Персистирующая герпесвирусная инфекция что это такое у детей

Герпетические инфекции, поражающие детей, довольно многообразны и далеко не ограничиваются так называемой простудой на губах. Более того, именно в детском возрасте чаще всего возникают такие герпетические заболевания, о которых подавляющее большинство взрослых даже и не знают.

Например, на фотографии ниже показаны внешние проявления внезапной экзантемы (она же розеола или псевдокраснуха) – достаточно распространенная герпетическая инфекция, часто встречаемая у детей:

А здесь – герпетический панариций, встречаемый у малышей чаще, чем у взрослых:

В целом же, практически каждый ребенок в первые несколько лет своей жизни обычно сталкивается сразу с несколькими инфекциями, вызываемыми герпесвирусами (многие из которых, к счастью, во взрослом возрасте зачастую вообще никак не дают о себе знать).

Но обо всем по порядку…

Возбудители герпетических инфекций и связанные с ними заболевания

Все многообразие герпетических инфекций связано с 8 разными герпесвирусами:

Простой герпес на руке ребенка:

На фотографии ниже показан пример опоясывающего лишая у ребенка:

Любая из вышеозначенных инфекций может проявиться у ребенка практически любого возраста: от периода новорожденности и до подросткового возраста. Однако, как правило, для разных возрастов характерны вполне определенные герпетические инфекции:

Период новорожденности и грудной возраст — герпес новорожденных при заражении от матери в процессе родов, а также внезапная экзантема;
Дошкольники — ветряная оспа и инфекционный мононуклеоз;
Дети 8-12 лет — инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, цитомегаловирус, лабиальный герпес и герпетический стоматит;
Подростки — лабиальный герпес, герпетический панариций.

Такие болезни, как, например, опоясывающий лишай или генитальный герпес у детей по разным причинам возникают относительно редко (последний – из-за специфики распространения может возникать у подростков, рано начинающих половую жизнь).

Полезно знать основные симптомы, которыми герпетические инфекции проявляют себя, чтобы вовремя распознать болезнь и не пичкать ребенка лекарствами от заболеваний, с которыми такие инфекции нередко путают. Об этих симптомах мы еще поговорим подробнее чуть ниже, а пока давайте посмотрим, как именно происходит заражение организма герпесвирусами…

Как вирус заражает организм?

Вирусы герпеса существенно различаются по контагиозности и основным путям передачи. Например, вирусы простого герпеса передаются при непосредственном контакте с жидкостью из папул (пузырьков), а ветрянка и вирус Эпштейна-Барр могут легко передаваться воздушно-капельным путем.

После попадания на тело больного вирусные частицы при наличии благоприятных условий проникают в клетки тканей организма-хозяина. Здесь белковая оболочка вириона раскрывается, и нуклеиновые кислоты с генетической информацией вируса устремляются к репликационному аппарату клетки.

Если геном вируса благополучно встраивается в генетический материал клетки человека, то последняя начинает вместе с необходимыми ей белками производить компоненты вирусных частиц. Из них прямо внутри клеток собираются новые вирионы, которые при накоплении в больших количествах приводят к гибели и разрушению клетки. При этом сами частицы освобождаются, попадают в кровь, лимфу или просто межклеточное пространство, поражают соседние клетки и распространяются далее.

Кстати, полезно также почитать:

В зависимости от типа герпесвируса, дальнейшее его существование в организме различается:

При заражении вирусами herpes simplex часть новых вирионов вызывают поражение кожи (чаще всего на губах), а часть проникают в нервные клетки спинного мозга, в которых ДНК вируса будет находиться в дальнейшем всю жизнь человека;
При заражении вирусами ветряной оспы и вирусом герпеса 6 типа происходит быстрое распространение вирионов по всему организму и появление сыпи на всех участках тела. При этом, опять же, поражается нервная ткань, в которой вирус может сохраняться до самой смерти организма хозяина;
Вирус Эпштейна-Барр тропен к лимфоцитам иммунной системы хозяина, причем он не разрушает их, а стимулирует дальнейшую пролиферацию;
Цитомегаловирус в организме хозяина в наибольших количествах поражает слюнные железы.

На фото показана ветрянка – одна из самых распространенных герпетических инфекций у детей:

В большинстве случаев первичная герпетическая инфекция протекает остро и без последствий. Это особенно актуально для внезапной экзантемы, цитомегаловирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна-Барр.

Тем не менее, поражение вирусами простого герпеса новорожденных детей может быть причиной тяжелейших состояний, и без лечения такие инфекции могут приводить к развитию серьезных осложнений и даже к смерти.

Важно понимать, что герпетические инфекции являются одними из самых распространенных в человеческой популяции вообще. С большой вероятностью каждый годовалый ребенок уже переболел какой-либо из них и переболеет несколькими из них до своего совершеннолетия. Поэтому к такому заражению стоит относиться, как к норме.

Это интересно: около 90% населения планеты заражены вирусами herpes simplex. 52% детей в возрасте 5 лет и 95% взрослого населения США являются носителями вируса Эпштейна-Барр. Практически 100% населения планеты инфицировано цитомегаловирусом, при этом больше половины людей заражаются в детском возрасте. Практически 100% детей в странах бывшего СССР переболевают ветряной оспой, несмотря на то, что сегодня разработана и доступна к применению вакцина от неё.

Те герпесвирусные частицы, которые проникли в нервные клетки или лимфоциты, остаются в организме навсегда. Вирионы, производимые этими клетками, постоянно выходят в кровь или в межклеточное пространство, где сразу же уничтожаются клетками иммунной системы. И только в случае сильного ослабления иммунитета они иногда могут добраться до соответствующих тканей (например, периферических – скажем, к коже на губах) и привести к повторному заражению их с развитием рецидива болезни.

Это интересно: у многих детей рецидивы герпетических заболеваний протекают мягко и бессимптомно, из-за чего никто даже не подозревает, что эти дети являются носителями вируса и в определенные периоды времени могут быть источниками заражения.

Вирусы герпеса обладают низкой интерфероногенной активностью, из-за которой даже при реактивации инфекции защитные механизмы в организме ребенка запускаются с задержкой, вследствие чего вирус имеет возможность проявлять себя, так сказать, в полной мере.

Почему эти инфекции, по сути, неизлечимы?

Герпетическая инфекция, один раз поразившая организм человека, сохраняется в нем навсегда. Это связано с локализацией ДНК вирусов в тканях, которые крайне тяжело или вовсе не поддаются терапии.

Наглядный пример — вирусы простого герпеса, а также вирус ветряной оспы. После заражения, первичной манифестации симптомов и подавления инфекции защитными силами организма генетический материал вируса сохраняется в ядрах нервных клеток организма человека в области спинного мозга.

Сегодня медицина не располагает средствами и методами, позволившими бы избирательно удалить посторонний генетический материал из хромосом нервных клеток человека, либо заменить сами нервные клетки спинного мозга незараженными. А это значит, что пока такие клетки сохраняются в организме, с ними хранится и вирус.

А, например, вирус Эпштейна-Барр размножается в лимфоцитах — клетках самой иммунной системы, которые, в принципе, должны были бы бороться с вирионами. Как и в предыдущем случае, крайне сложно уничтожить все лимфоциты в организме человека. Да и делать это только для того, чтобы избавиться от вируса, который в подавляющем большинстве случаев не вызывает серьезных болезней, нерационально.

К тому же, проблематично предотвратить заражение тех клеток, из которых в дальнейшем невозможно будет удалить вирус. Например, нервные клетки при заражении вирусами herpes simplex поражаются ещё до того, как становятся заметными характерные высыпания на губах, а вирус ветряной оспы уже уверенно обосновывается в спинномозговых ганглиях, когда у ребенка только начинает появляться сыпь по всему телу. Проще говоря, когда родители понимают, что у малыша болезнь герпетической природы, полностью устранить её возбудителя из организма уже нельзя.

К счастью, большинство герпетических инфекций не столь опасны, чтобы сильно беспокоиться из-за их наличия в организме.

Опасные последствия

В большинстве случаев у здоровых малышей герпетические инфекции протекают остро, быстро и практически без последствий. Наибольшие опасности представляет, как правило, герпетическая инфекция у новорожденного ребенка:

Неонатальный герпес, которым ребенок заражается при родах, либо непосредственно перед ними от матери, страдающей от генитального герпеса. Последствия здесь могут быть самыми тяжелыми — от поражения глаз до ДЦП и менингоэнцефалита;
Врожденная цитомегаловирусная инфекция, которая по симптомам напоминает инфекционный мононуклеоз.

Герпес у новорожденного на лице:

Также опасны онкологические заболевания, к которым в редких случаях могут приводить вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта), цитомегаловирус и вирус герпеса 8 типа (саркома Капоши).

Опасны также все герпесвирусные инфекции для детей с сильно ослабленным иммунитетом. У них даже простой герпес может приводить к поражениям внутренних органов и генерализованному заболеванию с тяжелым течением. Это актуально, в том числе, и для малышей, проходящих терапию с искусственной иммуносупрессией.

На заметку: у ВИЧ-инфицированных детей именно герпетические инфекции являются одними из ведущих причин смертельных случаев.

Здоровый же ребенок, подцепивший инфекцию уже в детском саду или школе, с большой вероятностью перенесет её достаточно легко, а от родителей и врача потребуется лишь симптоматическое лечение, чтобы облегчить тяжелые проявления болезни.

На заметку: если при ветряной оспе постоянно расцарапывать пузырьки, на их месте на всю жизнь могут оставаться рубцы. Сами же пузырьки развиваются на верхних слоях эпидермиса и после выздоровления исчезают бесследно.

Симптомы и дифференциальная диагностика инфекций

Каждая герпесвирусная инфекция характеризуется определенным набором симптомов, которые позволяют опытному врачу диагностировать её у заболевшего. С другой стороны, клиническая картина в большинстве случаев выглядит так, что родители принимают некоторые герпесные болезни за простудные, и к врачам не обращаются.

В общем же, характерные симптомы герпетических инфекций таковы:

Болезни, вызываемые герпесом 1 и 2 типов, как правило, сопровождаются характерными высыпаниями в виде прозрачных или желтовато-белых пузырьков на ограниченной поверхности кожи. Сами высыпания могут появляться практически где угодно: от десен до паховой области, но наиболее часто они локализуются на губах (лабиальный герпес), во рту (герпетический стоматит) и на пальцах рук (герпетический панариций). Высыпания болезненны, иногда их появление сопровождается повышением температуры тела и общим недомоганием;
Ветряная оспа характеризуется хорошо выраженной красной сыпью по всему телу, а также лихорадочным состоянием;
Инфекционный мононуклеоз в 85% случаев протекает бессимптомно, и лишь иногда вызывает боли в горле и насморк, а также увеличение лимфатических узлов;
Цитомегаловирус проявляет себя в основном генерализованными симптомами — признаками интоксикации, ознобом, головными болями и болями в мышцах;
Герпетическая инфекция 6 типа у детей (розеола) характеризуется типичным лихорадочным состоянием, после завершения которого у ребенка появляется обильная сыпь по всему телу.

Типичные внешние симптомы розеолы показаны на фотографии ниже:

У некоторых болезней симптомы могут быть схожими (например, у мононуклеоза и цитомегаловирусной инфекции), а некоторые из них так напоминают типичные респираторные заболевания, что их и лечат, как грипп или ангину.

Во многих случаях для надежной диагностики конкретной герпетической инфекции требуется сдать анализы крови или пройти специальное обследование в поликлинике.

Лечение герпетических заболеваний у детей

Лечение герпетических инфекций проводится в ситуациях, когда болезнь протекает слишком тяжело. При этом для лечения большинства инфекций используют, в первую очередь, специализированные противовирусные средства, а в дополнение к этой терапии — средства симптоматического лечения.

Из узконаправленных препаратов следует отметить:

При заражении вирусами herpes simplex, а также ветряной оспой — Ацикловир, Валацикловир, Валтрекс, Фамвир и Фамцикловир. Применение их не является обязательным, и позволяет при правильном использовании лишь сократить сроки протекания болезни;
При заражении вирусом Эпштейна-Барр проводят симптоматическое лечение — специализированных средств против него не существует;
Лечение цитомегаловирусной инфекции проводят с помощью противовирусных средств — Ганцикловира, Фоскарнета, Цидофовира, а также с использованием специфических препаратов иммуноглобулинов — Цитотект, Мегалотект и других;
Внезапную экзантему у детей не лечат вовсе, либо обходятся симптоматической терапией.

Применение индукторов интерферона и иных иммуномодуляторов для лечения герпетических инфекций сегодня не считается эффективным и в должной мере безопасным способом терапии. Такие средства в исключительных случаях могут назначаться только врачом и только под его персональную ответственность.

Важно! При ветрянке в качестве обезболивающего и жаропонижающего нельзя использовать аспирин — это средство конкретно при этой инфекции может вызвать тяжелые побочные эффекты со стороны печени.

Как правило, все герпетические инфекции проходят у детей с нормальным иммунитетом за 1-2 недели. Если же болезнь затянулась, либо симптомы её слишком тяжелые, то ребенка нужно показать врачу.

Возможна ли профилактика?

На сегодняшний день прошла все клинические испытания и введена в прививочные календари США, Австралии и Австрии вакцина от ветряной оспы. По результатам исследований, она обеспечивает надежную защиту от заражения вирусом, обеспечивает иммунитет на несколько лет (после 20 лет первые вакцинированные имели 100%-й иммунитет и никто не заразился ветряной оспой) и хорошо переносится, хотя и требует изоляции ребенка на несколько дней непосредственно после вакцинации.

В России вакцинирование от ветряной оспы является добровольным. Саму вакцину можно купить в крупных аптеках, хотя она достаточно дорога.

От других герпетических инфекций на сегодня надежных вакцин не существует.

Такие способы профилактики, как ограничение ребенка в общении со сверстниками и жесткие санитарные меры нецелесообразны, поскольку ребенок переболеет в любом случае.

Единственная ситуация, в которой нужно принимать действительно серьезные меры по защите ребенка от заражения герпесвирусной инфекцией — это болезнь у беременной матери. Такие ситуации наиболее опасны, и поэтому врачи используют строгие методики по ведению беременности и приему родов в таких случаях.

[youtube.player]

Герпес-вирусные инфекции (от греч. herpes — ползучий) — группа инфекционных заболеваний, вызываемых представителями семейства герпес-вирусов (Herpesviridae). Антигенных серотипов, выделенных от человека, восемь: вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса или вирус герпеса человека 3-го типа, вирус герпеса человека 4-го типа — вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) — вызывает инфекционный мононуклеоз; вирус герпеса человека 5-го типа — цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го, 7-го типов — вызывают внезапную экзантему и синдром хронической усталости, вирус герпеса человека 8-го типа ассоциирован с саркомой Капоши [1]. Все герпес-вирусы являются ДНК-содержащими и сходны по морфологии, типу нуклеиновой кислоты, способу репродукции в ядрах инфицированных клеток.

В РФ сохраняется высокий уровень детской инфекционной заболеваемости [2]. Отмечается возрастание роли инфекций, вызванных вирусами цитомегалии, ВЭБ, герпеса 1-го, 2-го, герпеса 6-го и 8-го типов. Среди детской популяции герпетическая инфекция широко распространена. Так, 70–90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител к вирусу простого герпеса 1-го типа [3]. Эти инфекции у детей часто принимают хроническое течение вследствие персистенции возбудителя и формирования необратимых изменений в органах и системах.

За последние пять лет увеличилось число детей в возрасте до одного года, умерших от генерализованных вирусных инфекций [4]. Велика роль герпес-вирусных инфекций, особенно цитомегаловирусной, в формировании перинатальной патологии и младенческой смертности. Риск развития внутриутробной инфекции зависит от характера взаимоотношений между организмом беременной женщины и микроорганизмом (первичное заражение во время беременности или реактивация ранее приобретенной инфекции).

Проблема врожденной инфекционной патологии является приоритетной для России [5].

Иммуногенез герпес-вирусной инфекции. Длительное нахождение герпес-вируса в организме человека становится возможным благодаря сложной стратегии противоборства и ускользания от иммунной системы хозяина. В достижении этого состояния можно выделить три пути стратегии возбудителя:

Вирус простого герпеса. В инфицированных клетках вирус простого герпеса образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает выраженное цитопатическое действие, проявляющееся округлением и образованием многоядерных клеток. Вирус является слабым индуктором интерферона, в связи с чем инактивация вирусной ДНК внутри клеток не наступает и он сохраняется внутри клеток длительное время, периодически вызывая рецидивы заболевания.

ЦМВ. Сущность проблемы ЦМВ-инфекции в том, что последняя относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, клинические проявления которых возможно в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

ЦМВ поражает разнообразные клетки, чаще всего лейкоциты (лимфоциты, моноциты), эпителиальные клетки (дыхательных путей, слюнных желез, почек). С клеток крови ЦМВ с большим постоянством переходит на эндотелий, тропизм к которому у него весьма выражен. Поврежденные эндотелиальные клетки постоянно обнаруживаются в токе крови при активной/реактивированной ЦМВ-инфекции. Повреждение эндотелия сосудов имеет собственное патогенетическое значение в формировании органных поражений, так как вызывает ишемию или кровоизлияния в различные ткани [6].

В раннем неонатальном периоде (0–7 дней) у детей с ЦМВ-инфекцией наблюдались симптомы интоксикации, серый колорит кожи, выраженная мышечная гипотония, большая первоначальная потеря массы тела, синдром рвоты или срыгиваний, признаки угнетения ЦНС. В позднем неонатальном периоде (от 7 дней до одного мессяца) анализ клинических проявлений острой ЦМВ-инфекции выявляет поражение многих органов и систем. Так, у всех детей обнаруживаются гипоксически-ишемическая энцефалопатия с трансформацией синдрома угнетения в синдром гипервозбудимости, проявления анемии, патологическая гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки.

ВЭБ относится к подсемейству бета-герпес-вирусов. Вирусный геном заключен в нуклеокапсид, который покрыт гликопротеидным тегументом gp350, являющимся фактором рецепторного взаимодействия [7]. Проникновение вируса в В-лифоциты осуществляется через рецептор этих клеток CD21-рецептор к C3d-компоненту комплемента. ВЭБ-инфекция широко распространена среди людей, причем первичное инфицирование, как правило, происходит в антенатальном или детском возрасте, но манифестация ВЭБ-инфекции в виде отчетливых клинических проявлений инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев происходит в школьном возрасте при различного рода иммунопатологических реакциях. Манифестация инфекции в виде инфекционного мононуклеоза может осложняться поражением печени, слизистой оболочки желудка, ткани почек, лимфоидного аппарата.

Особый характер взаимодействия микро- и макроорганизма при хронических персистирующих инфекциях обусловливают трудности лабораторной диагностики. Обнаружение возбудителя не может быть единственным критерием подтверждения диагноза. Необходима комплексная оценка клинических и лабораторных данных для постановки диагноза.

Цель исследования. Определить клинические особенности течения персистирующих герпес-вирусных инфекций у детей и оценить значимость комплекса лабораторных исследований, в том числе показателей общей иммунологической реактивности у больных при персистирующем у них инфекционном процессе.

Материал и методы исследований. Под наблюдением находилось 63 пациента в возрасте от одного месяца до 7 лет, из них детей до одного года было 25, от одного года до трех лет — 22 и старше трех лет — 15 больных. Среди обследованных детей преобладали пациенты первых двух лет жизни — 47 детей (74,6%) и старше двух лет было 15 больных (25,4%).

Результаты. В клинической диагностике персистирующих инфекций у детей следует отводить первостепенное значение неблагополучию акушерского анамнеза матерей больных детей.

Беременность и роды были осложненными у большинства матерей наблюдаемых детей, чаще всего у них отмечались гестозы и угроза выкидыша, рождение недоношенных, в родах гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, кесарево сечение и др. У 32 женщин из 63 (50,7%) были различные соматические заболевания (хронический пиелонефрит, кольпит, анемия, аутоиммунный тиреоидит и др.). При обследовании беременных женщин было выявлено как моноинфицирование (у 30 из 63–47,6%), так и сочетания инфекций (у 16 из 63–25,4%). Наиболее часто обнаруживались герпес-вирусы и цитомегаловирусы (суммарно у 27 женщин из 63–43%) и реже другие возбудители — хламидии, микоплазмы (у 11 беременных — 17,4%). Высокая частота вышеуказанных осложнений свидетельствует о несомненной роли инфекции как отягощающего фактора в течение гестационного периода и родов.

Заподозрить внутриутробную или персистирующую инфекцию у детей можно было по высокой степени поражения у детей различных органов и систем: ЦНС (71,4%), органов дыхания (88,8%), желудочно-кишечного тракта (95,2%), поражению глаз (31,7%), лимфатического аппарата (15,9%).

В процессе наблюдения за детьми в недалеком прошлом все дети обследовались на состояние микробиоценоза кишечника.

У всех детей обнаруживались нарушения как в основных компонентах биоценоза, так и в составе условно-патогенной флоры. Следует отметить, что у всех пациентов проводилась коррекция микробиоценоза повторными курсами пре- и пробиотиков, однако восстановления микрофлоры до нормобиоценоза не наблюдалось ни у одного пациента. Следовательно, без выявления и адекватного лечения основного заболевания не удается курировать дисбиотические нарушения в организме ребенка.

Закономерен вопрос о правильности выбора комплекса диагностики внутриутробной и персистирующей инфекции у детей. В зависимости от возраста пользуются разными методами диагностики. Важное значение отводится сбору семейного анамнеза. Диагностика внутриутробных инфекций у детей должна опираться на клинические проявления как общего характера, так и на типоспецифические ее признаки, а также основываться на анализе комплекса лабораторных методов обследования [8].

При оценке клинических анализов крови у наблюдаемых детей обращали на себя внимание значительные отклонения в различных показателях гемограммы: выраженная анемизация (у 31,7% пациентов), нейтропения (у 19%), лимфоцитоз (у 27%), лейкопения с лимфоцитопенией (36,5%), ускорение СОЭ (у 27%), что в совокупности свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в организме с выраженным снижением иммунореактивности у детей.

При скрининговом серологическом обследовании методом ИФА на внутриутробные инфекции у детей наиболее часто выявлялись положительные титры типоспецифических антител класса IgM и/или IgG к герпес-вирусам. Диагностические титры антител класса IgM и IgG определялись к ЦМВ (у 9 детей), к HV 1-го, 2-го типа (у 9 детей). Антитела к антигенам ВЭБ обнаруживались у 20 детей, из них у 10 детей были антитела класса IgG к раннему антигену ВЭБ и антитела класса IgM к капсидному антигену ВЭБ, что свидетельствовало об активной фазе ВЭБ-инфекции. Остальные 10 пациентов имели антитела класса IgG к нуклеарному (ядерному) антигену ВЭБ, что расценивалось как поздняя стадия инфекции.

У детей при персистирующем течении с реактивацией инфекции, которое чаще возникало после провоцирующих воздействий (ротавирусные диареи, ОРВИ, профилактические прививки) ПЦР-тесты при исследовании биосубстратов: кровь, осадок мочи, секрет из зева давали положительные результаты с последующим нарастанием титра типоспецифических антител по данным ИФА.

Совокупность проведенных исследований позволила выделить у обследованных больных следующие формы инфекций: моноинфекции были у 21 пациента — 31,8% (ЦМВ — у 5 детей, HV 1-го, 2-го типа — у 6 детей и ВЭБ — у 10), у 42 детей из 63 (68,2%) обнаруживались микст-инфекции. У 23 детей была ассоциация ЦМВ с герпес-вирусами (у 9 детей с HV 1-го, 2-го типа, у 3 детей — с HV 6-го типа и у 11 детей — с C. albicans и хламидиями). Микст-формы герпеса 1-го, 2-го типа были выявлены у 9 больных, у них были ассоциации с микоплазмами и хламидиями. Ассоциации ВЭБ были обнаружены у 10 детей (5 больных имели ассоциацию с ЦМВ, пациента — с HV 6-го типа и 2 больных — с Yersinia pseudotuberculosis).

Из 63 больных у 21 (33,3%) с моноинфекцией течение заболевания расценивалось как латентное (с ЦМВ-инфекцией у 5 и HV 1-го, 2-го типа у 6) и как персистирующее (у 10 детей с ВЭБ-инфекцией). У 14 детей из 42 с микст-инфицированием (у 1/3) было персистирующее течение инфекционного процесса (у 3 детей с ЦМВ-инфекцией в ассоциации с HV 6-го типа и у 11 детей с ЦМВ-инфекцией в ассоциации с C. albicans и хламидиями). У 28 детей из 43 (у 2/3) наблюдалось персистирующее течение с реактивацией инфекции (у 9 детей с ЦМВ-инфекцией в ассоциации с HV 1-го, 2-го типа; у 9 детей с HV 1-го, 2-го типа в ассоциации с хламидиями или микоплазмами и у 10 детей с ВЭБ инфекцией в ассоциации с ЦМВ, HV 6-го типа и ВЭБ в ассоциации с Y. pseudotuberculosis).

Коэффициент фагоцитарной защиты у детей с моноинфицированием и микст-формами герпесвирусной инфекции оказался достоверно сниженным по сравнению со средневозрастной нормой для здоровых детей (0,634 ± 0,05 усл. ед. и 0,540 ± 0,03 усл. ед. соответственно при норме 0,946 ± 0,03, Р_1–2 и Р_2–3 0,05). Недостаточность защиты клеточно-фагоцитарного звена иммунитета играет важную роль в патогенезе герпес-вирусных инфекций, что должно учитываться в лечении этих заболеваний.

Отклонение величины показателя ИЛМП имело противоположную направленность, она оказывалась достоверно повышенной как при моноинфекции, так и при микст-формах герпес-вирусных инфекций по сравнению с контролем (Р_1–3 и Р_2–3 0,05. Увеличение показателя ИЛМП у детей с герпес-вирусной инфекцией еще раз подтверждает лимфотропность вирусных антигенов.

ЛИИ оказался достоверно повышенным у больных с микст-формами герпес-вирусной инфекции по сравнению со средневозрастной нормой в контроле (Р_2–3 0,05), они имели лишь тенденцию к повышению. Однако при оценке индивидуальных показателей ЛИИ у детей с моноинфицированием герпес-вирусами выявились существенные особенности. У 13 детей из 21 (61,9%) ЛИИ был ниже возрастной нормы, что отражало фазу положительной анергии к совершенно определенному антигену. Это свидетельствует, что организм защищен сейчас только от специфических антигенов, однако он остается уязвимым в отношении других патогенов, то есть низкий индекс интоксикации отнюдь не указывает на полное благополучие организма.

Полученные результаты исследований подтверждают выраженность иммунного дисбаланса как в клеточно-фагоцитарном звене иммунитета, так и в гуморальном, а также свидетельствуют о значимости эндогенной интоксикации у больных с микст-формами герпес-вирусной инфекции и уязвимости иммунной защиты у детей и при моноинфицировании.

Клинический пример. Андрей С., 2 года 5 мес., поступил в стационар с жалобами на высокую температуру — 39 °С, однократную рвоту, сниженный аппетит и жидкий стул 5 раз в сутки. Болен в течение двух недель ОРВИ, получил амбулаторно симптоматическое лечение. К концу второй недели ухудшилось состояние, рецидив лихорадки — 39 °C и дисфункция кишечника. Направлен на госпитализацию.

Анамнез жизни. От первой беременности, протекала с угрозой выкидыша, нефропатией, преэклампсией в родах. Во время беременности перенесла ОPВИ с лимфаденитом. Обследование на пренатальные инфекции, обнаруживались антитела класса IgG к антигенам ЦМВ и вирусу герпеса 1-го, 2-го типа. Лечение не проводилось. Роды в срок, масса при рождении 3500 г, длина 51 см. К груди приложен сразу, сосал активно, грудное вскармливание до года, прикормы вводились в 5 и 6 месяцев. Адаптация к пище нормальная. В массе прибавки достаточные, в 2 г. 5 мес — масса 14 кг 810 г, рост 93 см.

Состояние здоровья в течение первого года жизни неблагополучное. Длительно держалась желтуха, в возрасте 3 недель: общий билирубин — 315,1 мкмоль/л, непрямой — 297,3 мкмоль/л, прямой — 17,8 мкмоль/л. Одновременно с желтухой был неустойчивый стул. В 1-месячном возрасте неврологом установлен диагноз перинатального поражения ЦНС, гипоксическо-ишемического генеза, гипертензионный синдром.

К возрасту 6 мес были обнаружены изменения в гемограмме: гемоглобин — 112 г/л, эритроциты — 4,2 × 10 12 /л, лейкоциты — 7,8 × 10 9 /л, сегментоядерные нейтрофилы — 12%, лимфоциты — 67%, моноциты — 12%, эозинофилы — 8%, базофилы — 1%, СОЭ — 3 мм/час. В повторных анализах крови во 2-м полугодии продолжала выявляться нейтропения. Консультирован гематологом, установлен диагноз доброкачественной нейтропении детского возраста. В 10 мес в анализе крови выявлена анемия (гемоглобин — 107 г/л, эритроциты — 3,81 × 10 12 /л, цветовой показатель — 0,84, тромбоциты — 280 × 10 9 /л, сегментоядерные нейтрофилы — 11%, лимфоциты — 76%, моноциты — 90%, эозинофилы — 3%, базофилы — 1%). Гематологом назначено лечение Сорбифером дурулесом, курс 1 месяц.

Осмотрен ортопедом: отмечено ограниченное отведение бедер. В один год на УЗИ органов брюшной полости определялся перегиб в области шейки желчного пузыря, холестаз. Осмотр генетика: диагностирована недифференцированная дисплазия соединительной ткани с поражением костно-мышечной системы. В 1 г. 5 мес перенес острый энтероколит неуточненной этиологии, госпитализировался в стационар на 10 дней, получал лечение метронидазолом и Энтеролом. В течение 1,5 лет переносит частые ОРВИ с повышением температуры до 38,8 °С в течение 3–4 дней и катаральными явлениями.

Объективные данные. При последней госпитализации отмечались явления назофарингита в течение 5 дней, лихорадка до 39 °С 2 дня, кожные покровы без сыпи. При осмотре — гиперемия зева и увеличение подчелюстных, передних и заднешейных лимфоузлов, стул учащенный до 3 раз в сутки, с 5 дня лечения — оформленный. ЛОР-врачом диагностирован хронический тонзиллит и аденоидит, в фазе обострения.

Обследование. В мазке из зева — высев гемолитического стрептококка. Посевы на патогенную кишечную флору отрицательные. ИФА на ротавирус — отрицательный. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с кишечными диагностикумами — отрицательные.

Гемограмма при поступлении: гемоглобин 104 г/л, эритроциты — 3,7 × 10 12 /л, цветовой показатель — 0,85, лейкоциты — 6,4 × 10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные — 72%, лимфоциты — 18%, моноциты — 4%, эозинофилы — 2%, СОЭ — 4 мм/час.

Гемограмма в динамике: гемоглобин — 109 г/л, эритроциты — 3,4 × 10 12 /л, лейкоциты — 7,8 × 10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы — 19%, сегментоядерные — 42%, лимфоциты — 28% (широкоплазменные лимфоциты), моноциты — 8%, плазматические клетки — 1%, эозинофилы — 2%, СОЭ — 13 мм/час. В дальнейшем — красная кровь оставалась без динамики, число лейкоцитов не изменялось, нарастал лимфоцитоз до 43% (широкоплазменные формы), моноцитов до 12%, СОЭ повысилась до 20 мм/час.

Анализ мочи без отклонений от нормы (пятикратно). В биохимическом анализе крови — умеренная гипоальбуминемия, печеночные пробы — в норме. ИФА на специфические антитела к антигенам ЦМВ класса IgM — отрицательный, класса IgG — положительный. Маркеры ДНК-ЦМВ в осадке мочи и в секрете из зева методом ПЦР не найдены. ИФА на специфические антитела к хламидийному антигену (Chlamydia pneumoniae) — положительный в титре 1:80. Маркеры ДНК Ch. pneumoniae в мазке из носоглотки методом ПЦР — положительный. ИФА с микоплазменным антигеном — IgM и IgG — отрицательные, с герпес-вирусами 1-го, 2-го типа — IgM и IgG отрицательные. ИФА на специфические антитела к антигенам ВЭБ: IgM к капсидному антигену — отрицательный, IgG к раннему антигену — положительный и IgG к ядерному антигену (IgGNA) — положительный (> 0,5 ед.). Совокупность данного анализа была индикатором активной фазы мононуклеозной инфекции.

После проведенного обследования ребенку была назначена адекватная комплексная терапия (Cумамед, Ликопид с последующим переходом на Виферон, витамины А, Е, Пиридоксин, пробиотики — курс Примадофилуса). Наблюдение за ним продолжается.

Выводы

В пользу диагностики персистирующих инфекций у детей свидетельствует отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а также инфекционный фактор беременных женщин.
Заподозрить внутриутробное инфицирование у детей раннего возраста можно по высокой степени поражения различных органов и систем: ЦНС, органов дыхания, пищеварения, лимфатического аппарата.
Диагностика внутриутробных инфекций должна базироваться на клинических проявлениях болезни и основываться на комплексе лабораторных и иммунологических методов исследования с их оценкой в динамике (в 1 мес, 3 мес, 6 мес и в 1 год жизни).
Правильность выбора комплекса клинических и лабораторных тестов (ИФА в динамике, ПЦР-тесты с различными биосубстратами) приводит к своевременной диагностике внутриутробных инфекций и позволяет выявить моноинфицирование или микст-формы при их длительной персистенции.
Для суждения о состоянии общей иммунологической реактивности детей с персистирующими герпесвирусными инфекциями может использоваться оценка интегральных показателей (КФЗ и ИЛМП): чем меньше величина КФЗ, тем больше выражен риск прорыва защитного барьера на пути инфекции.
Наиболее неблагоприятное персистирующее течение имеют микст-формы герпесвирусной инфекции (ЦМВ, герпес, ВЭБ) или их сочетания с внутриклеточными возбудителями.

Литература

Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук, доцент
З. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент

СПбМАПО, Санкт-Петербург

[youtube.player]

Читайте также: