Переломы костей голени литература

Министерство здравоохранения РФ

Реферат по хирургии,

Выполнила студентка

Группы 3 м/с:

Тимергалеева И.

Шарыпова А. Г.

1.
Переломы бедра

· Переломы шейки бедра

· Переломы диафиза бедра

· Переломы дистального отдела бедренной кости

2.
Переломы голени

· Перелом диафиза малоберцовой кости.

· Перелом диафиза большеберцовой кости

· Диафизарный перелом обеих костей голени.

3.
Переломы лодыжек

4.
Перелом костей стопы.

· Перелом таранной кости

· Перелом пяточной кости

· Перелом костей предплюсны.

· Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев.

5.
Список литературы.

Переломы бедра.

Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов.

Классификация:

1.
Перелом проксимального отдела бедра .

2.
Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным .

3.
Капитальный перелом (перелом головки)

4.
Субкапитальный перелом (у основания головки)

5.
Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом

6.
Латеральный (вертельный) перелом

7.
Межвертельный перелом

8.
Чрезвертельный перелом

9.
Изолированный перелом малого вертела и изолированный перелом большого вертела

10.
Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети)

11.
Переломы дистального отдела бедренной кости.

Переломы шейки бедра

Частота — 25% от общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет.

1.
Причины:
непрямая травма — падение на область большого вертела.

2.
Клиническая картина
: Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой. Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации. Укорочение конечности. Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела). Симптом прилипшей пятки — больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

3.
Диагноз подтверждают:
рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка.

4.
Осложнения:
ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра

5.
Лечение:
переломов шейки бедра преимущественно оперативное — остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез.

Переломы диафиза бедра

1.
Причины:
прямая травма

2.
Патоморфология.
При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный — кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине. Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность.

3.
Осложнения:
травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря.

4.
Лечение.
Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде. Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра -основной метод лечения. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).

Переломы дистального отдела бедренной кости

1.
Причины:
прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги.

2.
Патоморфология.
Переломы мыщелков -внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии.

3.
Клиническая картина:
припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз.

4.
Лечение:
При гемартрозе — пункция коленного сустава. Переломы без смещения — гипсовая лангетная повязка. При смещениях отломков — одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям — чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов. Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.

Переломы костей голени.

Перелом диафиза малоберцовой кости.

1.
Причины:
удар по наружной поверхности голени.

2.
Клиническая картина:
боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба — появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него.

3.
Осложнения:
перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава.

4.
Лечение —
гипсовая лонгета на 3-4 нед.

Перелом диафиза большеберцовой кости

1.
Причины:
прямая или непрямая травма

2.
Патоморфология:
при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение.

3.
Клиническая картина:
деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу.

4.
Диагностика
— рентгенография в двух проекциях.

5.
Лечение:
репозиция, гипсовая повязка на 2 мес, при интерпозиции мягких тканей — остеосинтез.

Диафизарный перелом обеих костей голени
.

1.
Причины:
прямая (например, бамперный перелом> и непрямая (сгибание или скручивание) травма

2.
Патоморфология.
Бамперный перелом — многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов. При сгибательном действии травмирующей силы — перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом — переломы костей расположены на противоположных концах (большеберцовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая — в верхней). Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия.

3.
Клиническая картина:
резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке.

4.
Дополнительные исследования — рентгенография в двух проекциях.

5.
Лечение:
При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах — скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети) • При поперечных переломах со смещением — одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной трак-ции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирургическое лечение показано при открытых переломах, невозможности репозиции.

Переломы лодыжек

Частота — 60% всех переломов голени

1.
Причины:
прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы.

2.
Классификация:

· Классический завершённый перелом Дюпюшпрена

· Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом)

· Супинационный перелом(завершённый или незавершённый)

Перелом Потта-Дес-то
— сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным).

