Пластика при операции грыжи паховой

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.

Паховая грыжа: определение, описание

Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% - это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.

Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.

• Грыжевой мешок – участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
• Грыжевые ворота – дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
• Грыжевое содержимое – обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
• Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи – поперечная фасция, для косой – оболочки семенного канатика или круглой связки матки.

Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.

Хирургические методы лечения паховой грыжи

Основной и кардинальный метод лечение грыж – хирургическая операция. Использование бандажа – мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.

Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.

Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.

Метод Лихтенштейна: суть операции

Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.

Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет – убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный – пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.

Показания и противопоказания

Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.

• Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
• Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
• Непереносимость ранее установленных имплантатов.
• Опасность разрыва грыжевого мешка.

Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.

• Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
• Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
• Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Хронические заболевания дыхательных путей.
• Патологии в острой фазе.
• Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
• Очень пожилой возраст.
• Неоперабельное состояние.
• Отказ пациента от операции.

Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну.

Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.

Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1–2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.

Этапы герниопластики

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

Реабилитация

У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.

После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:

• ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
• крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
• соблюдение диеты.

Осложнения

К ним можно отнести:

• снижение чувствительности в нижней части живота;
• высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
• опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
• расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
• неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
• внутренние гематомы.

В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.

Достоинства и недостатки метода

Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.

• Вероятность рецидива практически нулевая.
• Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
• Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
• Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
• Операцию можно проводить с семилетнего возраста.

Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:

• образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
• раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
• высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.

При постановке диагноза "паховая грыжа" важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.

1. Разновидности операций при грыжах
2. Когда проводится герниопластика
3. Противопоказания к герниопластике
4. Предоперационная подготовка
5. Самостоятельная подготовка
6. Виды операций и способы пластики
7. Метод Лихтенштейна
8. Метод Бассини
9. Метод Мейо
10. Метод Постемского
11. Метод Сапежко
12. Послеоперационный период
13. Осложнения после герниопластики

Герниопластика или пластика грыжи это операция по удалению грыжи или грыжесечению. Грыжа – это патологическое состояние, при котором внутренние органы выходят из полости через аномальные или естественные расхождения тканей.

Для лечения грыж применяют оперативные методики, т.к. консервативные стратегии не дают результата и являются лишь профилактикой.

Разновидности операций при грыжах

Существует два способа коррекции грыжевых выпячиваний:

• ненатяжная герниопластика;
• натяжная герниопластика.

При оперативном вмешательстве натяжного типа врач для перекрытия грыжевых ворот использует ткани пациента. Стягивая и сшивая края в области с патологическим расхождением и выпячиванием.

Операции ненатяжного типа подразумевают использование искусственных барьеров (сеток). Которые перекрывают грыжевые ворота и препятствуют выходу органов из полости.

Со временем вживленный барьер покрывается фиброзной тканью, создавая надежное препятствие для грыжи и сводя риск рецидивов к минимуму.

Хирург может сочетать натяжную и ненатяжную технику.

Разновидности герниопластики по доступу:

• лапароскопическая;
• открытая.

Лапароскопическая герниопластика относится к малоинвазивным методикам. Хирург формирует несколько проколов (от 5 до 12 мм) в области локализации грыжи. Затем в проколы водят инструменты, удаляют деформированные ткани (грыжевой мешок), вправляют выпяченную часть органа и блокируют грыжевые ворота.

Открытая герниопластика проводится через разрез в брюшной стенке. Хирургический разрез не превышает 10 см. Врач производит манипуляции по иссечению грыжевого мешка, вправлению органа, перекрывает грыжевые ворота и послойно ушивает ткани.

Когда проводится герниопластика

Оперативная методика рекомендована в обязательном порядке пациентам, у которых течение болезни осложняется прочими факторами:

• защемление грыжевого мешка;
• повторные грыжи после ранее перенесенной операции по коррекции грыжевых выпячиваний;
• грыжи в области ранее наложенных швов (в т.ч. в зарубцевавшемся состоянии);
• опасность разрывов грыжи;
• спайки в брюшной полости;
• нарушения функций кишечника.

Противопоказания к герниопластике

Перед назначением операции лечащий врач должен оценить целесообразность хирургического вмешательства и вытекающие риски.

При наличии относительных противопоказаний операцию переносят до момента, пока состояние пациента не стабилизируется:

• инфекционные поражения;
• шоковые состояния;
• беременность;
• терминальные состояния.

• возраст от 70 лет (пожилым пациентам операции по иссечению грыжевых выпячиваний проводят только при ущемлении);
• тяжелые заболевания легких и сердечно-сосудистой системы;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• грыжи, возникшие после паллиативного лечения злокачественных опухолей.

Предоперационная подготовка

Процедура подготовки к герниопластике включает в себя сдачу анализов и осмотр у специалистов (хирург, анестезиолог и терапевт).

Список обязательных анализов:

• анализ мочи и крови (общий);
• биохимический анализ крови;
• флюорография;
• электрокардиограмма;
• анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• анализ на группу и резус крови, свертываемость;
• ультразвуковой анализ органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! Пациент в обязательном порядке должен рассказать врачу о приеме лекарственных средств, чтобы исключить осложнения на фоне употребления антикоагулянтов и кроверазжижиющих препаратов.

Не позднее чем за сутки до назначенной операции, больной должен предоставить врачу результаты анализов. За ночь до процедуры необходимо принять гигиенический душ. Крайний прием пищи разрешен вечером, накануне перед операцией.

ВНИМАНИЕ! При крупных вентральных грыжах больному могут назначить клизму.

Виды операций и способы пластики

Независимо от метода хирургического вмешательства ход операции включает в себя основные этапы:

1. Введение наркоза или обезболивающего средства.
2. Обработка кожных покровов.
3. Организация хирургического доступа (рассечение тканей или формирование проколов).
4. Изучение грыжи и определение радиуса удаления тканей (удаляют, как правило, нежизнеспособную ткань и воспаленные элементы).
5. Вправление органа.
6. Пластика грыжевых ворот.
7. Сшивание рассеченных тканей.

Существует несколько способов пластики грыжевых ворот. Зачастую хирург отдает предпочтение ненатяжному способу. Правильно подобранная стратегия коррекции ворот выпячивания позволяет избежать рецидивов и облегчить послеоперационный период.

Методика достаточно проста и не подразумевает сложной предварительной подготовки. Способ подходит для коррекции бедренной, паховой и пупочной грыжи, грыж белой линии.

Хирург перекрывает место выпячивания органа с помощью сеточного материала, устанавливая его под мышечный апоневроз. Фасцию и мышцы не травмируют.

Герниопластика по Лихтенштейну может проводиться через открытый и через лапароскопический доступ.

Метод используют при прямых и косых грыжах пахового отдела. Хирургический доступ формируют непосредственно над грыжей, затем производят вправление и иссечение тканей.

На финальном этапе края косых мышц пресса сшивают с паховой связкой.

Грыжесечение по Мейо – это натяжная операция. Метод применяют в случаях, когда у пациента диагностирована пупочная грыжа и грыжа белой линии живота. Хирург рассекает кожные покровы, обходя пупок.

После этого кожу и клетчатку отделяют от грыжи и разрезают пупочное кольцо поперечным разрезом. Часть грыжевого мешка вправляют в полость, а часть удаляют.

Поэтапно подшиваются верхний и нижний края прямой мышцы. Врач накладывает ткани послойно, создавая прочный барьер.

Натяжная операция подразумевает полное удаление пахового канала и его искусственное дублирование.

Семенной проток размещают в физиологичном положении.

Грыжесечение по Сапежко применяют при пупочных грыжах. Кожу над грыжей и пупок удаляют, а грыжевой мешок частично иссекают (его содержимое при этом вправляют внутрь).

Грыжевые ворота рассекают горизонтальным разрезом. На финальном этапе операции хирург создает дупликатуру.

Послеоперационный период

Строгий послеоперационный период длится 12 часов. В течение этого времени больному показан постельный режим. Вечером в день операции можно начинать употреблять жидкости, приподниматься и поворачиваться из положения лежа.

Ходить разрешено уже через сутки после операции. Привычный режим питания можно возобновить через неделю после герниопластики.

Снятия швов не требуется, а обработку швов больной проводит самостоятельно. В качестве средства для обработки применяется слабый раствор йода или марганцовки.

Осложнения после герниопластики

Осложнения после операции по коррекции грыж встречаются редко, но возможны:

• инфицирование раны;
• рецидив;
• повреждение органов и тканей брюшной полости;
• образование спаек;
• миграция и отторжение имплантата.

а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики):
- Абсолютное показание: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
- Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
- Альтернативные операции: пластика по Шулдайсу или Бассини.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Атрофия яичка (менее 1% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
- Рецидив (0,8-4% случаев)
- Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну:
- Принцип пластики.
- Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
- Подшивание к паховой связке.
- Подшивание к внутренне косой мышце.
- Реконструкция внутреннего пахового кольца.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
- Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
- Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
- Надежное закрытие лонной кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи:
1. Принцип пластики
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
3. Подшивание к паховой связке
4. Подшивание к внутренней косой мышце
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца

1. Принцип пластики. Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну - укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.

2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.

Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал - 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.

3. Подшивание к паховой связке. Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).

4. Подшивание к внутренней косой мышце. Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).

5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Разновидности операций при грыжах

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

• Натяжная герниопластика.
• Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

1. Открытой;
2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Когда проводится герниопластика и кому она противопоказана?

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• ЭКГ;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

операция по Лихтенштейну

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

пластика по Мейо

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

Послеоперационный период и осложнения

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения, но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

Видео: герниопластика пупочной грыжи