Планирование ретенции челюстных протезов с помощью дентальных имплантатов
Целью ортопедического этапа стоматологической имплантации является изготовление зубного протеза, который обеспечивает:
· адекватное распределение нагрузки на костную ткань, окружающую имплантат;
· восстановление анатомической целостности зубных рядов и окклюзии;
· полноценную функцию жевания;
· условия для физиологической регенерации костной ткани;
Задача зубного протезирования на имплантатах состоит в создании условий, при которых под влиянием жевательной нагрузки в костной ткани не будут возникать чрезмерные напряжения, которые вызывают резорбцию или ускоренную атрофию кости. В основе решения этой задача лежит создание условий функционирования протезной конструкции, при которых:
- значения силы, которая воздействует на протез и имплантат, не будут превышать величину сил, которые воздействуют на соседние зубы или имплантаты;
- вектор силы будет направлен преимущественно вертикально по оси имплантата;
- будет сведен к минимуму эффект сил, которые влияют на имплантат по касательной или перпендикулярно оси имплантата.
Как показывает клинический опыт, нужно избегать создания любых консольных частей протезов, то есть плечо силы должно приближаться к нулю. Если избежать этого не удается, проектирование протеза должно проводиться с учетом биологической (архитектоника кости, размещение имплантата относительно компактных слоев кости) и механической (размеры имплантатов, их количество и расположение по дуге) составных системы.
Минимизация горизонтальных сил содействует продолжительному успеху в использовании протезов, фиксированных на имплантатах. Окклюзионные соотношения в протезировании зубов приобретают после имплантации особое значение, поскольку перегрузка отрицательно действует на опорную костную ткань.
Учитывая вышеизложенное, очевидной является необходимость проведения детального планирования окклюзионной плоскости во всех случаях протезирования с опорой на имплантаты. Протезы должны иметь стабильную окклюзию и выверенные контакты при артикуляции нижней челюсти. Это позволит, с одной стороны, не повреждать жевательную систему, с другой – будет содействовать стабильной функции имплантата.
Таким образом, основными моментами в планировании будущей конструкции являются:
· достаточное (адекватное) количество опор;
· совпадение центральной оси имплантата и оси зуба-антагониста для снижения боковых нагрузок на имплантат;
· техника воскового моделирования окклюзионной поверхности будущих протезов с опорой на имплантаты;
· использование окклюзионно-хирургического шаблона;
· восстановление окклюзионных контактов всех групп зубов, в первую очередь, ключевых точек на первых молярах и клыках, которые блокируют чрезмерные смещения нижней челюсти.
Планирование размещения имплантата в кости и особенностей дальнейшей протезной конструкции необходимо проводить с учетом формы окклюзионной поверхности, траектории движений зубов-антагонистов, их функциональных контактов, вертикального размера супраконструкции и имплантата путем прогнозирования на моделях в артикуляторе, где планируется окклюзионная поверхность протезной конструкции. Относительно смоделированной окклюзионной поверхности одновременно планируют пространственное размещение имплантата, абатмента, супраконструкции.
Изучение диагностических моделей в артикуляторе проводится с целью выявления супраконтактов, оценки трансверзальных и сагиттальных соотношений зубов и зубных рядов; глубины резцового перекрытия; выраженности бугорков боковых зубов; осевых соотношений беззубых участков альвеолярных отростков. Таким образом обеспечивается оптимальный аналитический подход к проблемам окклюзии в условиях функционирования дентальных имплантатов.
После изготовления диагностических моделей и загипсовки их в артикулятор, можно приступать к разработке зуботехнического плана работы, с целью формирования функциональной окклюзионной поверхности зубных протезов на имплантатах и эстетики. Для этого необходимым является диагностическое восковое моделирование фронтальных и боковых зубов. Восковое моделирование (wax up) позволяет определить необходимость предварительного избирательного пришлифовывания зубов, коррекции десневого края или альвеолярного гребня, ортодонтического лечения, характер препарирования зубов и особенно временных реставраций согласно новой ситуации, планирование лучшего местоположения имплантатов.
Окклюзионно-хирургический шаблон является необходимым при планировании, а со временем и при установке имплантатов, поскольку дает возможность:
1) центрировать ось имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
2) рассчитать длину и ширину имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
3) рассчитать размеры и форму абатмента по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
4) оценить соотношение размеров имплантата и абатмента;
5) оценить рельеф окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
6) легко заменить шаблон на временную конструкцию протеза.
При выборе размеров, формы и конструкции ортопедических компонентов имплантатов необходимо учитывать межокклюзионную высоту (расстояние от верхней части головки или винта, который фиксирует протез до зубов-антагонистов), расстояние от края головки до соседних зубов, а также наклон установленных имплантатов и способ фиксации протеза.
Расстояние от верхнего края ортопедических компонентов (абатментов) до антагонистов должно быть достаточным для изготовления опорной коронки. Для цельнолитой металлической коронки это расстояние должно составлять, по меньшей мере, 0,5 мм, а для металлокерамической или металлоакриловой коронки – около 1 мм, для безметалловой коронки − 1,5 мм.
Изготовление окклюзионно-хирургического шаблона при частичной потере зубов осуществляется следующим образом. После снятия оттисков, отливки моделей последние гипсуются в артикулятор. На гипсовых моделях в артикуляторе на поверхности пластмассового теста из самотвердеющей пластмассы (ПММА) цвета зуба, расположенного в беззубых участках челюсти, формируется запись-отпечаток зуба-антагониста. Потом размечается расположение окклюзионной поверхности супраструктуры и внешние контуры будущих зубов. От места оттиска опорного бугорка-антагониста просверливается отверстие диаметром 3,5- 4 мм посредине гребня в направлении будущей вертикальной оси имплантата. В отверстие на всю длину вставляется металлический стержень. Получается рентгенснимок, где подвергается контролю направление оси, осуществляется оценка длины стержня, которая равняется высоте будущей супраструктуры и размера кости в этом участке. Отверстие в шаблоне является проводником для создания направления введения цилиндрических имплантатов. После проведения имплантации окклюзионно-хирургический шаблон может быть легко преобразован во временную конструкцию путем сошлифовки базиса, закрытия отверстий на окклюзионной поверхности и незначительной окклюзионной коррекции.
В случае, если нужно изготовить окклюзионно-хирургический шаблон в случае полного отсутствия зубов, процесс изготовления увеличивается на несколько клинико-лабораторных этапов. При таких условиях изготовления шаблона будет состоять из такой последовательности действий:
• снятие анатомических оттисков верхней и нижней челюстей.
• отливка моделей, изготовление восковых прикусных валиков и индивидуальных ложек.
• снятие функциональных оттисков, фиксация центрального соотношения.
• определение пространственной ориентации верхней челюсти. Данный этап осуществляется с помощью лицевой дуги. После переноса пространственной ориентации верхней челюсти в артикулятор осуществляется постановка зубов, а затем - изготовления съемных протезов из прозрачной пластмассы.
• разметка модели - планирование будущего расположения имплантатов. Аналогичная разметка осуществляется на гипсовом дубляже съемного протеза с целью определения расположения отверстий шаблона и их направлении. Зубы, расположенные в проекции расположения будущих имплантатов, срезаются. На основе этого дубляжа из прозрачной пластмассы изготавливается шаблон.
• фрагментация съемного протеза. Эта манипуляция осуществляется с целью использования части протеза, в проекции расположения которого проводится имплантация, для обеспечения фиксации шаблона. Кроме такого способа фиксации, при полной адентии челюсти шаблон следует увеличить таким образом, чтобы он опирался на участки, где не предполагается отслойка мягких тканей, то есть небо и бугры верхней челюсти или ретромолярной области нижней челюсти. Наличие таких опор обеспечивает стабильное положение шаблона после отслойки мягких тканей во время операции.
Окклюзионно-хирургический шаблон является необходимым при планировании, а со временем и установке имплантатов, поскольку дает возможность:
1) центрировать ось имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
2) рассчитать длину и ширину имплантата по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
3) рассчитать размеры и форму абатмента по отношению к окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
4) оценить соотношение размеров имплантата и абатмента;
5) оценить рельеф окклюзионной поверхности будущей супраконструкции;
6) легко сменить шаблон на временную конструкцию протеза.
| Планирование дентальной имплантации |
|
При невозможности установить имплантат в ортопедически выгодном положении обязательно возникнут проблемы на этапе протезирования. Поэтому планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, изготавливают гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы. Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования: • ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм; • количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм; • для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм; • расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм; • мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов. Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции. Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов: • D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1. • D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1. • D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5. С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости: • 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1); • 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2); • 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3). Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из кости челюсти. Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки полости рта изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые прилегают к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Число шариков и их место должны соответствовать числу и месту будущих имплантатов. Каппы вводят в рот, и после этого делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки и костной ткани. Рентгеноконтрастные калиброванные шарики, спроецированные на рентгеновском снимке После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов. Приняв решение об изготовлении пациенту зубного протеза на имплантатах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза согласно условиям его функционирования. Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопародонтограмму по Курляндскому. Можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо интегрированным внутрикостным цилиндрическим имплантатам. Клинически установлено, что остеоинтеграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес, а на нижней челюсти через 2,5-3 мес. Стоматология ДЕНТАЛ МИР Если имплантат нельзя поставить в ортопедически выгодном положении, то на этапе протезирования может возникнуть ряд проблем. Поэтому планировать стоматологическое лечение с применением имплантатов должны несколько специалистов: ортопед, хирург и зубной техник. Любая ошибка, допущенная на стадии планирования, станет ошибкой на стадии лечения и может привести к серьезным негативным последствиям. Основные этапы планирования:
Требования для удачной имплантации
Оценка костной тканиЧтобы правильно установить имплантаты, требуется оценить костную ткань, учитывая ее объем, а также качество в том месте, куда планируется ставить искусственные конструкции. В целом в имплантологии кость классифицируют по двум параметрам: ее плотности и способности к остеоинтеграции, то есть срастанию с имплантатом. По плотности выделяет четыре вида кости:
По способности к остеоинтеграции выделяют три качества кости:
Чтобы определить качество кости применяют компьютерную томографию, морфологическое исследование биоптата кости, остеоденситометрию и предварительное изъятие кости из челюсти. Эти методы позволяют классифицировать кость и на основании классификации подобрать оптимальный план имплантации. ВАЖНО: Чтобы определить качество кости применяют компьютерную томографию, морфологическое исследование биоптата кости, остеоденситометрию и предварительное изъятие кости из челюсти. Рентгенологическое обследованиеОбъем и структура костного ложа определяются в ходе рентгенологического обследования. Чтобы определить толщину слизистой оболочки изготавливаются специальные пластмассовые каппы с небольшими металлическими шариками диметром 5-7 мм, которые располагаются точно там, где будущие имплантаты. Каппы вводят в полость рта и делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между костью и рентгеноконтрастными шариками считают толщину слизистой и толщину костной ткани. Всех этих методов обычно достаточно, чтобы полностью спланировать и удачно провести дентальную имплантацию. ВАЖНО: Любая ошибка, допущенная на стадии планирования, станет ошибкой на стадии лечения и может привести к серьезным негативным последствиям. Ю. Г. Седов
Для улучшения качества результата стоматологического лечения очень важны междисциплинарный подход и первичная консультация пациента [2]. Она проводится врачом-ортопедом и помимо стандартного обследования должна включать снятие слепков и отливку гипсовых моделей. На сегодняшний день многие врачи используют интраоральные сканеры, которые переводят состояние полости рта сразу в оптическую форму, таким образом, не требуя проведения врачебных манипуляций. Далее ортопед определяется с количеством имплантатов, учитывая окклюзионные взаимоотношения, и консультируется с врачом-хирургом относительно установки этих имплантатов в правильное ортопедическое положение. Для точной установки имплантатов все чаще применяются сложные хирургические шаблоны: они позволяют сформировать костный канал в любом направлении и даже установить имплантат без какого-либо отклонения. Для этого на этапе планирования необходимо провести пациенту компьютерную томографию с использованием специализированных рентгеноконтрастных ложек и совместить данные с оптическими сканами, полученными путем сканирования гипсовых моделей или слизистой в полости рта [1]. Далее создается виртуальный wax-up с учетом высоты окклюзии и в специализированной программе устанавливаются виртуальные имплантаты с оценкой объема имеющейся костной ткани и позиции шахты имплантата относительно созданного моделирования зубов. После утверждения протокола планирования создается дизайн шаблона. В настоящее время сложные шаблоны изготавливаются методом фрезерования (CAD/CAM) или с помощью 3D-печати. Последний вариант применяется наиболее часто вследствие удобства и точности, которая может достигать 10 микрон. Таким образом, соблюдение перечисленных этапов позволяет снизить риск ошибок и гарантированно установить имплантаты в нужную позицию под ортопедическую конструкцию. В подтверждение вышесказанного предоставляем для анализа клинический случай установки шести дентальных имплантатов на нижней челюсти при полном отсутствии зубов и выраженной атрофии альвеолярного гребня. Пациентка Н., 53 лет, обратилась в клинику с целью восстановления утраченных зубов на нижней челюсти, отказавшись от варианта съемного протезирования. При клинико-рентгенологическом обследовании пациентке поставлен диагноз: полное отсутствие зубов нижней челюсти, деформация альвеолярного гребня н. ч. (рис. 1) . КЛКТ. Панорамный реформат н. ч. Рис. 1. В протоколе предоперационного обследования проведено сканирование гипсовых моделей (рис. 2) , а также компьютерная томография с индивидуальной рентгенологической ложкой. Скан гипсовой модели нижней челюсти в формате STL. Рис. 2. КЛКТ с wax-up. Установлено 6 имплантатов на нижнюю челюсть. С помощью функции Digital Eye определен тип костной ткани в области каждого имплантата. Рис. 3. Имплантаты установлены в области 3.2, 3.4, 3.6, 4.2, 4.4, 4.6 отсутствующих зубов. Имплантаты в области 3.4 и 4.4 установлены ангулированно под 19 градусов в обход позиции ментального отверстия. В сегментах, где был отмечен дефицит костной ткани по ширине, проводилась костная пластика с одномоментной установкой дентальных имплантатов. Учитывая тип костной ткани, был выполнен оптимальный подбор системы имплантатов, а также разработан алгоритм сверления с целью получения высокого значения первичной стабильности. Далее шаблон был напечатан с помощью технологии SLA на 3D-принтере. Протокол операции. Под местной анестезией проведена фиксация шаблона с помощью микропинов через силиконовый ключ. Выполнен протокол рекомендуемого сверления трансгингивально через шаблон на малых оборотах (300—400 об./мин.), чтобы не перегревать костное ложе (рис. 4) . Последовательное сверление через хирургический шаблон. Рис. 4. Имплантаты установлены также через шаблон (рис. 5) . После отслоен слизисто-надкостничный лоскут и проведена направленная костная регенерация для закрытия вестибулярной поверхности в области платформы имплантатов. Установка дентального имплантата на специализированном имплантоводе через хирургический шаблон. Рис. 5. Лоскуты уложены на место, рана ушита комбинированной техникой. Проведен рентгенологический контроль (рис. 6 а,б) . Даны рекомендации. КЛКТ. Позиция имплантата на этапе планирования в области зуба 3.2. Рис. 6а. Установленный имплантат в этой же позиции. Рис 6б. Спустя 4 месяца установлены абатменты и ортопедическая конструкция (рис. 7) . Внешний вид с ортопедической конструкцией. Рис 7. Таким образом, реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов может решаться путем применения современных методов диагностики и принципов цифровой стоматологии для снижения риска осложнений и повышения качества оказываемого лечения. Литература
Конструирование зубных протезов с использованием имплантатов зависит от клинической картины, определяемой состоянием оставшихся зубов и тканей протезного ложа, метода имплантации и конструкции имплантата. Так, конструирование зубных протезов на базе поднадкостничных имплантатов при полном отсутствии зубов сводится к изготовлению зубного протеза, фиксирующегося на выступающих в полость рта штифтах с помощью телескопических, замковых или магнитных систем крепления. Оригинальный метод фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с помощью имплантатов из стали, обладающей ферромагнитными свойствами, и магнитов из самарий-кобальта разработал Б.П.Марков (1987). Сущность его заключается в том, что на альвеолярную часть беззубой нижней челюсти хирургическим путем поднадкостнично подшивают имплантаты из стали марки 30X13 либо 40X13 (сплавы обладают ферромагнитными свойствами и биосовместимостью). Соответственно расположению имплантатов в протезе устанавливают магниты из самарий-кобальта. Сила притяжения магнитов способствует улучшению фиксации протезов. Схема воздействия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза показана на рис. 285. Метод рекомендуется при выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, когда традиционными способами невозможно обеспечить фиксацию протеза. 1. При наличии зубов имплантат следует конструктивно связывать с естественным зубом и рассматривать их как единый блок пародонт — имплантат (ПИ), способный выполнять не только замещающую, но и опорную функцию (рис. 286, 1). Однако при создании блоков следует обеспечить одно важное условие: физиологическая подвижность зуба, включенного в блок, и амортизирующие свойства имплантата должны быть близки друг к другу. Второе правило основано на том, что блокирование приводит к снижению концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантатов и создает резерв выносливости к нагрузке. Благоприятные условия для имплантации могут быть созданы по показаниям методом костной пластики. Третье правило — способность блоков пародонт — имплантат и имплантат — имплантат служить опорой мостовидных протезов с соотношением количества опор и искусственных зубов 1:1. Это правило основано на результатах клинических наблюдений и известном положении: пародонт в норме может нести удвоенную нагрузку. Это положение распространено на блок имплантат — имплантат, который приравнен к одному естественному зубу. В международной практике широкое применение нашли так называемые Ахенские концепции , помогающие врачу выбрать необходимое количество имплантатов и вид протезирования. Ахенские концепции — схемы ортопедического лечения беззубых челюстей с опорами протезов на имплантаты в зависимости от их количества — были предложены на основе анализа результатов протезирования с применением имплантатов группой ученых во главе с H.Spiekermann и суммируют многолетний клинический опыт. Постоянные конструкции (по Ахенским концепциям, H.Spiekermann): А нижняя челюсть: А верхняя челюсть: Кроме указанных правил, при конструировании зубных протезов с использованием имплантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают биомеханические условия, неблагоприятные для функционирования имплантата. Например, при сагиттальном расхождении альвеолярных фебней стремление поставить передние зубы в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическому прикусу приводит к резкому смещению осей имплантата и искусственного зуба, создавая неблагоприятную ситуацию для корневой части имплантата. В таких случаях целесообразно сделать выбор в пользу съемного протеза. Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В таких случаях также отдают предпочтение съемной конструкции, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов. Ортопедическая стоматология Читайте также:
|
