Перелом большеберцовой кости актуальность проблемы

Лечение пострадавших с переломами костей голени продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии.

По данным кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3 % среди всех закрытых переломов, открытые неогнестрельные – в 16,7 % и огнестрельные – в 10,2 % (Ткаченко С. С., 1985).

По данным НИИСП им. Склифосовского переломы диафиза костей голени составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата; временная нетрудоспособность составляет от 3 - 4 до 9 – 10 месяцев.

Переломы в средней трети составляют 55,75%; в нижней – 38,9%; в верхней – 4,5%; двойные – 0,9%.

Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени. Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%.

Неуклонный рост количества пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов.

Наиболее положительных результатов при лечении данной категории пострадавших добиваются в лечебных учреждениях, в которых показания и методы лечения систематизированы и стандартизированы, а уровень подготовки травматологов соответствует этим стандартам.

Принимая во внимание все вышеперечисленное, следует отметить, что актуальность проблемы лечения больных с диафизарными переломами костей голени сохраняется и требует дальнейшего изучения, систематизации и стандартизации. Поэтому, несомненна, важность попытки написания лекции в данном контексте.

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ АО/ASIF ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

4- указание кости (большеберцовая/малоберцовая кость).

-А1 Простой перелом, спиральный

.1 малоберцовая интактна

.2 малоберцовая сломана на другом уровне

.3 малоберцовая сломана на этом же уровне

-А2 Простой перелом, косой (>30гр.)

.1 малоберцовая интактна

.2 малоберцовая сломана на другом уровне

.3 малоберцовая сломана на этом же уровне

-А3 Простой перелом, поперечный (>30гр.)

.1 малоберцовая интактна

.2 малоберцовая сломана на другом уровне

.3 малоберцовая сломана на этом же уровне

-В1 Простой перелом, спиральный клин

.1 малоберцовая интактна

.2 малоберцовая сломана на другом уровне

.3 малоберцовая сломана на этом же уровне

-В2 Простой перелом, сгибательный клин

.1 малоберцовая интактна

.2 малоберцовая сломана на другом уровне

.3 малоберцовая сломана на этом же уровне

-В3 Простой перелом, фрагментированный клин

.1 малоберцовая интактна

.2 малоберцовая сломана на другом уровне

.3 малоберцовая сломана на этом же уровне

-С1 Сложный перелом, спиральный

.1 два промежуточных фрагмента

.2 три промежуточных фрагмента

.3 более трёх промежуточных фрагментов

-С2 Сложный перелом, сегментарный

.1 один промежуточный сегментарный фрагмент

.2 один промежуточный сегментарный и дополнительный(е) клиновидный(е) фрагмент(ы)

.3 два промежуточных сегментарных фрагмента

-С3 Сложный перелом, многооскольчатый

.1 два или три промежуточных фрагмента

.2 ограниченное раздробление( 4см.)

Переломы голени характеризуются следующими особенностями:

- частотой открытых и инфицированных переломов в связи с тем, что большеберцовая кость лежит поверхностно, сразу же под кожей;

- тенденцией к повторным смещениям после спадения отёка, в особенности при косых и винтообразных переломах;

- серьёзным нарушением функции при отсутствии точного восстановления оси конечности, поскольку оси движения коленного и голеностопного суставов параллельны;

- ясно выраженной деформацией при отсутствии точного сопоставления отломков ввиду близости расположения большеберцовой кости к коже;

- частотой случаев медленного срастания отломков из-за недостаточного кровоснабжения кости;

- частотой несрастания переломов при отсутствии своевременного диагностирования замедленного срастания и недостаточной иммобилизации;

- тенденцией к образованию отёков стопы и голени после снятия гипсовой повязки;

- тенденцией к образованию когтевидных пальцев при отсутствии ранних активных упражнений.

Среди причин открытых переломов выделяют:

- Авто- и ж/д происшествия 46,6%

- производственные травмы 33,7%

По механизму травмы:

- прямая травма 37,4%

- непрямая травма 21,7%

- сочетание прямой и непрямой 14,6%

- невыясненный механизм 26,5%

В структуре боевой травмы, по данным В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, П.А.Иванов,- огнестрельные переломы костей голени отмечаются

• Описание травмы
• Классификация
• Причины
• Клинические проявления
• Первая помощь
• Диагностика
• Терапевтические мероприятия
• Профилактика

Перелом большеберцовой кости – это тяжелая травма голени, которая нередко сочетается с нарушением целостности и малоберцовой кости. Повреждение появляется в результате сильного удара или падения, проявляется резким болевым симптомом на фоне деформации конечности и крепитации отломков. Лечение заключается в соединении частей кости хирургическим методом или вытяжением с последующей иммобилизацией конечности.

Описание травмы

Травма нижней конечности на участке между коленом и голеностопным суставом встречается довольно часто.

Повреждение большой берцовой кости чаще всего сопровождается смещением отломанных частей кости и сочетается с другими травмами:

• нарушением целостности ребер;
• переломом таза;
• травмой передней брюшной стенки.

Большеберцовая кость – массивное образование, которое является основой голени. Она соединяет бедро и стопу, и принимает наибольшую часть нагрузки во время движения. Малоберцовая кость выполняет вспомогательную функцию. Образование имеет небольшой диаметр, располагается рядом с большой берцовой костью и предназначается для крепления икроножных мышц.

В большинстве случаев во время травмы происходит разлом обеих костей. При этом для оптимальной функциональности наибольшее значение имеет восстановление кости.

Классификация

Разновидности перелома большеберцовой кости определяются их морфологическими признаками, поведением костных отломков после травмы. Учитывая внешние проявления, травма имеет следующие разделения:

• закрытая – костная структура нарушается без повреждения кожных покровов;
• открытая – характеризуется наличием открытой раны, обширной травматизацией кожных слоев и мышц, а также сосудов и нервных стволов.

В зависимости от направления прилагаемой силы, которая спровоцировала разлом кости, появляются следующие разновидности:

1. Поперечный – линия разлома перпендикулярна физиологическому направлению кости. Если травма не осложняется нарушением целостности костной ткани малоберцовой кости, отломки могут сместиться, но незначительно. При сочетанном повреждении травма принимает более тяжелое течение.
2. Косой – когда перелом произошел под углом. Как правило, данная разновидность сопровождается сложным смещением.
3. Винтообразный – спиралевидная линия разлома. Травмирование появляется в результате скручивающей траектории силового воздействия.
4. Оскольчатый – разрушает кость с образованием отдельных отломков. Часто диагностируется при огнестрельных ранениях. Разрушение кости на несколько фрагментов приводит к нестабильности перелома.

Кроме того, перелом большеберцовой кости бывает полным, когда происходит полное разрушение и неполным, с формированием трещин.

Причины

Спровоцировать тяжелую травму может сила высокой интенсивности.

Чаще всего повреждение фиксируется после аварий наземного и воздушного транспорта, дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, техногенных катастроф, происшествий на производстве. При этом разная направленность воздействующей силы приводит к повреждениям различной сложности.

В некоторых случаях помимо прямых причин, существуют факторы, предрасполагающие к перелому:

• снижением плотности кости за счет дефицита микроэлементов и скудного питания;
• развитие остеопороза;
• гормональные нарушения;
• неправильная работа желез внутренней секреции;
• замедление обменных реакций.

Повышенный риск переломов существует у людей пожилого возраста, у которых часто изменяется минеральный состав кости, что повышает хрупкость костной ткани.

Клинические проявления

В момент травмы появляется резкая боль, которая сохраняется до проведения обезболивающих манипуляций. К абсолютным признакам повреждения кости относят:

• при рассмотрении заметно укорочение голени травмированной конечности;
• место перелома значительно опухает;
• кость неестественно искривлена;
• при пальпации или прослушивании через фонендоскоп слышна крепитация (хруст костных отломков);
• патологическая подвижность наблюдается в месте, где нет подвижного соединения кости;
• при закрытом переломе под кожей видны торчащие обломки, открытая травма оголяет поврежденные части кости;
• на поврежденном участке проявляются обширные кровоподтеки.

Попытки опереться на больную ногу безуспешны. При этом двигательная функция полностью утрачивается. Открытый перелом большеберцовой кости сопровождается кровотечением. Повреждение нервных стволов вызывает потерю чувствительности и другие неврологические симптомы: жжение, покалывание на коже, онемение пальцев стоп.

Первая помощь

Доврачебные мероприятия проводят непосредственно на месте происшествия. Больного укладывают на жесткую поверхность и осматривают травмированную часть. При отсутствии открытой раны голень фиксируют с помощью шины. Если нет готового приспособления, поврежденную область фиксируют между двумя досками. Причем нижняя часть шины должна фиксировать лодыжку, а вверху доходить почти до паховой области.

Если перелом открытый, рану очищают от посторонних предметов и накрывают стерильным перевязочным материалом. При наличии кровотечения, его останавливают наложением жгута на бедро выше раны. Интенсивность болевого синдрома снижают обезболивающими таблетками – Баралгином, Темпалгином. После чего пострадавшего доставляют в травматологический пункт.

Диагностика

Аппаратные методы исследования:

• рентгенография – основной способ выявления и определения разновидности перелома;
• компьютерная томография - позволяет оценить состояние мягкотканных структур.

По рентгеновскому снимку можно определить вовлеченность в травму колена и голеностопа. При разрыве сосудов и нервных стволов, понадобится консультация хирурга, флеболога и невропатолога.

Терапевтические мероприятия

Лечение проводится в условиях стационара. При неосложненном повреждении на ногу накладывается фиксирующая повязка из гипса. В сложных случаях сопоставление частей кости осуществляется с помощью груза. Чаще всего потребуется вес от 4 до 7 кг, точное определение зависит от массы тела, вида перелома и состояния скелетной мускулатуры. При этом спица должна проходить через пятку.

В дальнейшем за больным проводится постоянный мониторинг. Для правильного сращения вытяжение продляют еще на один месяц. После формирования костной мозоли, что подтверждается на рентгеновском снимке, проводят манипуляцию по извлечению спицы и накладывают гипс на 75 дней.

Для снятия болевого симптома назначаются анальгетические препараты – Анальгин, Баралгин. При умеренных болях анестетики применяются в таблетках. Интенсивный болевой синдром купируется курсами инъекций. При поступлении в приемное отделение, нестерпимая боль устраняется наркотическими анальгетиками.

Физиотерапия

В период восстановительного периода, после снятия фиксирующей повязки, проводится физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• лечение лазерными лучами.

После полного курса процедур, который проводится каждые 6 месяцев, улучшается кровообращение, ускоряется регенерация тканей. За счет усиления кровотока, к поврежденному участку поступает больше питательных веществ и кислорода, в результате чего ускоряется метаболизм.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях перелом большеберцовой кости лечится хирургическими методиками. Восстановление переломанной кости достигается соединением частей костной структуры с помощью металлических конструкций. Популярным является лечение с помощью аппарата Илизарова, который позволяет добиться правильного соотношения отломков уже в ходе операции.

Хирургическое вмешательство назначается не всем пациентам. Показанием является невозможность точного соединения костей без открытого доступа, а также застарелые травмы, когда промежуток времени между происшествием и визитом к врачу составляет более недели.

Реабилитация

Длительное нахождение в неподвижном состоянии постепенно приводит к слабости мышечной ткани и потери двигательной активности. Поэтому, для благоприятного прогноза после перелома большую роль играет восстановительная терапия, которая включает лечебную гимнастику и массаж. При этом нагрузка после травмы должна быть преимущественно терапевтической. Любые действия, которые могут перегрузить травмированную конечность, исключаются.

Лечебные упражнения подбираются врачом совместно с инструктором ЛФК. В первое время рекомендованы короткие занятия с простыми движениями. Постепенно упражнения усложняются, а нагрузки увеличиваются. При этом следует помнить, что самостоятельно изменять концепцию занятий опасно. Превышение терапевтических норм может перечеркнуть все проделанное лечение.

Профилактика

Чтобы предотвратить перелом большеберцовой кости, следует придерживаться правил безопасности в быту, на работе, в транспорте. Во время интенсивных спортивных тренировок пользоваться профилактически средствами и обувью хорошего качества. Предусмотреть все возможные риски невозможно. Поэтому, если травмы не удалось избежать, травматолога необходимо посетить незамедлительно после происшествия. Раннее определения характера травмирования, что ускорит выздоровление и предупредит множество осложнений.

В состав периферического скелета нижних конечностей входит большая и малая берцовая кость, которые выполняют опорно-механическую функцию. Особенности расположения костных структур, отсутствие прослойки соединительной ткани повышают риск нарушения целостности элементов локомоторной системы, что опасно для здоровья, и лишает возможности активно двигаться.

Переломы большеберцовой кости довольно распространенные травмы, поэтому информация о том, как провести лечебно-реабилитационные мероприятия, и в дальнейшем организовать эффективную терапию, будет актуальной для каждого.

Основные причины

Большая берцовая кость самая легкая и прочная в скелете человека (после бедренной), способна выдержать нагрузку до 1650 кг. Имеет вид длинного трубчатого образования, снаружи покрытого надкостницей. Кровеносные сосуды и нервные пучки, исходящие из фиброзной оболочки в костную ткань, обеспечивают ее иннервацию и питание.

Являясь частью своеобразного каркаса нижних конечностей, большеберцовая кость выполняет опорную и защитную функцию для внутренних органов.

Малая берцовая кость значительно тоньше, и подвергается меньшей нагрузке, основное предназначение сводится к ротации голени стопы. От нее отходит множество мышц, поэтому в результате перелома головки малоберцовой кости со смещением происходит повреждение большого объема мышечной ткани.

Кости нижних конечностей ежедневно испытывают мощную нагрузку, и когда составные части опорно-двигательного аппарата не справляются с заданными функциями, они разрушаются.

Чаще всего нарушение целостности костной ткани сопряжено с травматическим воздействием: сильным ударом, несчастным случаем на производстве/ в быту, падением, автодорожными авариями, спортивными занятиями. Перелом берцовой кости у ребенка, как и у взрослого, имеет определенное место травмы.

Для справки! К косвенным причинам надломов трубчатой кости относят возраст, лишний вес, дефицит кальция, болезни костей (остеогенная саркома, остеомиелит, остеопороз).

Типы переломов

В травматологии выделяют несколько классификационных форм переломов, в зависимости от тяжести и характера травмы:

1. Открытый. Нарушение целостности костной структуры, в результате область перелома сообщается с внешней средой через дефицит кожных покровов.
2. Закрытый. Разрушение костных структур без повреждения мягких тканей. Может быть полным/неполным, патологическим/травматическим, стабильным или со смещением отломков.
3. По направлению в определенную сторону выделяют косой перелом, поперечный разлом, винтообразный перелом большеберцовой кости (тождественное название спиральный) и полифокальный (фрагментарный).

Возможны переломы одной берцовой кости или обеих структур периферического скелета голени с разным местом локализации: в проекции сочетания латеральной и медиальной лодыжки, в зоне мыщелков, межмыщелкового бугорка медиального.

Симптомы

Пациент жалуется на сильную резкую боль в проекции голени. При движении или опоре на поврежденную ногу болезненность усиливается, в дальнейшем развивается отек и гематомы.

При визуальном осмотре, создается впечатление, что конечности имеют разную длину. При открытой травме возможно кровоизлияние.

Внешне определить травму сложнее, так как видимого укорочения нижних конечностей не будет. Смещение отломков явление редкое, при пальпации трудно дифференцировать линию перелома.

Типичными признаками перелом малоберцовой кости без смещения называют:

болезненные ощущения с возможной иррадиацией вголеностопный сустав, которые усиливаются при совершении движений,

припухлость и отечность в месте перелома,

спустя несколько часов возможно образование ограниченной полости, заполненной жидкостью, свернувшейся кровью.

При повреждении нерва наружная поверхность голени и стопы становится нечувствительной. Если задета исключительно малоберцовая кость, то пострадавший может слегка опереться на больную ногу.

Ввиду близкого расположения костной структуры к мягким тканям, существует высокий риск открытого перелома. Вне зависимости от типа травмы отчетливо пальпируются отломки кости, место их смещения относительно оси.

Визуальными критериями определения нарушения целостности являются:

резкая боль, невозможность осуществить осевую нагрузку на ногу,

болезненность при пальпации и движении конечностью,

деформация голени, изменение разворота стопы,

постепенно нарастает отечность, голень увеличивается в объеме, образуются кровоподтеки.

Перелом эпифиза большеберцовой кости протекает с патологической подвижностью при боковых движениях конечностью, выраженным гемартрозом. При открытых ранах в месте получения травмы просматриваются отломки кости.

Для справки! При сочетании перелома малой берцовой и большой берцовой кости будет доминировать симптоматика последней.

Первая помощь

Тактика оказания помощи на догоспитальном этапе заключается в проведении комплекса мероприятий:

1. При выраженном болевом синдроме предложить пострадавшему анальгезирующее средство.
2. Провести иммобилизацию голени с помощью шины или подручных материалов (например, двух досок или платков).
3. При открытой травме аккуратно удалить вокруг места повреждения инородные предметы, крупные загрязнения, продезинфицировать антисептиком, наложить стерильную повязку.

В случае обильного кровотечения закрепить жгут в области бедра.

Пострадавшему необходимо обеспечить покой травмированной конечности, доставить в медицинское учреждение в положении лежа.

Диагностика

Для подтверждения диагноза после первичного осмотра и выяснения обстоятельств получения перелома, доктор рекомендует выполнить рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях обследование дополняют компьютерной томографией.

Для справки! Заключение ставит врач-травматолог. При подозрении на повреждение сосудов, нервов понадобится консультация сосудистого хирурга, невролога.

Терапия

При выборе тактики стационарного лечения (консервативного или оперативного) обращают внимание на уровень, характер травмы и последствия.

При переломе большой берцовой кости без смещения целостность и анатомическая локализация костных фрагментов не изменяется. Изначально врач выполняет местную анестезию, фиксирует поврежденную конечность целиком посредством гипсовой повязки.

Сколько ходить в гипсе при переломе берцовой кости? В среднем период ношения лангета варьируется от 2 до 3 месяцев, после чего еще 4-5 недель длится процесс реабилитации.

При данном виде травмирования терапевтическая тактика усложняется. Поврежденную конечность обезболивают, накладывают скелетное вытяжение. Ногу удерживают в заданном положении до момента образования первичной костной мозоли.

В процессе лечения доктор посредством рентгеновских снимков контролирует процесс формирования соединительной ткани. При благоприятном течении скелетное вытяжение отменяют через 4 недели, далее подвижность голеностопа фиксируют гипсовым лангетом на срок 2-4 месяца.

После снятия гипса делают контрольный рентгеновский снимок, назначают реабилитационные мероприятия.

Перелом заднего края большеберцовой кости, фрагментарные, открытые травмы требуют оперативного вмешательства. Обычно операцию проводят после недельного пребывания пострадавшего в стационаре, когда его состояние будет стабилизировано. На предоперационном этапе пациент находится на скелетном вытяжении.

Для справки! Перед операцией врачи выполняют всестороннее обследования с целью определения противопоказаний к хирургическому вмешательству.

С учетом характера и уровня перелома берцовой кости используют различные металлоконструкции: стержни, пластины, шурупы, аппарат Илизарова.

Процедура требует от пациента горизонтального положения тела, и проходит в несколько этапов:

1. Операционное поле (всю нижнюю конечность) обрабатывают антисептиком.
2. По передней поверхности коленного сустава делают разрез кожных покровов.
3. Пальпаторно определяют место введения стержня – полость костномозгового канала.

После установки проводят блокировку стержня. В зону конечного сустава монтируют дренаж, послойно ушивают рану, накладывают швы, далее асептические повязки. Завершают операцию эластичным бинтованием.

Удаление стержня целесообразно проводить, когда рентгенологическое фото демонстрирует полное сращение кости (в среднем это год-два после операции).

Перед операцией пациент пребывает на скелетном вытяжении до начала образования первичной костной мозоли. Под общей анестезией место постановки пластины очищают от кровяных сгустков, костных отломков, мягких тканей.

Далее устанавливают пластины биосовместимые с тканью (чаще титановые), фиксируют шурупами. Для контроля проводят рентген, прослойное сшивание раневой полости, накладывают гипсовой лангет.

Для вывода скопившейся крови, вдоль пластины укладывают дренаж.

Пострадавший 3-5 суток находится в лежачем положении, нога на возвышении. На 12-14 сутки снимают швы, после чего доктор разрешает передвигаться с помощью костылей. На 5 недели назначают разработку конечностей.

Для остеосинтеза берцовой кости используют шурупы, как самостоятельный метод фиксации или крепления пластин к костным структурам. Существует несколько вариаций шурупов: спонгиозные, кортикальные, стягивающие. Демонтируют фиксаторы после полного сращения кости.

Компрессионно-дистракционный аппарат пользуется особой популярностью для скрепления фрагментов костной ткани. Приспособление состоит из металлических колец, к которым крепятся спицы из нержавеющей стали, проходящие через костную ткань.

Механические стержни соединяют кольца, что позволяет изменять положение сегментов в процессе лечения.

Для справки! Недостатком методики называют наличие массивной металлоконструкции.

Вне зависимости от типа перелома пациенту проводят фармакотерапию. В лечебной тактике преимущественно используют препараты разной направленности:

Подробнее о всех препаратах с кальцием.

Они обеспечивают нормальную роботу органов и систем, поддерживают естественные процессы роста, обмена веществ, повышают устойчивость к агрессии болезнетворных микроорганизмов.

Возможные осложнения

При грамотном проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, правильной тактике лечения и реабилитации исход травмы чаще благоприятный.

Однако существует вероятность осложненного течения:

• нарушения целостности нервных пучков, сосудов, мышц, сухожилий, связок,
• развития ложного сустава,
• инфицирования раны,
• появления деформирующего артроза, отсекающего остеохондроза,
• инвалидности, ампутации части нижней конечности.

Пострадавший подвергается риску развития хронических болей в голени.

Реабилитация и сколько длится восстановление функции ноги

Как разрабатывать ногу после перелома берцовой кости? Мероприятия для компенсации нарушенных или полностью утраченных функций систем опорно-двигательного аппарата рекомендованы сразу после постановки гипсовой повязки. Пациент должен аккуратно шевелить пальцами, поворачивать стопу.

Тактика реабилитации подразумевает комплекс физиотерапевтических процедур:

• лечебной физической культуры,
• магнитотерапии,
• электрофореза,
• лазеротерапии.

Когда пострадавшему разрешено принимать горизонтальное положение, назначают дозированную ходьбу с использованием костылей.

Расстояние последовательно увеличивают, при этом на травмированную ногу дают щадящую нагрузку. Когда снимут гипс, пациенту разрешены занятия в бассейне, расширенные упражнения ЛФК, массаж.

Совет! Во время реабилитации после перелома большой берцовой кости важно скорректировать дневной рацион. Питание должно быть сбалансированным с акцентом на продукты с высоким содержанием кальция, витамин, клетчатки (молочную и мясную продукцию, овощи, фрукты).

Период сращения берцовой кости будет зависеть от особенностей организма, степени тяжести травмы. Восстановление функциональной активности нижней конечности займет 4-5 месяцев, дольше при открытых и фрагментарных травмах, при условии раннего возобновления двигательной активности, проведении полноценных реабилитационных мероприятий.

Заключение

Повреждения берцовой кости требуют своевременного и адекватного лечения. Обязательно при любых видах травмы обращаться за врачебной помощью, что позволит провести грамотный диагностический поиск, выбрать оптимальную терапевтическую тактику, минимизировать риск неправильного срастания костей, развития осложнений.