Панкреатит это эндогенная инфекция

По данным В.С. Савельева и соавт., 2001

Стимуляция секреции + нарушение оттока

Переход трипсиногена в трипсин:

Активация проэнзимов (в т.ч. липаз)	Выделение кининов из кининогена	Активация фосфолипазы А
Расщепление клеточных жиров на глицерин и желчные кислоты	Образование брадикинина, гистамина, серотонина	Высвобождение из мембран клеток токсических лизолецитина и лизокефалина
Образование жировых некрозов	Повышение проницаемости капилляров, нарушение микроциркуляции, ишемия, гипоксия, ацидоз, боль и генерализованная вазодилатация

Один из реально существующих механизмов патогенеза панкреонекроза при повреждении ацинарной клетки - изменение концентрации ионов кальция в клетке и за её пределами, что приводит к активации трипсина. При увеличении концентрации ионов кальция в клетке инициируется внутриклеточный синтез фактора активации тромбоцитов (главного медиатора воспаления).

Трипсин - первичный активатор каскада тяжёлых патобиохимических реакций, но выраженность патологических реакций обусловлена действием интегральной совокупности всех ферментных систем поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы А2, эластазы, карбоксипептидазы, коллагеназы и т.д.).

Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают местное действие, поступают в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене - в печень, по лимфатическим сосудам - в системный кровоток. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшине. Трипсин и химотрипсин вызывают протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке первично асептические.

Важное звено патогенеза острого панкреатита - активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованиемвторичных факторов агрессии: брадикинина, гистамина, серотонина. Это сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в патогенезе местной и системной воспалительной реакции, нарушений микроциркуляции и системной гемодинамики, сердечной и дыхательной недостаточности, относят синтез мононуклеарными клетками, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей, фактора активации тромбоцитов, непанкреатической формы фосфолипазы А2, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота.

К провоспалительным цитокинам относят: фактор некроза опухолей, интерлейкины 1-бета и 6, а к противовоспалительным - интерлейкины 1 и 10. В начале заболевания концентрация всех медиаторов воспаления в поджелудочной железе, печени, лёгких, селезёнке и системной циркуляции увеличивается, что объясняет механизмы развития локальной, органной и системной воспалительной реакции.

Ферменты, цитокины и метаболиты различной природы, образующиеся при остром панкреатите в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости и просвете желудочно-кишечного тракта, быстро поступают в портальный кровоток и по грудному лимфатическому протоку - в системную циркуляцию с развитием панкреатогенной токсинемии. Первые органы-мишени на их пути из забрюшинного пространства к органам экстраабдоминальной локализации - печень и лёгкие, сердце, мозг и почки. Итог мощного цитотоксического действия этих биохимических соединений в начале заболевания - развитие панкреатогенного шока и полиорганных нарушений, определяющих степень тяжести состояния больного острым панкреатитом.

В патогенезе системных нарушений еще до развития септических осложнений имеет значение токсинемия бактериальной природы и, прежде всего, липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий (эндотоксин), продуцируемый в просвете желудочно-кишечного тракта микрофлорой кишечника. При остром панкреатите перемещение эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотрицательных бактерий кишечника происходит в однотипных условиях функциональной (реже морфологической) несостоятельности метаболической и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы печени и лёгких.

В патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы. Первая фаза обусловлена формированием системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит асептический характер. В этих условиях в первую неделю заболевания в зависимости от степени выраженности патоморфологических нарушений возможно формирование следующих форм острого панкреатита:

при некробиозе, воспалении и отграничении процесса развивается острый интерстициальный панкреатит (отёчная форма);

при жировом или геморрагическом некрозе - стерильный панкреонекроз (некротический панкреатит).

Тяжесть состояния больного острым панкреатитом обусловлена патоморфологией заболевания и панкреатогенной токсинемией, панкреатогенным шоком и полиорганной недостаточностью. Своевременными лечебными мероприятиями патологический процесс можно купировать на этапе интерстициального панкреатита, тогда как в обратной ситуации он переходит в панкреонекроз.