Переломовывихи
— сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы

3.
Патоморфология.
Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершенного перелома): Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связкию Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Подвывих или вывих стопы, кнаружи. Завершённый супина-ционный перелом содержит следующие компоненты: Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости

Подвывих или вывих стопы кнутри

1.
Клиническая картина:
боль и отёчность в области голеностопного сустава, нарушение опоры при переломовывихах; при пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи, над дистальным отделом большеберцовой кости пальпируется отломок кости; при супинационном переломе стопа смещена кнутри; при переломе Потта-Десто стопа находится в положении подошвенного сгибания; для переломов без вывихов характерна болезненность проксимальнее верхушек лодыжек, при разрыве межберцового синдесмоза — спереди над берцовыми костями, болезненность усиливается в большей степени при боковых движениях, чем при осевых.

2.
Дополнительные исследования
— рентгенография в двух проекциях, при разрыве дистального межкостного синдесмоза в дополнительной полукосой проекции.

3.
Лечение.
Одномоментная репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки протяжённостью до коленного сустава. Скелетное вытяжение проводят при невозможности репозиции. Остеосинтез применяют при интерпозиции мягких тканей, повороте вокруг оси сломанной лодыжки.

Перелом костей стопы.

Перелом таранной кости

1.
Причины:
непрямая травма -падение с высоты на ноги, резкое торможение автомобиля при упоре ступнями в его пол — происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями, резкое разгибание стопы.

2.
Клиническая картина:
увеличение голеностопного сустава в объёме, невозможность движений в нём, усиление боли при перкуссии пятки.

3.
Дополнительное исследование
— рентгенография в двух проекциях.

4.
Лечение:
гипсовая повязка от пальцев стопы до коленного сустава.

Перелом пяточной кости

1.
Причина:
падение с высоты на пятки.

2.
Клиническая картина:
боль, невозможность ходьбы, увеличение пятки в объёме, уплощение продольного свода стопы.

3.
Дополнительное исследование
— рентгенография в двух (переднезадней и боковой) проекциях.

4.
Лечение:
репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, гипсовая повязка на 10 нед, скелетное вытяжение.

Перелом костей предплюсны.

1.
Причина:
прямая травма — падение тяжёлого предмета на тыл стопы.

2.
Клиническая картина:
пациенты ходят, опираясь только на пятку, припухлость на тыле стопы, болезненность ротационных и боковых движений стопы.

3.
Дополнительное исследование
— рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях.

4.
Лечение:
лонгетная гипсовая повязка протяжённостью до коленного сустава.

Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев
.

1.
Причина:
прямая травма

2.
Клиническая картина: боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, патологическая подвижность, симптом Якобсона — усиление боли при надавливании на головку плюсневой кости

3.
Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях.

4.
Лечение: гипсовая повязка вплоть до коленного сустава на 4-6 нед, при смещении — ручная репозиция или скелетное вытяжение, оперативное лечение при неэффективности консервативного.

Список литературы:

2.
А. Ф. Краснов, В. М. Аршин, В. В. Аршин. Травматология. Справочник. Изд.: Феникс, 1998 г.

3.
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб- М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 608 с.

В настоящее время, в условиях продолжающегося роста детского травматизма, проблема лечения детей, пострадавших от травм, в том числе опорно-двигательного аппарата, остаётся чрезвычайно актуальной. Удельный вес детей с переломами костей голени в обшей структуре переломов, находится в пределах 21,3–37,0 % и 43,8 % среди переломов длинных костей нижних конечностей [2,8,15]. В структуре изолированной травмы, на долю диафизарных переломов костей голени приходится 19,2 %, а сочетанной травмы — 14,9 % [4]. По частоте встречаемости отмечается их увеличение диафизарных переломов костей голени с возрастом от 1,8 % у детей 2–5 лет, до 28,8 % — 12–15 лет. Школьный травматизм превалирует в возрасте от 9 -12 лет (44,4 %), уличный травматизм — 31,2 % в возрасте 5–9 лет, спортивный травматизм от 5–9 лет (10 %) и 9–12 лет (90 %) [15]. Согласно международной классификации болезней МКБ 10 (1995) [16], диафизарные переломы костей голени имеют шифр повреждения S 82.2., — перелом тела (диафиза) большеберцовой кости и S 82.4.- перелом тела (диафиза) малоберцовой кости. Различают переломы диафизов костей голени на уровни верхней, средней и нижней трети. Изолированные переломы малоберцовой кости, за исключением дистального конца, встречаются довольно редко [22].

Учитывая диафизарную локализацию переломов костей голени, применяется классификация закрытых переломов длинных костей конечностей [Muller М. Е. et.all. 1996,], основанная на унифицированном принципе построения — иерархическом разделении переломов на триады, т. е. все переломы каждого сегмента кости сначала делятся на три типа (А — околосуставной или простой, В — неполный суставной или клиновидный, С — полный внутрисуставной или сложный), а затем каждый из типов делится на три группы. Все типы и группы располагаются по возрастанию тяжести повреждения. Для определения анатомической локализации перелома определяют кость (плечо — 1, предплечье — 2, бедро — 3, голень — 4) и сегмент (проксимальный — 1, диафиз — 2, дистальный — 3) кости [6,28].

Закрытые переломы встречаются в 10–62 % случаев, открытые выявляются в 3,3–60,0 % случаев, переломы в верхней трети голени наблюдаются у 9–15,1 %, средней трети у 55,4–78,1 % и нижней трети у 12,5–29,5 % детей [5,8,15]. У 34,3 % — 40,8 % детей преимущественно повреждались обе кости голени, из которых на долю одной большеберцовой кости приходится 59,2 %, и только у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцовой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени. Характерной линией излома в средней трети являются косые и спиральные переломы или поперечные, возникающие от прямого воздействия травмирующей силы [5,8,15]. Главной задачей при лечении больных с переломами костей, в том числе и костей голени, отводится ранней и точной диагностике повреждений. Для этой цели применяют рентгенологическую, компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование и др. Рентгенологическая и КТ диагностика позволяет наиболее точно определить локализацию перелома костей голени, характер перелома и вид смещения, однако не дают информацию о состоянии окружающих мягких тканей и функционировании сосудистого русла. На сегодняшний день наиболее полную информацию о сосудистой анатомии можно получить с помощью неинвазивного метода УЗИ — допплерографии, благодаря своей доступности и информативности [5]. В дополнительное обследование также включаются показатели упругости, эластичности, силы мышц, кровообращения [7,9].

Вопросу лечения диафизарных переломами костей голени посвящена обширная литература, в которой в основном представлены многочисленные методики лечения, применяемые у взрослых [1,3,11,17,25].

Ведущими методами оперативного лечения переломов костей голени в настоящее время являются накостный, внутрикостный и чрескостный остеосинтез. Накостный остеосинтез отличается простотой и возможностью точной репозиции под визуальным контролем. Однако накостный остеосинтез далеко не всегда обеспечивает достаточную стабильность к действиям сгибательных сил, что требует дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности [12,20] К другим методам лечения переломов длинных трубчатых костей относится интрамедуллярный остеосинтез. Преимуществом этого способа является малая кровопотеря, уменьшение длительности оперативного вмешательства и короткий период реабилитации. Интрамедуллярный остеосинтез с блокирующей системой (БИОС) успешно применяется при лечении диафизарных переломов костей голени нижней конечности [27,30]

Чрескостный остеосинтез отличают атравматичность, функциональность и возможность коррекции положения отломков на любом этапе аппаратного лечения. Практическое его использование позволило снизить количество послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов до 6 %, уменьшило продолжительность лечения [1,14,19,21,29].

Анализ данных литературы свидетельствует о неплохих результатах оперативного лечения диафизарных переломов костей голени у взрослых. С учетом применения современных методов лечения, они сопровождаются от 44 до 89,3 % хорошими и удовлетворительным результатами. Основными причинами неудовлетворительных результатов остаются снижение репаративных процессов области перелома с тенденцией к формированию ложного сустава и гнойные осложнения [1,10,19,20,25].

В детском возрасте, с целью прогнозирования замедленной консолидации переломов, рекомендуется придерживаться следующих показаний для проведения оперативных вмешательств, это диафизарная локализация переломов, старший возраст пациентов, открытый характер переломов, сочетанные повреждения [15,21].

В ряде стран Европы (Франции, Швейцарии, Германии) для лечения переломов у детей была разработана и используется концепция эластичного стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями (ESIN). ESIN — биологический метод остеосинтеза поперечных, косых и коротких спиральных переломов растущей кости. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стрежнями П. В. Майсеёнок и др. [13] применили ESIN при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. Из 46 пациентов, пролеченных по технологии ESIN (имплантатами служили эластичные гвозди из титанового сплава TEN), сращение наступило в 100 % случаев в обычные сроки. Полная функция конечности восстановилась в 93,5 % случаев.

Разработка малоинвазивных методов лечения переломов костей голени у детей продолжается. Дифференцированный подход к лечению у каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, улучшает результаты лечения и обеспечивает благоприятный исход травмы. Каждый из современных методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при решении вопроса конкретной травмы и состояние пациента.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 02.11.2015 2015-11-02

Статья просмотрена: 564 раза

В настоящее время, в условиях продолжающегося роста детского травматизма, проблема лечения детей, пострадавших от травм, в том числе опорно-двигательного аппарата, остаётся чрезвычайно актуальной. Удельный вес детей с переломами костей голени в обшей структуре переломов, находится в пределах 21,3–37,0 % и 43,8 % среди переломов длинных костей нижних конечностей [2,8,15]. В структуре изолированной травмы, на долю диафизарных переломов костей голени приходится 19,2 %, а сочетанной травмы — 14,9 % [4]. По частоте встречаемости отмечается их увеличение диафизарных переломов костей голени с возрастом от 1,8 % у детей 2–5 лет, до 28,8 % — 12–15 лет. Школьный травматизм превалирует в возрасте от 9 -12 лет (44,4 %), уличный травматизм — 31,2 % в возрасте 5–9 лет, спортивный травматизм от 5–9 лет (10 %) и 9–12 лет (90 %) [15]. Согласно международной классификации болезней МКБ 10 (1995) [16], диафизарные переломы костей голени имеют шифр повреждения S 82.2., — перелом тела (диафиза) большеберцовой кости и S 82.4.- перелом тела (диафиза) малоберцовой кости. Различают переломы диафизов костей голени на уровни верхней, средней и нижней трети. Изолированные переломы малоберцовой кости, за исключением дистального конца, встречаются довольно редко [22].

Учитывая диафизарную локализацию переломов костей голени, применяется классификация закрытых переломов длинных костей конечностей [Muller М. Е. et.all. 1996,], основанная на унифицированном принципе построения — иерархическом разделении переломов на триады, т. е. все переломы каждого сегмента кости сначала делятся на три типа (А — околосуставной или простой, В — неполный суставной или клиновидный, С — полный внутрисуставной или сложный), а затем каждый из типов делится на три группы. Все типы и группы располагаются по возрастанию тяжести повреждения. Для определения анатомической локализации перелома определяют кость (плечо — 1, предплечье — 2, бедро — 3, голень — 4) и сегмент (проксимальный — 1, диафиз — 2, дистальный — 3) кости [6,28].

Закрытые переломы встречаются в 10–62 % случаев, открытые выявляются в 3,3–60,0 % случаев, переломы в верхней трети голени наблюдаются у 9–15,1 %, средней трети у 55,4–78,1 % и нижней трети у 12,5–29,5 % детей [5,8,15]. У 34,3 % — 40,8 % детей преимущественно повреждались обе кости голени, из которых на долю одной большеберцовой кости приходится 59,2 %, и только у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцовой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени. Характерной линией излома в средней трети являются косые и спиральные переломы или поперечные, возникающие от прямого воздействия травмирующей силы [5,8,15]. Главной задачей при лечении больных с переломами костей, в том числе и костей голени, отводится ранней и точной диагностике повреждений. Для этой цели применяют рентгенологическую, компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование и др. Рентгенологическая и КТ диагностика позволяет наиболее точно определить локализацию перелома костей голени, характер перелома и вид смещения, однако не дают информацию о состоянии окружающих мягких тканей и функционировании сосудистого русла. На сегодняшний день наиболее полную информацию о сосудистой анатомии можно получить с помощью неинвазивного метода УЗИ — допплерографии, благодаря своей доступности и информативности [5]. В дополнительное обследование также включаются показатели упругости, эластичности, силы мышц, кровообращения [7,9].

Вопросу лечения диафизарных переломами костей голени посвящена обширная литература, в которой в основном представлены многочисленные методики лечения, применяемые у взрослых [1,3,11,17,25].

Ведущими методами оперативного лечения переломов костей голени в настоящее время являются накостный, внутрикостный и чрескостный остеосинтез. Накостный остеосинтез отличается простотой и возможностью точной репозиции под визуальным контролем. Однако накостный остеосинтез далеко не всегда обеспечивает достаточную стабильность к действиям сгибательных сил, что требует дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности [12,20] К другим методам лечения переломов длинных трубчатых костей относится интрамедуллярный остеосинтез. Преимуществом этого способа является малая кровопотеря, уменьшение длительности оперативного вмешательства и короткий период реабилитации. Интрамедуллярный остеосинтез с блокирующей системой (БИОС) успешно применяется при лечении диафизарных переломов костей голени нижней конечности [27,30]

Чрескостный остеосинтез отличают атравматичность, функциональность и возможность коррекции положения отломков на любом этапе аппаратного лечения. Практическое его использование позволило снизить количество послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов до 6 %, уменьшило продолжительность лечения [1,14,19,21,29].

Анализ данных литературы свидетельствует о неплохих результатах оперативного лечения диафизарных переломов костей голени у взрослых. С учетом применения современных методов лечения, они сопровождаются от 44 до 89,3 % хорошими и удовлетворительным результатами. Основными причинами неудовлетворительных результатов остаются снижение репаративных процессов области перелома с тенденцией к формированию ложного сустава и гнойные осложнения [1,10,19,20,25].

В детском возрасте, с целью прогнозирования замедленной консолидации переломов, рекомендуется придерживаться следующих показаний для проведения оперативных вмешательств, это диафизарная локализация переломов, старший возраст пациентов, открытый характер переломов, сочетанные повреждения [15,21].

В ряде стран Европы (Франции, Швейцарии, Германии) для лечения переломов у детей была разработана и используется концепция эластичного стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями (ESIN). ESIN — биологический метод остеосинтеза поперечных, косых и коротких спиральных переломов растущей кости. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стрежнями П. В. Майсеёнок и др. [13] применили ESIN при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. Из 46 пациентов, пролеченных по технологии ESIN (имплантатами служили эластичные гвозди из титанового сплава TEN), сращение наступило в 100 % случаев в обычные сроки. Полная функция конечности восстановилась в 93,5 % случаев.

Разработка малоинвазивных методов лечения переломов костей голени у детей продолжается. Дифференцированный подход к лечению у каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, улучшает результаты лечения и обеспечивает благоприятный исход травмы. Каждый из современных методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при решении вопроса конкретной травмы и состояние пациента.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Перелом голени — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей голени [6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Переломы костей голени"
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4 Перелом только малоберцовой кости
S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с переломами костей голени
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник

Классификация

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Исключение для дистальной голени:
4. Лодыжечный сегмент

1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:
1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.
1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.
1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.
2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

3. Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

4. Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Компьютерная томография
2. Тропонины
3. BNP (по показаниям)
4. Д-димер
5. Гомоцистеин (по показаниям)

Диагностические критерии.

Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.

Лабораторные исследования - неинформативны.

Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С (S82.1) для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.

Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов голени с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта.

Лечение

Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
- обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
- при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
- при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.

Хирургическое вмешательство:
79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 - Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 - Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
- внеочаговый;
- экстрамедуллярный;
- интрамедуллярный;
- комбинированный.

Профилактические мероприятия:
Препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, дезагреганты), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков [4, 5].
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.

Реабилитация
Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничи­вающие его подвижность.

ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
- активные движения в крупных и мелких суставах пле­чевого пояса и верхних конечностей;
- изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.

Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
- упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
- постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
- упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
- облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию;
- лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
- восстановление функции поврежденной конечности.