Отсроченная хирургическая обработка инфицированной раны

Раны не зондировать (Н.И.Пирогов)

Ранняя – до 24 ч.

Отсроченная – 24-48 ч.

Поздняя – спустя 48 ч.

Раннее закрытие ран

Иссечь все мертвые ткани

Удалить инородные тела, свободные костные отломки, сгустки крови, гематомы

Швы нервов, сосудов, сухожилий, остеосинтез важно восстановить кровоснабжение, остальное при повторной операции

При показаниях – шире рассечь кожу, фасции (например, при рвано-ушибленной, огнестрельной ране

Перед зашиванием раны: лазерная её обработка, ультразвуковая кавитация, промывание пульсирующей струей жидкости, обработка высокоэнергетическим плазменным потоком.

Адекватное дренирование и промывание антисептиками, антибиотиками (контроль за работой дренажей, подбор антисептиков, антибиотиков)

Преимущества раннего закрытия ран

Снижается % инфицирование ран, госпитализация инфекцией

Снижение интоксикации организма и осложнений ран (рубцовые деформации и д.р.)

Иссекать много кожи по краям раны (0,5 – 1,5 см)

Экономно иссекать на кистях, стопах

Не иссекать на лице

Не удалять фиксированные костные обломки

Туго тампонировать рану (разница дренирование и тампонирования раны)

Первичный шов (накладывается до развития грануляции)

после ранней ПХОР (до 24 после ранения)

после отсроченной ПХОР (через 24 – 48 ч, дренирование раны)

После поздней ПХОР (спустя 48 ч после ранения)

Первично-отсроченные швы (накладываются спустя 2 – 5 суток

Огнестрельная рана (ОР) высокоинфицированна

При ПХО ОР иссечение в большом объеме

Удалить инородные тела, пули, осколки

Рассечение костно-фасциальных футляров

Иссечение некротических нежизнеспособных тканей

Остановка кровотечений, восстановление анатомических взаимоотношений

Первичные швы не накладывать (!). Первичный шов ОР остается запрещенным не только на войне

Используются первично-отсроченные швы (5-7 дней) или вторичные

Наблюдение, ежедневные перевязки, иногда плановая ревизия раны под наркозом

30% не подлежат пхо

Сквозные ранения конечностей с точечным (менее 1 см)входящим и выходящим отверстием, без кровотечения, гематом, переломов.

Поверхностные, мелкие, осколочные ранения любой локализации.

Точечные ранения груди и спины без признаков гема - и пневмоторакса, гематом грудной стенки.

Вторичная хирургическая обработка ран. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран.

вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или пе­ред закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.

Ранней хирургической обработкой называется операция, выпол­няемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.

Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экст­ренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции—длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называ­ется отсроченной обработкой гнойной раны.

Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задача­ми и производится в поздние сроки от начала заболевания.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и лик­видации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следова­тельно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и гене­рализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят стро­го индивидуальный характер.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирурги­ческое лечение особенно показано, так как только хирургическая обра­ботка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспали­тельно-измененные ткани.

Показания к операции могут определяться и развитием суперин­фекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.

Операция может производиться под местным или общим обезболи­ванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обыч­но изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно ослож­няют возможность проведения местной анестезии.

Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез прово­дится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноцен­ного удаления некротизированных тканей и последующего оттока от­деляемого.

Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз, Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тка­ней в направлении от поверхности слоев к глубоким.

Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособно­сти является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Ис­сечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных де­фектов мягких тканей.

По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:

1. Обязательное дренирование раны.

2. Закрытие раны.

Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего от­торжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются актив­ные способы дренирования раны, посредством которых можно целенап­равленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.

Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля вы­полняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.

При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гной­ного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.

Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дрена­жи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра —10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых си­стем для переливания крови.

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлор­виниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дрениро­вать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клет­чатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной кон­фигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дре­нировать каждую гнойную полость.

Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные си­стемы.

Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной ас­пирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие резуль­таты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказыва­ют современные антисептики: диоксидин, нитрофураны. инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
142. Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы заживления раны.

1. Фаза: воспаление (1 – 5 дней) – объединительные процессы: альтерации, некролиза, экссудации.