При прогрессировании заболевания с исходом в панкреонекроз закономерен переход патологического процесса во вторую (септическую) фазу острого панкреатита, связанный с инфицированием зон некроза различной локализации на 2-3-й неделе заболевания. В этих условиях происходит повторная активация и репродукция аналогичных первой фазе медиаторов, триггер которых - токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза. В инфекционную фазу заболевания порочный круг патологических реакций составляет качественно новый этап формирования разнообразных инфицированных форм панкреонекроза и абдоминального сепсиса с септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 30-80%, что определяется распространённостью панкреонекроза, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и тактикой хирургического лечения. Развитие инфекции при панкреонекрозе необходимо рассматривать как важный этап эволюции патоморфологического процесса.

Существует прямая зависимость между степенью распространённости некротического поражения и вероятностью инфицирования. Инфицированные формы некроза выявляют у каждого четвертого больного на первой неделе заболевания; практически у половины пациентов, страдающих панкреонекрозом на второй неделе; у каждого третьего больного деструктивным панкреатитом в период третьей и четвёртой недель от начала заболевания.

Наиболее частые возбудители панкреатогенной инфекции: кишечная палочка (26%), синегнойная палочка (16%), стафилококки (15%), клебсиелла (10%), стрептококки (4%), энтеробактер (3%) и анаэробы. Грибковая инфекция развивается спустя 2 нед и больше от начала развития панкреонекроза, что обусловлено длительностью предшествующей антибактериальной терапии.

Инфицирование изначально стерильных зон панкреонекроза обусловлено контаминацией условно-патогенной микрофлорой эндогенного (толстокишечного) и экзогенного (у оперированого больного по дренажам и тампонам из окружения палаты интенсивной терапии) происхождения.

Первые сообщения об остром панкреатите

1641 – Голландский врач van Tulp N. (Тульпиус) первым наблюдал абсцесс ПЖ при аутопсии.

1578 – Alberti S. – Самое первое описание секционного наблюдения острого воспаления поджелудочной железы.

1673 – Greisel первым описал клинический случай некроза поджелудочной железы , приведшего к смерти через 18 часов после начала заболевания и подтвержденного при аутопсии.

1694 – Diemenbroek I. наблюдал патологоанатомическую семиотику панкреонекроза у купца из Лейдена, страдавшего гнойным панкреатитом .

1762 – Stoerk описал клиническую картину «геморрагии в поджелудочную железу.

1804 – Portal описал наблюдения некроза и абсцесса поджелудочной железы.

1813 – Периваль наблюдал случай большого абсцесса поджелудочной жезазы.

1830 – Рекур продемонстрировал врачебному обществу препарат поджелудочной железы с множественными абсцессами.

1831 – Lawrence опубликовал наблюдение геморрагического панкреатита.

1842 – Claessen первым клинически распознал острый панкреатит

1842 – Карл Рокитанский изучил патологоанатомическую картину воспалительных заболеваний поджелудочной железы

1864 – Ancelet издал в Париже первое руководство по заболеваниям поджелудочной железы.

1865 – Карл Рокитанский подробно изучил патологическую анатомию геморрагического панкреатита.

1867 – Luke и Klebs первыми осуществили первую чрескожную пункцию ложной кисты поджелудочной железы , но больной вскоре умер.

1870 – Klebs - американский патологоанатом разработал самую первую классификацию острого панкреатита, оказавшуюся настолько удачной, что в работах его многочисленных последователей она подвергалась лишь разнообразным уточнениям.

1881 – Tirsh и Kulenkampf предложили наружное дренирование постнекротических кист.

1882 – Американский хирург Bozeman успешно удалил панкреатическую кисту, симулировавшую большую кисту яичника.

1882 – Balser провел морфологические исследования жирового некроза при остром панкреатите.

1882 – Gussenbauer установил диагноз ложной кисты поджелудочной железы и произвел одномоментную цистостомию (марсупиализацию) ввиду невозможности ее иссечения ввиду близости ее к крупным сосудам.

1886 – Miculicz предложил выполнять марсупиализацию при панкреонекрозе и абсцессе поджелудочной железы.

