Перелом пястной кости со смещением история болезни

история болезни История болезни по травматологии Тип работы: история болезни. Добавлен: 15.07.13. Год: 2013. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:

Ф.И.О. Д.К.А.
Возраст: 16 лет
Профессия: студент
Дата рождения: 22.01.1996 года
Место жительства: г. Саратов
Дата поступления в клинику: 09.02.2013 года
Дата, время (час) получения травмы, ранения, заболевания: 09.02.2013г

Каким учреждением направлен: травматологический пункт Кировского района г. Саратова

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Диагноз клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.
Основное заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Жалобы: На момент поступления в травматологическое отделение 2ой советской больницы пациент предъявлял жалобы на боль тупого ноющего характера в области левой стопы, при попытке движения боль усиливалась. Отмечал боли при ходьбе. Также больного беспокоила общая слабость и головокружение.
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Обстоятельства и механизм травмы (ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом, упал с турника и ударился левой ногой. Механизм полученной травмы прямой (удар левой ногой в области плюсневых костей об асфальт ), травма – бытовая. Больной почувствовал боль тупого характера в области левой стопы, головокружение, общую слабость. При попытке подняться на ноги почувствовал сильную боль, которая с течением времени усиливалась. Больной вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в травматологический пункт. Находясь в машине, по пути в травмпункт, приблизительно через 30 мин после травмы, пациент отметил появление отека в области пальцев левой стопы. В травматологическом пункте больному была произведена анестезия области перелома, выполнено рентгенологическое исследование левой ноги, был диагностирован закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.
Пациент экстренно был доставлен в травматологическое отделение 2ГКБ для дальнейшего хирургического лечения.11 февраля была проведена операция –открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой стопы спицами . На момент курации продолжается лечение, проводится лечебная гимнастика поврежденной конечности.

Преморбитные сведения. Операции –2000г –тендопластика большого сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.

Общее состояние на момент курации пациента.
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное; сознание ясное; больной контактен; температура тела 36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового цвета. Видимые слизистые обычного цвета, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимые повреждения и деформации туловища и конечностей не определяются.
Нервная система.
Сознание ясное. Больной ориентирован в месте и времени и собственной личности. Память на отдаленные и прошлые события сохранена. В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной формы,реакция на свет живая. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Очаговой симптоматики не выявлено.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация отсуствует. Пульсации сосудов шеи нет, надчревная пульсация отсутствует. Изменений подкожных вен, шеи, грудной клетки, конечностей не выявлено.
Пальпация. Верхушечный толчок расположен в 5межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, резистентный, площадью 2,5 см. Симптом систолического и диастолического дрожания отсуствует.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины, в 4 межреберье
Верхняя граница – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Левая граница – на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС: 76 ударов в минуту. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричный, определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях. Патологических изменений со стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих верхних кончностях.

Система органов дыхания.
При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная с обех сторон. Искривление позвоночника не определяется. Над- и подключичные ямки выражены умеренно,расположены симметрично. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Межреберные промежутки сглажены. Экскурсия грудной клетки на првой стороне ограничена. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки отмечается локальная болезненность в проекции V,VI,VII ребра. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры не определяется. Перкуторно над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:

Подвижность нижнего края легкого:

срединно-ключичная			лопаточная			средняя аксилярная
вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
слева	-	-	-	3	2	5	3	4	7
справа	3	3	6	3	2	5	3	4	7

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Система органов пищеварения.
Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая полости рта влажная, розового цвета. Глотание свободное. Небные миндалины бледно-розового цвета, за пределы небных дужек не выходят. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Перистальтические движения по ходу кишечника определяются. Расшерения подкожных вен на передней брюшной стенки не выявлено.
Пальпация. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяются. Глубокая поверхностная пальпация по методу Образцова – Стражеского: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, она безболезненна, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется, в правом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется, в левом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто- африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний край печени выступет из-под реберной дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, пространство Траубе локализуется в области левого подреберья, в виде полулунного пространства.
При пальцевом исследовании прямой кишкипатологическое содержимое отсуствует.

Мочевыделительная система.
Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0 л/сут.

Ортопедическая характеристика.
Шея. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены одинаково с обеих сторон. При повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
Надплечье. Дельтовидные и трапецевидная мышцы обычной формы, симметричные, при пальпации безболезненные.
Лопатки. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки. Лопатки расположены между I и VII грудными позвонками. Движения в полном объеме.
Туловище и позвоночник. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Кожные покровы сухие, чистые, теплые.
Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.
Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими лордозами (шейный и поясничный) и двумя физиологическими кифозами (грудной и крестцовый). Паравертебральные мышцы справа и слева развиты одинаково, напряжены равномерно. Проведение теста с нагрузкой: давлением по оси на голову локальная болезненность в шейном отделе позвоночника не определяется. При давлении на плечи локальная болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда движений во фронтальной и саггитальной плоскостях в полном обьеме. Патологической подвижности шейного отдела позвоночника нет.Таз обычной формы, без отклонений. Передние верхние ости, задние верхние ости и гребни подвздошных костей по отношению к средней линии тела расположены симметрично. Пальпация таза в передне-заднем направлении и в сагитальной плоскости, сдавление между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненны. Лонное сочленение без видимых деформаций, при пальпации безболезненное.
Верхние конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная, обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней конечности проходит через акромиальный отросток лопатки, головки лучевой и локтевой костей.
Основные размеры

Размер	Как измеряется
Относительная длина конечности	От акромиального конца ключицы до III пальца кисти	75см.	75см.
Анатомическая длина конечности	Сумма длины всех сегментов	69см.	69см.
Длина плеча	От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча	31см.	31см.
Длина предплечья	От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости	21см.	21см.
Длина кисти	От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти	17 см.	17см.
Окружность плеча	На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы	32см.	32см.
Окружность локтевого сустава	На уровне верхушки локтевого отростка	26см.	26см.
Окружность запястья	Дистальнее шиловидных отростков	18см.	18см.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей
Сустав

Ротация				Сгибание		Разгибание		Отведение		Приведение
кнаружи		кнутри
прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.
Плечевой	45	45	45	45	90	90	30	30	90	90	-	-
Локтевой	130	130	180	180	20	20	30	30
Лучеза- пястный	80	80	70	70	10	10	10	10
Пястно- фаланго вый
Угол отведения большого пальца	90	90

Нижние конечности. Ось нижней конечности проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец стопы). Правая стопа без видимых деформаций, изменений на коже подошвенной поверхности не выявлено. Левую стопу оценить невозможно из-за гипсовой повязки. Ось заднего отдела правой стопы проходит через середину ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной кости.
Основные размеры нижних конечностей

Размер	Как измеряется		От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки	-	98см.
Функциональная длина	От пупка до верхушки внутренней лодыжки	-	102см.
Анатомическая длина	Сумма сегментов конечности	-	94см.
Бедра	От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника)	52см.	52см.
Голени	От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки	-	42см.
Окружность бедра	В средней трети	36см.	36см.
Окружность голени	В средней трети	-	30см.

Амплитуда движений в суставах нижних конечностей

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Операций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких

правое легкое (см)

левое легкое (см)

Аускультация легких

В легких жесткое дыхание.

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 14 см

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

Артериальное давление.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Глубокая пальпация

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия печени

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Край реберн. дуги

Пр. передняя подмышечная

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

3. Группа крови, Rh.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

эритроциты 4*10 12 /л

Глю = 5,38 ммоль/л

Мочевина = 4,81 ммоль/л

Начало 2 ’30” , конец 5 ’

Количество 100 мл

Удельный вес 1015

Эпителий плоский 0-1 в х ’

Лейкоциты 5-6 в х ’

Эритроцитов 0-2 в х ’

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе - активное, без опоры на пораженную конечность, - ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 - 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

2. Блокада места перелома

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Предоперационный эпикриз

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Предоперационный эпикриз.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 - 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Снижение массы тела.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.