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) (через 3 суток), задачи: вскрытие, иссечение, дренирование.

1 – 2 дня: гидроскопическая повязка + антисептик (диоксидин 1%, хлоргексидин 0,02%, борная кислота 3%, NaCl 10%, гипохлорид Na)

Протеолитические ферменты: химопсин, трипсин, химотрипсин, ируксол.

Иммобилизированные ферменты: профезин, тирилитин.

Сорбенты: полифенап, повязки фирмы Джонсон и Джонсон: опрасарб, Силикон Н-А, Актисорб-плюс, Тиелле.

Подавление инфекции: антибиотика, антисептики, химиопрепараты.

Улучшение периферического кровообращения: реополиглюкин, гемодез, гепарин 5.000 * 3 р.

Физические методы: УЗ – кавитация, лазер.

Эвакуация раневого отделяемого: дренирование с промыванием и аспирацией.

УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, электро- и фонофорез (при открытой ране, хорошем оттоке гноя.

Гипербарическая оксигенация, лечение в абактериальной среде.

2. Фаза: пролиферация (регенерация) (6 – 14 дней), задачи – подавление инфекции, стимуляция репаративных процессов.

Препараты на мазевой основе – гентамициновая, синтомициновая, тетрациклиновая, аэрозоли с антибиотиками.

Наложение вторичных швов (ранних и поздних)

Стягивание краев раны (лейкопластырь, аппаратом, спицами и т.д.).

3. Фаза: созревание рубцовой ткани, эпителизация (начало 2 – 4 недели, конец 4 – 6 месяцев.

Повязки с индифферентными и стимулирующими мазями (Комбутек и д.р.)

Физиотерапевтические процедуры – УФ – облучение, лазер, облучение разфокусирующим лучом, магнитное поле (рост нервных волокон,

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

Первичной хирургической обработкой ран (ПХО) называют основной компонент лечения ран, который представляет собой первичное хирургическое вмешательство во время повреждения органов, а также мягких тканей.

ПХО может проходит с наложением и без наложением швов, в зависимости от степени тяжести повреждения кожного покрова. Благодаря такой обработке случайное инфицированное ранение превращается в антисептическую резаную рану, за счет чего заживление происходит быстрее и без осложнений.

Виды ПХО

Чем раньше будет произведена обработка ранения, тем меньше риск осложнений. В зависимости от давности получения раны медики используют 3 вида ПХО:

• Ранняя. Наиболее рекомендованный вариант. Проводится до 24 ч с момента получения повреждения, включает в себя все этапы, заканчивается наложением первичного хирургического шва. Если подкожная клетчатка была обширно повреждена, или нет возможности окончательно остановить кровотечение из капилляров, хирург оставляет дренаж, который снимается через 1-2 дня.
• Отсроченная. Производится через 1-2 суток после получения повреждения. Именно в этот период начинают развиваться воспаления, появляется экссудат и отек. Операция осуществляется с введением антибиотических средств в рану и наложением шва.
• Поздняя. ПХО, которая производится спустя двое суток после получения ранения. В это время воспаление в ране уже максимальное, развивается неизбежный инфекционный процесс. Вероятность нагноения все равно остается большой, даже уже после проведения ПХО, поэтому пациенту в обязательном порядке прописывается курс антибиотиков, рана не ушивается на протяжении терапии, т.е. остается открытой. Хирург сможет наложить швы лишь спустя 1-3 недели, когда вся поверхность раны будет покрыта грануляциями и возникнет стойкая резистентность к ее инфицированию.

В любом случае, длительное существование раны никак не может способствовать скорейшему восстановлению функциональности организма пациента.

Ключевые показания к проведению процедуры

Главным показанием к проведению ПХО является наличие случайной глубокой раны. Не могут подвергаться ПХО:

• царапины,
• ссадины,
• неглубокие необширные ранения до 1 см,
• множественные ранения (неглубокие),
• простые колотые раны,
• некоторые случаи пулевых ранений, задевших только мягкие ткани.

Противопоказано проведение ПХО, если в ранении присутствуют признаки гнойного процесса, а также если пациент находится в критическом состоянии (например, шок первой степени).

Как проходит процедура

Эта операция выполняется при обязательном соблюдении всех необходимых антисептических условий, может потребовать обезболивания. Подготовка к обработке заключается в проведении туалета раны: врач смывает кровь и загрязнения, освобождает раневой канал от инородных тел и т.д.

Сама ПХО состоит из нескольких этапов:

1. Рана рассекается,
2. Проводится детальная ревизия канала ранения,
3. Хирург аккуратно иссекает края, а также дно и все стенки раны,
4. Гемостаз кровотечения,
5. Восстановление целостности всех структур и органов,
6. При необходимости производится наложение хирургических швов и дренирование раны.

Первый этап необходим для того, чтобы осуществить контроль ревизии раневого канала, а также определить тип случайного повреждения. Края, дно и стенки раны подвергаются иссечению с целью ликвидации некротизированных тканей и любых инородных тел, которые могли попасть под кожу. Рана теперь становится абсолютно стерильной. Все последующие манипуляции врач проводит только после замены использованных в течение операции инструментов и перчаток (либо обработки рук антисептиком).

Если есть возможность, края, а также дно и стенки раны нужно иссекать вместе, одним блоком, на 0,5-2 см. Врач учитывает не только локализацию ранения, но и его глубину. Если рана загрязнена или разможжена, приходится выполнять достаточно широкое иссечение. Это касается и ран на нижних конечностях.

Если рана расположена на лицевой части, необходимо удалить только некротизированные ткани. При резаном ранении этап иссечение вовсе пропускается. Противопоказано также иссекать жизнеспособные стенки и дно раны в случае, если они представлены тканями любых внутренних органов.

После того, как рана будет уже открыта для проведения процедуры, хирург осуществляет детальный гемостаз с целью профилактики гематомы, а также чтобы избежать вероятное инфекционное осложнение.

Заключительный, а именно восстановительный этап, включает в себя сшивание нервов, поврежденных сосудов, сухожилий, а также при необходимости соединение костных тканей. Рекомендуется выполнять этот этап незамедлительно, иначе придется проводить ПХО повторно.

Завершение операции может иметь несколько вариаций:

• глухое послойное хирургическое ушивание раны (для ранений с небольшой зоной повреждения дермы, например, колотых и резаных, а также малозагрязненных ранений, локализованных на шее или на лице).
• ушивание раны с оставленными дренажами (при риске развития инфекции, например при локализации ранения на стопе или в том случае, если ПХО проводится спустя более 6 ч с момента получения повреждения).
• рана не ушивается (если есть риск инфекционного осложнения, а именно в случае позднего проведения ПХО, обильного загрязнения раны, массивного повреждения тканей, сопутствующих заболеваний, локализации на голени или стопе, пожилого возраста пострадавшего).

Не зашивают также огнестрельные ранения, в частности, сквозные.

• глухое ушивание раны при наличии какого-либо неблагоприятного фактора — неоправданный риск и считается тактической врачебной ошибкой,
• обработка раны должна проводиться в подходящих санитарных условиях,
• не следует производить полное иссечение раны при узком раневом канале,
• если в результате ранения была повреждена слюнная железа, необходимо первоначально наложить швы на паренхиму железы, потом на капсулу, и только затем — фасцию и кожу,
• если ранение пришлось на лицевую часть и привело к деформации, после ПХО делается пластическая маскировка дефекта.

Восстановление целости тканей

Любая ПХО завершается сближением краев раны. Чаще всего для этого необходимо наложение хирургических швов. Эта процедура значительно ускоряет заживление, ощутимо улучшает функциональный и косметический эффект, облегчает последующую обработку ранения, а также уменьшает вероятность его повторного нагноения.

Производится сшивание тканей кожи с помощью специальных хирургических игл (атравматических или травматических), а также определенного шовного материала, которых подбирается врачом-хирургом в зависимости от состояния ранения.

Используемый шовный материал должен обязательно быть гладким, эластичным, гибким, прочным, иметь скользящую поверхность. Если используются саморассасывающиеся швы, важно, чтобы нить рассасывалась не быстрее, чем образовался рубец. Не менее важным моментом является биосовместимость тканей пациента и шовного материала.

Если операция производится в области лица, может применяться любой шовный материал, кроме металлических скоб и проволоки, а также шелка и лавсана. Для ушивания мышц и слизистой оболочки используют любые саморассасывающиеся нити.

[youtube.player]

Хирургические инструменты

Хирургические инструменты – технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях при производстве хирургических операций.

Хирургические инструменты представлены различными по назначению конструкциями, число которых в настоящее время достигает нескольких тысяч.

В подавляющем большинстве они изготавливаются из хромированной нержавеющей стали и должны отвечать следующим требованиям:

– материал для изготовления должен быть твердым, иметь гладкую поверхность (полированную или матовую), не должен изменять свою структуру и форму при нагревании до 180°С, подвергаться коррозии;

– инструмент должен состоять из малого числа деталей, разбираться (при необходимости) без помощи дополнительных инструментов;

– инструмент должен минимально травмировать ткани. Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на 2 группы:

I. Общие хирургические инструменты, которые подразделяются на 4 подгруппы:

1. инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты);

2. вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.);

3. кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;

4. инструменты для соединения тканей.

II. специальные инструменты(например, для трепанации черепа, для ампутации конечности и пр.)

Все раны, нанесенные во внебольничной обстановке, необходимо рассматривать как микробно-загрязненные, требующие хирургической обработки.

Хирургическую обработку раны следует производить как можно раньше для уменьшения в ней количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной средой для микроорганизмов.

Хирургическая обработка раны включает: а) широкое рассечение раны; б) иссечение всех некротических и нежизнеспособных тканей.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать оперативное вмешательство, произведенное впервые по первичным показаниям – по поводу наличия инфицированной раны или гнойного очага.

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку.

Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в первые 24 часа после ранения. Её цель – предупреждение развития инфекции в ране.

Отсроченная первичная хирургическая обработка решает аналогичную задачу, что и ранняя, выполняется в более поздние сроки (до 48 часов) при условии предварительного применения антибиотиков.

Поздняя первичная хирургическая обработка направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Лицам, получавшим антибиотики, её проводят через 48 часов и более после ранения, в остальных случаях – если давность ранения более суток. Возможности наложения швов на рану после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Вторичная хирургическая обработка означает оперативное вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (рецидив гнойного процесса, развитие затеков и др.) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Хирургическая обработка раны может быть полной – иссечение краев гнойной раны в пределах здоровых тканей, и частичной – рассечение раны и удаление наиболее крупных участков некроза или дополнительное вскрытие затеков.

Хирургическая обработка ран может выполняться под общей или местной анестезией. Выбор метода обезболивания определяется индивидуально в зависимости от характера раны или гнойного очага, состояния больного. Предпочтительнее проводить хирургическую обработку ран под общим обезболиванием, так как изменения в тканях, происшедшие вследствие гнойного процесса, осложняют проведение местной анестезии.

Техника. Оперативные вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях могут быть радикальными и паллиативными. Радикальной операцией достигают полного удаления гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Посредством паллиативной операции осуществляется эвакуация гноя, создаются условия для его оттока (дренаж), ограничения распространения воспалительного процесса, устранения гнойной интоксикации и вторичного заживления.

Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5–2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.

Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих пораженных тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубину поражения тканей. Удаление нежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют.

При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необходимости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз.

Методика хирургической обработки инфицированных ран в различных областях тела отличается некоторыми особенностями.

Раны, расположенные в областях с недостаточно разветвленной сетью кровеносных сосудов, обусловливающей низкую устойчивость к инфекции (ноги, туловище), чаще всего осложняются гнойной инфекцией. Поэтому ткани, поврежденные при этой локализации ранения, подлежат широкому иссечению. Ткани головы и шеи, благодаря разветвленной кровеносной сети, лучше сопротивляются инфекции, что обусловливает более экономное удаление тканей при ранении этих областей. Особенностью обработки инфицированных ран мышечной ткани является обязательное удаление размозженной, пропитанной кровью ткани, являющейся хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции. Раны, проникающие в суставную полость, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, вводят антибиотики. Если хирургическая обработка проводится в первые сутки после ранения, при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы, дренаж.

Существуют области (лицо, кисть, пальцы), при ранении которых иссечение тканей противопоказано. В военное время не производится хирургическая обработка инфицированных ран при сквозных пулевых ранениях с точечным входным и выходным отверстиями; при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения, гематомы грудной стенки; пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины; поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка противопоказана раненым в период шока (временно) и агонирующим.

Вопрос о том, ушить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально. Наиболее благоприятным сроком для проведения радикальной операции с наложением швов считают первые 8–12 ч. В мирное время возможно наложение швов и в более поздние сроки, если предполагается заживление раны первичным натяжением. Благодаря хорошему кровоснабжению, показания для наложения швов расширяются при ранении лица, головы и шеи. В тех случаях когда по тем или другим причинам рана при первичной хирургической обработке не освобождена от нежизнеспособных тканей, ее следует оставлять открытой.

Раны, нанесенные во внебольничной обстановке мирного времени, подлежат активной хирургической обработке с последующим наложением шва. В военное время рана после хирургической обработки должна оставаться в большинстве случаев открытой, т. е. на нее не следует накладывать первичный шов. Показан первичный шов при ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов (капсула). В остальных случаях наложение первичного шва возможно лишь в том случае, если до момента проведения хирургической обработки нет видимого загрязнения раны и воспалительных изменений. Наложению первичного шва предшествует радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел. Первичный шов производят при удовлетворительном общем состоянии раненого, наличии неповрежденных магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, возможности сближения краев раны без натяжения. В мирное время показания для наложения первичного шва расширяются.

После хирургической обработки обширных ран мягких тканей, даже без повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности.

После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойную рану.

1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 – 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций.

2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану до развития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки.

3. Поздний вторичный шов накладывают на покрытую гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. по истечении 3 – 4 недель с момента ранения и позже.

[youtube.player]

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН — оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

В годы, предшествовавшие Великой Отечественной войне, в СССР велось глубокое и всестороннее изучение патологии огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методов ее хирургической обработки, профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, были сформулированы принципы организации хирургической помощи в военных условиях при массовом поступлении раненых. Эти организационные и хирургические принципы прошли проверку и были откорректированы на основании опыта боевых действий в районе озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время советско-финляндского конфликта 1939—1940 годы.

В отличие от так наз. идеального иссечения раны по Фридриху, М. Н. Ахутин (1940, 1941) выдвинул принцип рассечения-иссечения раны, поддержанный С. И. Банайтисом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневским, С. С. Гирголавом, П. А. Куприяновым, В. Н. Шамовым и др., на основе которого были разработаны показания к хирургической обработке ран и требования к ее технике. Была создана стройная система лечения ран, оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны и сохранившая в основных чертах значение в совр. условиях как для военно-полевой, так и для неотложной хирургии мирного времени. По этой системе все раны подразделяют на подлежащие и не подлежащие хирургической обработке. К ранам, не подлежащим хирургической обработке, относят: огнестрельные раны мягких тканей с небольшими (точечными) входным и выходным отверстиями, не сопровождающиеся кровотечением, образованием больших гематом; множественные поверхностные раны, которые, как правило, заживают без осложнений; колотые, резаные и неглубокие (нанесенные острыми предметами) рубленые раны без признаков кровотечения, на которые в ряде случаев допустимо накладывать первичные швы с обязательной инфильтрацией антибиотиками тканей, окружающих рану. Остальные раны — с зияющими входными и выходными отверстиями, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, с признаками ранения крупного сосуда, разрушения кости и др. — подлежат хирургической обработке.

Различают два вида хирургической обработки ран — первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка

Первичная хирургическая обработка ран производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой. Основной задачей хирургической обработки является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны, в первую очередь — профилактика раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, вызванного травматическим отеком, и свободный отток отделяемого, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих осколков кости, тщательную остановку кровотечения (см.). Первичная хирургическая обработка ран с иссечением ее краев, стенок и дна также используется в хирургической практике.

При перенесении первичной хирургической обработки раны на более поздние сроки должны проводиться мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инф. осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская), при к-рой выделяются раненые, нуждающиеся в незамедлительной хирургической обработке раны (раненые с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции). В группу раненых, к-рым хирургическая обработка раны может быть отсрочена, относят пострадавших с повреждениями мягких тканей устойчивыми в полете пулями, мелкими осколками, шариковыми, игольчатыми и стреловидными элементами без признаков сильного кровотечения. Максимально благоприятные условия для отсроченной хирургической обработки могут быть достигнуты с помощью различных антибактериальных средств, преимущественно антибиотиков (см.), если в организме, особенно в ране, создают высокую концентрацию препарата широкого спектра и пролонгированного действия. Наиболее эффективным является инфильтрация р-ром антибиотиков тканей, окружающих рану (паравульнарное введение) .

Первичную хирургическую обработку раны производят с наименьшим риском для раненого. Раненым в состоянии травматического шока (см.) перед операцией проводят комплекс противошоковых мероприятий для восполнения кровопотери (см.), стабилизации АД, пульса и дыхания, улучшения общего состояния. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении интенсивной терапии.

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, магистральных сосудов (определение пульса на периферии конечностей, аускультация по ходу сосудистого пучка обязательны в любых условиях). Сопоставление локализации входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет достаточно точно определить направление раневого канала и анатомические образования, через которые он проходит. При показаниях следует производить рентгенографию области повреждения. По объему оперативного вмешательства, соотношению рассечения и иссечения тканей все раны могут быть разделены на четыре группы: 1) раны с незначительным повреждением тканей, но с образованием гематом или кровотечением, подлежат только рассечению с целью остановки кровотечения и декомпрессии тканей; 2) раны больших размеров, при которых можно произвести обработку без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны, наносимые пулями или крупными осколками), подлежат только иссечению; 3)сквозные и слепые раны (особенно с переломом костей), нанесенные со временными малокалиберными пулями и крупными осколками, подлежат рассечению и иссечению; 4) раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; при таких ранах производят также дополнительные разрезы и контрапертуры (см.) для обеспечения полноценного дренирования (см.).

Операция рассечения-иссечения раны производится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики. Метод анестезии выбирают на основании оценки характера, тяжести и локализации раны, предположительной продолжительности и травматичности операции в сопоставлении с общим состоянием раненого. При легких и несложных ранах предпочтение должно отдаваться местной анестезии (см. Анестезия местная), при ранах тяжелых и сложных — общему обезболиванию (см. Наркоз).

Рассечение кожи производят через рану, а при сквозных огнестрельных ранах — со стороны входного и выходного отверстий. После того как края кожной раны разошлись, ножницами или скальпелем экономно иссекают ушибленные участки кожи и подкожной клетчатки. Иссечение раны окаймляющим разрезом, проводимым на расстоянии 1 —1,5 см от ее краев, далеко не всегда целесообразно, так как оно не имеет существенных преимуществ перед экономным иссечением; образующиеся же при этом большие кожные дефекты могут привести в последующем к формированию обширных длительно незаживающих ран и грубых рубцов. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее широко рассекают апоневроз через раневое отверстие. Края раневого отверстия экономно иссекают ножницами, после чего апоневроз дополнительно рассекают в области углов разреза в поперечном направлении так, чтобы разрез апоневроза принял Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы края апоневроза не сомкнулись и апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции.

После рассечения апоневроза края раны разводят крючками и послойно иссекают очаги некроза и участки нежизнеспособных тканей. О жизнеспособности мышц судят по наличию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости), отмечаемой при их иссечении. Мышцы иссекают до здоровых тканей. Особое внимание обращают на участки мышц, пропитанные кровью, которые могут сохранить к моменту обработки кровоточивость, в какой-то степени — сократительную способность и даже упругость, но, как правило, позже погибают. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки; ответвляющиеся от раневого канала карманы раскрывают и при необходимости обрабатывают как и раневой канал. Не следует пытаться вести поиск костных фрагментов (особенно мелких) или ранящих снарядов, расположенных вдали от основного раневого канала, с целью их удаления, так как это приводит к дополнительному рассечению, расслоению и травматизации мышц, увеличению размеров раны и в конечном итоге — к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при иссечении мышц обнаруживаются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в стороны.

Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. Такие концы экономно опиливают или скусывают костными щипцами (см. Хирургический инструментарий). Костные осколки, связанные с мышцами, укладывают в костную рану и на прилежащий слой здоровых мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита (см.). Мышцами прикрывают также обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов (см. Тромбоз) и гибели нервов.

При длинном раневом канале с наличием ответвлений и карманов, к-рые не удается обработать со стороны входного и выходного отверстий, делают дополнительный разрез кожи и апоневроза. При наличии показаний накладывают контрапертуру в наиболее удобном для дренирования раны месте.

При хирургической обработке ран лица, волосистой части головы и кистей рук производят очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей, к-рое позволило бы наложить швы на рану (см. Швы хирургические) без натяжения тканей и деформации поврежденной области и получить хороший косметический и функциональный эффект.

В условиях войны дополнять первичную хирургическую обработку ран реконструктивновосстановительными операциями — наложением швов на сосуды и нервы (см. Сосудистый шов, Нервный шов), фиксацией перелома костей металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), кожной аутопластикой (см. Кожная пластика) — допустимо при благоприятной обстановке и только в тех случаях, когда по характеру ранения можно с уверенностью рассчитывать на благоприятный исход операции. В условиях мирного времени восстановительно-реконструктивные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран (см. Восстановительная хирургия) .

При всех вариантах хирургической обработки ран первостепенное значение придают тщательной остановке кровотечения (см.). Для ревизии крупного сосуда и оперативного вмешательства на нем допустимо использовать рассеченную рану только при ее удобном для этого расположении; чаще требуется типичный классический доступ отдельным разрезом. Тугая тампонада раны марлевыми тампонами для остановки так наз. паренхиматозного кровотечения недопустима, так как она способствует развитию раневой инфекции (см.). Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием или (при наличии показаний) наложением швов.

Для дренирования раны иногда приходится прибегать к ее тампонаде (см.) как вынужденному и временному мероприятию. При этом чаще используют марлевые тампоны, смоченные 10% раствором хлорида натрия или 0,02% раствором фурацилина. Марлевые тампоны вводят в рану хорошо расправленными и укладывают на ее стенки в виде прямых (не гофрированных) фитилей. Марля довольно быстро утрачивает капиллярность, и в дальнейшем тампоны лишь затрудняют очищение раны. Более эффективно применение трубчатых, главным образом полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. В рану, в зависимости от ее размеров, вводят один или несколько дренажей. Двухпросветные дренажные трубки позволяют периодически промывать рану антисептическими растворами или вводить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Перспективны для дренирования ран дренажи, изготавливаемые из угольных сорбентов, которые широко применяются для гемосорбции (см.) при токсикозах. Наиболее приемлемы волокнистые или плетеные (в виде тканевых изделий) угольные сорбенты. Обладая высокой гидрофильностью (см.) и сорбционной способностью (см. Сорбция), они очень хорошо сорбируют из раны жидкий экссудат (см.), мелкие сгустки фибрина, тканевой детрит и др., способствуют очищению раны, уменьшению отека тканей и сокращению периода гидратации в течение раневого процесса (см. Раны, ранения) .

В мирное время широкое распространение в клин, практике находит метод активной аспирации раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к водоструйному отсосу или другим аппаратам, создающим в этих трубках вакуум (см. Аспирационное дренирование). Нередко активная аспирация дополняется постоянным или периодическим орошением раны антисептическим раствором. Этот эффективный метод предусматривает возможность наложения на рану первичного шва (см.), который в современной клин, практике в мирное время находит все более широкое применение. В боевых условиях показания к применению первичного шва после первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых чрезвычайно ограничены, поэтому чаще прибегают к наложению отсроченных первичных или вторичных швов (см.). Наложение первичного шва разрешается лишь после хирургической обработки несложных (без явного загрязнения) ран лица, волосистой части головы, кисти, поверхностных ран туловища и верхних конечностей раствором и инфильтрации краев антибиотиками .

К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической обработке ран относятся излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны; недостаточное рассечение раны, особенно фасций и подлежащих мышц, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей; неполное иссечение нежизнеспособных тканей; недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения и излишняя — в поисках инородных тел; тугая тампонада раны с целью гемостаза при необнаруженном источнике кровотечения или неостановленном кровотечении из мелких сосудов; рассечение раны при отсутствии к нему показаний; применение для дренирования ран марлевых тампонов в гофрированном виде.

Превентивный эффект первичной хирургической обработки раны возрастает, если ей предшествует и ее завершает промывание раневой полости пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептического р-ра под давлением до 3 атм, а в ходе самой операции стенки раны обрабатывают тем же раствором с использованием специального аспиратора, увлекающего частицы тканей.

Вторичная хирургическая обработка

Вторичная хирургическая обработка ран применяется у раненых, которым первичная обработка не дала эффекта. Показаниями служат: развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной); гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), вызванная задержкой отделяемого, затеками (см.), околораневым абсцессом (см.) или флегмоной (см.), вторичным некрозом тканей; проявления различных форм сепсиса (см.). Показания могут возникать в ближайшие дни после ранения.

В зависимости от характера гнойного очага объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают под наркозом, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Рану рыхло тампонируют или дренируют. При обширных и глубоких некрозах, когда омертвевшие ткани полностью иссечь невозможно, прибегают к последовательному их иссечению во время очередных перевязок и к воздействию на них протеолитическими ферментами (см. Пептидгидролазы), а также к использованию повязок (см.), обладающих сорбционными свойствами, в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов (см. Вторичный шов). При возникновении затека, абсцесса или флегмоны в стороне от раневого канала их вскрывают. Дренирование раны в этих случаях осуществляют с помощью перфорированных одно-и двухпросветных трубок, через которые полость гнойника промывают антисептическими растворами и удаляют из нее раневое отделяемое. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка раны производится наиболее радикально (см. Анаэробная инфекция).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится по общим правилам с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, ультразвука и др. (см. Раны, ранения); эффективно лечение раненых в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериальная среда), а при анаэробной инфекции — с применением баротерапии (см.).

В условиях мирного времени существует большое количество направлений и методических подходов к содержанию хирургической обработки ран, в том числе применению дополнительных механических и химических методов очищения ран, профилактике раневых осложнений, наложению первичных швов и др., что отражает научный поиск наиболее эффективных методов лечения ран.

В военно-полевых условиях весьма затруднительно выполнение ранней (в 1-е сутки) первичной хирургической обработки ран всем раненым, которым она показана. Существующий разрыв во времени и месте оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (см. Этапное лечение) может приводить к необходимости оперировать многих раненых дважды, производя, например, обработку раны мягких тканей на передовом этапе (обычно в МСБ, ОМО), а обработку имеющегося у него костно-суставного повреждения — в специализированном госпитале.

Библиогр.: Ахутин М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, М.— Л., 1939; он же, Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Банайтис С. И. Военно-полевая хирургия, По опыту Великой Отечественной войны, М., 1946; Беркутов А. Н. Особенности современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 40, 1975; Бурденко H. Н. Современная проблема учения о ране, Труды Третьей сесс. АМН СССР, с. 3, М., 1947; Гирголав С. С.Огнестрельная рана, Л., 1956; Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека, т. 1—2, М., 1950 —1954; Долинин В. А. и Бисенков Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Исаков Ю. Ф. и др. Абактериальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; Кузин М. И. и др. Раны и раневая инфекция, М., 1981; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; Оппель В. А. Очерки хирургии войны, Л., 1940; Охотский В. П., Каулен Д. Р. и Клопов Л. Г. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей, Сов. мед., № 1, с. 17, 1973; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1 — 2, М.— Л., 1941; Вhaskar S. а. о.Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds, Milit. Med., v. 136, p. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898;Gross A., Outright D. a. Larson W. The effect of antiseptic agents and pulsating jet lavage on contaminated wounds, Milit. Med., v. 137, p. 145, 1972; Hernandez -Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

[youtube.player]