1886 – Американский хирург Senn предложил оперативное лечение, т.к. был убежден, что хирургическое вмешательство положительно повлияет на исход заболевания при некрозе или абсцессе поджелудочной железы.

1890 – Вышло в свет первое руководство по хирургическому лечению заболеваний поджелудочной железы ( Braun ).

1894 – Проблема острого панкреатита впервые обсуждалась на съезде хирургов Германии, на котором Керте предложил тактику неотложного хирургического вмешательства.

1895 – Издана первая монография посвященная патологической анатомии заболеваний поджелудочной железы ( Diekhoff ).

1897 – Hale-White Н.Н. опубликовал отчет прозектуры Guy's Hospital в Лондоне, включавший 142 наблюдения различных заболеваний поджелудочной железы и, практически, все варианты патологических изменений паренхимы и протоков этого органа.

1900 – Bessel-Hagen предложил дренирование кист поджелудочной железы путем цистогастростомии .

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Причины острого панкреатита

Это, в свою очередь, приводит к активации ферментов в клетках поджелудочной железы и ее интерстиции, что приводит к некрозу тканей. Медицинская теория о родстве отека и некроза поджелудочной железы противоречива.

Появление некроза приводит к тяжелой клинической картине заболевания и увеличивает риск осложнений. Присоединение инфекции в этих случаях сопровождается тяжелым течением заболевания, эта форма вызывает 80% смертей при панкреатите. Доминирующими причинами острого панкреатита являются алкоголизм и холелитиаз.

Применение прогностических клинико-биохимических критериев создает возможность для лучшей диагностики тяжелых форм острого панкреатита и скорейшего начала интенсивной симптоматической терапии. Точная диагностика некроза поджелудочной железы возможна только на основе КТ с ангиографией при обнаружении изменений на двух соседних срезах.

Острые панкреатиты инфекционного происхождения

Инфекционное поражение поджелудочной железы встречается редко. Наиболее частые возбудители заболевания - вирус эпидемического паротита у детей и энтеровирус у взрослых, однако этиологическое значение могут иметь и другие возбудители.

Острый панкреатит вирусной этиологии имеет иммуноаллергический патогенетический механизм. При паразитарных панкреатитах, распространенных в Юго-Восточной Азии, первостепенное значение имеет механическая обтурация протоков, которая возникает в результате заселения паразитами пищеварительного канала.

Причины острого панкреатита бактериальной, вирусной и паразитарной этиологии:

- вирусы (у детей) эпидемического паротита Эпштейна-Барра;

- герпесвирусы (у взрослых);

- энтеровирус гепатита А, гепатита В;

- микобактерии - Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium intracellular;

- другие бактерии (редко) - Legionella (pneumophilia, longbeachae micdadei), Mycoplasma pneumonia, тифо-паратифозная группа Chlamydia trachomatis, Brucella melitentis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, паразиты, эхинококк и альвеококк;

- грибки Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigates.

Существует вероятность формирования острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии. Эта патология возможна в связи с высокой частотой таких манипуляций.

Риск ретроградного панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии оценивают в 1%, после эндоскопической сфинктеротомии - 2%. Эти показатели растут при технически сложных и повторных процедурах.

Также порой ОП могут возникнуть после оперативных вмешательств в панкреатобилиарной зоне. Это осложнение встречается (хотя в последнее время все реже) после хирургических вмешательств на желудке и желчных путях и обусловлено прямой травмой в месте слияния общего желчного и поджелудочного протоков. Для панкреатита этого типа характерно особенно тяжелое течение.

Поздний острый панкреатит может возникнуть после гастрэктомии. Хотя после операций по типу Полиа-Финстерера желудочное содержимое в двенадцатиперстную кишку не поступает, есть риск развития тяжелого острого панкреатита при повороте приводной петли, что требует немедленного оперативного вмешательства.

Симптомы и признаки острого панкреатита

Сложность диагностики зависит от клинической формы острого панкреатита, трудности возникают преимущественно при атипичных симптоматических формах. Обычно заболевание начинается с сильной боли с разной скоростью нарастания интенсивности.

Боль локализуется преимущественно в эпигастрии, иногда иррадиирует в подреберье и, чаще всего, в спину; описанные явления часто возникают после переедания. Часто основным признаком острого панкреатита является тошнота и рвота.

При физическом исследовании живота чаще всего обнаруживают такие признаки и симптомы острого панкреатита как изменения умеренной интенсивности:

- умеренная мышечная защита (напряжение) в эпигастрии, иногда он диффузный;
- боль при пальпации в левом подреберье и сзади в реберно-позвоночных углах;
- иногда метеоризм и перкуторная тупость в отлогих отделах живота, вызванные выпотом в брюшной полости, который сопровождается (но не всегда) порезом кишок.

Время от времени проявляется гипертермия (38-38,5 градусов) с тахикардией.

Основным из биохимических критериев является повышение уровня амилазы в крови в 3-4 раза по сравнению с нормой. Этот показатель содержится существенно меньшее время, чем повышение уровня амилазы в моче и повышение уровня липазы в крови.

Инструментальные методы визуализации острого панкреатита

Рентгенологическое исследование без специальной подготовки в целом малоинформативно. Обнаруживают лишь раздутые вследствие рефлекторного пареза петли кишки по ходу часовой стрелки и иногда выпот в левой плевральной полости.

Раннее ультразвуковое исследование (проведенное до развития пареза кишечника) позволяет выявить конкременты и иногда визуализировать увеличенную набухшую поджелудочную железу, перипанкреатический выпот, наличие экссудата в брюшной полости (по изменению самой поджелудочной железы этот метод недостаточно точен и часто приводит к ошибкам).

Компьютерная томография (КТ) редко является необходимой при диагностике типичных форм панкреатита. Проведенная с контрастированием пищеварительного тракта и с ангиографией, она высокоинформативна и позволяет выявить ряд симптомов острого панкреатита: увеличенную набухшую поджелудочную железу, очаги отека или некроза в жировой ткани позади сальника, в паранефрите, в корне брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, отсутствие визуализации поджелудочной железы при ангиографии в случаях некроза; асцит (иногда делают пункцию с целью определения уровня амилазы и липазы в асцитической жидкости).

Неполные или симптоматические формы

Симптоматические формы панкреатита, которые характеризуются отсутствием или явным доминированием какого-то из основных симптомов, значительно тяжелее для диагностики. В этих случаях существенно помогает КТ.

Формы с преобладанием абдоминальных симптомов

Клиника напоминает перитонит при перфорации полых органов. Уровень амилазы в крови может быть повышенным. Часто подозревают перфорацию язвы желудка, острый перфоративный сигмоидит, острый перфоративный аппендицит. Диагностические сомнения развеиваются при обнаружении пневмоперитонеума при рентгенографии или КТ, лапароскопическом исследовании или путем ургентной лапаротомии в особо сомнительных случаях.

Формы с преобладанием шока

В таких случаях часто подозревают илео-мезентериальный инфаркт или инфаркт миокарда, возбужденную внематочную беременность или расслоение аневризмы аорты. Гиперамилаземия выражена умеренно. Важную диагностическую информацию получают при КТ.

Формы без повышения уровня амилазы в крови

Они случаются редко, могут быть обусловлены поздней диагностикой заболевания (быстрый возврат уровня амилазы в норму) или констатироваться при "молочной" сыворотке крови, что бывает у 10% пациентов с алкогольным панкреатитом (вследствие расстройств секреторной функции поджелудочной железы).

Более информативным, чем отношение клиренса амилазы в крови и выраженности амилазурии, является уровень липазы в крови (этот фермент продуцируется только поджелудочной железой). Существенно, что высокий уровень липазы содержится достаточно долго (2-3 недели).

Безболевые формы

Эту редкую форму панкреатита обнаруживают на основе повышения уровня амилазы в крови. Диагноз устанавливают обычно уже на поздних стадиях заболевания. Пациенты преимущественно пожилого возраста.

Формы, характерные для детей и подростков

Панкреатит в этом возрасте вообще трудно заподозрить вследствие его редкости. Кроме случаев травмы живота, этиологическими факторами могут быть гемолитическая анемия (и холелитиаз, который ее сопровождает) и врожденные панкреатобилиарные аномалии.

Постоперационные и постреанимационные формы

Панкреатит подозревают при полиорганной недостаточности и немотивированном ухудшении состояния после операций, при гиперамилаземии и соответствующих данных КТ.

Острый панкреатит: диагностика

Этиологическая диагностика острого панкреатита заключается прежде всего в выявлении холелитиаза и (или) хронической алкогольной интоксикации. Билиарная этиология панкреатита подтверждается соответствующими клиническими данными и выявлением конкрементов в желчном пузыре (особенно мелких).

Тщательный поиск сладжа (желчь, содержащая кристаллы холестерина и гранулы билирубината кальция - выстилается слоями в области пузыря, время от времени заполняет весь пузырь в желчном пузыре) или отложений холестерина позволяет подтвердить диагноз с последующим применением эндоскопии для выявления микрокристаллов холестерина в желчи при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Применение специального индекса Blamey, учитывающего уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, амилазы в крови, пол и возраст, повышает чувствительность этого исследования, побуждая к тщательному поиску холелитиаза при высоком значении индекса.

Панкреатит алкогольной этиологии диагностируют на основе информации о хроническом злоупотреблении алкоголем, в этом случае заболевание редко бывает острым.

Другие этиологические факторы ищут в самом конце диагностики, а диагноз острого идиопатического панкреатита устанавливают после тщательного исследования с целью исключения холелитиаза.

Диагностика тяжести заболевания

Целесообразность ранней дифференциации двух форм панкреатита - доброкачественной отечной и тяжелой некротической - обусловлена необходимостью как можно скорее начать интенсивную терапию при тяжелом течении заболевания.

Панкреатит считают трудным, если он сопровождается нарушением функции органов брюшной полости и (или) наличии местных осложнений (некроз, абсцедирование, образование псевдокист). Продолжается поиск методов предсказания этих осложнений на основе ряда определенных критериев.

Изолированные клинические критерии

Чаще всего при тяжелом течении панкреатита наблюдаются шок, дыхательная недостаточность, тяжелый окклюзивный синдром, кровотечение из органов ЖКТ и неврологические симптомы острого панкреатита.

Прогнозирование этих осложнений на основе клинической картины заболевания малоэффективно, что и обусловливает целесообразность разработки практических в пользовании комплексных индексов на основе биохимических показателей и данных КТ.

Среди изолированных клинических маркеров достаточную прогностическую информативность имеет только конституционное ожирение.

Клинико-биохимические и компьютерно-томографические индексы

Индекс Ranson (1974) основывается на 11 критериях и анализе течения заболевания в первые 48 часов. Чувствительность и специфичность индекса составляют соответственно 72% и 76%. Разработанный для острого алкогольного панкреатита и адаптированный для билиарного, этот индекс в последнем случае тяжелый для применения.

По сравнению с ним индекс Glasgow (Imrie), основанный на 8 условиях, значительно упрощен. Он несложен в применении, однако достаточно эффективен.

Индекс APACHE (Acute phisiologic and chronic health estimation) на основе 15 критериев является стандартным прогностическим инструментом реаниматологов. Его предиктивная (предсказательная) способность граничит с индексом Imrie; поэтому внедрение его не считают существенным прогрессом в диагностике панкреатита.

Упрощенный индекс прогнозирования осложнений, как и OSF (Organ System Failure) - это еще один стандартный индекс, неспецифический для ОП.

Классификация Ranson основывается на данных КТ, учитывает наличие выпота и скоплений жидкости в области поджелудочной железы и в отдалении от нее, что позволяет предположить абсцедирование.

Исследование васкуляризации поджелудочной железы при ангиографии и на основе этого оценка распространения некротических изменений позволяет подтвердить данные КТ при раннем прогнозировании тяжести течения заболевания, что и обусловливает целесообразность этого исследования при ОП.

Больше, чем в 80% случаев, улучшение при отечной форме панкреатита наступает через 3-6 дней, проявляется затиханием боли и нормализацией уровня ферментов. Отек (водянистая инфильтрация) может содержаться в течение нескольких недель, что хорошо заметно при КТ.

В зависимости от этиологии заболевания, рецидивы возникают более или менее часто. Течение их может быть с каждым разом тяжелее (особенно при панкреатите, обусловленном холелитиазом).

Лечение острого панкреатита

Лечение заболевания строится в основном на консервативном лечении, антибактериальной терапии или хирургическом вмешательстве, которое назначает врач после тщательной диагностики. За последние 20 лет достигнут серьезный прогресс в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита. Несмотря на это, лечение тяжелых форм заболевания, особенно некротической формы в дальнейшем связано с существенными трудностями.

Вопреки значительному прогрессу в интенсивной терапии, оперативном лечении, эндоскопии, появлению методик чрескожной пункции, летальность при этой патологии остается высокой, поэтому актуальным является дальнейшее совершенствование лечения.

Лечение острого панкреатита с доброкачественным течением

При остром отечном панкреатите лечение в целом симптоматическое и этиотропное: обеспечение отдыха органам пищеварения и тщательное наблюдение в первые несколько суток, регидратация и установка назогастрального зонда при рвоте.

В случаях, когда заболевание вызвано холелитиазом, стараются как можно скорее провести лечение этой патологии (лапароскопическая или традиционная холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

Лечение острого тяжелого панкреатита

При остром панкреатите, который отмечается тяжелым течением от самого старта заболевания, хирургическое вмешательство нецелесообразно, кроме сомнительных случаев, его избегают или откладывают напоследок. Лапаротомия, проведенная в первые восемь суток при тяжелом панкреатите, существенно усложняет дальнейшее течение заболевания.

Лечение острого тяжелого панкреатита заключается в интенсивной симптоматической терапии с интенсивным наводнением в первые три-четыре дня, установлении назогастрального зонда при выраженной рвоте, активном лечении боли (препараты группы морфина), превентивной антибиотикотерапии при панкреонекрозе (последнее является предметом дискуссий, хотя осуществляется на практике).

При системных осложнениях применяют соответствующие методы лечения: оксигенотерапию или вспомогательную вентиляцию легких с повышенным давлением в конце выдоха при дыхательной недостаточности, вазопрессивные амины, гемодиализ.

Показаниями к раннему хирургическому вмешательству сейчас считают блокировки желчного протока, которые не удается устранить при эндоскопической сфинктеротомии, осложнения со стороны органов ЖКТ (например, перфорация), непонятное нарастание тяжести заболевания или диагностические сомнения.

Предполагают, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия в первые двое суток заболевания будет играть каждый раз существенную роль в лечении тяжелого острого панкреатита, прежде всего билиарной этиологии. При подозрении на панкреонекроз с инфицированием проводят пункцию подозрительных зон с бактериологическим изучением полученного материала.

При инфицировании некротизированной поджелудочной железы чаще всего выбирают хирургическое лечение (операцию в ограниченном объеме - некротомию и обширное дренирование). Абсцессы поджелудочной железы дренируют оперативным путем или чрескожно.

Не осложненные псевдокисты подлежат наблюдению в течение нескольких недель, при возникновении осложнений проводят пункции для эвакуации их содержимого, дренирование, радиологическое или хирургическое лечение. При обнаружении конкрементов в желчном пузыре осуществляют обычно холецистэктомию в неактивном периоде заболевания.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ведущей причиной развития хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. По данным зарубежных авторов, полученным в последние годы, частота алкогольного панкреатита составляет от 40 до 95% всех этиологических форм заболевания.

Употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10-12 лет, а у мужчин - через 17-18лет от начала систематического употребления алкоголя. Существует линейная зависимость между риском развития панкреатита и количеством ежедневно употребляемого алкоголя, начиная с минимальной дозы 20 г в сутки. По данным Duibecu соавт. (1986) у многих больных хроническим панкреатитом ежедневное употребление алкоголя составляло от 20 до 80 г, а продолжительность употребления его до появления симптомов заболевания - 5 лет и более.

В развитии алкогольного панкреатита имеет значение также определенная генетически обусловленная предрасположенность. Развитию хронического алкогольного панкреатита способствует также сочетание злоупотребления алкоголем и избыточного приема пищи, богатой жирами и белками.

Заболевания желчевыводящих путей и печени

Заболевания желчевыводящих путей бывают причиной развития хронического панкреатита у 63% больных. Основными механизмами развития хронического панкреатита при заболеваниях желчевыводящих путей являются:

• переход инфекции из желчевыводящих протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям;
• затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в панкреатических протоках с последующим развитием отека в поджелудочной железе. Такая ситуация возникает при наличии камней и стенозирующего процесса в общем желчном протоке;
• билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы; при этом желчные кислоты и другие ингредиенты желчи оказывают повреждающее влияние на эпителий протоков и паренхиму поджелудочной железы и способствуют развитию в ней воспаления.

Развитию хронического панкреатита при заболеваниях желчевыводящих путей в значительной мере способствуют хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз). Нарушение функции печени при этих заболеваниях обусловливает продукцию патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей, свободных радикалов, которые при попадании вместе с желчью в панкреатические протоки инициируют в них преципитацию белков, образование камней, развитие воспаления в поджелудочной железе.

Заболевания 12-перстной кишки и большого дуоденального соска

Развитие хронического панкреатита возможно при выраженном и длительно существующем хроническом дуодените (особенно при атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки и дефиците эндогенного секретина). Механизм развития хронического панкреатита при воспалительно-дистрофических поражениях 12-перстной кишки соответствует основным положениям теории патогенеза М. Богера.

При патологии 12-перстной кишки развитие хронического панкреатита очень часто связано с рефлюксом содержимого 12-перстной кишки в протоки поджелудочной железы. Дуоденопанкреатический рефлюкс возникает при:

• наличии недостаточности большого дуоденального соска (гипотонии сфинктера Одди);
• развитии дуоденального стаза, вызывающего повышение внутридуоденального давления (хронической дуоденальной непроходимости);
• комбинации этих двух состояний. При гипотонии сфинктера Одди нарушен его запирательный механизм, развивается гипотензия желчных и панкреатических протоков, происходит забрасывание в них дуоденального содержимого и вследствие этого развиваются холецистит, холангит, панкреатит.

Основными причинами, приводящими к недостаточности большого дуоденального соска, являются прохождение через него камня, развитие папиллита, нарушение моторики 12-перстной кишки.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости может быть обусловлено механическими и функциональными причинами. Среди механических факторов следует назвать кольцевидную поджелудочную железу, рубцовые сужения и сдавление дуоденоеюнального перехода верхнебрыжеечными сосудами (артериомезентериальная компрессия), рубцовые изменения и лимфаденит в области связки Трейтца, синдром приводящей петли после резекции желудка по Бильрот II или гастроэнтеростомии и др.

Огромное значение в развитии хронического нарушения дуоденальной проходимости имеет моторная дисфункция 12-перстной кишки: в ранних стадиях по гиперкинетическому, в последующем - по выраженному гипокинетическому типу.

Развитию хронического панкреатита способствуют дивертикулы 12-перстной кишки, в особенности околососочковые. При впадении панкреатического и желчного протоков в полость дивертикула возникают спазм или атония сфинктера Одди и нарушение оттока желчи и панкреатического секрета на почве дивертикулита. При впадении протоков в 12-перстную кишку вблизи дивертикула может происходить сдавление протоков дивертикулом.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - при пенетрации язвы, расположенной на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, в поджелудочную железу.

Известно, что обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной провоцирует обострение хронического панкреатита. Наряду с этим значительное снижение содержания белка в рационе способствует снижению секреторной функции поджелудочной железы и развитию хронического панкреатита. Подтверждением большой роли белкового дефицита в развитии хронического панкреатита являются фиброз и атрофия поджелудочной железы и ее выраженная секреторная недостаточность при циррозе печени, синдроме мальабсорбции. Способствует развитию хронического панкреатита также полигиповитаминоз. В частности, установлено, что гиповитаминоз А сопровождается метаплазией и десквамацией эпителия поджелудочной железы, обструкцией протоков и развитием хронического воспаления.

