Петросов ю а заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Артюшкевич А.С.

Височно-нижнечелюстной сустав является частью жевательного аппарата и состоит из суставной головки, ямки, мениска , капсулы, связок, сосудов и нервов. Чаще всего в клинике встречаются артриты, артрозы и дисфункция сустава. Симптоматика этих поражений различная и включает боль, ограничение открывания рта, щелчки, блокировку сустава, спазмирование жевательных мышц. В лечении заболеваний сустава важное значение имеет нормализация прикуса, санация полости рта, физиотерапия, миогимнастика, медикаментозная противовоспалительная терапия, хондропротекция.

Disorders of the tempor

Temporomandibular joint is the part of mastication system it contain: capsulae, meniscus, Head of condoyle, ligaments, glenoid fossa vessels, nerves. The symptoms of arthritis , osteoarthrosis, disfunctions pain, clicking, locking, spasm of musculs, dislocation of mandible. Treatment common disorders of the temporomandibular joint based on normalization of occlusion of the teeth, physiotherapy, nou-steroidal anti-inflammatory drugs, chondroprotection.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Артюшкевич А.С., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО

Artyushkevich A.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Disorders of the temporomandibular joint

Резюме. Височно-нижнечелюстной сустав является частью жевательного аппарата и состоит из суставной головки, ямки, мениска, капсулы, связок, сосудов и нервов. Чаще всего в клинике встречаются артриты, артрозы и дисфункция сустава. Симптоматика этих поражений различная и включает боль, ограничение открывания рта, щелчки, блокировку сустава, спазмирование жевательных мышц. В лечении заболеваний сустава важное значение имеет нормализация прикуса, санация полости рта, физиотерапия, миогимнастика, медикаментозная противовоспалительная терапия, хондропротекция.

Ключевые слова: мениск, артрит щелчок, дисфункция, височно-нижнечелюстной сустав.

Современная стоматология (Минск). — 2014. — №1. — С. 11—14. Summary. Temporomandibular joint is the part of mastication system it contain: capsulae, meniscus, Head of condoyie, ligaments, glenoid fossa vessels, nerves. The symptoms of arthritis, osteoarthrosis, disfunctions - pain, clicking, locking, spasm of musculs, dislocation of mandible. Treatment common disorders of the temporomandibular joint based on normalization of occlusion of the teeth, physiotherapy, nou-steroidal anti-inflammatory drugs, chondroprotection.

Keywords: menisci, arthritis, click, disfunction, temporоmandibular joint. Sovremennaya stomatologiya (Minsk). — 2014. — N1. — P. 11—14.

Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава (рис.1) ВНЧС - парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. По мнению П.М.Егорова, является функциональным центром жевательного аппарата [2]. Этот парный комбинированный инконгруэнтный сустав состоит из суставной головки нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, суставного диска, суставной капсулы, связки сустава.

1. Суставная головка нижней челюсти

напоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик длиной 20 мм, шириной 10 мм. Поверхность головки покрыта волокнистым хрящом. Суставная головка состоит из тонкого слоя компактной кости, под которой находится губчатая кость. На передней поверхности шейки суставного отростка имеется крыловидная ямка, где прикрепляется нижний пучок наружной крыловидной мышцы (рис. 1).

2. Суставная ямка барабанной части височной кости. Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади - чешуей височной кости, свод ее отделен от средней черепной ямы тонкой

Рис. 1. Анатомическое строение височно-нижнечелюстного сустава: 1 - суставная головка; 2 - суставной бугорок; 3 - суставная ямка; 4, 5, 6 - суставной диск; 7, 8 - задняя дисковая зона; 9 - суставная капсула; 10, 11 - связки сустава; 12, 13 - наружная крыловидная мышца

пластинкой компактной кости. Глубина ямки у взрослых - 7,2-11 мм. С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и уменьшается глубина ямки. У новорожденных есть функционирующий сустав, однако выраженная суставная ямка отсутствует. Хрящ имеется на заднем скате суставного бугорка, в верхнем отделе ямки вплоть до каменисто-барабанной (Глазеровой) щели, которая пересекает нижнечелюстную ямку поперек и таким образом делит ямку на переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную) часть. Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямы в барабанную полость барабанные артерия, вена, и струна. Эти сосуды и нерв принимают участие в кровоснабжении иннервации среднего уха и капсулы ВНЧС.

3. Суставной бугорок - у новорожденных отсутствует, формирование заканчивается к 6-7 годам жизни, у взрослых достигает 25 мм.

4. Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы, состоящей из плотной фиброзной соединительной ткани, содержащей хрящевые клетки. Толщина диска от 0,8-1,5 мм в центре до 1,7-6 мм по краям. В центре диск тоньше, чем по краям. Иногда форму суставного диска сравнивают с шапочкой жокея (см. рис. 1). Суставной диск на всем

протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, совершенно изолированные друг от друга и покрытые синовиальной оболочкой. Объем верхнего отдела по Егорову - 1-1,5 см3, нижнего - 0,5-0,8 см3.

6. Связки сустава. Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутрикапсуляр-ных связок. Связки сустава, особенно экс-тракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы.

Иннервация сустава. Основные источники иннервации сустава - ушно-височный нерв, жевательный, крыловидный. Кроме того, наружная поверхность капсулы иннер-вируется веточкой лицевого нерва. В диске, капсуле сустава проходят симпатические волокна от сплетения вокруг поверхностной височной артерии, происходящие от верхнего шейного симпатического узла. Особенно богатая иннервация в заднем отделе диска. Очевидно, местная боль связана с давлением головки сустава на этот участок. Концентрация нервных окончаний имеется в местах прикрепления мышц. Богатая рефлексогенная зона в переднем отделе капсулы. В области ВНЧС перекрещиваются нервы: ушно-височный, большой ушной, малый затылочный, ушная веточка вагуса, которая имеет анастомозы с языкоглоточным. Сложная иннервация сустава затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний лица и челюстей.

Кровоснабжение сустава. Кровоснабжение ВНЧС, так же как и среднего и наружного уха, осуществляется из ветвей внутренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней мозговой оболочки, крыловидного канала. Венозное сплетение широко анастомози-рует с венами среднего и наружного уха, слуховой трубы, крыловидного сплетения.

Венозная кровь направляется в заднюю лицевую вену. Большая часть венозной крови из органа слуха вначале попадает в вены сустава и лишь после этого достигает задней лицевой вены.

Функции ВНЧС. Строение ВНЧС позволяет осуществлять разнообразные движения нижней челюсти в трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Любое движение нижней челюсти можно рассматривать как комбинацию этих движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе. Ограничение движения сустава во многом зависит от работы мышц.

В течение жизни все элементы зубоче-люстной системы постоянно перестраиваются: стираются и утрачиваются зубы, происходят возрастные изменения со стороны мышц и ВНЧС. У большинства людей такая перестройка протекает более или менее спокойно, поскольку ткани сустава и мышц обладают большими компенсаторными возможностями, но иногда незначительные на первый взгляд изменения во взаимодействии зубов верхней и нижней челюстей или стрессовые ситуации вызывают патологические изменения со стороны ВНЧС.

Методы обследования больных с патологией сустава

Опрос - выявляют жалобы больного, особое внимание обращают на локализа-

Рис. 2. Исследование сустава через слуховой проход

Рис. 3. Пальпация жевательных мышц

цию, причины, время появления, длительность первых симптомов. Важно выяснить факторы, улучшающие и ухудшающие состояние больного, наличие вредных привычек, психоэмоциональное и общее состояние больного. При наличии фоновой патологии следует направлять больных на консультацию к невропатологу, психиатру, ревматологу и т.д. Врач должен внимательно следить за состоянием психики больного: душевное состояние, тревога вызывают боли. Беспокойные, нервные больные, кроме того, склонны к спазмам жевательных мышц, которые могут вызывать лицевые боли [2].

Внешний осмотр - обращают внимание на конфигурацию лица, цвет кожных покровов, определяют деформацию, припухлость, ее локализацию, размер. Производят осмотр слизистой оболочки полости рта, оценивают состояние прикуса.

Мануальное обследование - определяют состояние суставной головки снаружи и со стороны слухового прохода в покое и при движении нижней челюсти (рис. 2). Далее целесообразно произвести пальпацию доступных жевательных мышц с целью определения их тонуса и наличия спазма и болезненных участков (рис.3).

Важным диагностическим приемом является исследование сустава путем пробы с нагрузкой. Боль, возникающая при поднимании челюсти, указывает на поражение

суставных поверхностей, при опускании - на поражение капсулы. При нагрузке на подбородок также может возникать боль, указывающая на поражение капсулы.

Анализ движений нижней челюсти -смещение подбородка в сторону или ограничение боковых движений может быть связано с дисфункцией латеральных крыловидных мышц или с деформацией элементов сустава, образованием внутрисуставных спаек и рубцов.

Оценка прикуса - состояние зубных рядов, наличие патологической стираемо-сти бугров, соотношение моляров, клыков верхней и нижней челюстей, наличие и характер контактов верхних и нижних зубов в передней и боковой окклюзии.

Рентгенологические исследования - наиболее распространены методы Шюллера, Парма, компьютерной томографии.

Артроскопия - визуальная оценка состояния внутренних структур ВНЧС, в первую очередь мениска, капсулы, суставной головки.

Классификация заболеваний сустава

В 1997 г. П.Г. Сысолятин и соавт. разработали классификацию заболеваний ВНЧС, в которой все заболевания разделены на две большие группы: 1) артикулярные - при которых имеет место поражение элементов сустава; 2) неартикулярные - связанные с патологией жевательных мышц.

1. Воспалительные (артриты).

2.1. Внутренние нарушения;

2.2.1. Первичные, (генерализованные);

2.4. Врожденные аномалии;

2. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

3. Контрактура мышц.

1. Вывихи, подвывихи.

2. Хронический вывих головки.

3. Подвывих диска.

4. Хронический вывих диска - постоянная блокировка диска.

5. Хронический вывих головки с подвывихом диска.

Артриты - воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания суставов.

Причины: инфекция, травма, аллергия.

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, гормональные изменения, изменения нервной системы. Инфекция может распространяться либо гематогенным

путем, либо по протяжению (отит, паротит, мастоидит, флегмона и т.д.).

На рентгенограмме - расширение суставной щели.

Общее состояние характеризуется подъемом температуры тела, недомоганием, слабостью. Возникновению острого артрита может предшествовать переохлаждение, ангина, грипп, обострение гайморита.

Осложнение артрита - анкилоз.

Лечение артрита проводят исходя из этиологического фактора. Лечение артрита осложняется необходимостью иммобилизации сустава, его разгрузкой, что бывает проблематично.

1. Устранение источника инфекции вне сустава (ликвидация очагов инфекции в полости рта, зубах, миндалинах,

Рис. 4. Рациональное протезирование полости рта

гайморовой пазухе, кишечнике и других органах или вскрытие абсцесса в самом суставе).

2. Разгрузка сустава (физиологическая иммобилизация) не жесткая - подбородочная эластичная повязка, с разобщением прикуса, щадящая диета.

3. Болеутоляющее и противовоспалительное лечение: салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики. При необходимости при нарастании воспалительных явлений показаны антибиотики, сульфаниламидные препараты, кортикостероиды.

4. Десенсибилизирующая терапия.

5. Физиотерапевтическое лечение широко показано при лечении артрита. Противопоказанием является гнойный процесс с формированием абсцесса в полости сустава. В остром периоде воспаления показаны тепло в виде светолечения, УВЧ-терапии, электрофорез с димексидом, компрессы с димексидом. Для снятия болевого синдрома назначают динамичные токи. Уменьшению болей способствует ультразвук. После ликвидации острого периода целесообразно назначать электрофорез с йодидом калия, вирапином, компрессы с медицинской желчью, лазеротерапию.

При гнойном воспалении выполняют пункцию сустава, аспирацию гнойного содержимого и вводят антибиотики. По показаниям сустав дренируют.

Лечение хронических артритов в периоды обострения такое же, как и при острых, можно добавить электрофорез с йодистым калием (1-2% раствором), с вирапином, лидазой. Очень важно обратить пристальное внимание на этиологические факторы [3].

Лечение острых травматических артритов. Поскольку травматический артрит сопровождается кровоизлиянием в полость сустава, в нем могут образовываться фиброзные спайки. На фоне покоя и щадящего режима это может привести к образованию анкилоза. Лечение, исходя из этого, сводится к мероприятиям по скорейшему рассасыванию внутрисуставной гематомы. На 2-3 дня суставу обеспечивают покой и холод; через день после травмы - компрессы с ронидазой на область сустава, ионофорез вирапина, электрофорез с йодистым калием, затем анальгетики, витамин С. При хронических, травматических, инфекционных и острых артритах особое внимание следует уделять состоянию прикуса, при необходимости прибегают к рациональному протезированию и избирательному пришлифовыванию зубов (рис. 4).

Артроз (остеоартроз) - дистрофическое заболевание сустава вследствие нарушения равновесия между нагрузкой на сустав и физиологический выносливостью его тканей. Морфологические изменения характеризуются дегенеративными изменениями сначала хряща, затем кости. Начальные изменения хряща сопровождаются его набуханием, потерей эластичности, образованием микротрещин. Участки хряща и кости с лучшим кровообращением разрастаются, вызывая деформацию суставной головки (рис. 5). Заболевание имеет полиэтиологический характер. Основные причины возникновения: макро- и микротравмы, воспаление сустава, венозный стаз, нарушение микроциркуляции, что дает основание называть артроз остеоартрозом [4].

Лечение склерозирующего остеоартроза:

1. Нормализация прикуса, протезирование полости рта, избирательное при-шлифовывание зубов.

2. Исключение жесткой пищи, двустороннее разжевывание пищи.

3. Физиотерапевтическое лечение: озокерит, грязелечение, парафин, микроволновая терапия.

4. Курсовое назначение хондропротек-торов, биогенных стимуляторов, витаминов А, Е, С, В.

Лечение деформирующего остеоар-троза в основном физиотерапевтическое. При значительном нарушении функции -хирургическое.

Синдром болевой дисфункции (СБД) ВНЧС. Женщины обращаются за помощью по поводу данного заболевания в 5 раз чаще, чем мужчины.

Клиника включает в себя следующий симптомокомплекс:

- боль в области сустава и в половине головы - 71-87% больных;

- ограниченное открывание рта, которое сочетается с усилением болей при

Рис. 5. Деформация суставной головки

попытке движения нижней челюсти, -20-71,2%;

- щелканье в одном или двух суставах -29-66%;

Начало процесса бывает связано с психоэмоциональным состоянием больных, с конституцией, темпераментом с предрасположением человека к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или действии внешних факторов. Боли после пробуждения могут быть связаны с бруксизмом. Если на мышцу постоянно действует возбудитель, то рано или поздно наступает ее спазм, а затем и боль. Боль может возникать и в самом суставе. Сместившаяся головка челюсти оказывает

давление на заднедисковую зону или на капсулу, вызывая боль. сБд возникает в результате действия комплекса факторов, таких как нарушение прикуса, травмы, предрасположенность к спазмированию жевательных мышц, чаще всего у людей с неуравновешенной нервной системой. Щелчки в суставе обусловлены чрезмерным смещением суставного диска вследствие повышенного тонуса латеральной крыловидной мышцы, имеющей прикрепление к суставу (рис. 6). Кроме того, причиной неравномерной дислокации мениска является перерастяжение капсулы, связок сустава.

Медикаментозная терапия включает в себя седативные препараты, миорелак-санты, антидипресанты. Назначение по показаниям этих медикаментов позволяет снять чувство эмоционального напряжения, страха, а также уменьшить спазм жевательной мускулатуры и боль.

1. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков. - Мн., 2002. - с.60.

2. ЕгоровП.М., КарапетянИ.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. - М.: Медиина, 1986. - С.126.

3. Корсак А.К. Заболевания височно-нижнечелюст-ного сустава у детей: учеб.-метод. пособие. - 2-е изд. - Мн.: БГМУ 2002. - 60 с.

Вопросы и ответы по стоматологии

Темы пользователя
- >в конференции
- >>в форуме

Сообщения пользователя
- >в конференции
- >>в форуме
- >>>в теме

Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (Ю.А. Петросов 2007)

Отправить тему по email
Версия для печати

Пожаловаться на это сообщение
Цитата

Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава - Ю.А. Петросов
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ 4

Глава I. АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 6

Строение височно-нижнечелюстного сустава 6
Функциональная анатомия ВНЧС 10
1. Анатомия мыщелка ВНЧС 10
2. Движение мыщелка относительно мениска 10
3. Фазы движения нижней челюсти в норме 11
4. Движение нижней челюсти с мениском при вывихе нижней челюсти 13
Морфогенез височно-нижнечелюстного сустава 19
Материал и методы исследования 20
1. Эмбриональный период 21
  Четырнадцать недель 21
  Двадцать—двадцать три недели 22
  Двадцать пять — двадцать шесть недель 25
2. Возрастная эволюция и отдельные формы проявления патологии височно-нижнечелюстного сустава 28
  Новорожденные (от 1 суток до 6 месяцев) 28
  Годовалый возраст 29
  Два — четыре года 35
  Девять — десять лет 40
  Двенадцать — четырнадцать лет 45
  Обсуждение результатов морфологического исследования височно-нижнечелюстных суставов в возрастном аспекте 67

Глава II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ 73
Методика обследования больных с заболеваниями ВНЧС 74
Функциональные пробы 77
Дополнительные методы исследования 78
Компьютерная томография (КТ) 86
Магнитно-резонансная томография (МРТ) височно-нижнечелюстных суставов 86
Электромиография жевательных мышц 86
Электромиостимуляция жевательных мышц 90
Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 94

Дисфункциональные состояния ВНЧС 95
1. Нейромускулярный дисфункциональный синдром 96
Окклюзионно-артикуляционный синдром 109
1. Этиология и патогенез 109
2. Клиника 111
  Рентгенологическая характеристика височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионно-артикуляционном синдроме 113
3. Лечение 113
Клиническая картина и ортопедическое лечение дисфункций височно-нижнечелюстных суставов с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти 122
1. Клиника дисфункций ВНЧС с сагиттальными сдвигами нижней челюсти 124
2. Клиника дисфункций височно-нижнечелюстных суставов с трансверзальными сдвигами нижней челюсти 125
3. Лечение больных с дисфункциями ВНЧС и с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти 127
Лечение больных с дисфункциями ВНЧС с трансверзальными сдвигами нижней челюсти 137
Ортопедическое лечение дисфункций ВНЧС с косой окклюзионной плоскостью и деформацией лица 137
Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти 149
1. Ортопедическое лечение привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти 154
2. Задний вывих нижней челюсти 156
3. Привычные вывихи и подвывихи у детей и подростков 160
  Клинические методы обследования детей и подростков 160
  Рентгенологические методы исследования 165
  Электромиостимуляция жевательных мышц у детей и подростков 165
  Клиническая картина вывиха нижней челюсти 166
  Клиническая картина привычного вывиха внутрисуставного мениска височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков 167
  Клиническая картина дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти у детей и подростков 167
  Ортопедическое лечение детей в дошкольном возрасте с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти 168
  Ортопедическое лечение детей в школьном возрасте с привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти 170
  Ортопедическое лечение детей и подростков с привычными вывихами внутрисуставного мениска 172
Вывихи внутрисуставного мениска 172
Классификация вывиха мениска ВНЧС 173
Ортопедические аппараты для лечения дисфункций с трансверзальными сдвигами нижней челюсти 174
1. Клиника легковправимых вывихов мениска ВНЧС 175
2. Клиника трудновправимого вывиха мениска ВНЧС 176
3. Клиника невправимых вывихов мениска 176
  Дифференциальная диагностика 178
4. Лечение вывихов мениска височно-нижнечелюстного сустава 180
  Лечение больных с легковправимым вывихом мениска височно-нижнечелюстного сустава 180
  Лечение трудновправимого вывиха мениска ВНЧС 181
  Лечение невправимого вывиха мениска ВНЧС 187
Парафункция жевательных, мимических мышц и мышц языка 189
1. Этиология и патогенез 190
2. Классификация парафункций жевательных мышц 190
  Клиническая картина различных форм парафункций мышц 191
3. Клиника парафункций жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть 191
4. Клиника парафункций жевательных мышц в сочетании с патологией ВНЧС 192
5. Клиническая картина парафункций мимических мышц 192
6. Клиника парафункций мышц языка 192
7. Лечение парафункций мышц челюстно-лицевой области 193
8. Лечение больных с парафункцией мышц, поднимающих нижнюю челюсть 193
  Лечение больных с гипертрофией жевательных мышц 194
  Лечение больных с односторонним гипертонусом латеральной крыловидной мышцы 196
9. Лечение больных с парафункцией мышц, опускающих нижнюю челюсть 196
10. Ортопедическое лечение парафункции мимических мышц 202
11. Ортопедическое лечение парафункций мышц языка 202

Глава III. АРТРИТЫ ВНЧС 207

Этиология и патогенез 207
Клиника острых артритов 209
Комплексное лечение острых инфекционно-аллергических и травматических артритов 211
Хронические артриты ВНЧС 215
1. Травматические артриты 215
2. Ревматоидные и ревматические артриты 215
3. Клиника хронических артритов 217
4. Ортопедическое лечение хронических артритов 217

Глава IV. АРТРОЗЫ ВНЧС 226
Этиология и патогенез 226
Патанатомия деформирующего артроза 233

Постинфекционные артрозы 234
Посттравматический деформирующий артроз 234
Миогенный остеоартроз 236
Обменные артрозы 240
Ортопедическое и комплексное лечение артрозов 240

Глава V. АНКИЛОЗЫ И ОПУХОЛИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 249

Анкилозы 249
1. Этиология и патогенез 249
2. Клиническая картина 251
3. Лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава 253
4. Ортопедическое лечение фиброзных анкилозов ВНЧС 254
Опухоли височно-нижнечелюстного сустава 264
1. Хондрома 266
2. Остеохондрома височно-нижнечелюстного сустава 269

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 273

Что такое дисфункция ВНЧС? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Горожанцева Александра Сергеевича, стоматолога-ортопеда со стажем в 22 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это частичная или полная потеря функций сустава: жевания, образования речи. Сопровождается появлением болей различного генеза, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти, заложенностью в ухе, головными болями, болями в ушах и прочих смежных областях (глазах, шее, спине).

Причинами дисфункций ВНЧС являются различные дефекты зубного ряда (положение зубов, их наличие или отсутствие) и патологии зубов. Со временем существующие дефекты приводят к рефлекторному нарушению координированной работы мышц, отвечающих за движение нижней челюсти и функций ВНЧС. Нарушение в работе этих мышц, в свою очередь, является причиной патологического изменения движений нижней челюсти во всех направлениях. Вследствие этого изменяется форма суставного диска и суставных поверхностей [1] .

Кроме того, причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:

различные изменения со стороны психики ( неврозы , хронические стрессы) и вегетативной нервной системы (нарушения сердечного ритма и артериального давления) [16] ;
парафункции (повышенная нецелесообразная активность) жевательных мышц (при нарушениях осанки);
острая травматизация в области ВНЧС в результате несчастных случаев;
эпизодические микротравмы или хронические травмы сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов;
травматическая окклюзия (патологическое состояние смыкания зубных рядов) вследствие заболеваний пародонта (например пародонтита);
неправильное терапевтическое лечение (например завышенные пломбы) ;
несвоевременное протезирование после потери состава зубных дуг (после удаления или выпадения постоянных зубов кроме восьмых в каждом сегменте — “зубов мудрости”) [8] .

Симптомы дисфункции ВНЧС

Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями.

Подозрения на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава должны вызывать:

боли в жевательных мышцах локального и разлитого характера;
непроизвольное рефлекторное сжатие челюстей (при неудовлетворительной фиксации съёмного протеза, либо во время стресса);
гипертонус мышц;
бруксизм (скрежет зубами);
быстрая утомляемость мышц при жевании.

На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают:

невозможность жевания твёрдой пищи из-за боли или усталости жевательных мышц;
появление триггерных (болевых) точек в мышцах;
уплотнение тканей, обнаруживаемое при пальпации жевательных мышц;
смещение нижней челюсти при открывании рта в стороны от центральной линии;
рывки и неравномерность открывания.

В некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот.

Помимо этого заболевание могут сопровождать головные боли и заложенность в ушах. Боль может быть постоянного ноющего характера, что будет говорить о развитии синдрома Костена, который характеризуется болями в околоушной области [2] .

При клиническом обследовании в большинстве случаев у пациента обнаруживается нарушение прикуса вследствие движения зубов.

Перегрузка пародонта также часто сопутствует дисфункции сустава. Она проявляется болью при жевании в определённых участках. Причиной может быть нерациональное протезирование или завышенный пломбой прикус.

Патогенез дисфункции ВНЧС

На возникновение и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава влияет множество разных факторов. Одним из наиболее частых факторов развития патологии являются окклюзионные нарушения.

При этом происходит вынужденное перестроение суставных путей, вызывающее функциональную перегрузку в определённых участках пути. Дискоординацию движения суставных головок вызывают дегенеративные структурные изменения хрящевой ткани. Это проявляется дистрофией или острой травматизацией с последующим изменением рельефа суставной поверхности.

Шумовые симптомы (щёлканье в суставе) являются следствием резких движений суставной головки и уменьшением синовиальной жидкости. Изменение морфологии суставных поверхностей создаёт препятствия движению элементов сустава, преодоление которых рефлекторно вызывает такие шумовые явления.

Болевые ощущения обусловлены сдавлением сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны (пространства между связками ВНЧС, в котором располагается пучок), растяжением связок и капсулы сустава, раздражением нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.

При исследовании взаимосвязи между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов (нежелательных контактов зубов, препятствующих их смыканию) и поражением жевательных мышц было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свой потенциал покоя и возбуждения на стороне преждевременных контактов, а височные и жевательные — на противоположной стороне [4] .

Последствием психологического напряжения бывают головные боли, зачастую вызванные ночным скрежетанием зубами. Причинами бруксизма может быть как множество отдельных факторов, так и их совокупность, но патологический эффект всегда одинаковый — перегрузка периодонта зубов, гипертонус мышц и стираемость зубов как следствие. В основном пациенты узнают о скрежетании случайно, когда их сожители слышат звук трения зубов. Подверженность бруксизму можно узнать опросив пациента. Часто эти люди непроизвольно сжимают челюсти днём при психологическом возбуждении [15] .

Таким образом перегрузка и травматизация хрящевых поверхностей сустава в сочетании со стираемостью, вызванной бруксизмом, приводит к патологической перестройке анатомии сустава.

Классификация и стадии развития дисфункции ВНЧС

Чёткой классификации дисфункций ВНЧС по видам изменений в анатомии и стадиям развития заболевания в данный момент не разработано. Но вне зависимости от причины патологии, изменения в суставе и окружающих тканях прогрессируют с течением времени. В клинической картине патологии выделяют два периода:

Дисфункцию ВНЧС.
Болезненный спазм жевательных мышц.

В первую стадию рентгенологически не выявляется серьёзных структурных изменений, больной может жаловаться только на щелчки при движении нижней челюстью.

Впоследствии без лечения происходит перестройка комплекса суставных хрящевых поверхностей и поверхностей суставного диска, скорость этих изменений зависит от многих факторов (пола, психической лабильности, протяжённости дефекта зубного ряда и т. д.). В тяжёлых случаях происходит отрыв, либо появление перфораций суставного диска. В зависимости от вынужденного положения нижней челюсти при движении и покое изменяется костная структура элементов ВНЧС.

Боль при дисфункции ВНЧС разделяют по происхождению:

миогенная (мышечная): 20 % больных;
артрогенная (суставная): 80 % больных [13] .

Боль имеет одинаковый характер вне зависимости от причины её возникновения. Оценка боли всегда сложна и неоднозначна. Болезненные ощущения возникают из-за гипертонуса мышц и появления в них уплотнений — триггерных зон. У некоторых пациентов к этому добавляется боль от перерастяжения связок сустава. Сила болей может сильно отличаться от пациента к пациенту. Большое разнообразие симптомов создает трудности: пациенты не знают, к какому врачу обратиться.

Осложнения дисфункции ВНЧС

Без проведения лечебных мероприятий или применения их в неполном объёме болевые симптомы могут стать менее интенсивными и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.

С течением времени из-за функциональной перегрузки происходит дистрофия хрящевой и костной ткани с последующей их убылью, что приводит к артрозу и последующему остеоартрозу . Развитие этих заболеваний является самым нежелательным исходом, так как сустав частично или полностью утрачивает свои функции и в этом случае вероятность восстановления движения в нём очень низкая.

Растяжения связок и капсулы сустава приводит к привычному подвывиху и вывиху суставной головки [5] , вследствие чего суставная поверхность выходит за пределы функционального расположения. В таких случаях происходит блокирование движения сустава и требуется квалифицированная помощь для вправления.

Бруксизм, возникающий как патологический рефлекторный ответ на появление препятствий движению нижней челюсти, имеет множество отрицательных последствий. Повышенная постоянная нагрузка на связочный аппарат зуба приводит к его хронической травматизации . Последствия длительного течения этого заболевания зачастую необратимы в связи с низкой способностью волокон периодонта к регенерации [14] .

Диагностика дисфункции ВНЧС

Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом.

Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию.

При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). Также оценивают количество и качество наложенных пломб, контакты пломб с зубами антагонистами, рациональность и качество изготовления зубных протезов, совпадение эстетических норм лица и зубных рядов.

При обследовании ВНЧС , необходимо определить:

насколько подвижна нижняя челюсть (тугоподвижность, чрезмерная подвижность);
в какой степени пациент может открыть рот (свободное открывание, ограниченное, затруднённое);
имеются ли болевые ощущения при открывании рта;
насколько плавные движения нижней челюсти;
есть ли отёчность и западения в области суставных головок;
чувствует ли пациент отражённые боли в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху.

При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение и движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы. Аускультация является неотъемлемым методом обследования, так как в большинстве клинических случаев звуковые явления сопровождают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [10] .

Если вышеперечисленные методы обследования дают основания полагать наличие дисфункции сустава, необходимо сделать диагностические модели, выполнить окклюдограммы (отображение на воске взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании) для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей.

При подозрении на дисфункцию ВНЧС обследование, проведённое без специальных методов, считается неполным. В первую очередь следует применить методы измерения силы жевательных мышц ( гнатодинамометрию ). Они позволяют оценить силу сжатия мышц и дифференцировать дисфункцию от остеохондроза шейного отдела позвоночника: при развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава усилие сжатия становится в два раза меньше по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Ньютонов).

Визуальный анализ деформации позволяет оценить тяжесть деформации костных и хрящевых элементов сустава.

Рентгенография в различных проекциях (прямая, боковая, аксиальная проекции), включая послойную, специальные укладки по Подерсу и по Шюллеру (косые проекции головы при рентгенографии).
Томография или ортопантомография (с сомкнутыми зубными рядами и когда рот широко открыт) визуализируют костные элементы.
Магнитно-резонансная томография, артротомография проводится для выявления смещения диска, определения характера и степени его деформации, диагностики нарушения целостности капсулы сустава [12] .
Контрастная артрография применяется при подозрении на отрыв внутрисуставного диска, а также помогает в планировании операций пластики хрящевых элементов [6] .

В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. д.

Лечение дисфункции ВНЧС

Единого, универсального способа лечения дисфункций ВНЧС не существует. Лечению в полном объёме могут воспрепятствовать болевые ощущения, не позволяющие провести необходимые лечебные мероприятия.

Консервативная терапия позволяет снять острые проявления патологии, обеспечивает ослабление или полное исчезновение симптомов и восстановление функции нижней челюсти в полном объёме.

В снижении болевого синдрома эффективно помогает физиотерапия. Для уменьшения боли применяется флюктуоризация в области ВНЧС. Суть процедуры в применении переменного, частично или полностью выпрямленного электрического тока низкого напряжения с хаотически меняющейся частотой колебаний. Флюктуоризация помогает снизить болевой синдром после 2-3 сеансов. Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом (воспалительным поражением скелетной мускулатуры) вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины воспаления.

Амплипульстерапия (терапия синусоидальными модулированными токами) показала эффективность при лечении миофасциального синдрома (хронического состояния, при котором в мышечной ткани формируются болевые точки), снижая тонус спастически сокращённых мышц.

Боли суставного генеза лечат назначением фонофореза с гидрокортизоном, что позволяет купировать боль в остром периоде и уменьшить явления воспаления.

Все виды лечения необходимо проводить под контролем электромиографии для оценки эффективности, уравнивания и приведения в норму электрических потенциалов мышц.

В ходе комплексного лечения сам больной должен выполнять миогимнастику после должного обучения технике проведения. Она включает в себя пассивные и активные упражнения на двигающие мышцы нижней челюсти и мышцы шеи. Пассивные упражнения проводятся без нагрузки, пациенту нужно выполнять разные движения нижней челюстью. Активные упражнения также включают различные движения нижней челюстью, но с нагрузкой (больной руками противодействует выполняемому движению) [3] . Упражнения необходимо делать 3 раза в день по 10-15 минут.

Для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений используются специальные ортопедические лечебные методы — коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки, миостимуляция и т. д.).

Хирургические методы лечения применяются при серьёзных морфологических патологических изменениях в суставе. Основным показанием к хирургическому лечению является переднее смещение внутрисуставного диска.

Хирургическое лечение заключается в очаговой хондропластике диска или головки нижней челюсти с использованием аутохряща (чаще носового). Также возможно вправление диска и ушивание растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава. Эти методы являются агрессивными для сложной суставной системы и не всегда они дают хороший результат [11] .

В сложном вопросе лечения дисфункции ВНЧС н аиболее эффективной со временем показала себя схема с применением медикаментозной, мануальной терапии, физиотерапии и ортопедического лечения, направленного на восстановление зубного ряда и нормализацию прикуса.

Прогноз. Профилактика

В зависимости от степени патологических изменений костных, хрящевых функциональных элементов и связочного аппарата сустава, а также готовности пациента выполнять все необходимые назначения врача, прогноз может быть разным.

В начальных стадиях заболевания, когда нет видимых изменений структуры сустава, адекватная консервативная терапия показывает достаточно высокие результаты, формирующие благоприятный прогноз к излечению.

При высокой убыли хрящевых поверхностей, разрыве или перфорации внутрисуставного диска, а также костной деформации клинический исход остаётся открытым. Часто даже после оперативного вмешательства с целью замещения суставного диска, остеопластики и всех необходимых лечебных мероприятиях функции сустава могут быть восстановлены не в полном объёме.

Профилактические мероприятия многофакторны. Первичной профилактикой для предотвращения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является рациональное своевременное лечение дефектов зубного ряда и зубочелюстных аномалий. Также необходима своевременная коррекция вредных привычек (сжимание челюстей во время эмоционального напряжения, жевание ручек и карандашей, жевание на одной стороне челюсти и т. д.), способствующих возникновению патологии. Если рассматривать дисфункцию ВНЧС как психосоматическую патологию, необходимо включать в профилактику и лечение психологические методы (аутотренинги) [9] .

Вторичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния больного, что включает в себя профилактику повторных мышечных спазмов и профилактику спаечного процесса [7] .

Сложность физиологии ВНЧС обязывает чётко контролировать процесс лечения и оценивать его исход с целью устранения всех патологических факторов, приводящих к рецидиву.

Читайте также: