Патогенетическая терапия ревматических заболеваний
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Классификация
В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.
Клинические варианты | Клинические проявления | Исход | Стадия НК | ||
основные | дополнительные | КСВ* | NYHA** | ||
Острая ревматическая лихорадка | Кардит (вальвулит) | Лихорадка | Выздоровление | 0 | 0 |
Артрит | Артралгии | Хроническая | I | I | |
Повторная ревматическая лихорадка | Кольцевидная эритема | Абдоминальный синдром | ревматическая болезнь | IIА | II |
Подкожные ревматические | Серозиты | сердца: | IIБ | III | |
Узелки | - без порока сердца*** - порок сердца**** | III | IV |
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.
Диагностика
В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.
Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.
Малые критерии:
- клинические: артралгии, лихорадка;
- лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
- удлинение интервала Р-R на ЭКГ.
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
- повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Инструментальные методы
2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.
3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия - значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.
ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
- краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;
- ограничение подвижности утолщенной задней створки;
- наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
- небольшой концевой пролапс Пролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.
ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
- утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
- чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
- аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
- высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.
Лабораторная диагностика
Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.
Определение титра стрептококковых антител - одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.
Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма - СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.
Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.
Значимые для диагностики биохимические показатели:
- уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
- альфа-глобулины - выше 10%;
- гамма-глобулины - выше 20%;
- гексозы - выше 1,25 гм;
- серомукоид - выше 0,16 гм;
- церулоплазмин - выше 9,25 гм;
- появление в крови С-реактивного белка.
Дифференциальный диагноз
Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку
- медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.
2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.
3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены - антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.
4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.
7. Синдром PANDAS.
Осложнения
Лечение
Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.
Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).
При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
- азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
- или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
- или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).
При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
- линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
- или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.
Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.
При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).
Показания для назначения НПВП:
- низкая степень активности;
- изолированный суставной синдром;
- затяжное, латентное течение.
Показания для назначения глюкокортикоидов:
- ярко и умеренно выраженный кардит;
- максимальная или умеренная степень активности;
- острое, реже - подострое и рецидивирующее течение;
- малая хорея;
- наличие вальвулита.
При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).
Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.
В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.
Прогноз
Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.
Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.
При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.
Госпитализация
Профилактика
Первичная профилактика ОРЛ
В основе - своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.
В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина - 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.
Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов заболевания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
- взрослым и подросткам - 2,4 млн ЕД;
- детям при массе тела менее 25 кг - 600 000 Ед;
- детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.
На протяжении многих десятков лет к числу ревматических заболеваний (РЗ) относились прежде всего хронические, медленно прогрессирующие заболевания опорно-двигательного аппарата. Обычной врачебной практикой считалось назначение обезболивающих препаратов, физиотерапии и санаторно-курортного лечения. Но уже с середины XX в. стремительное вхождение в круг РЗ диффузных болезней соединительной ткани, имеющих в своей основе аутоиммунную агрессию, заставило принципиально изменить наши взгляды на некоторые аспекты терапии.
Установление диагноза СКВ, дерматомиозита, системной склеродермии, некоторых системных васкулитов, развитие системных форм ювенильного ревматоидного артрита или системных проявлений при ревматоидном артрите фактически означало неизбежный летальный исход еще в 50—60-е годы XX в. Появление ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов значительно расширило терапевтические возможности ревматологов и способствовало резкому увеличению выживаемости больных.
Однако наблюдавшееся у 25—30 % пациентов драматическое развитие клинических проявлений болезни в течение нескольких месяцев, недель, а иной раз и нескольких дней, вынуждало ревматологов к поиску и внедрению в практику методов ургентной интенсивной терапии (ИТ), которая позволяла бы получить выраженный лечебный эффект за минимально короткое время.
За последние 15 лет в ревматологии утвердилось несколько способов ИТ.
Некоторые способы ИТ, применяемые в лечении ревматических заболеваний
1. Внутривенное введение мегадоз метилпреднизолона или дексаметазона (пульс-терапия)
2. Внутривенное введение мегадоз циклофосфамида и метотрексата (пульс-терапия)
3. Внутривенное введение иммуноглобулина, антицитокиновых антител и интерферонов
4. Различные типы афереза, гемосорбция, иммуносорбция, облучение крови
5. Пересадка костного мозга
Основным и наиболее распространенным способом ИТ можно считать внутривенное введение мегадоз ГКС, цитотоксических иммунодепрессантов, иммуноглобулина и (в некоторых случаях) антицитокиновых антител и интерферонов. На втором месте по частоте применения находятся различные методы афереза: плазмаферез, цитоферез, плазмо- и гемосорбция, биологическая и химическая иммуносорбция (селективное удаление патологических белковых структур). Пока еще на стадии изучения и разработки находится весьма перспективное направление — пересадка костного мозга.
Самые первые сообщения о применении экстракорпоральных методов и пульс-терапии у больных РЗ касались использования этих методов исключительно при критических состояниях. Благополучные исходы после применения ИТ рассматривались поначалу как казуистический и даже невероятный эффект, а в показаниях к ИТ явно превалировали достаточно редкие критические ситуации, связанные с прогрессирующим поражением жизненно важных органов и систем.
Достаточно редкие, но почти безнадежные состояния с чрезвычайно высокой летальностью, достигающей при геморрагическом пневмоните, поперечном миелите и церебральной коме почти 100 %, безусловно, требовали решительных действий и нетрадиционных подходов в лечении. И действительно, применение методов ИТ, а особенно их комбинирование резко повысили выживаемость этих пациентов.
С середины 80-х годов происходило лавинообразное накопление позитивных результатов применения ИТ у больных РЗ (главным образом при СКВ и системных васкулитах), изучались механизмы действия, совершенствовались технологии, аппаратура. Своеобразным стимулом для развития показаний к ИТ послужило выявление факторов, определяющих неблагоприятный жизненный прогноз при ряде РЗ.
Хотя в целом при СКВ 10-летняя выживаемость превысила 80 %, в группах риска смертность в первые 5 лет оставалась высокой — до 50 %, даже несмотря на очень тщательно разработанные программы консервативной терапии. При анализе причин смерти, летальности и выживаемости у больных СКВ отечественными (М.М.Иванова) и зарубежными (E.W.Karlson, J.V.Donedio, AA.Bakir) исследователями выявлены определенные факторы, с высокой степенью вероятности определяющие неблагоприятный жизненный прогноз у больных СКВ.
Одна из самых распространенных и трудных задач — лечение СКВ в подростковом возрасте в случае развития прогрессирующего нефрита, быстрого возникновения почечной недостаточности и артериальной гипертензии.
Тромбоцитопения и синдром ДВС крайне редко купируются традиционной консервативной терапией, в том числе при пероральном применении подавляющих доз цитотоксических иммунодепрессантов и ГКС. Волчаночная церебропатия с судорожным синдромом (эпилептический или хорееподобный синдром, клонические судороги и коматозное состояние) даже при купировании первых проявлений предопределяет крайне неблагоприятный прогноз.
Из лабораторных маркеров неблагоприятного прогноза следует особо выделить криоглобулинемию, которая обычно сопровождается прогрессирующим поражением почек, язвенно-некротическим васкулитом либо церебропатией.
Ниже приведены показания к ИТ у больных РА.
При РА критические состояния наблюдаются значительно реже, чем при СКВ, хотя их развитие также драматично: по данным Skott и Bacon, 5-летняя выживаемость у нелеченых больных с ревматоидным васкулитом не превышает 50 %. В то же время прогрессирующее течение РА, при котором отмечается неэффективность или непереносимость основных базисных средств, встречает в своей практике практически каждый ревматолог. Кортикостероидная зависимость некоторых больных РА — также трудноразрешимая проблема.
Некоторые программы ИТ, применяемые в ревматологии
— Ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном [Liebling М.Р., 1982].
— Многомесячная пульс-терапия циклофосфамидом [Sessoms S.L., 1984; Boumpas D.T., 1992].
— Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом [Соловьев С.К., Насонова В.А., Иванова М.М., 1985; Gourly M.F., 1996].
— Синхронное применение плазмафереза и пульс-терапии [Соловьев С.К., Насонова В.А., 1984, 1995; Shroeder F.O., Euler Н.Н., 1987, 1994].
— Внутривенное применение иммуноглобулина в течение года [Шайков А.В., Соловьев С.К., 1997—1998].
К становлению некоторых из этих программ имеет прямое отношение и Институт ревматологии. Повторяющиеся, цикличные и последовательные курсы ИТ, проводимые не только в периоды обострений и кризов, но и в спокойные, почти ремиссионные периоды (что особенно важно), позволяют принципиально по-новому оценивать перспективы при самых тяжелых формах болезни.
Впервые ПТ метилпреднизолоном была с успехом применена у больных с активным волчаночным нефритом Csthkart в 1976 г. В нашей стране первые сообщения о ПТ при СКВ относятся к 1979 г. Трехдневная ПТ метилпреднизолоном оказалась высокоэффективным способом лечения при многих внепочечных проявлениях СКВ — лихорадке, полисерозите, полиартрите, в некоторых случаях волчаночной церебропатии и цитопении. Лихорадочный синдром, полиартрит и полисерозит обычно полностью купируются на 2—3-й день от начала ПТ метилпреднизолоном.
Эффективность ПТ метилпреднизолоном при церебропатии подтверждается в случаях органического поражения мозга. При появлении первых симптомов (головные боли, зрительные расстройства) по 1 г метилпреднизолона вводится в течение 3— 7 последующих дней.
Балабанова Р.М., Запрягаева М.Е.
Институт ревматологии РАМН, Москва
Боль – наиболее частая причина обращения к врачу. Каждый пятый взрослый человек страдает от хронической боли, основной причиной которой (за исключением онкологии) являются скелетно–мышечные заболевания: артриты (ревматоидный, реактивный и др.), боли в нижней части спины, внесуставной ревматизм, нейропатии [14]. По данным Harris, почти у 90% больных с различным типом хронической боли снижена трудоспособность, а у 2/3 – активность в повседневной жизни, что приводит к развитию депрессивного или тревожного состояния более чем у половины страдающих, а выраженность этих проявлений в 2 раза выше, чем в популяции [15].
Боль приводит к формированию порочного круга, т.к. вызывает мышечный спазм, обостряющий ощущение боли, что, в свою очередь, усиливает мышечное сокращение. Эта ситуация характерна для спинальной патологии как шейного отдела, так и при болях в нижней части спины. С другой стороны, боль приводит к снижению двигательной активности, обездвиженности, мышечной слабости, атрофии мышц, что особенно часто наблюдается при гонартрозе, коксартрозе, артритах. Третья составляющая этого порочного круга – депрессия, возникающая и прогрессирующая вследствие снижения социальной и личной активности, возникающих в семье и на работе неблагоприятных ситуаций [5]. С точки зрения нейрофизиологии, в возникновении боли участвуют два механизма – локальный (периферический), где возникает патологический процесс с последующей передачей информации, и центральный, посредством которого боль осознается и вырабатывается осознанный ответ на болевой сигнал. В последнем немаловажную роль играют психологические, социальные, религиозные, этические проблемы [1].
Болевой синдром при заболеваниях опорно–двигательного аппарата связан как с факторами воспалительного (ревматоидный артрит, подагра), так и невоспалительного характера (нарушение конгруэнтности суставов при остеоартрозе).
Оптимальной стратегией купирования хронической боли является мультидисциплинарный подход, включающий обучение пациентов определенным поведенческим навыкам, методам лечебной физкультуры, использование физиотерапии и главное – оптимальный подбор медикаментозной терапии.
Купирование боли при РЗ может идти как путем подавления синтеза медиаторов воспаления для ограничения импульса, так и путем ограничения поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС. Третий подход – активация антиноцицептивной системы.
Первыми средствами лечения боли должны быть препараты, действующие на ноцицепторы в периферическом очаге поражения. Ноцицептивная боль практически всегда купируется аналгетиками.
Первой ступенью для лечения любой хронической боли по рекомендации ВОЗ являются неопиоидные аналгетики – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оказывающие эффективную аналгезию при слабой и умеренной боли. Они различаются по преобладанию антипиретического, противовоспалительного и аналгетического эффекта, а также по индивидуальной чувствительности и переносимости пациентами, что обусловливает их выбор.
Наиболее важный механизм, определяющий эффективность НПВП, связан с подавлением циклооксигеназы, фермента, участвующего в выработке алгических простагландинов, хотя параллелизм между степенью их ингибиции и аналгетическим эффектом не всегда просматривается. Системный прием классических НПВП приводит к развитию осложнений, особенно со стороны желудочно–кишечного тракта. Особенно высока частота госпитализации принимающих НПВП пожилых пациентов с пептической язвой. Число смертных случаев в США в связи с приемом НПВП такое же, как при СПИДе и чаще, чем от болезни Ходжкина, множественной миеломы, астмы [6].
В последнее время широко обсуждается вопрос о выборе препаратов для аналгезии при плохой переносимости НПВП или наличии факторов риска развития побочных эффектов [2].
Создание селективных и специфических ингибиторов ЦОГ–2, казалось бы, решило проблему безопасности НПВП, но последние данные свидетельствуют о том, что их прием не безопасен для лиц с наличием сердечно–сосудистой недостаточности и, кроме того, прослежена дозозависимость аналгетического эффекта, т.е. при возрастании суточной дозы увеличивается вероятность развития побочных реакций [8]. Кроме того, имеются данные о том, что в развитии боли, обусловленной воспалением, играют роль не только ЦОГ–2, но и ЦОГ–1. Вероятно, поэтому классические НПВП имеют преимущество в подавлении боли перед коксибами [9]. Показано, что целекоксиб эффективен, как аналгетик, только в концентрации, которая подавляет ЦОГ–1.
В ноцицептивных процессах ЦОГ–1 имеет такое же значение, как и ЦОГ–2. Поэтому в острой модели ноцицепции неселективные ЦОГ–ингибиторы имеют преимущество перед селективными, т.к. обладают более высокой антиноцицептивной активностью.
Экспрессируясь во многих клетках, ЦОГ–1 способствует продукции гомеостатических простагландинов, сохраняющих слизистую желудка, почечный кровоток. Экспрессируясь в тромбоцитах, ЦОГ–1 способствует продукции тромбоксана А2 – активатора тромбоцитов и их агрегационной способности. ЦОГ–2 способствует выработке воспалительного простагландина I2 (ПГИ2), обладающего сосудорасширяющим действием и подавляющим агрегацию тромбоцитов. Неселективные ингибиторы ЦОГ подавляют продукцию и тромбоксана А2 и ПГИ2, селективные ингибиторы ЦОГ–2, не влияя на тромбоксан А2, подавляют ПГИ2, т.о., способствуя повышению тромботических осложнений. Мета–анализ показал, что прием рофекоксиба (реже целекоксиба) повышает риск развития инфаркта миокарда, который снижается при приеме низких доз аспирина, но при этом возрастает риск развития язв желудочно–кишечного тракта [10]. Ингибиция ЦОГ приводит к переводу метаболизма арахидоновой кислоты на второй ключевой энзим – 5–липоксигеназу (5–ЛОГ). Образование лейкотриенов также способствует ульцерации желудка вследствие адгезии лейкоцитов и вазоконстрикции в слизистой оболочке [12].
При заболевании костно–мышечной системы боль обусловлена не только синовитом, но и растяжением капсулы, связочного аппарата, нервных окончаний в периосте на остеофитах, трабекулярными микропереломами, повышением внутрикостного давления, мышечным спазмом [6]. Поэтому оправдано использование препаратов локального воздействия, которые создают максимум концентрации и исключают развитие побочных реакций, характерных для системного приема.
В литературе встречаются различные мнения по поводу эффективности локального воздействия НПВП – это плацебо–эффект или фармакологическое действие? Мета–анализ, проведенный Moore и соавт. (1998), доказал, что НПВП при локальном применении более эффективны, чем плацебо [11]. Основой местнодействующих НПВП должны служить наиболее эффективные в аналгетическом отношении субстанции – диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам. При назначении препарата следует объяснить пациенту, что для достижения эффекта необходимо 3–4 кратное нанесение локального средства в оптимальной дозировке с учетом площади пораженного сустава (на мелкие суставы 1–2 см полоска, на крупные 5–10 см) и состояния кожного покрова.