При дефиците белка и витаминов поджелудочная железа становится значительно более чувствительной к воздействию и других этиологических факторов.

Генетически обусловленные нарушения белкового обмена

Возможно развитие хронического панкреатита, связанного с генетическими нарушениями белкового обмена, из-за избыточного выделения с мочой отдельных аминокислот - цистеина, лизина, аргинина, орнитина.

Влияние лекарственных препаратов

В ряде случаев хронического панкреатита может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов и др. Наиболее часто регистрируется связь рецидивирующего панкреатита с лечением глюкокортикоидными препаратами. Механизм развития хронического панкреатита при длительном лечении глюкокортикоидами точно не известен. Предполагается роль значительного повышения вязкости панкреатического секрета, гиперлипидемии, внугрисосудистого свертывания крови в сосудах поджелудочной железы. Описаны случаи развития хронического панкреатита на фоне лечения сульфаниламидами, нестероидными противовоспалительными средствами, тиазидными диуретиками, ингибиторами холинэстеразы.

Установлено, что некоторые вирусы могут быть причиной развития как острого, так и хронического панкреатита. Допускается роль вируса гепатита В (он способен реплицироваться в клетках поджелудочной железы), вируса КОКСАКИ подгруппы В.

Исследования показали наличие антител к антигену вируса Коксаки В у 1/3 больных хроническим панкреатитом, причем чаще у лиц с антигенами HLA CW2. Убедительным доказательством роли вирусов в развитии хронического панкреатита является обнаружение у 20% больных антител к РНК, что связано с репликацией РНК-содержащих вирусов.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе

Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу (выраженные атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах), могут вызывать развитие хронического панкреатита. В патогенезе так называемого ишемического панкреатита имеют значение ишемия поджелудочной железы, ацидоз, активация лизосомальных ферментов, избыточное накопление в клетках ионов кальция, увеличение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и накопление перекисных соединений и свободных радикалов, активация ферментов протеолиза.

Гиперлипопротеинемии любого генеза (как первичные, так и вторичные) могут приводить к развитию хронического панкреатита. При наследственной гиперлипидемии симптомы панкреатита появляются уже с детства. Наиболее часто хронический панкреатит развивается у пациентов с гиперхиломикронемией (I и V типы Гиперлипопротеинемии по Фредриксену). В патогенезе гиперлипидемических панкреатитов имеют значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая инфильтрация ацинозных клеток, появление большого количества цитотоксичных свободных жирных кислот, образовавшихся в результате интенсивного гидролиза триглицеридов под влиянием избыточно выделяющейся липазы.

Согласно современным данным, хронические панкреатиты встречается при гиперпаратиреозе в 10-19% случаев и его развитие обусловлено избыточной секрецией паратгормона и гиперкальциемией. Увеличение содержания свободного Са2 + в ацинарных клетках стимулирует секрецию ферментов; высокий уровень кальция в панкреатическом секрете способствует активизации трипсиногена и панкреатической липазы и, следовательно, аутолизу поджелудочной железы. При этом кальций осаждается в щелочной среде в виде кальция фосфата, образуются камни протоков, и развивается кальцификация железы.

Перенесенный острый панкреатит

Хронический панкреатит оказывается часто не самостоятельным заболеванием, а лишь фазовым состоянием, продолжением и исходом острого панкреатита. Переход острого панкреатита в хронический наблюдается у 10% больных.

Существуют данные, подтверждающие участие генетических факторов в развитии хронического панкреатита. Так, установлено, что у больных хроническим панкреатитом чаще по сравнению со здоровыми выявляются антигены системы HLAA1, В8, В27, CW1 и значительно реже - CW4 и А2. У больных, имеющих выявленные антипанкреатические антитела, чаще обнаруживается антиген HLAB15

Идиопатический хронический панкреатит

Этиологические факторы хронического панкреатита удается установить лишь у 60-80% больных. В остальных случаях выявить этиологию заболевания не удается. В этом случае говорят об идиопатическом хроническом панкреатите.

Постановка диагноза хронического панкреатита по Марсельско-Римской классификации (1989) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания.