Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта

Этиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчиты­вается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассоциированы определенные типы, из которых выделены разновидности низкого онкогенного риска — ВПЧ-6 и 11, среднего — ВПЧ-31, 33 и 35 и высокого онкогенного риска — ВПЧ-16 и 18. Ха­рактерной особенностью данной патологии является поражение лиц молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве возможного этио­логического фактора плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и онкологических заболеваний мочеполовых органов у мужчин. Изучается синергизм ВПЧ с ВПГ-2 и цитомегаловирусом в инициации канцерогенеза. В последние годы возросла за­болеваемость папилломатозом гортани, трахеи, бронхов, особенно у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через родовые пути женщины, страдающей ВПЧ-инфекцией. ВПЧ-6 и 11 могут вы­зывать ларингеальный папилломатоз у детей.

Патогенез. Факторами, способствующими появлению или рецидивированию ВПЧ, являются снижение иммунологической реактив­ности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной или пиогенной этиологии), гормональные нарушения; ме­дицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдаются появление или рецидивирование кондилом во время беременности (обусловлено характерной для нее иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.

Пути передачи. Заболевание передается преимущественно поло­вым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рож­денных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно применяться с единственной целью — предупредить зара­жение новорожденного ВПЧ.

Клиника. Клинические проявления, вызванные разными типами ВПЧ в аногенитальной области, многообразны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в ано­генитальной области: остроконечные кондиломы, контагиозный мол­люск, папиллярные разновидности кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Выделяют также гигантскую кондилому Бушке—Левенштейна. Кондиломы шейки матки обычно бывают плоскими или ин-траэпителиальными. Многие иселедования свидетельствуют о тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной опухолью. Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они об­ладают способностью псевдоинвазионного проникновения в подле­жащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обла­дают многими морфологическими признаками, напоминающими рак insitu, с которым они могут быть связаны.

• Цитологическое исследование биоптатов или мазков.

• ПЦР может применяться при малосимптомных или бессимп­томных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь не­возможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных конди­лом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50—94% случаев эффективны в отношении наружных гени-тальных кондилом. Уровень рецидивирования составляет 25% в те­чение 3 мес. после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции или с реакцией от половых парт­неров. Без лечения генитальные кондиломы могут самопроизвольно разрешаться, иногда остаются без изменений, но чаще рецидивиру­ют или прогрессируют. Нельзя исключить персистирования ВПЧ да­же при отсутствии клинических проявлений. Поэтому при выборе терапии следует избегать процедур, связанных со скарификацией.

Лечение половых партнеров

Пациентов с экзофитными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к неинфицирован-ным партнерам. Однако подавляющее большинство половых партне­ров уже инфицированы вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых кондилом. В этих случаях рекомендуется срочно провести курс инъекций 12,5% раствора циклоферона по 2 мл в/м № 1 и №2 последовательно, а следующие через день, всего 10 инъекций.

Лечение беременных и детей

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивиру­ют, имеют тенденцию к пролиферации, становятся рыхлыми. Лече­ние желательно проводить в ранние сроки беременности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапия и С0 2 -лазер). Аналогичные подходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-ин-фекции и в отношении детей.

Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта человека связана с целым рядом заболеваний: от обычных бородавок до инвазивного рака половых путей. Клинические проявления ВПЧ-инфекции зависят от вирусного подтипа, иммунного статуса пациента и воздействия других канцерогенов. Заражение часто протекает бессимптомно, что затрудняет обнаружение недуга. Современные методы терапии не позволяют надежно устранить папиллломовирусную инфекцию, а доброкачественные генитальные бородавки и интраэпителиальная неоплазия половых путей не редко рецидивируют.

Что такое папилломавирусная инфекция

Вирус папилломы человека представляет собой двухцепочечный кольцевой ДНК-вирус семейства Papillomaviridae без оболочки. Он проникает в эпителий через дефекты кожи / слизистой оболочки и инфицирует базальные стволовые клетки. Его геном содержит семь генов ранних и двух поздних фаз, необходимых для размножения агента. Хотя он часто вызывает доброкачественные пролиферативные поражения, существует подгруппа вирусов, которые провоцируют предраковые и злокачественные новообразования.

Разновидности

Существует не менее 100 различных штаммов ВПЧ; по меньшей мере, 40 способны инфицировать область ануса и гениталий.

Они вызывают похожие поражения, как у мужчин, так и у женщин, однако раковая опухоль в районе шейки матки встречается гораздо чаще, чем онкология в других местах. Например, рак члена диагностируется значительно реже и проявляется в основном у лиц старше 60 лет.

Папилломавирусная инфекция у женщин возникает из зоны трансформации на шейке матки, расположенной между зрелым эпителием экзоцервикса и столбчатым эпителием эндоцервикального канала. Эта область с точки зрения анатомии незрелая, метапластичная и гормонально-отзывчивая. Свои характерные особенности она проявляет в период пубертата и исчезает при менопаузе. По-видимому, зона трансформации более восприимчива к внешним воздействиям, таким как вирусная атака, приводящая к образованию предраковых и, возможно, злокачественных клеток. Остальная часть ткани в женских и мужских половых путях состоит из более зрелого эпителия и, по-видимому, менее склонна к злокачественному превращению.

Ученые предполагают, что у большинства представительниц слабого пола, инфицированных ВПЧ, будет временная инфекция, и лишь в небольшой пропорции она приведет к тяжелой предраковой болезни, а затем к злокачественному росту.

Остроконечные кондиломы (чаще локализуются в аногенитальной области);

Папиллярные разновидности кондилом;

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

Видимые аногенитальные бородавки легко диагностируются по их типичному внешнему виду. Обычно они связаны с типами 6 и 11.

HPV16 является наиболее опасным и канцерогенным подтипом с точки зрения количества случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии или рака шейки матки.

Папилломовирусная инфекция передается половым путем во время тесного контакта с кожей, образования чаще всего наблюдаются у молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет. Они заразны и встречаются в равных количествах у невакцинированных мужчин и женщин.

Патология нередко диагностируется у индивидуумов, иммунная система которых подавлена приемом определенных лекарств, таких как азатиоприн или циклоспорин. Она взаимосвязана с герпесом и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Такие факторы как продолжительность сексуальных отношений, частота половых сношений, использование презервативов и количество сексуальных партнеров способны играть важную роль в распространении нозологии.

Возможна передача недуга через контакт со слизистой влагалища и шейки матки во время родов, трансплацентарно, через амниотическую жидкость и горизонтально в младенческом возрасте.

Как проявляется папилломавирусная инфекция

Инкубационный период длится от одного до 12 месяцев. В отличие от многих поражений мочеполовой системы, ВПЧ-инфекцирование обычно не связано с такими непосредственными симптомами, как неприятный зуд, отечность, жжение и выделения из половых путей. Скорее, у большинства зараженных, не будет развиваться клиническая симптоматика, поскольку полноценная иммунная система хозяина устраняет большинство патогенных агентов.

Новообразования на интимных местах внешне выглядят в виде папул, узелков или мягких, нитевидных, розоватых, сидячих или расположенных на ножке наростов. У мужчин генитальные высыпания чаще всего поражают крайнюю плоть и перинатальную область, реже эндоуретальновенечную борозду, головку и ствол члена. У девушек они локализуются на наружных гениталиях и шейке матки. Иногда больные жалуются на дискомфорт при дефекации или мочеиспускании. Остроконечные выросты могут быть травмированны каловыми массами, что ведет к появлению крови в стуле.

Аногенитальные бородавки представляют собой цветные папулы в виде новообразований нескольких миллиметров в диаметре, которые могут объединяться вместе, образуя бородавчатые бляшки на несколько сантиметров в поперечнике. Они напоминают петушиный гребень или соцветия цветной капусты. Наросты – это не только косметический дефект, они влияют на сексуальную жизнь и доставляют психологический дискомфорт.

Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта

Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассо­циированы определенные типы, из которых выделены разновидно­сти низкого онкогенного риска – ВПЧ-6 и 11, среднего – ВПЧ-31, 33 и 35 и высокого онкогенного риска – ВПЧ-16 и 18.

Характерной особенностью данной патологии является пораже­ние лиц в молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве воз­можного этиологического фактора плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и онкологических заболева­ний мочеполовых органов у мужчин. Изучается синергизм ВПЧ с ВПГ-2 и цитомегаловирусом в инициации канцерогенеза. В послед­ние годы возросла заболеваемость папилломатозом гортани, трахеи, бронхов, особенно у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через родовые пути женщины, страдающей ВПЧ-инфекцией.

ВПЧ-6 и 11 могут вызывать ларингеальный палилломатоз у де­тей. Путь передачи инфекции трансплацентарный или постнатальный, а иногда и неизвестный. Описаны случаи ларингеального пилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, по­этому кесарево сечение не должно применяться с единственной целью – предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохожде­нии новорожденного через инфицированные родовые пути.

Патогенез. Факторами, способствующими появлению или реци-дивированию ВПЧ, являются снижение иммунологической реак­тивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (восновном вирусной или пиогенной этиологии), гормональные наруше­ния, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдаются появление или рецидивирование кондилом во время беременности (обусловлено характер­ной для нее иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.

Клиника. Клинические проявления, вызванные разными типами ВПЧ в аногенитальнош области, многообразны. Выделяют несколь­ко клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, папиллярные разновидности кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Выделяют таюке гигантскую кондилому Бушке – Левенштейна. Кондиломы шейки матки обычно бывают плос­кими или интраэпителиальными. Многие исследования свидетель­ствуют о тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной опухолью.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих от­ношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазионного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими рак in situ, с которым они могут быть связаны.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Проблемы возни­кают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кон­диломы очень малы, плоские и похожи на шероховатые поверхнос­ти. При этом капиллярная сеть не просматривается, а заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. ПЦР может применяться при малосимптомных или бессимптомных фор­мах заболевания, а также для определения типа вируса.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь не­возможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кон­дилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом. Уровень рецидивирования составляет 25% в течение 3 мес после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции или с реакцией от половых партнеров. Без лечения генитальные кондиломы могут самопроизвольно разрешаться, иногда остаются без изменений, но чаще рецидивируют или прогрессируют. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. Поэтому при выборе терапии следует избегать процедур, связанных со скарификацией. Используют следующие основные группы методов лечения.

1. Применение цитотоксических препаратов: подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил.

2. Деструктивные методы – физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).

3. Иммунологические методы – α, β и γ-интерфероны.

4. Комбинированные методы – сочетанное применение различ­ных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электро­коагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

Подофиллин: 10-25% раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и ток­сичностью, некоторые авторы рекомендуют ограничиться примене­нием 0,5 мл на площади 10 см2 на процедуру и осторожно смыть через 1-4 ч. Повторять в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять дру­гие методы. Подофиллин противопоказан во время беременности.

Подофиллотоксин: 0,5% раствор для самолечения (только гени­тальные кондиломы). Пациентам рекомендуется использовать подофиллотоксин только смазывая кондилломы хлопковым или пласти­ковым тампоном 2 раза в день в течение 3 дней с 4-дневным пере­рывом до 4 циклов. Общая зона не должна превышать 10 см2 , а общий объем использованного подофиллотоксина не должен пре­вышать 0,5 мл в день. Врачу в начале следует самому продемонстри­ровать технику нанесения препарата. Подофиллотоксин также про­тивопоказан при беременности.

5-фторурацил (5-ФУ). Использование 5% 5-фторурациловой мази оказалось эффективным при некоторых устойчивых к другим ви­дам лечения поражениям. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО, лазером для профилактики рецидивов. Для первичного исполь­зования 5-ФУ не рекомендуется, т. к. излечение достигается лишь в 33-70% случаях при ежедневных аппликациях в течение 7-8 нед и применение этого препарата сопровождается сильными болевыми ощущениями с изъязвлением эпителия.

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) – 80-90% раствор наносят только на кондиломы. Для удаления непрореагировавшей кислоты приме­няют тальк или пищевую соду. В случае необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 апп­ликаций, следует применять другие терапевтические методы.

Солкодерм – кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и др. кислот. Выпускается в виде раствора. Аппликации ежед­невные – 0,5 мл – 1 мл на каждый очаг. Через 1-2 мин после нанесения солкодерма на пораженную область, препарат проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Заживление происходит быстро. Через несколько дней струп самостоятельно отторгается.

Интерферон. Для лечения всех форм кондилом используется L, В и]'-интерфероны. Предпочтительно внутриочаговое введение. L-интерферон используется для этих целей в виде местных апплика­ций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты не отмечаются. В связи с этим применение интерферона наиболее эффективно и безвредно именно для профилактики рецидивов после криодеструкции, озонотерапии, диатермокоагуляции лазером.

Женщинам с генитальными кондиломами рекомендуется еже­годный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров.

Пациентов с экзофитными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к неинфициро­ванным партнерам. Однако подавляющее большинство половых парт­неров уже инфицированы вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых кондилом. В этих случаях рекомендуется срочно провести курс инъекций 12,5% раствора циклоферона по 2 мл внутримышечно № 1 и № 2 последовательно, а следующие через день, всего 10 инъекций.

Лечение беременных и детей.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации, становятся рыхлыми. Лече­ние желательно проводить в ранние сроки беременности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапия и СО2 –лазер). Аналогичные под­ходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции и в отношении детей.

Медицинский справочник болезней

Папилломавирус. Симптомы и лечение папилломавирусной инфекции.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) - урогенитальное вирусное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек,вызванное папилломавирусами, передаваемая половым путем. отличающаяся многообразием клинических проявлений.
Возбудитель инфекции – вирус папилломы человека ВПЧ, (HPV — Human Papillomavirus) принадлежат к роду вирусов папиллом семейства Papoviridae. Вирус инфицирует базальные клетки эпидермиса, а также клетки слизистой оболочки, где происходит накопление вируса и его репликация. Вирус может длительно сохраняться на поверхности различных предметов, в воде и воздухе. Сегодня папилломавирусная инфекция является самым распространенным среди вирусных заболеваний.

Пути передачи.

Симптомы и Клинические формы заболевания.

Инкубационный период папилломавируса составляет от 3-х месяцев до нескольких лет.
Вирус долгое время находясь в организме может находиться в неактивном состоянии.
При наличии провоцирующих, благоприятных для него факторов начинается процесс размножения и распространения вирусных частиц в глубину эпителиальной ткани. Это приводит к формированию морфологических изменений тканей.

У одного и того же пациента может одновременно встречаться несколько типов папилломавируса.
Вирус проявляется в виде папиллом, кондилом, которые могут появиться на половых органах, коже между пальцами, веках, области подбородока.
Клинические формы заболевания имеют склонность к рецидивированию.
Кроме клинических и субклинических форм часто встречается и бессимптомное носительство ВПЧ.
Особое значение имеет папилломавирусная инфекция у беременных женщин.

• Папилломы , больше известные как бородавки.
  Это доброкачественные эпидермальные образования, располагающиеся единично или небольшими группами. По цвету, они сливаются с кожей и появляются в любом месте, преимущественно на тыльной стороне конечностей, между пальцами, на веках или в области подбородка. Вирусные папилломы могут исчезнуть и через некоторое время появиться вновь. Данная особенность зависит только от состояния иммунной системы организма.
• Остроконечные кондиломы.
  Их обычные места локализации – участки, травмирующиеся при половых контактах, бедренно-паховые области, ягодицы и задний проход с переходом на слизистую сфинктера. По форме кондиломы похожи на цветную капусту, так как располагаются на ножке. При большом количестве крупных кондилом часто происходит их травмирование, что вызывает кровоточивость. Нередко образования подвергаются изъязвлению с выделением неприятно пахнущей жидкости. кондиломы. Могут встречаться кондиломы очень больших размеров. Они болезненны при половых контактах.
• Плоские кондиломы.
  Представляют собой эпителиальные изменения на шейке матки, появившиеся вследствие давно существующей инфекции. Как правило, они сочетаются с остроконечными кондиломами на половых органах. Визуально определить его возможно только на поздних стадиях. На ранних стадиях наблюдается только шероховатость слизистых. Точная диагностика возможна при кольпоскопии и биопсии.

Главная опасность папилломавирусной инфекции - риск развития рака шейки матки у женщин и рака полового члена у мужчин , так как папилломавирус имеет способность вызывать трансформацию инфицированного вирусом эпителиальных клеток в раковые.

Папилломавирусная инфекция часто встречается в сочетании с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем: хламидиозом, трихомониазом, микоплахмозом, уреаплазмозом и др.

Течение папилломавирусной инфекции имеет три стадии .

• Латентная стадия или бессимптомное вирусоносительство. На этом этапе времени вирус располагается в клетках базального слоя эпителия и визуально нет изменений. Поэтому диагностика почти невозможна на этой стадии.
• Стадия субклинических проявлений ПВИ. В этом периоде изменения тканей не видны невооруженным глазом. Диагностика возможна при кольпоскопическом, цитологическом и гистологическом исследовании.
• Стадия клинических проявлений ПВИ. При этой стадии наблюдается изменение морфологического строения клеток эпителия.

Папилломавирус во время беременности.
Во время беременности у женщин в связи с изменением гормонального фона снижается иммунитет, поэтому у инфицированных до беременности папилломавирусом пациенток и находящихся до этого на стадии ремиссии, могут снова развиться симптомы заболевания во время беременности.
Прерывание беременности в этом случае чаще всего не проводится.
После родов возможно их самопроизвольное исчезновение.
Перед планированием беременности в обязательном порядке стоит проводить исследование с целью исключения ПВИ.

Диагностика папилломавируса.

• Визуальный осмотр,
• Кольпоскопия,
• Цитологическое исследование мазков по Папаниколау (PAP - smear test),
• Гистологические методы,
• Молекулярно-биологические методы диагностики папилломавируса направлены на обнаружение вирусной ДНК мазков из уретры, влагалища и цервикального кана ла,
• ПЦР-диагностика - Полимеразная цепная реакция,
• Большой диагностической ценностью обладает ВПЧ Digene-тест,
• Бактериологические методы исследования других инфекций, передаваемых половым путем.

Рекомендуется удаление образований при помощи следующих методов:

• Химической деструкции (не всегда эффективна),
• Радиоволновой коагуляции,
• Лазерной коагуляции,
• Перед удалением необходимо провести санацию влагалища,
• Обычно используются препараты местного действия.
• Использование противовирусных препаратов;
• Применение цитотоксических препаратов;
• Лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение ПВИ у беременных женщин необходимо проводить в 1 триместре. Если необходимо удаление образований,то лучше это сделать в 1 триместре, поскольку в более поздние сроки беременности возможен их бурный рост. Кроме того, при прохождении родовых путей возможно инфицирование ребенка с последующим развитием папилломатоза гортани.

После проведенного лечения необходимо использовать презервативы во время полового контакта. Сроки барьерной контрацепции – не менее 1 года.
Женщинам необходимо проведение обследования не реже 1 раза в полгода при условии персистенции вируса и 1 раз в год при его отсутствии.

Профилактика папилломавируса.

С целью профилактики необходимо:

• Регулярно обследоваться и сдавать анализ на папилломавирус;
• Периодически наблюдать обнаруженные очаги папилломавируса для предотвращения их перерождения в злокачественные новообразования;
• Избегать случайных половых связей и пользоваться презервативам и;
• Укреплять организм, придерживаясь здорового образа жизни.

Кроме того, с 2006 года начали применять вакцинацию от папилломавируса.
Вакцину Гардасил рекомендуют применять детям, подросткам и женщинам в возрасте до 45 лет.

Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет

Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).

МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.

Этиология

Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.

Патогенез

Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.

Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).

Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.

Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).

Факторы риска

ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).

Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).

Течение заболевания и клинические разновидности

Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.

1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).

2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.

3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);

4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.

Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.

Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.

Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.

Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.

Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.

У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.

ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).

Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.

Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.

Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.

Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.

Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.

При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

Лечение

При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.

Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).

В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ

Группа	Локализация ОК	Количество пациенток	%
1.	Влагалище	17	2,6
2.	Вульва	173	23,6
3.	Влагалище + вульва	258	39,7
4.	Влагалище + большие половые губы	126	19,4
5.	Влагалище + вульва + большие половые губы	76	11,7
Всего		650	100

Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин

Группа	1 сеанс		2 сеанс (10-12 дней)		3 сеанс (14-21 день)		Более 3 сеансов		Всего
	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%
1	7	41,2	10	58,82352941	0	0	0	0	17	100
2	121	69,9	41	23,69942197	11	6,4	0	0	173	100
3	118	45,7	112	43,41085271	25	9,7	3	1,2	258	100
4	13	10,3	77	61,11111111	29	23,0	7	5,6	126	100
5	0	0,0	23	30,26315789	41	53,9	12	15,8	76	100
Итого:		650