Плод инфицирован а мать нет

Проблемы ВИЧ-позитивный женщин, решивших родить ребенка

У многих женщин, больных неизлечимой болезнью, может усилиться желание иметь детей, особенно, если они еще не испытали счастья материнства. Желание дать новую жизнь и продолжить свой род - обычная реакция на ситуацию, угрожающую жизни.

До недавнего времени считалось, что беременность может отрицательно повлиять на здоровье женщины, поскольку беременность подавляет иммунную систему. В настоящее время бытует мнение, что беременность может воздействовать на физическое здоровье женщины, если оно и без того слабое, или если у женщины низкое число клеток CD4.

Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ-инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ-положительной женщине, которая хочет забеременеть, есть смысл искать необходимую информацию и обратиться за советом. Знания о передаче инфекции от матери ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидно, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для того, чтобы минимизировать (но не устранить) риск передачи ВИЧ-инфекции плоду.

Некоторых беспокоит проблема, что ребенок (даже если и не будет инфицирован) может остаться сиротой (из-за смерти одного или обоих родителей) до достижения совершеннолетия. Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков.

Для ВИЧ-позитивных женщин, принимающих комбинированное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским или другим специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.

Некоторые женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда они понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения. В случае прекращения лечения существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, и это может повысить риск так называемой вертикальной передачи. Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.

ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЖЕНЩИН, ЖЕЛАЮЩИХ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ ОТ ВИЧ-НЕГАТИВНЫХ МУЖЧИН

Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины-партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения. В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд. Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.

ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-НЕГАТИВНЫХ ЖЕНЩИН, ЖЕЛАЮЩИХ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ ОТ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ

Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в утробе, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ-инфицирован, а мать – нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму. Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой. Хотя и бывали случаи, когда женщины беременели от ВИЧ-позитивных мужчин и не инфицировались, нет никакой надежной информации, объясняющей, почему это стало возможным.

Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, и возможность инфицирования ВИЧ низка. Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.

При использовании этого метода не было отмечено ни одного случая передачи ВИЧ женщинам-партнерам. По сообщениям итальянской группы, которая впервые начала использовать этот метод, было проведено 1000 попыток оплодотворения в группе из 350 пар, в результате чего 200 женщин забеременели. Сейчас этот метод изучается в больницах Челси и Вестминстер в Лондоне.
Женщина, желающая зачать ребенка таким способом, будет находиться под наблюдением, которое поможет определить момент начала овуляции, после чего партнер должен предоставить сперму для очистки перед тестированием на ВИЧ. Если образец окажется негативным, можно приступать к искусственному оплодотворению. Специалисты больниц Челси и Вестминстер предупреждают супругов, которые желают использовать этот метод, что даже после очистки около 5–6% образцов остаются ВИЧ-позитивными (что подтверждают результаты тестирования). Также следует напомнить что эта процедура не бесплатна.

Другим вариантом для ВИЧ-негативной женщины, партнер которой инфицирован, может стать искусственное оплодотворение спермой другого мужчины – анонимного донора или кого-нибудь, известного обоим партнерам (например, члена семьи мужчины-партнера). Этот вариант используют многие женщины, мужья которых бесплодны, могут передать инфекцию или врожденные заболевания.

ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

Если оба партнера ВИЧ-позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ЗППП или другими штаммами ВИЧ. Если каждый из партнеров, или оба партнера проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами, или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем. Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.

ПРОБЛЕМЫ ПРОДОЛЖЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В СЛУЧАЕ ОБНАРУЖЕНИЯ ВИЧ-ПОЗИТИВНОГО СТАТУСА

Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны обдумать много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения. Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точную информацию и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты. Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными. Женщины, знавшие о своем ВИЧ-статусе до зачатия, должны изучить нижеследующие вопросы.

Риск вертикальной передачи. На основании результатов современных исследований, ребенок останется негативным в шести из семи случаев (в одном случае из семи он будет позитивным, и эту вероятность можно снизить еще больше при условии получения антиретровирусной терапии, кесарева сечения и искусственного вскармливания ребенка). Ключевыми факторами передачи является вирусная нагрузка матери, количество клеток CD4, а также общее развитие болезни, вызванной ВИЧ.

Перечисленные выше возможные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют своей целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями матери, такими, как секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко. Если женщина принимает все эти меры предосторожности, возможно снизить риск в значительной степени. Однако, риск, связанный с прохождением АРТ и с кесаревым сечением, как для матери, так и для ребенка, существует и должен обсуждаться. Долговременные последствия приема сильнодействующих препаратов ВИЧ-негативным ребенком до сих пор неизвестны. Кроме того, нельзя недооценивать важность грудного вскармливания с эмоциональной и культурной точки зрения для некоторых матерей.

Возможность прерывания беременности

Женщина должна понимать, что для решения у нее есть строго определенное время, и понимать, с чем это связано. Так, например, существует значительная разница между прерыванием беременности на ранних и на поздних сроках. К сожалению, женщина, которая проходит тестирование в женской консультации, не сможет узнать результата, пока срок беременности не достигнет 14 недель. Это может означать позднее прерывание беременности при помощи искусственных родов. А что она сама думает о прерывании? Есть ли у нее определенные религиозные убеждения, которые могут повлиять на ее решение? Какую поддержку она сможет получить в случае прерывания беременности? ВИЧ-позитивные женщины, которые решают прервать беременность, нуждаются в широкой помощи и консультировании. Так же, как и другим женщинам, недавно пережившим прерывание беременности, им нельзя немедленно предлагать пройти стерилизацию. Эта мера контрацептивная, об этом решении, вероятно, будут сожалеть, и ее не следует рассматривать до того, как женщина смирится с травмой прерывания беременности и информацией о ВИЧ-статусе, особенно если он выявлен только недавно.

Если эта беременность прервана, каковы шансы снова забеременеть? Насколько важно для этой женщины иметь детей? Есть ли у нее другие дети? Знает ли ее партнер (если он есть) о ее ВИЧ-статусе? Что он думает по поводу продолжения беременности? Какую поддержку может предложить? Тестировался ли он сам? Хочет ли он пройти тестирование? Какую поддержку она получит, если продолжит беременность? Что это может значить для ее будущего? Кто позаботится о ребенке, если она или ее партнер будут плохо себя чувствовать? Как они справятся со своим нездоровьем?

Исследования показали, что ВИЧ может быть передан плоду даже на сроке 8 недель, поскольку его находили в абортированном плоде. Однако исследователи уверены, что, в основном, передача вируса происходит на поздних сроках беременности или около периода родов. Эта уверенность частично основана на том факте, что некоторые младенцы не имели признаков ВИЧ-инфекции при рождении, и это позволило предположить, что они были инфицированы прямо перед рождением или в процессе родов. Существует три периода, во время которых инфицированная мать может передать вирус ребенку.

Период вынашивания плода

Во время беременности мать может передать вирус из своего кровотока через плаценту плоду. Плацента - это орган, соединяющий мать и плод во время беременности. Плацента позволяет питательным веществам из организма матери поступать в организм плода, и в норме защищает плод от инфекционных агентов, таких как ВИЧ, находящихся в материнской крови. Однако, если мембрана плаценты воспалена или повреждена, она уже не так эффективно защищает от проникновения вирусов. В этом случае ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду.

Факторы, повышающие или изменяющие риск дородовой передачи вируса во время вынашивания плода:

• высокий материнский вирусный титр (количество вируса в крови матери);
• материнские нейтрализующие антитела (материнские антитела могут инактивировать ВИЧ у плода);
• воспаление плацентарной мембраны (в этом случае она не так эффективна против проникновения вируса);
• условия во время родов, приводящие к усилению воздействия на плод материнской крови (раннее отделение плаценты от матки, повреждение кожи младенца (акушерские щипцы);
• при наркотической зависимости: использование общих игл для введения наркотиков во время беременности;
• другие инфекционные заболевания (другие инфекции ослабляют иммунную систему матери, что увеличивает риск инфицирования ребенка ВИЧ.

Во время прохождения по родовому каналу, младенец подвергается воздействию крови и вагинального секрета инфицированной матери. Раннее отделение плаценты из материнской матки, а также все то, что приводит к повреждению кожных покровов ребенка, (например, применение акушерских щипцов) могут привести к повышению воздействия на ребенка материнской крови.

После родов мать может передать вирус своему ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок:

• грудное молоко - основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками;
• желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины;
• во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.

Общеизвестно, что даже самый здоровый человеческий организм далек от микробиологической стерильности.

В норме плод практически стерилен – иммунная система матери и плацента с оболочками более или менее надежно предохраняют его от преждевременной встречи с микробами. Когда эти барьеры оказываются несостоятельными, наступает собственно внутриутробное (врожденное) инфицирование. Этим термином обозначают заражение какими-либо микроорганизмами плода, находящегося в матке или продвигающегося по родовым путям, – в последнем случае плацента и плодные оболочки, разумеется, уже не защищают ребенка от инфицирования. Передача инфекции плоду может осуществляться двумя основными путями – гематогенным и восходящим. При гематогенном инфицировании возбудитель заносится материнской кровью в плаценту, а оттуда через пуповину попадает в организм плода. При восходящем же инфицировании возбудитель поднимается из половых путей матери в полость матки, инфицирует плодные оболочки, затем размножается в околоплодных водах и с ними проникает в желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути плода. Возможно и прямое контактное заражение.

Последствия для плода зависят от многих условий – срока беременности, например. Равно как и от состояния материнского иммунитета, призванного противостоять микробной экспансии. Ну и от свойств самих микробов, конечно же.

Массивное инфицирование зародыша на ранних сроках (с 5-6-го дня до 12-й недели) зачастую приводит к его внутриутробной гибели и последующему самопроизвольному выкидышу. Это происходит из-за вызванных микробами тяжелых пороков развития плода или грубой недостаточности работы так называемых провизорных органов – хориона (наружной зародышевой оболочки), плаценты и др. Причем в данном случае вид микроорганизма особой роли не играет (за редким исключением).

Инфицирование любыми микробами, произошедшее на более поздних сроках (во втором и третьем триместрах), как правило, уже не бывает причиной грубых пороков развития у плода, поскольку его органы и системы в основном сформированы. Но инфекционный процесс может вызвать микробное поражение органов и тканей малыша, а также воспаление плаценты (плацентит) и оболочек плаценты (хориоамнионит). В таких случаях вероятны преждевременные роды, а также рождение больных и ослабленных детей. Характер проблем, выявляемых у внутриутробно инфицированных малышей, весьма сильно зависит от свойств микробов, проникших в организм плода.

Хотелось бы напомнить: все лекарственные препараты и лечебные процедуры назначает лечащий врач. Самолечение, как известно, – зло. Самолечение во время беременности – двойное зло. Оно может повлечь очень тяжелые последствия как для ребенка, так и для матери!

Микоплазмы – это самые мелкие из существующих в природе организмов, способных самостоятельно жить и размножаться. В группу микоплазм входят два рода микроорганизмов – собственно микоплазма и уреаплазма.

Некоторое время назад отечественными учеными предполагалась связь между микоплазменной инфекцией во время беременности и развитием у плода врожденных уродств. Однако убедительных доказательств справедливости этой гипотезы у мировой науки нет и по сей день.

Уреаплазма. Уреаплазмоз обычно протекает как хроническая инфекция мочеполовых путей. Женщины чаще всего бывают бессимптомными носителями уреаплазмы. Для диагностики уреаплазмоза используют практически те же лабораторные методы, что и для обнаружения микоплазм.

По своим свойствам хламидии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Механизм передачи хламидиоза – половой, восприимчивость людей к этой инфекции довольно высока. Иммунитет к хламидиозу не вырабатывается, поэтому возможно повторное инфицирование. Инкубационный период составляет приблизительно 1-3 недели. При заболевании могут наблюдаться характерные стекловидные выделения из мочеиспускательного канала – чаще по утрам. Иногда возникает зуд или неприятные ощущения при мочеиспускании, общая слабость, незначительное повышение температуры. Однако следует отметить, что в большинстве случаев болезнь протекает в бессимптомной или слабовыраженной форме.

Хламидиоз достаточно часто осложняется вялотекущими воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы. У женщин это эндометриты, сальпингиты, цервициты, непроходимость фаллопиевых труб (и как следствие – внематочная беременность или бесплодие). Помимо мочеполовой системы, хламидиоз может поражать и другие органы – при переносе возбудителя (например, грязными руками) с отделяемым из мочеполовых органов на слизистую оболочку глаз, носоглотки.

Диагностика хламидиоза во время беременности может проводиться разными методами – при помощи иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции, посевов на специальные питательные среды и т.д.

Лечение хламидиоза достаточно сложно и трудоемко. Помимо антибактериальной терапии (эритромицин, амоксициллин – но не фторхинолоновые препараты, обычно используемые при лечении взрослых!), оно обычно включает в себя другие медикаментозные методы, а также диету и отказ от половой жизни на время лечения. Лечить непременно нужно обоих половых партнеров. По окончании курса проводятся повторные анализы. Если хламидии не обнаружены, анализы повторяют еще два раза с интервалом в месяц.

Думаю, прочитавших эти строки не нужно убеждать в том, что листериоз беременных очень опасен для плода. Поэтому исключительно важна ранняя диагностика этого достаточно коварного заболевания. В каких же случаях будущей матери стоит насторожиться? При часто повторяющихся ангинах, воспалении яичников, шейки матки, при наличии в прошлом нескольких выкидышей или мертворождений. Если женщина беременна, к перечисленным показаниям можно добавить и патологическое течение беременности. Для диагностики листериоза на исследование обычно берут образец крови, а также слизи из носоглотки и зева (при симптомах ангины). Беременным женщинам чаще всего назначают антибактериальное лечение пенициллином и другими представителями этого относительно безопасного для здоровья плода семейства антибиотиков.

Наиболее значимые представители этой группы – токсоплазмы и трихомонады. О токсоплазмах было подробно рассказано в предыдущем номере журнала.

Во время беременности активно размножающиеся в организме женщины трихомонады могут представлять серьезную опасность для плода. Распространяясь восходящим путем до уровня матки, этот микроб способен вызывать выраженное воспаление оболочек плода (хориоамнионит), подчас приводящее к тяжелым последствиям – вплоть до выкидыша и мертворождения. К счастью, такой исход является редкостью, его вероятность относительно высока только в случаях запущенного, неадекватно леченного трихомоноза.

Для лечения трихомоноза во время беременности обычно используют метронидазол (трихопол). Хотя этот препарат и не относится к совершенно безобидным для плода (особенно в первом триместре беременности), назначение его при данной инфекции вполне оправдано. Однако, конечно же, не в плане самолечения! Любые медикаменты во время беременности должны назначаться врачом – после тщательного анализа всех показаний и противопоказаний к их употреблению.

Конечно, в рамках одной статьи невозможно сколько-нибудь полно осветить такую серьезную проблему, как внутриутробное инфицирование. Но, думается, кое-какую пользу вышеприведенная информация будущим мамам все же принесет – по крайней мере, общепринятые в мировой медицине рекомендации по борьбе с внутриутробной инфекцией многим из них станут понятнее, чем раньше.

Смысл же этих рекомендаций несложен: профилактика и еще раз профилактика.

Во время подготовки к беременности и ее вынашивания будущим родителям следует предпринять максимум мер по предупреждению развития инфекции в организме женщины. В идеальном варианте каждой супружеской паре, еще только планирующей деторождение, не мешало бы обследоваться на предмет носительства потенциально вредных для плода микробов – благо, современные диагностические методы позволяют быстро и точно определить факт инфицированности супругов и назначить адекватное лечение. Прицельно подобранные антибиотики, вакцины, иммуноглобулины, препараты интерферона и его индукторы, противовирусные, антипротозойные и другие средства помогут изгнать инфекцию из организма еще до зачатия. Для этого необходимо и достаточно лишь своевременно обратиться к соответствующему специалисту. Следует также помнить, что упорядоченная половая жизнь и техника безопасного секса существенно уменьшает вероятность заражения болезнями, передаваемыми половым путем, – и во время беременности этот факт даже более актуален, чем вне таковой.

Не следует пренебрегать регулярным медицинским обследованием и во время беременности – назначаемые врачом акушером-гинекологом анализы позволят своевременно обнаружить присутствие в организме женщины микробов, потенциально опасных для плода. И если это случилось, ни в коем случае не следует поддаваться панике. Во-первых, потому что риск тяжелых последствий для плода чаще всего невысок. А во-вторых, потому что в арсенале современной медицины вполне достаточно лекарственных средств и лечебных методик для того, чтобы сделать этот риск еще более низким. Об опасности внутриутробного инфицирования непременно следует помнить. Но не следует перед этой опасностью пасовать. И тогда все будет хорошо.

Группа заболеваний и процессов, вызванных возбудителями, проникшими к плоду от инфицированной матери, до родов или при прохождении через родовые пути - это внутриутробная инфекция плода. Обязательным условием внутриутробного инфицирования является наличие у матери очага инфекции. В этой статье расскажем про основные причины инфицирования плода, способы лечения, а также о том, какие могут быть ее последствия.

Причины появления инфекции

Согласно общемировым данным, не менее чем у 10% новорожденных можно с помощью микробиологических, вирусологических и иммунологических исследований доказать наличие инфицирования либо во время беременности, либо при прохождении по родовым путям матери. В то же время, из числа инфицированных около 10% заболевают в периоде новорожденности, приводя к высокой заболеваемости и смертности в грудном возрасте, риску развития тяжелой хронической патологии, проблемам онкогенеза.

Инфицирование плода может приводить к возникновению генерализованной внутриутробной инфекции или к персистированию возбудителя в организме с формированием медленных, латентных инфекций, играющих патогенетическую роль в развитии хронических заболеваний легких, почек, печени, ревматизма, сахарного диабета, поражений нервной системы и др.

Необходимо различать, что есть внутриутробное инфицирование и внутриутробная инфекция плода.

Внутриутробное инфицирование – это ситуация, когда высказано предположение или доказано проникновение к плоду различных возбудителей (вирусов и микроорганизмов), однако при клиническом исследовании не обнаружены симптомы инфекционного заболевания.

Под инфекцией следует понимать установленный факт проникновения в организм микроорганизмов, при котором произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые клинически.

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически в период беременности и до ее наступления, женщина может заболеть любой из них, и каждая может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. Причины внутриутробной инфекции плода кроются в возбудителе, которым могут быть:

• Вирусы – краснуха, цитомегалия, герпес-инфекция, ветряная оспа, эпидемический паротит, респираторные вирусы, энтеровирусная инфекция Коксаки и ЭСНО, вирусный гепатит и другие.
• Бактерии – листериоз, туберкулез, сифилис, стрептококки, стафилококки, кишечные палочки и др.
• Токсоплазмы.
• Микоплазмы.
• Хламидии.
• Грибы.

К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), бактерии – листерии, трепонемы, стрепто- и стафилококки, Escherichia coli, клебсиелла, микобактерии туберкулеза (редко), хламидии, простейшие – токсоплазмоз, плазмодии – возбудители малярии, а также грибы рода Candida. В последние десятилетия произошла смена возбудителей генитальных инфекций. Редко встречаются листериоз и токсоплазмоз, наблюдается увеличение удельного веса микоплазм, хламидии, стрептококков группы В.

Наступление беременности сопровождается изменением иммунного статуса женщины. Развивается иммунодефицит. В связи с этим подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика. При беременности часто обостряются признаки заболеваний, которые протекают латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.) Во влагалище здоровой небеременной женщины в норме присутствуют аэробные и анаэробные микроорганизмы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др.

Какие бывают внутриутробные инфекции?

У здоровых беременных уже в I триместре происходит снижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий повышается. В настоящее время, напротив, отмечается значительная частота нарушения нормоценоза влагалища у беременных. Признаки бактериального вагиноза и кандидоза влагалища обнаруживаются у 2/3 беременных женщин, что приводит к тому, что появляется внутриутробная инфекция плода. Известно, что микробиологический статус влагалища матери и кишечной микрофлоры у ребенка однотипны, их количественная нагрузка и видовой набор взаимосвязаны.

Тяжесть и характер клинических проявлений зависят от нескольких причин:

• Характера инфекционного процесса у беременной,
• Пути проникновения инфекции от женщины к плоду,
• Срока беременности,
• Вида возбудителя, его численности и вирулентности.

Причины внутриутробного инфицирования

К появлению внутриутробной инфекции плода приводит инфекционный процесс у матери, который может быть: острым, хроническим, субклиническим, латентным. По частоте и силе воздействия на плод на первое место выходит процесс, при котором мать встретилась с инфекционным агентом впервые во время беременности. Риск заражения плода при первичном инфицировании матери во время беременности составляет в среднем 50%, то есть каждый второй ребенок, вынашиваемый первично инфицированной матерью, инфицирован. Хронический процесс менее опасен для плода при условии, что у матери нет дефекта иммунитета.

Пути инфицирования плода

Выделяют 4 пути инфицирования плода от матери:

1. Гематогенный (дисплацентарный). Гематогенный путь проникновения вирусов к плоду особенно вероятен при вирусных инфекциях у беременных. Может происходить непосредственное поступление вирусов из крови матери к плоду. Для многих вирусов необходимым условием развития является их размножение в клетках плаценты, откуда они с током крови достигают околоплодных оболочек, поступают в околоплодные воды и инфицируют плод.
2. Нисходящий (из маточных труб). Возбудитель проникает из брюшной полости матери по маточным трубам, поражает околоплодные оболочки и инфицирует околоплодные воды.
3. Восходящий (из влагалища). Возбудитель проникает из вагинального канала или шейки матки. Особенно опасен этот путь инфицирования при преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Риск инфицирования плода при этом возрастает в 10 раз.
4. Контактный (интранатальный). Инфицирование происходит при прохождении по родовым путям матери, при аспирации и заглатывании инфицированной слизи родового канала. Учитывая частоту бактериальных вагинозов у беременных, о чем говорилось выше, частота контактного пути инфицирования значительно увеличивается.

Тяжесть и характер инфекций

Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является наличие лишь альтернативного компонента. Поэтому воздействие инфекционного агента в эмбриональном периоде (2-12 нед.) приводит к формированию грубых пороков развития плода, часто несовместимых с жизнью и заканчивающихся выкидышем, мертворождением, смертью в неонатальном периоде. При воздействии инфекционного агента в раннем фетальном периоде (9-28 нед.) имеют место эмбриональные пороки развития, минимальные тканевые пороки развития, стигмы дисэмбриогенеза, ЗВУР (задержка внутриутробного развития, недоношенность.

Поздний фетальный период (28-40 нед.) характеризуется уже тремя компонентами воспаления – альтернативным, пролиферативным, сосудистым. При инфицировании в этом периоде могут формироваться минимальные тканевые пороки развития без инфекционного процесса, ЗВУР, чаще асимметричная и клинически выраженная инфекция (гепатит, пневмония, энтероколит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, отит, панкреатит, поражение кожи, глаз, а также генерализованная инфекция).

Опасность внутриутробных инфекций

Необходимо отметить, что ЦНС – это орган, период формообразования которого продолжается всю беременность. Именно поэтому пороки развития и поражение ЦНС возникают на любом сроке беременности и встречаются с такой большой частотой. Преждевременные роды обусловлены несколькими причинами – развитием хориоамнионита и преждевременным излитием околоплодных вод, а также повышением уровня просгагландинов за счет усиленного размножения микроорганизмов во влагалище беременной женщины.

Кроме того, при заболевании беременной возникает комплекс факторов, оказывающий непосредственное и опосредованное влияние на плод: гипертермия, патологическое действие микроорганизмов и их токсинов, нарушение процесса плацентации, нарушения обменных процессов.

Учитывая вышеизложенные особенности патогенеза, исход внутриутробных инфекций может быть различен – прерывание беременности на ранних сроках, внутриутробная гибель плода, мертворождение, эмбриональные пороки развития, недоношенность, незрелость, минимальные тканевые пороки развития, задержка внутриутробного развития, локальный текущий инфекционный процесс, генерализованный текущий инфекционный процесс.

Диагностика

Диагноз ставится на основании трех составляющих – анамнестических данных, клинической симптоматики, лабораторных методах обследования.

Что касается данных анамнеза, то по результатам многочисленных исследований выделены факторы риска, которые можно объединить в следующие группы:

1. Заболевания матери – наличие хронических очагов инфекции, особенно заболеваний мочеполовой системы.
2. Акушерский анамнез матери – бесплодие, выкидыши, мертворождения, рождение детей с множественными пороками развития.
3. Течение беременности – угроза прерывания настоящей беременности, многоводие, перенесенные беременной инфекции, в том числе ОРВИ, бактериальный вагиноз или дисбиоценоз влагалища, кольпиты.
4. Течение родов – патология плаценты (приращение, отслойка), длительный безводный период, наличие околоплодных вод с запахом, слабость родовой деятельности, акушерское пособие в родах, лихорадка у матери до родов, во время родов и сразу после родов.

Признаки внутриутробной инфекции плода

Практически все внутриутробные инфекции в периоде новорожденности не имеют специфической клинической картины. В то же самое время клиническая картина зависит от сроков инфицирования и типа возбудителя. Поэтому из разнообразия клинических проявлений необходимо выделять общие симптомы и типоспецифические симптомы, характерные для того или иного вида возбудителя.

Общие клинические симптомы, которыми можно определить внутриутробную инфекцию плода: недоношенность, задержка внутриутробного развития, незрелость, врожденные пороки развития, минимальные тканевые пороки развития, гипоксия, респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых мембран, отечный синдром, ДВС, срыгивание, отказ от еды, патологическая потеря массы тела, поражения кожи (сыпи, эрозии, пиодермии), лихорадка с первых суток жизни, выраженная и стойкая гипербилирубинемия, тяжелая и нарастающая неврологическая симптоматика, инфекционное поражение различных органов и систем (конъюнктивит, отит, пневмония, миокардит, эндокардит, энтероколит, менин-гоэнцефалит, генерализованная инфекция).

При обсуждении типоспецифических клинических характеристик рационально выделять три типа клинических проявлений внутриутробных инфекций, которые формируются в различные периоды гестации – неонатальная болезнь, характерные пороки развития и поздние осложнения.

Лабораторные методы обследования

Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а также детям из группы высокого риска, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное лабораторное обследование с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболевания. Врачи неонатологи и акушеры-гинекологи должны отдавать себе отчет в том, что диагноз внутриутробной инфекции является клинико-лабораторным.

Объекты обследования: мать, плацента, ребенок.

По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка (плода, плаценты) вирусы или микроорганизмы, и непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на вирусы или микроорганизмы.

Прямые методы лабораторной диагностики возбудителя инфекции

К прямым методам относятся:

• Микроскопия (электронная или прямая).
• Выявление вирусных или бактериальных антигенов (в том числе одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографическими методами).
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
• Культуральный метод. Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка.

Непрямые методы лабораторной диагностики

К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические методы, из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG и IgM (ИФА). Показатели чувствительности и специфичности серологических методов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител.

При использовании серологических методов диагностики следует помнить:

1. Обследование должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови.
2. Результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери.
3. Наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител.
4. Наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком инфекции.
5. Отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний (в том числе при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции.

Другие методы обследования

Большое значение имело внедрение в акушерско-гинекологическую практику УЗИ высокого разрешения, малотравматичной техники получения образцов плодных тканей – ворсинок хориона, амниотической жидкости (аминоцентез), крови (кордоцентез).

О внутриутробном инфицировании плода свидетельствуют следующие УЗИ-признаки:

Методы лечения

Режим включает организацию оптимальных условий среды – отдельный бокс, индивидуальный уход, совместное пребывание с матерью, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических и гигиенических норм.

При отсутствии у матери острого инфекционного процесса целесообразно вскармливание только грудным молоком – из груди, рожка или через зонд, в зависимости от состояния ребенка.

Зависит от возбудителя и возможна только после уточнения диагноза. Специфическая терапия назначается лишь при неонатальной болезни и активности воспалительного процесса.

Цитомегалия. Для специфического лечения инфекции используют довольно эффективный и относительно безопасный препарат – цитотект. Ганцикловир – противовирусный препарат – обладает очень выраженной токсичностью и поэтому назначается только по жизненным показаниям.

Герпес-инфекция. При инфекции новорожденного, вызванной вирусами простого герпеса I и II типов, а также вирусом ветряной оспы, назначаются противовирусные препараты ацикловир (зовиракс, виралекс), валцикловир, ганцикловир внутривенно до 3 нед. Необходимо помнить, что ацикловир при внутривенном введении обладает выраженными побочными эффектами вплоть до комы и судорог. Видарабин – цитостатик для внутривенного введения (в течение 3 нед.) – вызывает депрессию кроветворения. Для лечения герпетического поражения глаз применяют ацикловир. Специфическое лечение для внутриутробной краснухи не разработано.

Токсоплазмоз. Специфическая терапия назначается при любой форме заболевания, в том числе при легком и латентном течении. Длительность лечения 1 год. Назначают пириметатин в сочетании с сульфодиазином и фолинатом кальция. При активном воспалительном процессе назначают кортикостероиды внутрь до стихания активности, с постепенной отменой препарата. Из антибактериальных препаратов наиболее эффективен спирамицин для перорального приема (антибиотик из группы макролидов). Эффективность бисептола сомнительна.

Гепатит В. Специфическое лечение внутриутробной инфекции плода не назначается. Для уменьшения гипербилирубинемии – фенобарбитал, фитотерапия, сульфат магния, сорбенты, 5% раствор глюкозы внутривенно с эссенциале и ингибиторами протеолиза (кон-трикал, гордокс, трасилол), витаминотерапия. В тяжелых случаях при высокой степени активности – глюкокортикостероиды под прикрытием антибиотиков.

Хламидиоз. Используют антибиотики группы макролидов. При пневмонии назначают эритромицин внутривенно капельно. Можно спирамицин, ровамицин, сумамед, рулид. При лечении хламидийного конъюнктивита – эритромициновая или левомицетиновая глазные мази и макролиды внутрь или в свечах.

Микоплазмоз. Используют антибиотики группы макролидов. Хороший эффект получают от применения левомицетина и тетрациклинов. Однако левомицетин в детской практике не используют, а доксациклин, метациклин и тетрациклин назначают только при тяжелом течении пневмонии и менингоэнцефалитах. Нерационально назначение антибиотиков при носительстве микоплазм.

Бактериальные инфекции. Сразу после выявления признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенно или внутримышечно комбинацию из 2 антибактериальных препаратов – ампициллин или амоксиклав и препарат из группы аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, нетромицин, амикацин), при выделении возбудителя терапия антибиотиками идет по выявленному спектру чувствительности. Широко используют антибиотики цефалоспориновой группы, особенно второго и третьего поколений (клафоран, зиннат, цеклор, цефтриаксон, цефуроксим). При анаэробных инфекциях назначают ванкомицин, метрогил, имопенемы (тиенам, меропенем).

Сифилис. Для лечения внутриутробной инфекции по-прежнему применяют препараты пенициллина: пенициллин внутримышечно 14 дней, бензатин-бензилпенициллин при форме без поражения ЦНС однократно, при форме с поражением ЦНС 10 сут и более.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, коррекцию метаболических нарушений, иммунотерапию (заместительную и стимулирующую). К заместительной иммунотерапии, используемой у новорожденных, относятся гаммаглобулины, иммуноглобулины – нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения, антистафилококковый, иммуновенин, препараты крови (по жизненным показаниям). В стимулирующей иммунотерапии применяют интерферон лейкоцитарный (человеческий), суппозитоферон (человеческий), реаферон, виферон (получены методом генной инженерии), димефосфон, метацил, пентоксил.

Теперь вы знаете основные причины появления внутриутробной инфекции плода, признаки, методы диагностики и способы лечения. Здоровья вашим детям!