Папилломавирусная инфекция и ее вакцинопрофилактика

Частота клинической манифестации папилломавирусной инфекции (ПВИ) и развития гестационных осложнений увеличивается при сочетанной урогенитальной инфекции, снижающей активность местных факторов иммунитета, что необходимо учитывать в прегравидарной подготов

Frequency of clinical manifestations of papilloma viral infection (PVI), and development of gestational complications increases in combined urogenetal infection which reduces influence of local immunity factors. It must be considered during pregravider preparation, the therapy which includes immunomodulating preparations, in urogenetal infections in the pregnant patients from this category.

В акушерстве и гинекологии заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), остаются одной из важнейших проблем. Это связано с резким ростом инфицированности женского населения данным возбудителем: так, за последнее время число инфицированных женщин в мире увеличилось более чем в 10 раз [1–3].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ВПЧ является инициирующим фактором в генезе рака шейки матки, а также дистрофических, злокачественных процессов вульвы и влагалища [1–4]. Сочетание рака шейки матки и беременности является самым частым сочетанием беременности с онкологическим заболеванием, составляя 45% [5, 4]. У беременных женщин папилломавирусная инфекция (ПВИ) встречается с частотой 30–60%, а с высокоонкогенным риском — 20–30%. Известно, что ВПЧ способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам, может передаваться трансплацентарно от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани и бронхов у ребенка [6–8].

Особенности течения беременности у женщин с ВПЧ изучены недостаточно. Учитывая развитие иммунных изменений при беременности, представляет интерес изучение состояния микробиоценоза и местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией и возможности их коррекции для профилактики прогрессирования заболевания [8–10].

В 2006 г. в США зарегистрирована квадривалентная вакцина с высокой эффективностью в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В России Московская область — один из первых пилотных регионов, в котором стала проводиться вакцинопрофилактика ПВИ у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, однако на сегодняшний день нет убедительных данных о ее влиянии на течение последующей беременности и перинатальные исходы.

Целью настоящего исследования было изучить влияние вакцинопрофилактики ПВИ на течение беременности, состояние местного и общего иммунитета.

Обследованы 134 беременные женщины, которые были разделены на клинические группы по признакам проведения вакцинации квадривалентной вакциной в анамнезе и клинических проявлений ПВИ: I группа (основная) — 44 беременные, вакцинированные в анамнезе квадривалентной вакциной против ВПЧ (25 из них — в подростковом возрасте и 19 женщин до 27 лет — после лечения ПВИ).

II группа (группа сравнения) — 60 пациенток с ПВИ:

• IIа подгруппа — 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ;
• IIб подгруппа — 30 беременных без клинических проявлений ПВИ.

III группа (контрольная) — 30 здоровых беременных.

Всем беременным проводилось комплексное обследование.

Клинический метод: обследование в соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Иммуноферментный: определение IgA, IgM и IgG в сыворотке крови и IgA, IgM, IgG, и sIgA в вагинальном секрете с помощью тест-систем иммуно-ферментного анализа (ИФА).

Расширенная кольпоскопия: с помощью кольпоскопа Olympus OCS 500 при увеличении в 20 раз по общепринятой методике.

Цитологический метод исследования: исследование мазков экзоцервикса, переходной зоны и цервикального канала методом жидкостной цитологии BDSurePath со скринингом автоматическим анализатором Pointl.

Для оценки функционального состояния плода проводилось сканирование и допплерография с помощью УЗ-сканера Concept/MC, кардиотокография на аппарате Sonicaid Oxford с оценкой по системе W. Fisher.

Исследование гормонов и маркеров функции фетоплацентарного комплекса: α-фетопротеин (АФП, иммунохемилюминисцентный анализ Immulite 2000), ИФА количественное определение трофобластического бета-глобулина (ТБГ) и плацентарного лактогена (ПЛГ).

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование плацентарной ткани: с помощью автостейнера Thermo Scientific Lab Vision Autostainer 480 S. Положительный контроль для антител ИЛ-1β — использовалась ткань почки, для ИЛ-8 — лимфатического узла, для ФНО-α — раковая ткань молочной железы.

Статистический анализ полученных результатов проводился с применением пакетов программ статистического анализа SPSS-17.0. Применялись методы описательной и аналитической статистики: вычислялись средние и относительные значения числовых показателей, стандартная ошибка. Вероятность безошибочного прогноза составила не менее 95% (p

Е. В. Данилова
О. Ф. Серова, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Царегородцева 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Шутикова, кандидат медицинских наук

ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. На сегодняшний день это один из самых распространенных вирусов, передающихся половым путем. Угрозе заражения вирусом подвержена значительная часть населения различных возрастов.

Каждый десятый человек на планете инфицирован этим вирусом.

Некоторые виды заболеваний, связанные с ВПЧ негативно сказываются на репродуктивной функции женщин. В России отмечается массовое выявление новых случаев онкологии женской репродуктивной системы, связанных с папилломавирусной инфекцией.

Частота кондиломатоза среди лиц молодого и среднего возраста:

- 1981-1986 гг. - 5,4%

- 1987-1999 гг. - 19,1%

- настоящее время - до 60%.

Что такое папилломавирусная инфекция?

Папилломавирусная инфекция - хроническое вирусное заболевание, передающееся от человека человеку половым путем.

Возбудитель заболевания -вирус папилломы человека (ВПЧ) -общее название для более 80 видов вирусов, провоцирующих различные заболевания кожи и слизистых оболочек организма. Каждый из вирусов группы ВПЧ имеет свой порядковый номер.

Вирус папилломы человека обнаруживается:

• на коже
• слизистых оболочках полости рта
• слизистых конъюнктивы
• слизистой оболочке пищевода

• слизистой бронхов, гортани
• слизистой прямой кишки
• слизистой половых органов

Передача вируса происходит только от человека к человеку.

Основной путь передачи - половой.

- контактно-бытовой путь передачи инфекции при наличии микроповреждений эпителия - вирус может проникнуть в организм человека через царапины и ссадины, вирус от зараженного человека остается в бане, спортивном зале, бассейне, на полотенце, бритве

- медицинский персонал может инфицироваться вдыхая пыль во время удаления лазером генитальных бородавок, инфицироваться через хирургический инструментарий

- передача ребенку от матери во время беременности

Факторы, способствующие появлению или рецидивированию ВПЧ:

• Переохлаждение
• Гормональные нарушения
• Медицинские манипуляции (аборт, введение внутриматочной спирали)
• Беременность

Группы папилломавирусных инфекций:

• неонкогенные папилломавирусы (бородавки на кожных покровах)
• папилломавирусы низкого онкогенного риска (различные виды кондилом на половых органах)
• высокого онкогенного риска (опухолевые заболевания у женщин и мужчин)

Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в мире

Инкубационный период папилломавирусной инфекции может длиться от 2 месяцев до 2-10 лет, в среднем - 3 месяца.

Для ПВИ характерно скрытое течение.

Течение инфекции разнообразно. Она может спонтанно исчезать, затем снова прогрессировать.

Выделяют 3 формы течения заболевания:

• клиническая - наличие видимых папиллом
• субклиническая - отсутствие видимых проявлений, бессимптомное течение, выявляется только при дополнительном обследовании (кольпоскопия или исследование клеток)
• латентная - определяется только по анализу крови

Главные симптомы папилломавирусной инфекции - это появление:

• бородавок;
• папиллом - мягких наростов, которые крепятся к коже, благодаря ножке;
• остроконечных кондилом - наростов с шершавой поверхностью (в основном появляются вокруг заднего прохода и на половых органах).

Именно на эти симптомы необходимо обратить внимание в первую очередь.

