Первичная фибромиалгия клинические рекомендации

За последние 20 лет значительно возрос инте­рес ревматологов к проблеме первичной фибро­миалгии. Ни одна современная конференция или симпозиум за рубежом не обходится без обсужде­ния этой трудно разрешимой и достаточно спор­ной проблемы. Хотя еще высказываются сомне­ния в самом существовании этого заболевания, в ряде современных публикаций первичная фибро­миалгия рассматривается как самостоятельная но­зологическая единица [8, 13, 16]. Если поначалу проблема первичной фибромиалгии активно обсу­ждалась преимущественно американскими исследователями [3, 7, 17], то сейчас и европейские ревматологи считают первичную фибромиалгию самостоятельным заболеванием. С каждым годом нарастает число публикаций, посвященных этой проблеме, в скандинавских, немецких и англий­ских научно-медицинских журналах [1, 4, 5, 9, 12]. По мнению Е. Huskisson [10], фибромиалгия существует уже потому, что есть такие больные [10]. Более того, показано, что это заболевание весьма распространено среди населения развитых стран. Приводятся данные, что 1—2% населения Швеции, Великобритании, США, Канады страда­ют фибромиалгией, а среди ревматологического контингента такие больные составляют от 13 до 20% [2,6, 11, 15, 19].

Первичная фибромиалгия — это форма пора­жения внесуставных мягких тканей, характери­зующаяся хронической разлитой костно-мышеч­ной болью и наличием специфических болезнен­ных точек или точек повышенной чувствительно­сти, определяемых при пальпации. Как правило, фибромиалгией страдают женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Фибромиалгия рассматривается как функциональное, а не структурное поражение мышечной и соединительной ткани, так как пока нет убедительных доказательств в пользу четких гистопатологических изменений при нем. Этиоло­гия и патогенез этого заболевания остаются неяс­ными, несмотря на многочисленные попытки уче­ных разных стран выяснить причины и механизм его развития.

Поскольку общепринятые в ревматологии ла­бораторные и инструментальные методы исследо­вания при первичной фибромиалгии неинформа­тивны, диагностика этого заболевания базируется на клинических признаках. В связи с этим важное значение имеют тщательный анализ клинической картины первичной фибромиалгии и оценка ин­формативности отдельных признаков этого забо­левания для правильной постановки диагноза и отграничения первичной фибромиалгии от ряда других заболеваний, сопровождающихся распро­страненной костно-мышечной болью.

Первое описание симптомокомплекса генера­лизованных мышечных болей было сделано в 1904 г. Gowers, который впервые применил тер­мин "фиброзит". Следует подчеркнуть, что по сей день существуют терминологические различия при формулировке диагноза у больных с этой па­тологией: "фиброзит", "психогенный ревматизм", "синдром хронической усталости", "миофасциаль­ный болевой синдром", "генерализованная тендомиопатия". Однако в последнее время предпочте­ние отдается термину "первичная фибромиалгия" как наиболее соответствующему сути этого забо­левания. Говоря о диагностических критериях первичной фибромиалгии, необходимо отметить, что полного согласия по этому вопросу не достиг­нуто.

Впервые четко сформулированные диагности­ческие критерии фибромиалгии были предложены 20 лет назад И. Smith и М. Moldofsry [14]. Они включали 5 пунктов, но имели ряд недостатков.

В последующем диагностические критерии бы­ли сформулированы М. Yunus [17] и разделены на: 1) обязательные, 2) большие и 3) малые.

1. Обязательные критерии: наличие генерали­зованной боли и скованности, включающей не менее 3 анатомических областей в течение 3 мес и более; отсутствие травматических, ревматиче­ских, инфекционных, эндокринных и злокачест­венных процессов.
2. Большие критерии: наличие 5 и более ти­пичных болезненных точек.
3. Малые критерии: возникновение болей при физической нагрузке, возникновение симптомов при перемене погоды, агравация симптомов при тревоге и стрессе, бессонница, общая слабость и недомогание, тревожность, хроническая головная боль, синдром раздраженной толстой кишки, субъективное припухание мягких тканей, онеме­ние.

Согласно этим критериям, диагноз первичной фибромиалгии возможен при наличии 2 обяза­тельных критериев + большие критерии + 3 и бо­лее малых критериев. Если количество точек 3—4, необходимо 5 малых критериев. Модифицирован­ные критерии М. Yunus [18] предусматривают на­личие 2 обязательных + 4 и более специфических болезненных точек из 14 + 2 и более анамнести­ческих критериев признака.

Преимуществами критериев М. Yunus являют­ся: 1) четкое выделение обязательных критериев, без которых диагноз первичной фибромиалгии невозможен, 2) учет различных клинических при­знаков заболевания, как субъективных, так и объ­ективных. Но эти критерии довольно громоздки. Большой критерий — наличие болезненных точек — по сути является обязательным, а малые крите­рии включают отдельные симптомы, которые в принципе могут быть отнесены к определенным синдромам, прежде всего к астеноневротиче­скому.

Американская коллегия ревматологов в 1990 г. приняла модифицированные критерии фиброми­алгии, которые были рекомендованы в качестве ведущих для постановки диагноза этого заболева­ния [16]. Выделено всего 2 критерия: 1) разлитая боль, присутствующая по меньшей мере 3 мес (да­на характеристика разлитой боли); 2) боль при пальпации в 11 из 18 болезненных точек: затылоч­ных; нижних шейных; трапециевидных; надост­ных; стернальных; локтевых; ягодичных; вертель­ных; коленных. Все эти точки билатеральные.

Однако в критериях Американской коллегии ревматологов нет разделения фибромиалгии на первичную и вторичную формы, так как имеется указание, что наличие второго клинического забо­левания не исключает диагноза фибромиалгии. В данном случае речь идет о фибромиалгии как о синдроме. Кроме того, не учитываются разнооб­разные субъективные и объективные признаки фибромиалгии, определяющие своеобразие ее клинической картины.

Принимая во внимание существующие разно­чтения в вопросе трактовки того или иного при­знака первичной фибромиалгии, а также в наборе необходимых критериев, на основании которых возможен диагноз первичной фибромиалгии, мы поставили перед собой задачу провести анализ клинической картины заболевания у больных фибромиалгией и дать собственную оценку диаг­ностической информативности разным субъек­тивным и объективным симптомам.

Под нашим наблюдением находилось 118 боль­ных с генерализованной мышечной болью, удовлетворяющих критериям первичной фибромиал­гии М. Yunus [18]. При обследовании этих боль­ных интенсивность боли, скованности, утомляе­мости, степень нарушения сна оценивали с помо­щью визуальной аналоговой шкалы и выражали в баллах от 0 до 10. Болезненные точки определяли пальпаторно. Точку учитывали как позитивную, если обследуемый отмечал боль. Среди больных фибромиалгией подавляющее большинство (88%) были женщины. Возраст больных от 24 до 56 лет, преобладающей была возрастная группа от 36 до 50 лет; продолжительность заболевания от 6 мес до 14 лет, средняя продолжительность 4,5 года.

Все больные предъявляли жалобы на боли в 4 и более анатомических зонах длительностью свыше 3 мес, причем средний балл интенсивности боли составил примерно 7,5, т. е. большинство больных оценивали боль как "сильную". Боль, как правило, сочеталась с чувством утренней скованности в мышцах и суставах продолжительностью более 20 мин, интенсивность скованности была умерен­ной. Наряду с этим больные указывали на утом­ляемость мышц, ощущение отека мягких тканей. В области кистей, стоп характерной жалобой было усиление боли и скованности после стресса или в связи с изменением погоды.

Одним из ведущих синдромов в клинической картине заболевания у обследованных больных был астеноневротический. Различные проявле­ния этого синдрома наблюдались практически у каждого больного. Прежде всего это общая утом­ляемость, или хроническая усталость. 86,5% боль­ных отметили утомляемость, причем оценили ее как умеренную, сильную и очень сильную. У по­давляющего большинства больных наблюдалось расстройство сна, проявляющееся нарушенным процессом засыпания, прерывистым сном, отсут­ствием чувства восстановления после сна. Сте­пень нарушения сна варьировала от умеренной до сильной, наиболее часто больные указывали на то, что просыпаются утром неотдохнувшими. Час­тые головные боли выявлены у 61,5% больных. Перечисленные выше жалобы часто сочетались с эмоциональными расстройствами. Так, снижение настроения, эмоциональную лабильность отмети­ло более половины обследованных больных, у части из них возникали и тревожные состояния.

Характерной особенностью клинической кар­тины первичной фибромиалгии является присут­ствие целого ряда вегетативных, сосудистых и функциональных расстройств. Из представленных синдромов наиболее часто в обследованной нами фуппе встречались парестезии, предменструаль­ный синдром, синдром Рейно, нарушение менст­руального цикла, синдром раздраженной кишки. У всех больных при пальпации обнаружены бо­лезненные точки, количество которых колебалось от 5 до 16. Преобладала локализация болезненных точек в мышцах плечевого пояса, спины, пояс­нично-крестцовой и ягодичной области.

В число обязательных лабораторных тестов при обследовании больных первичной фибромиалгией входили общий анализ крови, мочи, ревматоид­ный фактор, антинуклеарный фактор, циркули­рующие иммунные комплексы, иммуноглобули­ны, активность креатинкиназы. Все перечислен­ные показатели у больных первичной фибромиал­гией не превышали нормальных значений.

Учитывая появившиеся в последние годы дан­ные о структурных и метаболических нарушениях в межмышечной соединительной ткани, о призна­ках локальной тканевой гипоксии при первичной фибромиалгии, мы предприняли попытку оценить некоторые параметры, отражающие обмен соеди­нительной ткани и уровень энергетического мета­болизма. В связи с этим в крови больных первич­ной фибромиалгией были определены содержание суммарных гликозаминогликанов, их фракцион­ный состав, содержание антител к ним, а также исследован изоферментный спектр лактатдегидро­геназы.

Получены весьма интересные результаты. Ока­залось, что в крови больных первичной фиброми­алгией нарастает общее содержание гликозами­ногликанов преимущественно за счет глюкуронсодержащих форм. Кроме того, обнаружено изме­нение соотношения фракций гликозаминоглика­нов, а следовательно, различных их видов. У боль­ных первичной фибромиалгией происходит на­растание гепаран-сульфатов, уровень этих фрак­ций оказался выше, чем у здоровых лиц. Можно предположить, что нарастание уровня этих глико­заминогликанов связано с дезорганизацией гепарансодержащих протеогликанов клеточных мем­бран и межуточной соединительной ткани. Полу­ченные результаты биохимического анализа сыво­роточных гликозаминогликанов согласуются с данными специального иммунологического об­следования: у больных первичной фибромиалгией обнаружено повышение по сравнению со здоро­выми лицами уровня антител к сульфатирован­ным гликозаминогликанам.

Что касается изоферментного спектра лактат­дегидрогеназы, то в крови больных первичной фибромиалгией в отличие от других форм пораже­ния внесуставных мягких тканей не происходило нарастания "мышечных" фракций лактатдегидро­геназы. Напротив, обнаружено снижение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5. Возможно, этот факт отражает не­достаточность компенсаторных энзимных меха­низмов при первичной фибромиалгии.

Что касается клинических признаков заболева­ния, на которых в настоящее время базируется диагноз первичной фибромиалгии, то мы провели собственную оценку информативности отдельных субъективных и объективных показателей. Каж­дый признак заболевания, рассматриваемый как индивидуальный критерий, анализировали на ос­новании двух параметров: чувствительности и специфичности. Чувствительность — частота об­наружения данного признака в группе больных первичной фибромиалгией (в %), специфичность — частота отрицательных результатов при выявле­нии данного признака в контрольной группе (в %), представленной 50 здоровыми лицами.

Наибольшей чувствительностью при высокой специфичности обладают такие критерии, как распространенная костно-мышечная боль, утрен­няя скованность, утомляемость, расстройство сна и наличие 5 из 14 болезненных точек. Головная боль, психологические расстройства, вегетативные нарушения (парестезии, предменструальный син­дром, синдром раздраженной кишки) уступают по чувствительности предыдущим критериям, однако специфичность их оказалась достаточно высокой.

Такие признаки, как синдром Рейно, сетчатое ливедо, нарушение менструального цикла, при высокой специфичности отличает довольно низ­кая чувствительность, что ограничивает их ис­пользование в качестве основных критериев пер­вичной фибромиалгии. Важным моментом явля­ется и то, что при анализе такого критерия, как число обнаруживаемых болезненных точек (5 из 14 или 11 из 18), оказалось, что чувствительность первого варианта значительно выше, чем второго, при умеренном снижении специфичности.

В связи с этим отметим следующее. Несмотря на то что критерии Американской коллегии рев­матологов являются наиболее современными и в значительной мере направлены на упрощение ди­агностики первичной фибромиалгии, они не ли­шены недостатков, главным из которых является исключение ряда анамнестических данных, кото­рые во многом определяют клиническую картину заболевания. Не случайно в одной работе, посвя­щенной анализу критериев первичной фиброми­алгии, отмечалось, что клинический диагноз этого заболевания возможен при наличии лишь 40% не­обходимого числа болезненных точек при усло­вии, что у больного имеется как минимум 3 из следующих клинических симптомов: утомляе­мость, нарушение сна, тревога, синдром раздра­женной кишки, головная боль, парестезия.

С учетом изложенного выше нами были разра­ботаны диагностические критерии первичной фибромиалгии, которые целесообразно рассмат­ривать как обязательные:

1. Распространенная костно-мышечная боль продолжительностью не менее 6 мес.
2. Отсутствие других заболеваний, способных вызвать хроническую боль: ревматических, онко­логических, эндокринных, психических, хрониче­ских инфекций, хронических интоксикаций.
3. Сочетание хронической боли с астено-невро­тическим синдромом и вегетативными расстрой­ствами.
4. Наличие специфических болезненных точек, определяемых при пальпации (не менее 5).

Мы считаем необходимым увеличить парамет­ры продолжительности боли в связи с тем, что, как известно, фибромиалгия может быть дебютом ряда заболеваний, в том числе системной склеро­дермии, системной красной волчанки, онкологи­ческих и психических заболеваний. Срок 3 мес порой недостаточен для исключения этих процес­сов. Более того, окончательный диагноз первич­ной фибромиалгии возможен лишь после наблю­дения за больным в течение 1 года. В связи с этим хочется еще раз предостеречь от гипердиагности­ки и подчеркнуть, что первичная фибромиалгия — это диагноз исключения.

Следует считать очень важным пункт 3, так как различные психологические расстройства являют­ся ведущими в картине первичной фибромиалгии. Не случайно, лечение этого заболевания преду­сматривает обязательное включение антидепрес­сантов, которые в отличие от анальгетиков и про­тивовоспалительных средств дают хороший эф­фект. Существенный момент в диагностике пер­вичной фибромиалгии — это поиск болезненных точек. Для исключения фактора субъективности необходимо повторное (желательно троекратное) определение числа болезненных точек и по воз­можности разными лицами. Кроме того, обяза­тельно определение болевой чувствительности в таких контрольных точках, как лобные, дисталь­ные отделы предплечья и над латеральной частью головки малоберцовой кости.

Таким образом, наши исследования подтвер­ждают необходимость анализа жалоб больного и учета анамнестических данных наряду с определе­нием специфических болезненных точек. Основ­ным моментом, определяющим клиническую кар­тину первичной фибромиалгии как самостоятель­ного заболевания, по нашему мнению, является сочетание распространенной мышечной боли с астеноневротическим синдромом и пальпируемы­ми болезненными точками. В связи с этим такие проявления астеноневротического синдрома, как утомляемость, нарушение сна, головная боль, эмоциональные и вегетативные расстройства, должны рассматриваться в качестве диагностиче­ских признаков этого заболевания.

1. Bcngtsson A. et al. // Scand. J. Rheum. — 1986. — Vol. 15. -Р. 340-347.
2. Bleconrt А. С. et al. // J. Rheum. — 1993. — Vol. 20, N 11. - Р. 1932-1934.
3. Саго X. J. // Amer. J. Med. — 1986. — Vol. 81, N За. -P. 43-49.
4. Deodhar A. A. et al. // Brit. J. Rheum. — 1994. — Vol. 33, N 4. — Р. 576-582.
5. Elert Y. E. et al. // Scand. J. Rheum. — 1989. — Vol. 18. — P. 321-323.
6. EIstad J. I. // T. noske Laegeforen. — 1994. — Vol. 114, N 8.- P. 914—917.
7. Goldenberg D. L. // J. Rheum. — 1988. — Vol. 15. — P. 992-996.
8. Goldenberg D. L. // Curr. Opin. Rheum. — 1994. — Vol. 6, N 2. — P. 223-233.
9. Hrycaj P. et al. // Z. Rheum. — 1994. — Bd 53. — S. 109.
10. Huskisson E. // J. orthop. Med. — 1996. — Vol. 18, N 3. -P. 87.
11. Moldofsky N., Wong M. Т., Lue F. A. // J. Rheum. — 1993. - Vol. 20, N 11. — Р. 1935-1940.
12. Muller W., Lantenschlager J. // Z. Rheum. — 1990. — Bd 49. - S. 22-29.
13. Muller W. Generalisierte Tendomyopatie (Fibromyalgie). — Darmstadt, 1991.
14. Smyth H. A., Modlofsky M. // Bull. rheum. Dis. — 1977. -Vol. 28. — P. 928-931.
15. Tamm M. // Scand. J. Rheum. — 1994. — Vol. 23. — P. 227.
16. Wolf F. et al. // Arthr. and Rheum. — 1990. — Vol. 33, N 2.- P. 160-172.
17. Yiinus M. В. et al. // Semin. Arthr. Rheum. — 1981. -Vol. 11. -P. 151-171.
18. Yunus M. В. // Generalised Fibromyalgis Syndrome: in Eu-rorheumatology. — Athens, 1987. — P. 231—234.
19. Yunus M. B. et al. // J. Rheum. — 1993. — Vol. 20, N 9. -P. 1557-1560.

Добавлено 12 января 2005.Версия для печати

Описаны этиология и патогенез, а также механизмы формирования хронической боли при фибромиалгии, диагностические критерии и клинические характеристики заболевания и способы его терапии, включая немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Are described etiology and pathogenesis, and also the mechanisms of the forming of chronic pain with fibromyalgia, diagnostic criteria and clinical characteristics of disease and the methods of its therapy, including non medicament and drug treatment.

Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).

Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонин­ергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].

В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.

Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].

Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].

Антиконвульсанты

Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерь­езные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.

Литература

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва