Пищевая токсикоинфекция гастроэнтеритическая форма история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)

Начало курации: 20.01.08 г.

Окончание курации: 25.01.08 г.

Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)

Семейное положение: женат

Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.

Дата обращения к врачу: 19.01.08г.

Дата госпитализации: 19.01.08г.

Дата выписки: 25.01.08г.

Дата начала курации: 21.01.08г.

Дата окончания курации: 25.01.08г.

Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.

Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.

…проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.

… родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.

Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.

Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост - 182 см, масса тела - 90 кг. Температура тела - 37,5°С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Система органов дыхания.

Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I - среднеключичная линия, II межреберье.

II - над ключицами.

III - под ключицами.

IV - среднеподмышечная линия, III межреберье.

V - среднеподмышечная линия, V межреберье.

VI - над лопатками.

VII - межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII - межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX - под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия - V межреберье;

Среднеключичная линия - VI межреберье;

Переднеподмышечная линия - VII межреберье;

Среднеподмышечная линия - VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия - IX межреберье;

Лопаточная линия - X межреберье;

Околопозвоночная линия - XI межреберье.

Нижняя граница левого легкого:

Переднеподмышечная линия - VII межреберье;

Среднеподмышечная линия - VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия - IX межреберье;

Лопаточная линия - X межреберье;

Околопозвоночная линия - XI межреберье.

Подвижность нижнего края правого легкого:

Среднеключичная линия - 4см;

Среднеподмышечная линия - 6см;

Лопаточная линия - 4см.

Среднеподмышечная линия - 6см;

Лопаточная линия - 4см.

Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума - нет. Бронхиальное дыхание в норме.

Система органов кровообращения.

Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

Верхняя: III межреберье;

Правая: IV межреберье по середине грудины;

Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: IV межреберье;

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.

Верхушка сердца - I тон, не изменен, митральный клапан;

II межреберье справа у края грудины - II тон, не изменен, клапан аорты;

II межреберье слева у края грудины - II тон, не изменен, клапан легочного ствола;

IV межреберье справа у края грудины - I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;

Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) - II тон, не изменен, клапан аорты;

Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) - I тон, не изменен, митральный клапан;

Точка Левиной (под мечевидным отростком) - I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.

Систолических, диастолических, перикардиальных шумов - нет.

ЧСС - 98 уд/мин. Ритм правильный.

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс - 98 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.

Система органов пищеварения.

Язык - сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии - нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая - без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц - нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки - нет. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Френикус-симптом, симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.

Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 45см. Безболезненная.

Кишечник функционирует нормально.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи - 1700 мл.

Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение - не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.

Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Предварительный диагноз и его обоснование

Начальный период заболевания исчисляется часами, отмечается бурное прогрессирование основных клинических симптомов. Это свидетельствует об острой форме заболевания. Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 37,5 °С, слабость, головная боль, низкое давление) можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер.

Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5° С можно думать о легкой степени тяжести.

Обращая внимание на все вышесказанное, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.(не уточненной этиологии)

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную, группу, сальмонеллез;

5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)

6. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография);

7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 149 г/л;

Лейкоциты 4,5 х 10 9 /л;

Эозинофилы - 1, палочкоядерные нейтрофилы - 2, сегментоядерные нейтрофилы - 60, лимфоциты - 27, моноциты - 4.

1. Общий анализ мочи

Удельный вес: 1018;

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения;

Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

2. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

4. Биохимический анализ крови

Мочевина крови: 4,5 ммоль/л;

Креатинин крови: 89 ммоль/л;

Натрий крови: 140 мэкв/л,

Калий крови: 4,2 мэкв/л.

5. Флюорография: без патологических изменений

6. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис: отрицательно.

Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.

Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул водянистый, коричневый, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет);

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 37,5°С и сильными ноющими болями в животе). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.

Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашей пациента температура в первый же день поднялась до 37,5°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больной рвота была более 5 раз в сутки.

На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства озноба и слабости, головной боли, повышения температуры тела и понижения давления. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, жидкий стул, императивные позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) и лабораторных методов исследования (Лейкоцитоз (21.10.06г.), бактериологический анализ кала на дизентерийную группу (21.10.06г.): не выделена Sh. Sonnei, в копрограмме: , непереваримая клетчатка: ++, переваримая клетчатка: ++,) можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5°С можно думать о легкой степени тяжести.

1.Показание к госпитализации: легкой степень тяжести;

2.Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;

1. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;

2. Этиотропная терапия: препарат группы :

Rp. S. Cerucali 2,0 вв 2 раза в день

Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация (энтеросорбенты:

Rp. Poliphepani 50,0

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Успешная борьба с шигеллезом обеспечивается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидеми-ческих мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике шигеллеза большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль над источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.

Данные объективного обследования: Язык - сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Данные дополнительного исследования:

ОАК: слабый лейкоцитоз.

ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

В стационаре больной получала:

Левомицетин 0,5 мг 4 раза в день, после еды - 4 дня;

Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой - 4дней;

Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды - 4 дней.

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Выписан после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Регулярное питание, стол №2.

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Список используемой литературы

1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. - Барнаул, 2004. - 28 с.

3. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. - М. Медицина, 1994. - 256 с.

4. Врачебное дело. - 1990. - №5.

5. Военно-медицинский журнал. - 1988. - №5.

Всего работ: 71449

данных анамнеза заболевания - повышение температуры до 37°С, колющие боли в животе, локализующиеся преимущественно в эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу, нарушение акта дефекации в виде жидкого стула 4 раза в сутки, кашицеобразной консистенции;

эпидемиологического анамнеза - употребление в пищу квашеной капусты, а также наличие сходных симптомов у мужа;

данных объективного исследования: язык обложен белым налетом, болезненность при пальпации живота в эпигастральной области;

можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.

1. Общий анализ крови - назначаем для выявления анемии, лейкоцитоза, увеличенного СОЭ.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.

5. Посев кала и промывных вод желудка на микрофлору для определения возбудителя инфекции.

6. УЗИ печени - для исключения возможной патологии печени.

7. РНГА - для подтверждения диагноза.

У данной больной дифференциальную дианостику необходимо провести с такими заболеваниями, как дизентерия, сальмонеллез, с энтеровирусной инфекцией.

По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашей больной. У данной больной заболевание началось с острой боли в эпигастральной области, чего обычно не наблюдается при дизентерии. Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели. Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции. Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашей больной. Дифференциальный диагноз помогает провести данные лабораторных исследований.

Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях. У нашей больной была двухкратная рвота, а при сальмонеллезе рвота чаще многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции. При сальмонеллезе наблюдается так называемый "сальмонеллезный треугольник", что отсутствует у данной больной. Дифференциальный диагноз помогают поставить лабораторные данные.

Некоторые варианты энтеровирусной инфекции протекают с развитием энтеровирусной диареи, что может эмитировать пищевую токсикоинфекцию. Однако при энтеровирусной инфекции заболевание начинается остро с резкого повышения температуры до 38-40°С, чего не наблюдалось у курируемой больной. Очень часто при энтеровирусной инфекции наблюдаются катаральные явления, чего никогда не бывает при пищевой токсикоинфекции. Дифференциальную диагностику помогают провести лабораторные методы исследования. На пищевую токсикоинфекцию указывают также данные эпиданамнеза, массовость отравления.

На основании предварительного диагноза: пищевая токсикоинфекция;

проведенной дифференциальной диагностики; результатов лабораторного исследования;

можно поставить окончательный диагноз:

Основной: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит, средне тяжелого

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит.

Осложнения: хронический гастрит, обострение.

1. Лечение пищевой токсикоинфекции проводится в стационаре.

2. Диета - стол №5 по Певзнеру.

3. При тяжелом течении заболевания необходимо провести многократное промывание желудка гидрокарбонатом натрия и 0,1% раствором перманганата калия.

4. Активированный уголь.

5. Мезим - для нормализации деятельности ЖКТ.

Общее состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Жалобы на боли в эпигастральной области, слабость, пониженный аппетит

Жалобы

На момент курации : на повышение температуры до 37,5, слабость, быструю утомляемость.

Жалобы на день курации.(7 день болезни)

На отёчность, покраснение передней и задней поверхности левой голени, умеренную болезненность в левой голени и стопе при нагрузке.

Жалобы на момент курации (3-ий день болезни):

• - На чувство распирания, напряжения нижней конечности,
• - На покраснение, увеличение в объеме левой голени,
• - На слабость, недомогание, головную боль, потерю аппетита.