Последствия заражения вирусом папилломы человека:

· Рак шейки матки находится на втором месте в списке причин смертности женщин. продолжительность жизни заболевших женщин снижается, в среднем, на 26 лет. Ежедневно 20 россиянок умирает от рака шейки матки. Доказано, что 70% случаев рака шейки матки вызвано ВПЧ 16 и 18 типов.

Рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на ранней стадии рака или на стадии предрака.

• Анальный рак. Ежегодно регистрируется около 100000 случаев этого вида рака.
• Рак полового члена. Вызывается в 35% случаев ВПЧ 16 и 18, ВПЧ 6 и 11-5% случаев.
• Аногенитальные бородавки. Вызываются ВПЧ 6 и 11. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев аногенитальных бородавок.
• Рак орофарингеальной области у молодых мужчин.

Как определить наличие вируса в организме и его тип?

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, поэтому вирус у пациента обычно выявляется только с помощью специального анализа.

Диагностика ВПЧ может включать:

Что такое пап-тест?

Это тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. С поверхности шейки матки или канала специальным шпателем берется мазок. Взятый материал наносят на стекло и отправляют в лабораторию, где врачи-лаборанты тщательно изучают клеточное строение.

Тест назван именем греческого учёного Георгиоса Папаниколау.

Когда и кому необходимо проводить Пап-тест?

• Цитологический мазок нужно проводить каждой женщине не реже одного раза в год начиная с 18-летнего возраста или начала половой жизни. В случае отсутствия половых контактов, проведение анализа допустимо 1 раз в течение 3 лет.
• Два раза в год цитологический мазок рекомендуется проводить при использовании гормональной контрацепции, а также женщинам, которые страдают генитальным герпесом.
• Поводом для более частых цитологических исследований являются частая смена женщиной половых партнеров, избыточный вес (ожирение), бесплодие, наличие остроконечных кондилом половых органов.

Профилактика папилломавирусной инфекции.

Учитывая особую опасность данной инфекции, недостаточную эффективность существующих методов лечения, первоочередное значение приобретает профилактика данного инфекционного заболевания.

• половое воспитание подростков
• ограничение числа половых партнеров
• использование презерватива снижает риск передачи ВПЧ
• цервикальный скрининг, представляющий собой регулярное обследование женщин с помощью Пап-теста (мазков с шейки матки) для своевременного выявления и лечения предраковой патологии
• отказ от курения

Вакцинация против наиболее опасных (онкогенных) типов ВПЧ мальчиков и девочек в возрасте 12-13 лет до начала половой жизни и потенциального контакта с ВПЧ. После вакцинации формируется стойкий иммунитет.

Почему так необходима вакцина от папилломавирусной инфекции?

Вирусы папилломы человека вызывают злокачественное перерождение клеток, то есть являются причиной раковых заболеваний, в особенности рака шейки матки.

В последние годы имеет место стремительный рост частоты генитальных раковых заболеваний у мужчин, в связи с чем все чаще ставится вопрос о введении вакцинации от ВПЧ представителей обоих полов.

В настоящее время вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 57 странах мира, в шести из них введена вакцинация обоих полов.

Эффективность вакцинации достигает 98-100%, что было доказано клиническими исследованиями.

Вакцинация против ВПЧ проводится в России в рамках региональных программ иммунизации в Московской области, Ханты-Мансийском округе, Смоленской области, Челябинске и Санкт-Петербурге. Всего в стране реализовано порядка 30 подобных программ в разных регионах.

В Санкт-Петербурге за период с 2012 по 2015 год за счет бюджета города трехкратно уже привиты 22 548 девочек в возрасте 9-14 лет.

Вакцинация от ВПЧ наиболее эффективна до начала половой жизни, но рекомендуется всем женщинам молодого возраста.

Внедрение масштабной вакцинации позволит предотвратить до 80-82% всех опухолей данной группы.

Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов предупреждения рака шейки матки у женщин и некоторых видов рака у мужчин.

Среди болезней, которые передаются через контакт, есть такое заболевание, как папилломовирусная инфекция. В наше время выявлено больше 40 видов папилломавируса. Их место локализации на теле — это гениталии, анальная область и прямая кишка.

Медики создали вакцину, которая стала профилактикой заболевания. Она помогает остановить развитие патологии. Вакцина так и называется – против вируса папилломы.

Функция и состав вакцины

Функция препарата заключается в том, что он уберегает организм от заражения разными типами заболевания.

Во время разработки вакцины, специалисты старались создать конечный продукт, который будет предохранять от вирусов, которые приводят к развитию онкологии.

Существует в наши дни два основных препарата от вируса папилломы человека: Гардасил и Церварикс.

Они действуют одинаково на онкологические вирусы. Но первый препарат показал себя с лучшей стороны в терапии против кондилом, которые образуются на половых органах.

Вакцины содержат в себе белки.

Они действуют самостоятельно. Их работа заключается в перерождении в частицы, которые подобны вирусам. Но при этом они не содержат их ДНК. Это говорит о том, что вакцина не может привести к инфицированию.

Препарат вызывает со стороны иммунной системы ответ. Он заключается в том, что вырабатываются антитела. Они и послужат защитой человека от проникновения инфекции.

Ещё один активный компонент, который содержится в препарате против вируса папилломы человека — это гидроксид алюминия, который помогает поддерживать на нормальном уровне иммунитет.

Также в составе препарата находятся в незначительных количествах антибиотики, дрожжи.

Препарат выпускается в форме стерильных шприцев и флаконов в количестве о,5 мл. Хранить препарат нужно строго в сухом месте при температуре от 2 до 8 градусов. Запрещается использовать морозильную камеру для хранения вакцины, так как она сразу же утрачивает иммуногенные свойства.

Первую вакцину, которая была создана против рака шейки матки, вызванного активным вирусом папилломы человека, создал вирусолог из Германии Харальд цур Хаузен. За что он получил Нобелевскую премию. Это знаменательное событие произошло в конце прошлого века.

Теперь цель учёных — это создание препарата, который полностью подавит вирус папилломы человека.

Показания

Все вакцины, которые изобретены на сегодняшний момент, не могут бороться с инфекцией, которая уже обустроилась в организме. Врачи рекомендуют делать прививки в качестве профилактики тем, кто не был инфицирован вирусом.

Основная аудитория, как правило, женщины, возраст которых достиг 26 лет. Безусловно, вакцинация делается и более старшим женщинам, но у них риск возникновения заболевания выше.

Вакцина также делается и мужчинам, так как у них вирус папилломы человека вызывают очень серьезные проблемы. А именно рак полового члена или прямой кишки.

Женщинам прививки делаются в связи с тем, что у них рак шейки матки возникает гораздо чаще, чем проблемы у мужчин. Что касаемо возраста мужчин, то им также рекомендовано делать вакцинацию до достижения возраста в 26 лет.

Многие развитые страны вакцину вводят и девочкам. Возраст детей от 12 до 14 лет, то есть подростковый. В это время девочки ещё не начали вести половую жизнь.

Схемы вакцинации

Вакцинация имеет две схемы. Одна из них по стандартному курсу, другая по ускоренному.

Для Гардасила схема следующая:

• Стандартный метод – первую дозу вводят, после чего ждут два месяца и далее, вводят вакцину повторно. Третья вакцинация проводится через полгода от момента первой прививки
• Ускоренный метод. Выглядит следующим образом: вводится первая вакцина, затем выдерживается срок в один месяц, после чего делается повторная вакцинация. Третий раз прививка делается через три месяца от момента первой вакцинации

Если используется препарат Церварикс для лечения вируса папилломы человека, то его схема введения стандартная. То есть сначала нужно выдержать месяц, потом полгода.

Прививки делаются исключительно внутримышечно, при этом доза всегда одинаковая — 0.5 мл независимо от возраста.

Почему препарат нужно вводить именно внутримышечно? Дело в том, что так он накапливается в депо мышц и постепенно поступает в кровь. Такое поступление по частям помогает организму выработать нужное количество антител и сформировать иммунный ответ.

Прививка делается пациентам в плечо или бедро. Эти места предпочтительнее потому, что в них мало жира, то есть инъекцию вводить будет легче.

Противопоказания к вакцинации, побочные эффекты

Вакцинация против вируса папилломы запрещена при следующих обстоятельствах:

1. Беременность
2. Индивидуальная непереносимость компонентов вакцины
3. Повышенная чувствительность к компонентам
4. Хронические заболевания в острой форме

Что касается лактации, то кормление грудью не является противопоказанием.

Но если женщина беременна, то специалисты не говорят о том, чтобы будущая мать была привита. Обусловлено это тем, что окончательно полная безопасность вакцины не доказана. Прививку делают после того как ребёнок родился.

Для тех женщин, у которых наблюдается сильное снижение иммунитета, вакцина также показана, но её эффективность может быть меньше в разы. То есть иммунный ответ будет выражен в меньшей степени.

Также прививка будет бесполезна, если человек уже является заболевшим вирусом папилломы.

Но наблюдается положительная динамика в лечении у тех, кто заболел вирусом до 35 лет.

Вакцина от данного заболевания получает хорошие отзывы. Связано это с тем, что после того, как была сделана прививка, редко наблюдаются различные побочные эффекты. И даже если они есть, то их не относят к сложным.

В редких случаях после вакцинации может возникать:

• Небольшая головная боль
• Обморок
• Недомогание
• Крапивница
• Повышение температуры тела
• Усталость
• Боли в суставах и мышцах
• Легкие аллергические проявления
• Болезненные ощущения в том месте, где была поставлена вакцина, небольшой зуд, краснота и отек

К тяжёлым побочным эффектам после прививки от вируса папилломы человека относят анафилактический шок, тромбоэмболию легочной артерии, отек Квинке. Возникают они в случае индивидуальной непереносимости препарата.

Стоит отметить, что смертность после вакцинации очень маленькая — всего один случай на миллион жителей. При этом доктора не говорят утвердительно то, что смерть пациента было вызвана сделанной прививкой. Она могла наступить и после других негативных факторов. И это стало просто совпадением.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Длительная персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска в эпидермальном слое генитального тракта в течение 6 месяцев – 3 лет может привести к развитию CIN средней (II) или тяжелой (III) степени, а также к предраковому поражению железистых клеток шейки матки. При отсутствии лечения в течение 10 – 15 лет CIN II–III может с высокой долей вероятности развиться в плоскоклеточный рак, а поражение железистых клеток может сформироваться в аденокарциному in situ (AIS), которая составляет до 20% всех инвазивных вариантов РШМ и имеет наиболее агрессивное течение в молодом возрасте. Средняя продолжительность времени между первичным инфицированием ВПЧ и развитием РШМ составляет 20 лет. В целом, персистирующая ПВИ заканчивается раком лишь в 1,5% случаев [9]. В 2014 г. РШМ стал причиной смертности у 119 девушек в возрасте до 24 лет [24].

Орофарингеальный рак объединяет онкологические заболевания нескольких локализаций: ротовой полости, ротоглотки, гортани, головы и шеи. Большинство онкологических заболеваний полости рта связаны с употреблением алкоголя и курением; однако, существует подгруппа онкологических заболеваний полости рта, связанных с ПВИ и сексуальным поведением, ассоциированным с заражением данной инфекцией. ВПЧ-ассоциированные злокачественные заболевания обычно возникают в ротоглотке, в частности, в миндалинах, наиболее высокая заболеваемость характерна для мужской популяции. Частота их возникновения возрастает среди населения в целом в отличие от случаев рака полости рта, связанных с курением и алкоголем, которые идут на убыль [34, 35]. В России в 2014 г. зарегистрировано 4249 случаев рака полости рта, 2030 случаев рака гортаноглотки и 2445 случаев рака ротоглотки [24].

Диагностика

Профилактика

Следует отметить, что на сегодняшний день нет разработанных методик скрининга для раннего выявления неоплазий вульвы, влагалища, анального канала. Единственным способом предупреждения этих заболеваний остается активная первичная профилактика ПВИ вакцинация.

В России сертифицированы 2 вакцины - двухвалентная (Церварикс) и четырехвалентная (Гардасил).

Четырехвалентная вакцина также обеспечивает защиту у девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет от заболеваний, вызванных не вакцинными типами ВПЧ. Анамнестический вторичный иммунный ответ регистрировался у женщин через 5 лет после завершенного курса вакцинации.

Схемы введения	Двухвалентная вакцина	Четырехвалентная вакцина
Стандартная схема
Альтернативная схема (подростки)	Девочки с 9 до 14 лет (включительно) и мальчики от 10 до 14 лет (включительно) - 2 дозы (0-6 мес)	Девочки и мальчики с 9 до 13 лет (включительно) – 2 дозы (0-6 мес)
Ускоренная схема	-	3 дозы (0-1-4 мес)

Клинические данные свидетельствуют об эффективности и безопасности двухвалентной вакцины против ПВИ среди лиц серопозитивных в отношении ВПЧ-16 и 18 типов, у которых при цитологическом исследовании не обнаружены признаки интраэпителиального поражения, но выявляются только атипичные плоские клетки неясного генеза.

Защитные титры антител после полного курса иммунизации четырехвалентной вакцины сохраняются до 9,9 лет [45], и хотя их уровень через 4 года снижается, клинический эффект – не меняется. Для двухвалентной вакцины показана сохранность титров до 10 лет [1], в титрах более высоких, чем после четырехвалентной вакцины. Однако клиническое значение данных результатов остается неясным, поскольку корреляция уровня серологических показателей со степенью клинической эффективности вакцинации не определена [1]. Клиническая эффективность четырехвалентной вакцины в отношении профилактики онкозаболеваний шейки матки и половых органов, связанных с ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов, среди привитых по стандартной 3-хкратной схеме подростков проанализирована в течение 10 лет [46], эффективность бивалентной вакцины – на протяжении 9,4 лет [47].

Хронические заболевания вне обострения не должны служить противопоказанием к вакцинации пациентов.

В отчете ВОЗ, посвященном вакцинам против ПВИ, указывается на возможность одновременного их введения с любыми живыми и инактивированными вакцинами с условием введения разными шприцами в разные участки тела [9].

• редко - синкопе, вегетососудистые реакции, иногда сопровождающиеся тонико-клоническими движениями, аллергические реакции, включая отек Квинке и анафилаксию.

Никакой связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти не установлено. Частота встречаемости данных сообщений не отличалась от таковой для общей популяции [55, 56].

Своевременное и тщательное расследование любых потенциально связанных случаев серьезных неблагоприятных событий, возникших в поствакцинальном периоде, также служит для поддержания доверия к программам иммунизации [1].
Следует напоминать женщинам о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.

Информация

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

С.М. Харит, руководитель отдела иммунопрофилактики ФГУ "НИИ детских инфекций" Росздрава, главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике детей Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга, профессор, д-р мед. наук

В начале XX века И.И. Мечников впервые предположил, что существует взаимосвязь некоторых соматических заболеваний, в том числе злокачественных опухолей, с микроорганизмами. На сегодняшний день известно, что вирусы гепатита В (в 73% случаев) и С (в 27%) ответственны за развитие рака печени, микроорганизм Helicobacter pylori в 55% - за злокачественные опухоли желудка, а вирус папилломы человека - за развитие рака половых органов.

В настоящее время насчитывают около 180 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), каждому из типов присвоен номер (например, ВПЧ 16). Каждый тип имеет специфическое сродство со строго определенной областью организма человека. Вирусы папилломы вызывают обыкновенные бородавки на руках, подошвенные бородавки на стопах, на гениталиях и вокруг ануса (остроконечные кондиломы), в гортани, а также злокачественные заболевания. По степени онкогенности выделяют вирусы низкой, средней и высокой степеней риска. ВПЧ низкой степени риска (неонкогенные) - 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 60, 70, 72, 81, ВПЧ средней степени риска - 26, 31, 33, 35, 51, 52, ВПЧ высокой степени риска - 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82. ВПЧ 16 (в 54%) и ВПЧ 18 (в 13%) ответственны за большинство случаев рака шейки матки (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления инфекции и типы вирусов, их вызывающих

Проявления	Генотипы вируса
Кожные бородавки (ладони, стопы)	1-4, 7, 10, 26-28, 41, 48, 49, 57, 60, 63, 65
Папилломы верхних дыхательных путей и глаз	HPV 2, 6, 11, 13, 16, 32
Эрозии, слущивающаяся клеточная карцинома	HPV 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20-25, 36, 38, 47, 50
Аногенитальные кондиломы, опухоли	HPV 2, 6, 11, 16, 18, 30, 40-42, 44, 45, 54, 55, 61
Аногенитальные карциномы, рак шейки матки, вульвы, пениса, анальной области, прямой кишки	HR HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

Заражение ВПЧ происходит различными путями: сексуальный контакт (при генитально-генитальном, мануально-генитальном и орально-генитальном контактах); у девственниц инфекция может быть следствием сексуального контакта без полового акта. Известно, что правильное применение презерватива может снизить риск инфицирования, но не защищает полностью. Применение оральных контрацептивов не защищает от инфицирования.

Другие пути передачи: от матери новорожденному (вертикальный путь); через предметы (нижнее белье, хирургические перчатки, инструменты для биопсии); но заражение ВПЧ через предметы пока достоверно не подтверждено.

Большинство инфицированных не знают о заражении. От момента инфицирования до момента появления клинических проявлений проходит от 3 недель до 2-10 лет, но весь "скрытый период" человек является источником инфекции.

КЛИНИКА ВПЧ у детей

Латентная инфекция (клинических проявлений нет). Кожные бородавки. Рецидивирующий папилломатоз гортани. Бородавки выявляются у 4-20% детей школьного возраста и составляют 71% всех кожных заболеваний этого возраста. Вирусы, вызывающие аногенитальные кондиломы у взрослых, могут инфицировать плод и новорожденного, что является причиной развития у детей тяжелого заболевания - папилломатоза гортани, вызывающего нарушение дыхания и требующего неоднократных оперативных вмешательств.

ВПЧ у мужчин

Латентная инфекция (клинических проявлений нет). Генитальные папилломы. Внутриклеточная злокачественная неоплазма анальной области и полового члена. Анальный рак. Рак полового члена. Рецидивирующий папилломатоз гортани.

ВПЧ у женщин

Латентная инфекция (клинических проявлений нет). Генитальные папилломы. Злокачественное перерождение клеток 2-й и 3-й степени, рак шейки матки, влагалища.

По данным литературы, в течение сексуально активной жизни ВПЧ инфицируется 30-50% женщин, причем чем больше партнеров, тем выше этот риск.

Остроконечные, аногенитальные кондиломы у мужчин и женщин наблюдаются в основном в возрасте 15-30 лет и старше. ВПЧ 6-го и 11-го типа более чем в 90% случаев ответственны за развитие всех аногенитальных кондилом, которые клинически проявляются у 1% сексуально активного взрослого населения. За последние годы число случаев увеличилось в 6 раз у мужчин и в 10 раз у женщин. Ожидаемый риск развития генитального кондиломатоза в течение жизни составляет 10%.

Причиной развития рака шейки матки в 80% случаев являются ВПЧ 16-го и 18-го типов. Это второе по частоте злокачественное заболевание у женщин в возрасте до 45 лет после рака молочной железы. В США была проведена оценка сокращения продолжительности жизни. Она составила 26,1 лет при раке шейки матки, при раке молочной железы - 19,0, при раке яичников - 17,6 лет жизни. Конечно, не у всех инфицированных ВПЧ развивается рак. Реализации этого способствуют факторы риска и в первую очередь наличие различных заболеваний, приводящих к снижению иммунитета.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфического лечения заболеваний, вызываемых ВПЧ, нет. Но в мире разработано две вакцины для предупреждения инфицирования наиболее опасными вирусами. Одна из них, вакцина Гардасил, в настоящее время зарегистрирована более чем в 60 странах мира (в том числе и в России) и не только рекомендована для прививания в частном порядке, но и включена с 2007 года в календари прививок многих стран, например США, Австрии, Германии и Франции. Другой вакцинный препарат против ВПЧ проходит стадии регистрации.

Гардасил - четырехвалентная вакцина, в состав которой входят белки, похожие на белки, содержащиеся в ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го, 18-го типов. Синтезированы эти белки питьевыми дрожжами, абсолютно безопасными для человека. Эта вакцина, как и вакцина против гепатита В, не содержит инфекционных частиц. В препарат включены ВПЧ 6-го и 11-го типа, так как они вызывают в 90% случаев кондиломы и ВПЧ 16-го, 18-го типов, которые вызывают до 80% случаев рака шейки матки, до 40% случаев рака влагалища, а у мужчин в 40% случаев рак полового члена, ануса. В последние годы показано, что иммунитет, создаваемый вакциной, защищает и от некоторых других онкогенных ВПЧ, за счет перекрестного реагирования. Вакцина является профилактической, а не лечебной, и если человек уже инфицирован, то вакцина не излечит. Но так как инфицирование сразу четырьмя типами ВПЧ может происходить редко, то если инфицированного одним типом вируса вакцинировать, это защитит его от других трех типов вирусов. Поэтому предварительное обследование на инфицирование ВПЧ перед прививкой не требуется.

Наиболее рационально проводить вакцинацию до того, как возникают условия инфицирования, то есть до начала сексуальной активности. Рекомендуемый для вакцинации возраст: для детей и подростков обоего пола - 9-17 лет, для молодых женщин - 18-26 лет. В настоящее время ведутся работы по вакцинации женщин старшего возраста.

Показания к вакцинации

Профилактика:
- рака шейки матки,
- рака вульвы, влагалища, а также наружных половых органов у мужчин,
- генитальных кондилом,
- предраковых состояний,
- папилломатоза гортани.

Схема вакцинации

Иммунизация проводится трехкратно. Основная схема: 0-2-6 месяцев. Ускоренная: 0-1-3 месяца. Нарушения интервала: если три прививки сделаны в течение года, вакцинация считается завершенной. Вакцина высокоэффективна, иммунитет вырабатывается у 95-100% привитых.

Реакции на вакцину

Данный вакцинный препарат малореактогенный. Общие обычные (нормальные) вакцинальные реакции развиваются у 0,1% привитых в первые 3 дня и проявляются кратковременным недомоганием и субфебрильной температурой (до 37,5 °С). У 3-5% вакцинированных возможно появление в первые 1-5 дней местных реакции в виде отека и красноты не более 8 см в диаметре. Поствакцинальных осложнений в настоящее время не зарегистрировано.

Противопоказания к вакцинации

Временные: острое и хроническое заболевание в стадии обострения. Прививки проводят после выздоровления.

Постоянные: тяжелые аллергические реакции на компоненты вакцины (дрожжи, алюминий) или предшествующую дозу.

Рекомендуется воздержаться от беременности во время курса прививок. Прием контрацептивов не является противопоказанием к прививкам.

В заключение хотелось бы отметить, что вакцинация против четырех типов ВПЧ практически на 90% защищает от развития кондилом и рака, но сохраняется риск инфицирования остальными типами вируса. Поэтому проведение вакцинации не означает, что человек не должен соблюдать другие меры предосторожности.