткани. Воспаление начинает развиваться после попадания патогенных микроорганизмов в костный мозг.

Сущность патологического процесса при остеомиелите составляет картина нагноения, наличие свищевых ходов, секвестров (омертвевших участков), отторжение некротизированных тканей. Глубоким дистрофическим и воспалительным изменениям подвержены все ткани пораженной области. Развитие болезни не зависит от того, наступило сращение перелома или нет.

По статистике, в половине случаев болезнь развивается после открытых переломов, реже — после огнестрельных ранений. И лишь в 3 % случаев — в результате хирургических операций.

Самая распространенная причина остеомиелита — открытый перелом кости, сопровождающийся:
- сильным загрязнением раны;
- обширным поражением мягких тканей, окружающих кость;
- несвоевременной или недостаточно радикальной обработкой раны и перелома;
- отсутствием дренажа для оттока гнойного содержимого.
К развитию болезни может привести огнестрельное ранение. Особенности остеомиелита, возникшего по этой причине:
- Обширные раны, которые выходят далеко за пределы раневого канала. Происходит масштабное разрушение тканей с отслоением надкостницы, раздроблением костей, разрывом нервов, мышц и сосудов. В ранах, загрязняющихся смешанной флорой, образуется множество карманов, заполненных омертвевшими тканями.
- В раневом канале обнаруживаются свободные отломки костей, которые со временем некротизируются.
К остеомиелиту приводит инфицирование раны при операции, что может быть связано с появлением новых штаммов бактерий, устойчивых к действию антибиотиков, или широким распространением метода остеосинтеза (соединения костных обломков при переломах с помощью различных конструкций).

Факторы, способствующие возникновению посттравматического остеомиелита после операции:

возникновение коррозии металлоконструкций (спицевой остеомиелит при применении скелетного вытяжения или при установке аппарата Илизарова),
очаги скрытых инфекций в организме больного.

Остеомиелит после хирургического вмешательства локализуется в области проведения операции, при этом гнойный процесс можно наблюдать по ходу металлоконструкции (гвоздя, пластины, штифта). Наиболее подвержены риску развития остеомиелита кости, плохо защищенные мягкими тканями и расположенные близко к поверхности кожи (передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости, кости стопы).

Возбудители инфекции

Воспаление кости вызывают пиогенные бактерии:

стафилококки — 60-80 % всех случаев;
стрептококки — 5-30 % больных;
смешанная флора, неклостридиальные анаэробы или грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная палочка, протей и т.п.) — 10-15 % случаев.

Группа риска

Риску развития посттравматического остеомиелита наиболее подвержены пациенты

злоупотребляющие алкоголем,
имеющие ослабленный иммунитет,
страдающие серповидноклеточной анемией,
истощенные после гемодиализа, лучевой терапии и длительных тяжелых заболеваний,
наркоманы.

Хроническое течение посттравматического остеомиелита характеризуется следующими признаками:

повышением температуры,
нарастающим лейкоцитозом, который обнаруживается при анализе крови,
отечностью, покраснением, болезненностью и выделением гнойного содержимого в области ранения,
наличием свищей – каналов, которые прокладывает себе наружу гной, образовывающийся в результате распада очага воспаления. Эти каналы возникают самопроизвольно, но не исчезают, так как в глубине тканей остается очаг инфекции.

Острый посттравматический остеомиелит обусловлен кровопотерей, тяжелыми разрушениями в области перелома и снижением защитных сил организма пациента. Он появляется через 2-3 недели после травмы и характеризуется:

признаками общей интоксикации: слабостью, повышенной утомляемостью, бессонницей, отсутствием аппетита, разбитостью, ознобом;
сильными болями в поврежденной области, увеличением отека тканей и обильными выделениями из раны, а также наличием серого налета фибрина на ней;
повышением температуры до 38-39 градусов;
выраженным лейкоцитозом (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), ускорением СОЭ и нарастающей анемией, выявленными при анализе крови;
понижением иммунореактивности организма.

Скрытые симптомы

Они определяются на рентгенограмме не раньше, чем через месяц с момента начала болезни.

В мягких тканях есть полости с некротическими участками, вялыми грануляциями, гнойным содержимым. Обширный отек, иногда флебиты и флегмоны.
Костный мозг на концах отломков костей замещен соединительной тканью.
Капсула плотная и также состоит из соединительной ткани, инфильтрованной лейкоцитами.
Надкостница фиброзно изменена, часто под ней можно увидеть шероховатую кость.
Мышцы, окружающие пораженную кость, склеротичны (мышечные волокна замещаются соединительной тканью).
Облитерация сосудов (закрытие их просвета).

Поставить диагноз на ранних стадиях можно только на основании клинических симптомов. При осмотре принимается во внимание состояние мягких тканей, уровень сложности перелома, наличие и расположение свищей, амплитуда движений в суставах и величина укорочения конечности (если оно присутствует).

Для определения степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса используют следующие методы:

Локальную термографию (регистрация инфракрасного излучения тела человека в виде изображения температурных полей) и термометрию (измерение температуры тела с помощью медицинского термометра).
Тепловидение. Это дистанционный метод термодиагностики. По увеличению инфракрасного излучения можно установить область, пораженную воспалительным процессом.
Исследование периферического кровоснабжения.
Сканирование скелета с применением пирофосфата, меченного технецием, и стронция.
Общий анализ крови. Он выявляет лейкоцитоз (иногда), повышение скорости оседания лейкоцитов и уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о текущем воспалении.
Посев выделений или фрагментов поврежденных тканей. Это неточный метод, так как бывает положительным только в одной четверти случаев.
Рентгенограмму. Она не дает информации о вовлечении в патологический процесс костной ткани и показывает изменения только спустя месяц после начала болезни. На рентгеновских снимках определяются очаги деструкции, остеопороз вокруг металлических конструкций, изъеденность отломков кости, ее омертвевшие участки (секвестры).
Компьютерную томографию (КТ), которая необходима при исследовании крупных костей, суставов, области таза и позвоночника. Этот метод позволяет уточнить распространенность некротизированных участков и деструктивных изменений.
Фистулографию, производимую всем пациентам со свищевой формой болезни.

При обнаружении трофических изменений (некроз, язвы и т.п.) проводится исследование кровообращения конечности: реовазография (РВГ, оценка интенсивности кровотока), ангиография (рентген сосудов, выявляющий места их сужения и закупорку), пульсоплетизмография и др.

Задача терапии — устранить воспаление, ликвидировать гнойный очаг и повысить сопротивляемость организма. Весь курс лечения посттравматического остеомиелита проходит на фоне антибактериальной терапии, которая проводится с учетом выявленного возбудителя.

Консервативное лечение

Проводится на ранних стадиях болезни и включает антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности с помощью гипса или вытяжения.

До тех пор, пока вид микроорганизмов, вызвавших болезнь, не определен, терапия должна быть направлена и на грамотрицательные, и на грамположительные бактерии. Для этого используют антибиотики с широким спектром действия: нафциллин (пенициллиназо-устойчивые полусинтетические пенициллины), аминогликозиды, ципровлоксацин. Иногда применяют антибиотики, которые активны по отношению к синегнойной палочке: цефалоспорины третьего поколения (цепорин и цефалексин) и ванкомицин.

Следует отметить, что чувствительность стафилококка, наиболее часто являющегося возбудителем посттравматического остеомиелита, к пенициллину в последнее время заметно снизилась. Поэтому во время терапии необходимо проводить биологический контроль устойчивости штаммов микроорганизмов к различных препаратам для того, чтобы выбрать более эффективный.

Первые 1-2 месяца после постановки диагноза антибиотики следует вводить внутривенно. В случае отсутствия инородных тел, сохранения полноценного питания тканей и хорошего кровообращения антибактериальной терапии может быть достаточно для излечения острой формы посттравматического остеомиелита.

В случае скопления гноя под надкостницей делается пункция и удаляется гной. Исследование гнойного содержимого позволяет скорректировать антибактериальную терапию. В костный очаг с помощью иглы вводится Линкомицин и разведенные с Новокаином полусинтетические пенициллины (на 300-500 мл 0,25% раствора Новокаина).

При отсутствии ожидаемого эффекта или в запущенных формах остеомиелита показано хирургическое вмешательство. Поводом для операции также может быть наличие флегмоны (разлитого гнойного воспаления клеток, не имеющего границ) или нарушение функции почек.

Хирургическое лечение

Проходит в несколько этапов:

Перед операцией проводят обследование, дающее наиболее полную информацию о пораженной области (степень воспаления и некротизации), выявляющее скрытые очаги инфекции. Это позволяет хирургу выбрать оптимальный доступ к интересующей его зоне и определить объем операции. Проводят сканирование, рентгенографию, фистулографию в сочетании с КТ, что помогает с точностью определить состояние костей и прилежащих к ним мягких тканей.

Одновременно назначают мероприятия, направленные на укрепление организма: иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию. Устраняются нарушения обмена веществ и назначаются десенсибилизирующие препараты.

В комплексе предоперационной подготовки проводят санацию свищевых каналов, внутрикостных полостей, гнойных затеков. Свищи промывают растворами химических антисептиков (гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин и т.д.), протеолитических ферментов. Промывание проводят несколько дней до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной.

Общая антибактериальная терапия на этом этапе лечения бессмысленна, так как нарушение кровоснабжения в некротизированных очагах ограничивает проникновение препаратов в область воспаления.

Операция включает:
- Организацию адекватного доступа к зоне, пораженной остеомиелитом.
- Удаление всех омертвевших участков, инородных тел и некротизированной часть кости с использованием химических, механических и физических средств.
- Изъятие металлоконструкции (если причиной посттравматического остеомиелита стал остеосинтез). Ее сохранение возможно при локальном поражении кости. В случае если остеомиелитом поражена область по ходу внутрикостных штифтов, то их удаляют, после чего монтируют аппарат Илизарова.
- Санацию кости и мягких тканей, предполагающую удаление гнойных грануляций (вскрытие всех флегмон и абсцессов), введение антибиотиков внутрикостно и внутривенно. С целью обеспечения оттока гнойного содержимого устанавливают дренажи и производят непрерывную аспирацию (отсасывание) жидкости. Затем поврежденную область орошают горячим физиологическим раствором, обрабатывают антибиотиками, нитрофурановыми препаратами, а при необходимости – расфокусированным лазерным лучом или ультразвуком.
- Заполнение костного дефекта и пластическое закрытие дефекта мягких тканей. Для этого применяется компрессионный аппаратный остеосинтез, который создает условия для сращения отломков и закрытия свищевых каналов. Если дефект кости больше 3 см, то используют билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез с перемещением промежуточного фрагмента и удлиняющей остеотомией.
Послеоперационный период. Проводится антибактериальная терапия не менее 3 недель. Пациентам с выраженной общей интоксикацией организма и большими очагами нагноения вводят антибиотики внутриартериально и внутривенно. Прооперированная конечность иммобилизуется. После операции назначают:
- УВЧ-терапию. Начинают с 4-5 дня после хирургического вмешательства. Курс – 10-15 раз.
- Электрофорез цинка, кальция и йодистого калия.
- Ультразвук в режиме сантиметровой терапии.
- ЛФК. Показана после стихания болей. Оказывает общетонизирующие действие, хорошо стимулирует кровообращение, что обеспечивает клеткам достаточное питание, восстанавливает функцию пораженных участков опорно-двигательного аппарата и способствует общей адаптации мышц.

Больным после операции важно следить за своим рационом питани — есть высококалорийную пищу с большим содержанием жиров, белков, витаминов. Также назначают витамины группы B,C и P.

Метод гипербарической оксигенации

Он подразумевает насыщение клеток кислородом в специальных барокамерах. Метод используется дополнительно к антибактериальной терапии и оперативному вмешательству. Делают эту процедуру из следующих соображений:

она повышает уровень кислорода в инфицированной кости пропорционально ее кровоснабжению;
инфицированная кость гипоксична (недостаточно кислорода в тканях), а это состояние препятствует уничтожению патогенных микроорганизмов лейкоцитами;
от кислорода зависит транспорт аминогликозидов через бактериальную стенку, поэтому гипербарическая оксигенация увеличивает силу действия антибиотиков.

Некоторые специалисты считают, что метод гипербарической оксигенации эффективно использовать для лечения острой формы посттравматического остеомиелита позвоночника или костей черепа. Такое мнение вызвано тем, что хирургическое и антибактериальное лечение воспаленных зон этих костных структур не дает быстрого результата.

Исход лечения

Результат лечения зависит от множества факторов: возраста больного, наличия фоновых заболеваний и сопутствующих травм, степени тяжести остеомиелита, радикальности и своевременности проведенного лечения. Помимо полного выздоровления есть другие варианты исхода:

появление ложного сустава или костного дефекта,
возникновение угловой деформации или укорочения конечности,
образование длительно незаживающих свищей,
затруднение стабилизации перелома и консолидации отломков, вызванное подвижностью фрагментов в области повреждения, и распространение инфекции на расположенные рядом кости.

При застарелых формах остеомиелита полное выздоровление может не наступить из-за дистрофии костей, нарушения их питания (трофики) и недостатка полноценных мягких тканей в зоне воспаленного очага.

Самый эффективный метод лечения – превентивный. Необходимо проводить качественную первичную хирургическую обработку свежей раны с удалением всех омертвевших тканей и инородных тел, дренированием поврежденной области и обеспечением покоя конечности. Все это должно сопровождаться интенсивной антибактериальной терапией. Такие условия не дают возможности возникновения нагноения мягких тканей, от которых инфекция распространяется на кости.

Диагностику может провести врач-ортопед. Лечит травматолог или хирург.

Читайте также: