Переломы длинных трубчатых костей травматология

Переломы – нарушение целостности кости с нарушением её анатомической формы, повреждением окружающих мягких тканей и утратой функции конечностей. Перелом образуется, когда сила травматического воздействия превышает эластичность костной ткани.

Чаще всего переломы возникают при непосредственном повреждении в результате ДТП, огнестрельных ранений или падений с высоты. Перелом происходит на месте или около точки воздействия, может возникать при непрямом воздействии сил (отрыв шероховатости большеберцовой кости, локтевого отростка и др.). К перелому может привести чрезмерное сокращение мышц или некоординируемое движение, снижение механической прочности кости в результате поражения её опухолью; болезнью, вызванной нарушением гормонального состояния организма или нарушением диеты.

Из-за таких нарушений даже незначительная травма может привести к перелому – патологические переломы.

Рис. 1. Остеопения. Рис. 2. Неоплазия.

Рис. 3. Перелом, возникший в результате падения животного с высоты. Рис. 4. Перелом, возникший в результате ДТП. Рис. 5. Перелом, возникший в результате огнестрельного ранения.

Предрасполагающими факторами являются форма и положение кости, поэтому длинные трубчатые, относительно незащищённые кости (лучевая, локтевая, большеберцовая), более подвержены переломам по сравнению с короткими компактными костями запястья, заплюсны.

Классификация переломов

1.1 относительно анатомической локализации:

1.1.1. переломы проксимальной части

• суставные (требуют раннего оперативного вмешательства)
• эпифизарные
• в области ростковой зоны (метафизарные)

1.1.2. переломы диафиза

1.1.3. переломы дистальной части (аналогично проксимальной)

1.2 наличие внешней раны:

1.2.1. закрытые переломы, при которых поверхностные слои кожи остаются неповреждёнными

1.2.2. открытые переломы (три степени) - имеется связь между участком перелома и раной кожи

1.3 относительно степени повреждения кости:

1.3.1. полный перелом - целостность кости полностью нарушена; часто со смещением отломков

1.3.2. неполный перелом - целостность кости частично сохранена (например, перелом по типу "зелёной ветки" у молодых животных или трещины кости у взрослых)

1.4 относительно плоскости перелома:

1.4.1. поперечный
1.4.2. косой
1.4.3. спиральный
1.4.4. оскольчатый
1.4.5. двойной (множественный)

1.5 относительное смещение костных фрагментов:

1.5.1. отрывной перелом (авульсия)
1.5.2. вколоченный перелом
1.5.3. компрессионный перелом
1.5.4. вдавленный перелом

1.6 относительно стабильности перелома:

1.6.1. устойчивые переломы (поперечные, тупые /короткие/, косые, по типу "зелёной ветки"). Иногда требуется фиксация для предотвращения угловой деформации

1.6.2. неустойчивые переломы (косые, спиральные, оскольчатые). Необходима фиксация для сохранения длины кости и предотвращения угловой деформации

При лечении переломов важно соответствовать принципам АО (Ассоциация по изучению вопросов остеосинтеза):

• анатомическая репозиция (особенно важно при лечении внутрисуставных переломов)
• стабильная фиксация (использование накостного металлоостеосинтеза, спицевых или стержневых аппаратов внешней фиксации или комбинированных способов)
• бережное отношение с мягкими тканями, окружающими перелом - атравматичность (важно сохранить кровоснабжение костных отломков)
• ранняя активная мобилизация мышц (ранняя нагрузка и активные движения являются мощным естественным фактором, поддерживающим репаративный остеогенез на высоком уровне).

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома.

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней.

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности.

Показания к оперативному лечению закрытых переломов

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются:

• переломы длинных костей со смещением всех типов;

• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);

• внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением;

• нестабильные переломы таза и позвоночника;

• переломы локтевого отростка и надколенника;

• перелом костей кисти и стопы со смещением;

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи.

Планирование очередности и сроков остеосинтеза

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего.

При планировании необходимо учитывать следующие факторы.

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза.

• Общие осложнения постреанимационного периода.

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.

• Разрывы сочленений таза.

• Нестабильные переломы позвоночника.

• Переломы пяточных и таранных костей.

• Переломы кисти, стопы, ключицы.

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА.

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Переломы диафиза бедра

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью - один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно.

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок.

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.

Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а — супраистмальная зона; б— истмальная зона; в — инфраинстмальная зона

Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.

Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Оперативное лечение

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции.

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.

Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Приводим наблюдение .
Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.

Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Лечение открытых переломов является очень важным, трудным и до конца нерешенным вопросом травмато­логии. Повышенный интерес к изучению лечения откры­тых переломов длинных трубчатых костей в последнее время объясняется все еще высокими неудовлетвори­тельными результатами (8—30%) и значительным про­центом инвалидности при этом виде травм.

Между тем известно, что большая часть больных с открытыми переломами (46,2% по нашим данным) поступают в состоянии шо­ка, влияющего на течение и исходы этих повреждений. Удлинение срока хирургической обработки, как прави­ло, связано с тяжестью состояния больных, обуслов­ленного наличием у них шока. Предупреждение по­следствий шока возможно только при условии изуче­ния вопросов, касающихся общих изменений в орга­низме при открытых переломах.

При определении электролитного состава крови у больных с открытыми переломами выявлено, что у по­ступивших в состоянии шока отмечается снижение со­держания кальция плазмы крови, снижение натрия, уменьшение кальций-калиевого соотношения, снижение калиевого градиента и уменьшение до предельно низ­ких цифр экскреции 17-оксикортикостероидов в суточ­ном количестве мочи.

Полученные данные свидетельствуют об угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке. Это ведет к дисгармонии в регуляции минераль­ного обмена, нарушению глюкокортикоидной функции надпочечников. Снижение содержания кальция плаз­мы свидетельствует об активном участии в адаптаци­онном синдроме паращитовидных желез. Обнаружен­ные нарушения не исчерпывают полностью всех изме­нений в организме при шоке. Однако полученные дан­ные указывают на целесообразность проведения заме­стительной гормональной и ионной терапии у больных с открытыми переломами, поступающих в состоянии шока. Используя данные биохимических исследований у ряда тяжелобольных с открытыми переломами, нам удалось более быстро вывести их из шока и предупре­дить тяжелые осложнения, а также изменить течение раневого процесса, связанного с недостаточностью функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой си­стемы при шоке.

Наряду с обширностью и тяжестью повреждения кости важнейшее значение име­ет характер повреждения мягких тканей, степень по­вреждения мышц, сосудов, фасций и кожи.

Основное и ведущее значение в профилактике тя­желых осложнений, связанных с инфекцией ран от­крытых переломов, принадлежит хирургической обработке раны мягких тканей, от объема и пол­ноценности которой во многом зависит исход лечения открытого перелома.

1. По нашим данным, при небольших ранах кожи нередко наблюдается значительное повреждение под­лежащих тканей. Поэтому любой открытый перелом является потенциально опасным в отношении инфек­ции. Все это позволяет считать вторично открытые пе­реломы е точечными ранами серьезными повреждения­ми, подлежащими обязательной первичной хирургиче­ской обработке независимо от размеров кожной раны. Отказ от первичной обработки при открытых перело­мах с точечными ранами мы считаем необоснованным.
2. Наши наблюдения показали, что клиническое течение открытых переломов было более благоприят­ным при повреждениях, где обеспечивалась хорошая неподвижность отломков. Средние сроки постельного режима, а также средняя продолжительность госпита­лизации во многом зависели от примененного способа иммобилизации.

1. Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что как для скелетного вы­тяжения, так и для глухой гипсовой повязки имеются определенные показания. Скелетное вытяжение неза­менимо как средство временной иммобилизации при множественных переломах, а при околосуставных и вну­трисуставных переломах оно является методом выбо­ра. Лечение открытых переломов глухой гипсовой по­вязкой показано в основном при легко устраняющихся смещениях и хорошо удерживающихся переломах, изо­лированных переломах малоберцовой кости и перело­мах лодыжки, а также при переломах без смещения отломков. При использовании этого метода упрощает­ся уход за больными в стационаре, легко осуществля­ется их транспортировка.
2. Консервативные методы фик­сации отломков, обладающие рядом преимуществ и од­новременно с этим имеющие свои недостатки, не мо­гут считаться совершенными методами фиксации всех открытых переломов. При некоторых видах открытых переломов скелетным вытяжением и гипсовой повяз­кой очень трудно, а подчас невозможно удержать от­ломки в правильном положении. Это привело к тому, что последние десятилетия все шире стал применять­ся оперативный метод фиксации отломков открытого перелома. Однако метод остеосинтеза также имеет свои достоинства и недостатки. На первых этапах сво­его развития метод остеосинтеза применялся чрезвы­чайно широко. Наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что метод остеосинтеза следует применять лишь у больных с определенным типом и локализацией перелома. Интрамедуллярный метод ос­теосинтеза показан при поперечных переломах бед­ренной кости, при поперечных переломах диафиза ко­стей голени, плеча и предплечья. При косых и спираль­ных переломах показана фиксация шурупами и бол­тами.

Современные средства предупреждения инфекции, достижения медицинской техники и трансплантации тканей открывают широкие возможности осуществле­ния принципов реконструктивной хирургии и делают возможным сохранение конечностей при обширных и тяжелых повреждениях.

1. Исход открытого перелома во многом зависит не только от объема выполненной хирургической обработ­ки, но и от правильно примененного пер­вичного шва. Первичный шов при лечении откры­тых переломов обеспечивает раннее заживление рани предотвращает развитие инфекции. Значительное вли­яние на исход открытого перелома оказывает и лока­лизация повреждения. При изучении ближайших и от­даленных результатов лечения наших больных оказа­лось, что до 50%’ осложнений связаны с некрозом ко­жи, которые особенно часто возникают при переломах голени в нижней ее трети.

Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, несомненно важной причиной, ограничивающей возможности применения первичного шва, является первичное обширное по­вреждение кожи на месте перелома. Важнейшее значе­ние для ликвидации подобных обширных кожных де­фектов при открытых переломах приобретает кож­ная пластика. Нередко после хирургической обработки остается дефект кожи, который не удается за­крыть с помощью послабляющих разрезов. В этих слу­чаях, а также при возникновении натяжения дефект кожи должен быть закрыт с помощью свободной пла­стики. Восстановление целости поврежденного кожно­го покрова ускоряет сроки заживления ран и создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Наши наблюдения и наблюдения других ав­торов подтверждают целесообразность кожной пласти­ки при открытых переломах в ранние сроки включения ее в комплекс мероприятий, составляющих хирургиче­скую обработку. Кожная пластика при условии мест­ного и внутриартериального введения антибиотиков не увеличивает опасности инфекции, а, наоборот, предот­вращает тяжелые нагноительные процессы в ране, а в ряде случаев позволяет сохранить конечность.

При изучении отдаленных результатов неудовлетво­рительные исходы приходятся преимущественно на группу больных с первично открытыми переломами. У больных со вторично открытыми переломами неудов­летворительные исходы встречаются редко. Отдален­ные результаты лечения открытых переломов в значи­тельной степени зависят от метода иммобилизации. Успехи современной травматологии дают хирургу большой арсенал средств и методов лечения перело­мов. Подходя индивидуально к каждому больному, врач может выбрать наилучший способ фиксации пе­релома.