Наиболее удачной лекарственной формой НПВП для локального применения является гель, наличие спиртовых растворителей в котором обеспечивает быстрое впитывание лекарственного вещества через кожный барьер.
При болях в периферических суставах, мышцах (невоспалительного характера) часто применяют местнораздражающие средства, как правило, отпускаемые без рецепта врача. В их основе чаще всего используют капсаицин – алкалоид, выделенный из плодов семейства пасленовых, который стимулирует выделение нейропептидной субстанции Р из периферических нервов и предупреждает ее реаккумуляцию, таким образом тормозит передачу импульса более глубоким структурам. По данным Deal и Altman, крем капсаицин эффективен как в сочетании с НПВП, так и в монотерапии [4,7].
Широко известен препарат Финалгон в состав которого входит нонивамид – синтетический аналог капсаицина и никобоксил – производное никотиновой кислоты. Такое сочетание оказывает более широкий спектр действия: нонивамид возбуждает кожные болевые С–волокна и тонкие миелиновые, вызывает деполяризацию мембран нейронов, увеличивает проницаемость ионов натрия и кальция, блокирует проведение стимулов боли, что проявляется аналгетическим эффектом. Никобоксил усиливает действие нонивамида, улучшает микроциркуляцию.
Представленные в обзоре Лесиовской Е.Е. и Коноплевой Е.В. [15] данные свидетельствуют об аналгетическом эффекте Финалгона при невралгиях и болях в спине. Клинический эффект проявляется за счет снятия мышечного напряжения, повышения эластичности мышц, что в результате суммируется с аналгетическим эффектом.
Как правило, переносимость локальной терапии хорошая. Крайне редко возникает местная реакция при индивидуальной повышенной чувствительности к действующей субстанции или входящим в состав препарата компонентам. Эти средства оказывают сильный аддитивный эффект и могут заменить системный прием НПВП при наличии противопоказаний к нему.
1. Ананьева Л.П., Балабанова Р.М. Лечение аналгетиками центрального действия хронического болевого синдрома при заболеваниях костно–мышечной системы Consilium medicum, 2001,t 3, N 9, 428–432
2. Насонов Е.Л. НПВП при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, т 9, N 7–8, 265–269
3. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике Consilium medicum, 2001, т 3, N 9, 426–427
4. Altman R.D., Aven A. e.a. Capsaicin cream 0,025% as monotherapy for osteoarthritis: a double–blind study Arthr. Rheum., 1994, 23, 25–33
5. Balint G. Buprenorphine treatment of patients with non–malignant musculosxeletal diseases Clinical Rheumatology, 2002, 21, suppl 1, 17–18
6. Brandt K. The role of analgesics in the management of osteoarthritis pain American J. of Therapeutics, 2000, 7, N 12, 75–90
7. Deal C. L., Schnitzen T.J e.a. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double blind trial Clin. Ther., 1991, 13, 383–395
8. Goldstein J.L., Sileverstein F.E e.a. Redused risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX–2 inhibitor Amer. J. Gastroenterology, 2000, v 95, N 7, 1682–1690
9. McCormack K., Twycross R. Are COX–2 selective inhibitors effective analgesics? Pain reviews, 2001, v 8, N 1, 13–26
10. Mukherjee D., Nissen S.E., Topol E.J Risk of cardiovascular events associated with selective COX–2 inhibitors JAMA, 2001, v 286, N 8, 954–959
11. Moore R.A., Tramer M.R., Caroll D e.a. Quantative systemic review of topically applied NSAIDs Brit. Med. J., 1998, 316, 333–338
12. Rainsphord K.D. Leukotrienes in the pathogenesis of NSAID induced gastric and intestinal mucosa cdaurage Agents Actions, 1993, 39, 24–26
13. Sugawara S., Ohno H.,Ueda R e.a. Studies of percutoneous absorbtions and tissue distribution of piroxicam gel J. Med. Pharm. Sci, 1984, 12, 1233–1238
14. W.A. Katz Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications Clinical Rheumatology, 2002, v 21, suppl 1, 2–4.
15. Лесиовская Е.Е., Коноплева Е.В. Финалгон в борьбе с болью. Русский Медицинский Журнал, 2001, т. 9, №7–8, с. 277–278.
Читайте также: