Перелом лонной и седалищной костей по типу бабочки

Переломы костей таза составляют 3-7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., 2009; Peltier L.F., 1965) и встречаются в 60% случаев при дорожно-транспортных происшествиях (Скалетта Томас А., Шайдер Джеффри Дж., 2005). Механизмы образования переломов костей таза при статическом и динамическом нагружении (компрессионное и ударное воздействие) детально изложены в работах В.С. Семеникова (1972) и Б.А. Саркисяна (1985), возникновение же переломов от непрямого (конструкционного) действия не описано.

При автомобильной травме переломы костей таза образуются вследствие локальных и локально-конструкционных воздействий. В то же время у пассажиров и водителей при автомобильной салонной травме могут возникать и конструкционные переломы костей таза. Для понимания механизма образования подобных переломов необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности тазового кольца и влияние позы пострадавшего на воздействие бедренных костей на тазобедренные суставы.

Тазовое кольцо формируется двумя (безымянными) тазовыми костями, каждая из которых состоит из седалищной, подвздошной и лобковой костей, и третьей костью - крестцом. Четвёртая кость – копчик - находится вне тазового кольца. Безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трёх суставов (двух крестцово-подвздошных и лобкового симфиза), самых прочных в человеческом теле.

Тазовое кольцо у людей выполняет две важные функции: поддержание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе (или стоянии) и сидении является комбинированной функцией связок и костей таза и распределяется по ним двумя вариантами:

1. в положении стоя прямо вес тела передаётся через позвоночник к крестцу, крестцово-подвздошным сочленениям и по дугообразным, окружностью кнаружи, силовым линиям к нижним полусферам вертлужных впадин и затем вниз к бедренным костям;
2. в положении сидя вес тела так же передаётся вниз по позвоночнику к крестцу, крестцово-подвздошным сочленениям, по дугообразным силовым линиям, но минуя вертлужные впадины, на седалищные кости.

Силовые линии на рентгенограммах костей таза в прямой проекции чётко видны как утолщение трабекулярной структуры кости.

На основании проведённого судебно-медицинского исследования, в соответствие с поставленными вопросами, экспертная комиссия [Заключение экспертов (комиссионной экспертизы) № 160 от 26.08.2010 г.] пришла к следующим выводам:

1. Согласно представленным медицинским документам, у гр-на К., 46 лет, имели место:

1.1. фрагментарно-оскольчатый перелом правых височной и скуловой костей, лобной кости, костей спинки носа, верхнечелюстных костей;

1.3. полный поперечный сгибательный перелом тела подъязычной кости справа;

1.4. переломы правых рёбер: полный косой оскольчатый сгибательный 2-го по лопаточной линии; полные косые сгибательные: 3-го, оскольчатый 4-го, косопоперечные оскольчатые 5-го и 6-го по средней подмышечной линии; полный косопоперечный оскольчатый разгибательный 7-го по средней подмышечной линии; полные поперечные оскольчатые разгибательные 2-го, 5-го и 6-го, косопоперечные 3-го и 4-го по передней подмышечной линии;

1.5. переломы левых рёбер: полный косой сгибательный 4-го по околопозвоночной линии; полные косые оскольчатые, разгибательный 3-го, сгибательные 5-го и 8-го между околопозвоночной и лопаточной линиями; полные поперечные сгибательные 6-го и 7-го по лопаточной линии;

1.7. локально-конструкционный метадиафизарный (вертельнодиафизарный) полный винтообразно-поперечный фрагментарно-оскольчатый перелом верхней и средней третей правой бедренной кости;

1.8. локально-конструкционный диафизарный полный поперечный фрагментарно-оскольчатый перелом средней и нижней третей левой бедренной кости;

1.9. локально-конструкционный апофизоэпиметадиафизарный полный косопоперечный оскольчатый перелом головки правой малоберцовой кости с отрывом передневерхнего отдела суставной поверхности;

1.10. рана средней трети наружной поверхности левого бедра (зафиксировано при первичном исследовании трупа).

2. Все повреждения возникли у гр-на К. незадолго до смерти.

3. Исходя из материалов дела, указанные повреждения могли возникнуть в ходе дорожно-транспортного происшествия в виде лобового столкновения двух легковых автомобилей при нахождении гр-на К. в салоне одного из них.

3.1. переломы костей черепа причинены в результате ударного взаимодействия тупого предмета и переднеправой поверхности головы, что могло иметь место при ударном взаимодействии этой поверхности и правой боковой стойки автомобиля либо его деформированной крыши;

3.2. переломы 2-3 шейных позвонков образовались вследствие переразгибания позвоночника на этом уровне в направлении кзади и вправо, что могло иметь место при тех же условиях;

3.3. перелом правого отдела тела подъязычной кости причинён в результате ударного взаимодействия тупого предмета с ограниченной воздействующей поверхностью и переднеправой поверхности верхней части шей, что могло иметь место при ударе этой поверхностью о какую-либо часть салона автомобиля;

3.4. переломы рёбер возникли вследствие деформаций изгиба и частично кручения не менее чем от 2-х ударных взаимодействий грудной клетки и тупых твёрдых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью, что могло иметь место при взаимодействии её с частями обращённых друг к другу спинок передних пассажирских сидений; исключение составляет перелом 3 левого ребра, возникший от прямого воздействия предмета с ограниченной поверхностью, каким мог быть фрагмент салона автомобиля;

3.5. перелом левой бедренной кости образовался вследствие деформаций изгиба при воздействии травмирующей силы изнутри и сзади в направлении кнаружи (влево) и кпереди, что могло иметь место при взаимодействии задней поверхности нижней трети бедра с передним краем сиденья;

3.6. перелом правой бедренной кости возник вследствие деформаций изгиба и кручения при воздействии травмирующей силы спереди назад и снаружи внутрь (справа налево) с вращением верхней части бедра против часовой стрелки (влево), что могло иметь место в результате перемещения туловища при фиксированной нижней части бедра между передним и задним сиденьями;

3.7. перелом правой малоберцовой кости возник вследствие деформаций изгиба и разрыва при воздействии травмирующей силы спереди назад и снаружи внутрь (справа налево), что могло иметь место при соударении места перелома и частей автомобиля, расположенных между передним и задним сиденьями;

3.9. рана на левом бедре причинена твёрдым тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью, каким могла быть часть салона автомобиля.

4. Все повреждения в совокупности причинили здоровью гр-на К. тяжкий вред по признаку опасности для жизни.

5. Смерть гр-на К. наступила от переломов 2-го и 3-го шейных позвонков со сдавлением спинного мозга, на что указывает характерная деформация переломов дуги 2-го позвонка.

Данные экспертизы нашли своё подтверждение при дальнейших следственных действиях.

Поиск

Опросы

Реклама

Свежие записи

• Растворимая и нерастворимая клетчатка: как узнать, что вам подходит
• 4 стойких мифа о коронавирусе
• Вакцина COVID-19, вероятно, потребует двух доз
• Препарат от расстройства желудка может обуздать симптомы COVID-19
• Могут ли лицевые щитки заменить маски в предотвращении COVID-19?

Рубрики

• Акушерство и гинекология
• Дерматовенерология
• Женское здоровье
• Заболевания
• Инфекции
• Кардиология
• ЛОР
• ЛФК и спортивная медицина
• Микробиология
• Неврология
• Новости
• Педиатрия
• Подготовка к обследованию
• Полезные советы
• Психиатрия
• Психология
• Рекомендовано знать
• Терапия
• Термины
• Травматология и ортопедия
• Хирургия
• Эндокринология

ПЕРВАЯ ГРУППА . (Изолированные переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца):

• Отрывы передне-верхней и нижней остей подвздошной кости (отрывные переломы), которые возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении портняжной мышцы и мышцы натягивающей широкую фасцию бедра. Отломки смещаются вниз.

Лечение: анестезия места перелома 1% раствором новокаина, постельный режим в течение 2-3 недель.

• Переломы крыла и гребня подвздошной кости, возникающие при падении с высоты и при автокатастрофах. Клинически эти переломы сопровождаются болью, припухлостью, кровоподтеком и образованием гематомы.

• Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Клиника: локальная боль, припухлость, кровоподтек, подкожная гематома.

Лечение: анестезия места перелома, постельный режим до 6 недель,

• Перелом копчика. Клиническая картина: локальная боль, усиливающаяся при изменении положения тела, акте дефекации, припухлость, кровоподтек. Большое значение в диагностике придается пальцевому исследованию прямой кишки, рентгенологическому исследованию.

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, очистительные клизмы, диета, постельный режим; застарелые – лечатся пресакральными (новокаиновыми или спиртновокаиновыми) блокадами или оперативно.

ВТОРАЯ ГРУППА (переломы костей таза участвующих в образовании тазового кольца без нарушения его непрерывности).

• Переломы лобковой кости с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца хотя и нарушается, но непрерывность его оказывается сохраненной.

Клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома. Рентгенологически уточняется характер перелома.

ТРЕТЬЯ ГРУППА (переломы таза с нарушением целостности и непрерывности тазового кольца, разрывы сочленений).

А. Нарушение переднего полукольца:

Б. Нарушение заднего полукольца:

1. Перелом подвздошной кости.
2. Вертикальный перелом крестца.
3. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Данные повреждения как изолированные встречаются редко. Отмечается локальная боль при пальпации. Диагноз, в основном, ставится рентгенографически. Лечение после проведенной анестезии места перелома проводится в гамаке на щите, в течение 2-3 месяцев.

В. Комбинированные переломы переднего и заднего полуколец.

1. Односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня).
2. Диагональные переломы.
3. Множественные переломы.

В клинике – локальная боль, усиливающаяся при движениях нижних конечностей, обширные кровоподтеки. При одностороннем вертикальном переломе поврежденная половина таза смещается вверх. Диагноз уточняется с помощью рентгенограммы.

Лечение: активные противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина по 300 мл с каждой стороны при двусторонних переломах и 400-500 мл на стороне повреждения при односторонних переломах. Скелетное вытяжение за нижние конечности на шине Белера (или с двух сторон) в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через три месяца.

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА (переломы вертлужной впадины, центральный вывих бедра).

1. Отрывы заднего края вертлужной впадины.
2. Переломы дна вертлужной впадины.
3. Центральный вывих бедра.

При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Диагноз базируется на данных рентгенограмм.

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на шине Белера с небольшим грузом (3-4 кг).

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением часто возникает задний верхний вывих бедра. Диагноз уточняется рентгенографически.

Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2% раствора новокаина, вправление вывиха. Если смещение не устраняется – открытая репозиция и фиксация фрагмента вертлужной впадины. При центральном вывихе бедра производится репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 мес. На костылях.

Рентгенограммы таза, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают достаточно информативны, поэтому после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо диагностировать все повреждения костей таза, чтобы составить план лечения. Рентгенограммы должны захватывать таз, запирательные отверстия должны быть одинакового размера и конфигурации, контуры крестца — четкие, должна прослеживаться трабекулярно структура костей.

Во всех сомнительных случаях лучше сделать КТ, которая избавит от диагностических ошибок. У некоторых пострадавших могут выявиться пропущенные на реанимационном этапе повреждения мочевыводящих путей. Это относится к частичным повреждениям уретры. Задержка мочи и появление крови при катетеризации мягким катетером должны насторожить травматолога. Особенно нужно бытьвнимательным к тем пациентам, у которых в реанимационном отделении былатранзиторная гематурия при поступлении. В подозрительных случаях делают экстренную контрастную уретрографию и цистографию. Необходима консультация уролога.

Переломы переднего полукольца таза

Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные).

Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом боковой массы крестца или разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикальная и ротационная нестабильность (перелом типа С) в результате разрыва мощных lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, мышц диафрагмы таза, крестцово-подвздошных связок (рис. 7-1). Такого рода переломы описал впервые Мальгень в 1869 г. Реже линия перелома сзади проходит через подвздошную кость. Для иллюстрации массивности и объема травмы приводим трехмерную КТ тяжелого перелома таза типа СЗ (рис. 7-2). Пациент Р., 27 лет, был придавлен грузовым автомобилем к стене. На 4-е сутки после травмы произведены репозиция на ортопедическом столе и фиксация АНФ. Очень редко бывают двусторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что пациенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы органов брюшной полости.

Рис. 7-1. Схема нестабильного перелома таза с вертикальной (а) и ротационной (б) нестабильностью.

Методом лечения нестабильных переломов является скелетное вытяжение за мыщелки бедра на подушке по оси конечности. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в устранении вертикального смещения. Срок скелетного вытяжения 8 нед, груз должен быть большой (до 15 кг) и зависит от массы тела больного.

Рис. 7-2. Компьютерная томограмма (трехмерная реконструкция) вертикального перелома таза у больного Р. а — переднее-задняя проекция; б — заднее-передняя проекция.

С целью сокращения сроков скелетного вытяжения при лечении тяжелых повреждений таза и вертлужной впадины и ранней активизации больных с опорой на обе нижние конечности нами разработан аппарат для разгрузочной наружной фиксации (далее разгрузочная повязка). Специальная разгрузочная повязка с вытяжением по оси конечности предназначена для лечения повреждения таза и тазобедренного сустава и использовалась для ранней активизации пациентов. С помощью аппарата обеспечивается дозированная нагрузка на тазобедренный сустав или поврежденную половину таза с целью профилактики гипотрофических нарушений в тазобедренном и коленном суставах, ускорения сроков консолидации переломов и сокращения времени вынужденного постельного режима.

Конструкция разгрузочной повязки такова. Конечность с поврежденным тазобедренным суставом или травмированной половиной таза мобилизировали укороченной кокситной гипсовой повязкой. В дистальный конец повязки монтировали (фиксировали гипсовыми бинтами) специальный разгрузочный АНФ, состоящий из трех Т-образных упорных металлических пластин и резьбовых дистракторов. Последние фиксируют посредством контргаек с одного конца на упорных пластинах, с другого — на полудуге от аппарата Илизарова. В области мыщелков бедренной кости проводят одну или две спицы под углом 90° к оси конечности. Спицу жестко закрепляют спицедержателями на полудуге (скобе). После завершения монтажа конструкции производят дистракцию (вытяжение) конечности с поврежденной стороны за счет дозированного раздвижения резьбовых дистракторов посредством контргаек. Больные активизировались после накладывания разгрузочной повязки через несколько часов по мере высыхания гипсового коксита с полной опорой на конечность с поврежденной стороны. При ходьбе использовались костыли или палочка.

Применение разгрузочной повязки позволило значительно сократить сроки скелетного вытяжения, начать активизацию больных уже через 14—21 день после травмы.

Показанием к раннему применению разгрузочной повязки было острое расстройство психического состояния пострадавших: возбуждение, неадекватная ориентация в пространстве, снижение критики к своему состоянию, что, естественно, не позволяло у них проводить лечение посредством длительного скелетного вытяжения.

Больная Б., 37 лет, актриса, доставлена в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30.01.96 через 65 минс момента травмы. Из анамнеза: больная в состоянии резкого психоза с суицидальной целью выпрыгнула с 5-го этажа. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; перелом V и VII ребер; перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон; перелом крыла правой подвздошной кости; частичный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения; забрюшинная гематома; острый психоз, суицидальная попытка; шизофрения; шок I— II степени. После общего обезболивания проведено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости слева на шинах Белера.

На следующие сутки достигнута удовлетворительная гемодинамическая стабилизация, но отмечается неустойчивость психического статуса: больная возбуждена, отказывается от лечебных процедур, выражает суицидальные намерения. В связи с этим дальнейшее лечение решено проводить под наблюдением психиатра. Учитывая последние обстоятельства, а также категорический отказ больной от лечения на скелетном вытяжении, через 36 ч после поступления наложена разгрузочная повязка в реанимационном зале.

В этот же день больная переведена в психосоматическое отделение, самостоятельно встала с кровати и начала ходить с опорой на обе нижние конечности, используя костыли. В течение 37 дней лечение проводилось в психосоматическом отделении, после чего больная переведена в ОМСТ, откуда выписана на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии в разгрузочной повязке.

Через 63 дня после травмы больная госпитализирована, повязка снята. На контрольной рентгенограмме: сращение переломов костей таза в удовлетворительном положении.

Больная осмотрена амбулаторно через 1,5 года после травмы. Жалоб нет. Функционально результат хороший. Инвалид II группы по психическому заболеванию (шизофрения).

Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом.

С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, завершается на уровне S |r Нервные корешки, выходящие на уровне Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm , S|V, Sv, иннервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыряи прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7% (Denis F. et al., 1988).

На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной (рис. 7-4). Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в аксиальной проекции, а оно может быть достаточно большим (рис. 7-5).

Рис. 7-3. Классификация переломов крестца по Schmidek: а) перелом боковой массы; б) внутрисуставной в крестцово-подвздошном суставе; в) косой двусторонний; г) отрывной.

Рис. 7-4. Направление линии перелома крестца: а) вертикальный перелом; б) косой; в) поперечный.

При неврологическом дефиците по рентгенограммам, сделанным в реанимационном отделении, трудно выявить их причину, так как из-за низкого качества рентгенограмм детали перелома обычно не видны. В этих случаях для уточнения проводят поперечную и продольную КТ крестца (рис. 7-6), а если есть возможность, то и МРТ.

Иначе обстоит дело при неврологическом дефиците. Трансфораминальный перелом крестца при одновременном переломе переднего полукольца и смещении половины таза кверху может вызвать односторонний неврологический дефицит вследствие прижатия V корешка спинного мозга к поперечному отростку (рис. 7-7).

Рис. 7-5. Смещение отломков крестца (профильная проекция). а - нормальный контур крестца; б - поперечный перелом (задняя продольная связка цела); в — полный поперечный перелом со смещением

Рис. 7-6. Компьютерограмма перелома крестца.

Тракция на скелетном вытяжении дает положительный эффект, если удается добиться репозиции. Если нет, то показано оперативное лечение совместно с нейрохирургом. Производят частичную резекцию крестца, если не удается репозиция, и освобождают корешок от сдавления. Переломы в области сакрального канала происходят вследствие прямого удара и бывают открытыми.

Рис. 7-7. Сдавление корешка Lv при смещении отломка крестца кверху: а — нормальное положение корешка Lv; б — схема сдавления.

В этих случаях операции проводят также совместно с нейрохирургом, который выполняет заднюю декомпрессию, а травматолог — остеосинтез крестцово-подвздошного сустава, если в нем нет стабильности.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов. Классификация

● Краевой перелом: переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, подвздошной кости

● Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности

● Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости

● Одно-или двусторонний перелом седалищных костей

● Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой

● Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца

● Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца

● Разрыв крестцово-подвздошного сочленения

● Вертикальный перелом подвздошной кости

● Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон

● Перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа бабочки)

● Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня)

● Двусторонний перелом типа Мальгет — переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон

● Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны

● Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего с другой

● Вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза

● Сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза

● Перелом вертлужной впадины

● Перелом края вертлужной впадины; может сопровождаться задневерхним вывихом бедра

● Перелом дна вертлужной впадины; может сопровождаться центральным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Перелом костей таза краевой

● Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц.

● Отрыв передневерхней ости

● Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского — появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд

● Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез.

● ПереломДювернея- перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины

● Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости

● Лечение: обезболивание — внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед.

● Поперечный перелом крестца и копчика

● Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц

● Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3-5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют.

Перелом тазового кольца

● Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности

● Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости)

● Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавле-нии таза с боков; иногда — симптом прилипшей пятки

● Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе — шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах -положение лягушки. Постельный режим — 4-5 нед.

● Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца

● Частота: до 50% всех повреждений таза

● Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал)

● Причины: непрямая травма — переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза)

● Повреждения переднего полукольца таза

● Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича — при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями

● Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет — 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм

● Лечение: переломы без смещения — положение Волковича в течение 5-6 нед, с конца 1 нед — ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением — положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности — скелетное вытяжение с грузом 4-5 кг; разрыв симфиза — лечение на

гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде — лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед

● Повреждения заднего полукольца

● Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости

● Лечение: больного уладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги в течение 8-9 нед; при переломах со смещением — скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения

● Перелом Маль-геня — одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец

● Причины: сдавление таза, падение с высоты

● Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2-3 см — уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность

● Лечение. Проти-вошоковая терапия — внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения — лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4-5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнут-ри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10-14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8-10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри — скелетное вытяжение грузом 10-14 кг за обе ноги в положении отведения на 8-10 нед; при разрыве симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10-12 нед. Перелом вертлужиой впадины

● Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел

● Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розе-ра-Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и роти-рована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает

● Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову

● Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции — остеосинтез сломанного края верт-лужной впадины

● При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.

✎ См. также: Перелом

✎ МКБ: .

● S32.3 Перелом подвздошной кости

● S32.4 Перелом вертлужной впадины

● S32.5 Перелом лобковой кости

● S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

● S32.8 Переломы других и неуточнённых частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза