Перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости

В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения переломов лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными типами сложных переломов области голеностопного сустава. Проведен анализ исходов лечения 118 пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

The problem of treatment of fractures of edge posterior of the tibia is shown in this article. The aspect of osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with different types of fractures of edge posterior of the tibia are shown. The analysis of treatment of 118 patients with fractures of edge posterior of the tibia is performed.

Среди обширной группы пронационно-эверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени переломы заднего края большеберцовой кости занимают особое место. Связано это с анатомо-биомеханическими особенностями сегмента конечности. К особенностям таких переломов относятся: полифрагментарный характер повреждения (переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, нередко внутренней лодыжки, повреждения дистального межберцового синдесмоза), повреждение капсулы и связок голеностопного сустава (дельтовидная, межберцовые связки), значительные нарушения конгруентности в надтаранном суставе, в большинстве случаев весьма значительные повреждения опорной поверхности большеберцовой кости, трудности в обеспечении репозиции и адекватной стабильной фиксации на период консолидации фрагментов и срастания мягких тканей сустава. Необходимо особо отметить, что при таких переломах имеет место формирование в момент травмы крупного отломка заднего края большеберцовой кости, который смещается проксимально, вызывая грубые нарушения конгруэнтности в надтаранном суставе с образованием вывиха или подвывиха стопы кзади или кзади и кнаружи.

Осложнениями данного вида повреждений являются развитие контрактур и деформирующего артроза голеностопного сустава, а также комбинированного посттравматического плоскостопия, значительно нарушающих функцию нижней конечности. Такие осложнения, по данным литературы, достигают 20-37% [5, 7, 10, 11].

Консервативное лечение смещенных переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости неэффективно и в настоящее время не применяется. Показаниями к консервативному лечению могут являться переломы без смещения, без нарушения конгруэнтности в надтаранном суставе при условии динамического (в том числе, рентгенологического)контроля конечности.

Раннее хирургическое лечение переломов заднего края большеберцовой кости является методом выбора с целью достижения репозиции и обеспечения стабильной фиксации перелома [2, 4, 6, 9, 12]. При этом, наиболее оптимальным является чрескостный остеосинтез по Илизарову [1, 3, 8]. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в подавляющем большинстве случаев, закрытую щадящую репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе без дополнительной оперативной травматизации и нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности.

Материалы и методы исследования

При переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости основными жалобами пациентов были боли в области поврежденного голеностопного сустава, резкие ограничения движений, потеря опороспособности конечности. Во всех случаях имелись указания на предшествующую травму. Как правило, это падения с подворотом стопы кнаружи при эквинусной установке ее переднего отдела. При клиническом исследовании имели место отек, деформация области голеностопного сустава, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения невозможны или затруднены, болезненны. С целью уточнения диагноза проводилось рентгенографическое исследование голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях.

Чрескостный остеосинтез при переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещениях стопы кзади или кзади и кнаружи.

Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях (рис. 1).

Рисунок 1. Вид перелома и схема чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации при переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости

На операционном столе после достижения обезболивания (как правило, это проводниковая анестезия) производится закрытая ручная репозиция перелома с устранением грубых смещений отломков, подвывиха или вывиха стопы.

В большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 смвыше уровня голеностопного сустава вводятся два винта Шанца, через пяточную кость с наружной стороны проводится спица с упором, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по спице с упором, устраняются остаточные возможные смещения стопы в надтаранном суставе и создаются условия для репозиции отломка заднего края большеберцовой кости, а также устранения повреждения межберцового синдесмоза. Для окончательной репозиции наружной лодыжки (малоберцовой кости) и устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза через ее дистальный отломок проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры по стержням в дистальном направлении достигается окончательная репозиция малоберцовой кости, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой и, таким образом, создаются условия для устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. После репозиции малоберцовой кости и восстановления анатомии межберцового синдесмоза, через смещенный отломок заднего края большеберцовой кости проводится спица с наружной стороны, свободные концы которой закрепляются на кронштейнах в опоре второго репозиционного узла с возможностью перемещений вдоль оси голени. Перемещениями по резьбовой части кронштейнов в дистальном направлении достигается репозиция отломка заднего края с восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе. Остеосинтез внутренней лодыжки осуществляется спицей с упором, свободный конец которой выводится на боковую поверхность голени и закрепляется на кронштейне кольцевой опоры аппарата. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации перелома, через 4-5 недель после операции возможно удаление спицы, проведенной через пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава.

Чрескостный остеосинтез при переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, заднего края большеберцовой кости, повреждениях капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава, смещениях стопы кзади или кзади и кнаружи.

Особенностью таких переломов является частичное или полное повреждение дельтовидной связки, а также связок дистального межберцового сочленения. Проведение спиц, введение винтов Шанца в большеберцовую и пяточную кости, отломки малоберцовой кости, закрепление их на опорах аппарата и подвижных репозиционных узлов проводится по описанной методике. После достижения репозиции с устранением всех видов смещений и восстановления конгруэнтности в надтаранном суставе перемещением по спице с упором, проведенной через пяточную кость, стопе придается положение легкой супинации. Такое положение обеспечивает взаимное сближение концов поврежденной дельтовидной связки и создает условия для ее последующего срастания. В случаях обширных разрывов связки, что клинически и рентгенологически определяется как полные вывихи стопы, мы осуществляем шов порций дельтовидной связки с обеспечением фиксации стопы в аппарате. Операция также завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях. Срок лечения в аппарате внешней фиксации составляет 8 недель.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде.

После проведения операции необходимость в стационарном лечении составляет от 3 до 7 дней и зависит от типа перелома, тяжести повреждения тканей, вида оперативного вмешательства. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность раннего активного ведения пациентов, которые могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам. Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациента.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая проведение полноценного физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры, а также дозированную, возрастающую нагрузку конечности, которая может быть доведена до полной в течение 3-4недель. Также необходимо раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, что является профилактикой развития контрактур и деформирующего остеоартроза. Рентгеновский контроль мы рекомендуем проводить через 1 неделю после снятия аппарата и далее 1 раз в 1,5 месяца до полного восстановления. Комплексный подход в лечении обеспечивает достижение наилучших результатов в короткие сроки. Реализует потенциал пациента и приводит восстановлению функции конечности. Восстановление трудоспособности, как правило, происходит в течение 2-5 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Результаты лечения пациентов с переломами заднего края большеберцовой кости.

Проведен анализ лечения 118 пациентов с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Сроки наблюдений составили от 1 года до 11 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного доровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции переломов дистального эпиметафиза костей голени, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости приведены в таблице 1.

Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости

Большая берцовая кость – крупная и длинная кость голени. Состоит кость из тела и двух эпифизов – нижнего дистального и верхнего проксимального.

Строение большой берцовой кости

Тело кости имеет трехгранную форму с тремя краями – передним, медиальным и межкостным, и тремя поверхностями – медиальной, задней и латеральной.

Передний край кости имеет заостренную форму и напоминает по виду гребень. В верхней части он переходит в бугристость. Межкостный край имеет заостренную форму и вид гребешка. Гребешок этот направлен в сторону малоберцовой кости. Медиальная поверхность кости слегка выпуклая и хорошо прощупывается через кожу вместе с передним краем тела большеберцовой кости.

Латеральная (передненаружная) поверхность кости слегка вогнутая. А задняя поверхность имеет плоскую форму. На задней поверхности находится линия камбаловидной мышцы, которая тянется от латерального мыщелка медиально и вниз. Немного снизу расположено питательное отверстие, которое тянется в дистально направленный питательный канал.

Проксимальный эпифиз большой берцовой кости немного расширен. Его боковые части – это латеральный и медиальный мыщелки. Снаружи латерального мыщелка расположена плоская малоберцовая суставная поверхность. Вверху проксимального эпифиза в среднем отделе находится межмыщелковое возвышение, в котором можно различить два бугорка:

• внутренний медиальный межмыщелковый, сзади которого можно различить заднее межмыщелковое поле;
• наружный латеральный межмыщелковый, спереди которого располагается переднее межмыщелковое поле.

Два поля являются местом крепления крестообразных коленных связок. По бокам межмыщелкового возвышения по верхней суставной поверхности тянутся к каждому мыщелку суставные поверхности, имеющие вогнутую форму – медиальная и латеральная. Вогнутые суставные поверхности ограничены по периферии краем большеберцовой кости.

Дистальный эпифиз кости имеет четырехугольную форму. На его латеральной поверхности находится малоберцовая вырезка, прилегающая к дистальному эпифизу малоберцовой кости. По задней поверхности дистального эпифиза проходит лодыжковая борозда. Спереди от борозды медиальный край дистального эпифиза большеберцовой кости переходит в медиальную лодыжку – направленный вниз отросток, который хорошо пальпируется. На латеральной поверхности лодыжки расположена суставная поверхность лодыжки. Она переходит в нижнюю поверхность кости и тянется в нижнюю вогнутую суставную поверхность большеберцовой кости.

Перелом большой берцовой кости

Все переломы большой берцовой кости делятся на:

• косые;
• поперечные;
• внутрисуставные;
• фрагментарные;
• оскольчатые.

К внутрисуставным переломам относятся переломы медиальной лодыжки и мыщелков большеберцовой кости. Медиальная лодыжка служит внутренним костным стабилизатором голеностопного сустава. Как правило, ее перелом возникает в результате скручивания голени с фиксированной стопой. Также часто перелом внутренней лодыжки возникает в результате нефизиологического резкого поворота стопы.

Основные симптомы переломов большеберцовой кости:

• Болит большая берцовая кость при движении и пальпации;
• Из-за смещения костных отломков голень деформируется (изменяется ось конечности);
• Возникает отек;
• Невозможно осуществить осевую нагрузку на ногу.

Лечение переломов преимущественно осуществляется при помощи оперативного вмешательства. Как правило, пациент может осуществлять нагрузку на больную ногу уже на следующие сутки после операции.

Киста большой берцовой кости

Довольно часто, когда болит большая берцовая кость, это может свидетельствовать о наличии кисты.

Костная киста – заболевание, в ходе которого образуется утолщение в полости костной ткани.

До сих пор точно не выяснено происхождение кист костей. Установлено, что кисты большой берцовой кости появляются в результате расстройства гемодинамики на ограниченном участке кости. По сути, формирование кисты является дистрофическим процессом. В основе образования кист лежит нарушение внутрикостного кровообращения и активация лизосомных ферментов, приводящих к деструкции коллагена, глюкозаминогликанов и других протеинов. По международной классификации кисты относят к опухолеподобным заболеваниям.

Костная киста может быть солитарной и аневризмальной. Солитарная киста развивается на протяжении длительного периода времени, чаще встречается в юношеском возрасте у лиц мужского пола. Аневризмальная киста возникает внезапно и развивается быстро. Чаще всего, аневризмальная киста возникает в результате прямой травмы кости.

Несмотря на общую природу этих заболеваний, их принято четко различать, так как они имеют разные симптомы и рентгенологические картины.

Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации гипсовой повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника репозиции такая же, как и при переломах лодыжек. Если репозиция не удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко. Это указывает на то, что эпифизеолиз по существу является метафизарным переломом вблизи ростковой линии, а не разрывом эпифизарного хряща.

Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного хряща. Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А. Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции, длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста, т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие вторичных деформаций стопы.

Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голени в течение 4-6 нед. При переломах дистального эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим обезболиванием.

Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной – варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с вывихом стопы.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов. Само собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат.

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супинатором.

Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок. После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.

Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через

верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей

Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал.

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,

рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.

В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции.

Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.

Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а).

Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).

Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих стопы кзади.

Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза.

Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение. При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203).

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес.

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии.

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Это обусловлено высоким количеством неудовлетворительных результатов (от 10 до 54%), связанных с ограничением движений в голеностопном суставе, развитием дегенеративных изменений хряща, несращениями и гнойными осложнениями. Несмотря на значительные достижения в области диагностики (рентгенология, КТ и МРТ) и лечения метаэпифизарных переломов ББК, длительная или стойкая инвалидность отмечается у 6–8% данных больных, что также определяет актуальность совершенствования подходов к лечению.

По результатам исследования, проведеным в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, можно утверждать,что раннее развитие посттравматического деформирующего артроза (60–80%), возникновение стойких контрактур (29–50%) и деформаций суставов (12–20%) у больных с внутри и околосуставными переломами ББК служат основанием для внедрения новых подходов к диагностике и лечению — репозиции, фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза и костной пластики.

Условно все переломы ББК с вовлечением дистальной суставной поверхности должны быть классифицированы как переломы пилона, за исключением переломов внутренней или наружной лодыжек и переломов заднего края ББК, если он составляет менее 1/3 суставной поверхности. Переломы пилона составляют 5–7% от всей костной травмы ББК и 1% от всех переломов костей нижних конечностей. Переломы данной локализации преобладают у мужчин (57–65%) в наиболее трудоспособном возрасте.

Наиболее частыми причинами сложных метаэпифизарных переломов ББК в настоящее время являются падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия (до 52%). До 40% от всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% этих переломов являются открытыми. Они могут сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться на диафиз ББК. Оскольчатые переломы являются наиболее сложными для лечения и составляют до 40% переломов данной локализации.

Эра успешного оперативного лечения переломов в области голеностопного сустава началась в Швейцарии в конце 1950-х гг. Такие низкоэнергетические переломы встречались в основном на горнолыжных курортах, недалеко от которых хирурги приступали к комплексному лечению. Немедленная фиксация перелома пилона, популяризованная Rüedi et al., показывала хорошие результаты в течение 9 лет . В 1992 г. McFerran et al. сообщил о 5-летнем опыте лечения переломов пилона. Было выявлено, что тактика немедленного погружного остеосинтеза приводит к осложнениям в 40% случаях [1]. В одной из работ сообщается о том, что при остеосинтезе переломов пилона частота инфекционных осложнений достигала 37%. Причем эти осложнения не были связаны с открытыми переломами — они возникли в результате расхождения краев и плохого заживления послеоперационных ран. Авторы решили,что если анатомичная репозиция может быть достигнута только путем увеличения частоты осложнений со стороны мягких тканей, то нужно отдать предпочтение альтернативным методам лечения [2]. Стремясь уменьшить травму мягких тканей, хирурги начали более широко использовать аппараты наружной фиксации (АНФ), в том числе и гибридные,а также комбинации наружной и минимальной внутренней фиксации . Но это не привело к ожидае- мому снижению частоты осложнений: в 55% случаев при выполнении внеочагового остеосинтеза данной локализации наблюдали прокалывание спицей хотя бы одного сухожилия, в 8–10% — повреждения нейрососудистых структур . Прибавились также осложнения,связанные с введением чрескостных элементов — частота воспаления мягких тканей вокруг спиц достигала 7% . Учитывая наличие таких осложнений, хирурги опять пришли к внутренней фиксации переломов. Schatzker et Tile считают, что в случае массивного отека мягких тканей хирургического вмешательства необходимо избегать. Они рекомендуют использование стержневых АНФ в течение 7–10 сут до погружного остеосинтеза [3].

Концепция двухэтапного лечении набирала обороты. Sirkin et al. при применении концепции двухэтапного лечения сообщили об отсутствии послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей при закрытых переломах пилона. На сегодняшний день применяются как оперативное, так и консервативное лечение переломов пилона. Консервативное лечение заключается либо в длительной тракции за пяточную кость, либо в иммобилизации жесткими повязками. Консервативное лечение применяют только при переломах с минимальным смещением и в том случае, если ось конечности может быть удержана в жесткой повязке. Осевая нагрузка в данном случае исключается на 4–6 нед. Первым этапом лечения при переломах пилона, сочетающихся с переломом малоберцовой кости, необходимо произвести остеосинтез малоберцовой кости для восстановления длины ББК. АО рекомендует использовать временную стабилизацию АНФ,после чего производить погружной остеосинтез .

На сегодняшний день концепция этапного, или ступенчатого, лечения метаэпифизарных переломов ББК поддерживается многими травматологами. Такая тактика лечения сложных метаэпифизарных переломов может считаться оправданной в связи с высокой травматичностью реконструктивной операции. Наличие умеренного и выраженного отека мягких тканей, эпидермальных пузырей или ран является четким показанием к этапному лечению переломов. В этих случаях многие авторы рекомендуют проводить оперативное лечение в сроки 1–1,5–2 нед после получения травмы, после уменьшения отека и нормализации мягких тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

Достоверным признаком нормализации трофики мягких тканей считается восстановление тургора кожи. Рекомендуется соблю-дать следующие важные правила: репозиция по длине, стабилизация сустава и возвышенное положение конечности в дооперационном периоде, а оперативное лечение выполнять не позднее 3 нед, так как позже этих сроков активное образование соединительных тканей в области перелома . При сложных закрытых переломах или переломах со значительным повреждением мягких тканей первым этапом ряд травматологов предпочитают наложить АНФ для сохранения физиологического напряжения мышечно-связочных структур и восстановления оси и длины конечности . Специалисты АО также рекомендуют использовать временную стабилизацию АНФ, после чего производить погружной остеосинтез . Первичная фиксация отломков аппаратами при сложных переломах ББК обеспечивает достаточную стабильность, но во всех исследованиях отмечены осложнения, связанные с проведением спиц и стержней . Наряду с АНФ лечение пострадавших скелетным вытяжением за пяточную кость также обеспечивает хорошие условия для восстановления мягких тканей и рекомендовано рядом авторов к использованию перед операцией .

Так, например, M. El-Sallab Roshdy et al. при поступлении всем больным накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость, а после нормализации кожных покровов (на 10–15-е сут после травмы)вторым этапом проводят остеосинтез перелома [4]. При открытых переломах пилона также рекомендуется основываться на двухэтапном лечении: первичная хирургическая обработка раны, затем, после заживления раны и нормализации состояния мягких тканей в области перелома, открытая репозиция и фиксация перелома пластиной . При переломе пилона и малоберцовой кости, как правило, требуются два доступа. Расстояние между передним и наружным разрезами должно быть не меньше 5–7 см. При необходимости доступ к малоберцовой кости можно сместить кзади. Это предотвращает нарушение кровоснабжения лоскута между доступами. Выбор доступа определяется характером и преимущественной локализацией костных разрушений и проводится с учетом состояния мягкотканого покрова. При переломах пилона могут быть использованы одна или две пластины, гибридные АНФ и технология LISS.

Все эти методы фиксации имеют свои преимущества и свои недостатки. Не все переломы пилона требуют применения пластин с блокируемыми винтами. Простые переломы могут быть вполне надежно фиксированы обычными опорными пластинами. Необоснованное применение пластин с блокируемыми винтами увеличивает стоимость лечения в 10 раз. Более того, у данных фиксаторов есть и некоторые отрицательные моменты: винты могут быть введены только в строго определенном направлении; дается лишь поддержка суставной поверхности, без обеспечения компрессии; для компрессирующего винта при необходимости нужно заранее выбрать место вне пластины или ввести его через неблокируемое отверстие .

Многими хирургами для сохранения кровоснабжения поврежденной кости и улучшения ее сращения, а также для снижения частоты инфекционных и других осложнений пропагандировались минимально инвазивные методы и техника непрямой репозиции. Цель биологического остеосинтеза пластиной — добиться восстановления оси конечности и стабильной фиксации. При этом выполняют непрямую репозицию, а пластину укладывают под мышцей или под кожей через небольшие разрезы. В случаях тяжелых многооскольчатых переломов, при которых невозможно восстановить суставную поверхность, на сегодняшний день рекомендуют выполнять артродез. Артроскопическую ассистенцию используют при лечении внутрисуставных переломов, в том числе и переломов пилона. Преимуществами данного метода являются прямая визуализация суставной поверхности, малая инвазивность, возможность восстановления мягких тканей и хряща. Основными недостатками являются значительное увеличение продолжительности операции и сложность данной процедуры. Однако для расширения показаний к артроскопии при внутрисуставных переломах необходимы дополнительные рандомизированные исследования . Сложные внутрисуставные переломы ББК нередко сопровождаются дефектами кости и хряща, что диктует необходимость использования пластических материалов для их замещения.

Возможно, аналогичная методика в будущем сможет быть применена и при острой костно-суставной травме, в частности, при сложных переломах пилона со значительным повреждением хряща. Несмотря на достигнутые успехи, проблема оптимизации пластического материала для лечения костных и хрящевых дефектов при метаэпифизарных переломах остается актуальной. Требуются дальнейшие исследования с перспективой разработки трансплантатов, обладающих механической прочностью недеминерализованной кости и стимулирующими остеогенез свойствами. Согласно одному из крупных многоцентровых исследований SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведенному в 1991 г.,при лечении переломов пилона с использованием различных методик удовлетворительные объективные результаты лечения получены только в 38%. При этом только 28% больных при ходьбе не испытывали боли. На сегодняшний день нет хирургических методов лечения переломов пилона, которые показывали бы явное преимущество. Одноступенчатое лечение может позволить уменьшить частоту осложнений со стороны мягких тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактика и методы лечения переломов пилона за последние десятилетия значительно изменились. Внедрение методов бережного отношения к тканям, лучшее понимание биомеханики фиксации переломов и, в некоторых случаях, использование пластин с блокируемыми винтами оказали значительное влияние на результаты лечения.

Современная стратегия реабилитации больных со сложными переломами пилона предполагает восстановление анатомии костей, взаимоотношений их в суставе, бережное отношение к мягким тканям, стабильность остеосинтеза с достижением максимально возможной функции в ранние сроки после травмы. Большинство хирургов в настоящее время признает, что восстановить правильные анатомические соотношения при этой сложной патологиив суставах с помощью закрытых методов практически невозможно. Главное внимание уделяется методикам устойчивого анатомичного остеосинтеза, позволяющим в ранние сроки начать движения в суставе, и профилактике осложнений.

Таким образом, проблема лечения сложных около- и внутрисуставных переломов костей голени остается актуальной и многоплановой. Большое количество неудовлетворительных результатов и осложнений заставляет совершенствовать комплекс диагностики и лечения этих повреждений. Однако целый ряд вопросов — рациональной диагностики, выбора тактики лечения, обезболивания, техники оперативного восстановления сложных внутрисуставных повреждений в зависимости от характера разрушений, оптимизации костно-пластического материала, профилактики осложнений и реабилитации — нуждаются в уточнении.