Подагрическая нефропатия что это такое

В развитии подагры играют роль как приобретенные, так и наследственные факторы. Особенно велика роль неправильного питания в сочетании с гиподинамией. За последние 20 лет в Европе и США наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой параллельно с эпидемией морбидного ожирения, нефролитиаза и инсулиннезависимого сахарного диабета [1, 3]. Особенно часто развивается подагра в странах с высоким потреблением мясных продуктов на душу населения.

Cвойственные подагре метаболический синдром с резистентностью к инсулину, а также гиперфосфатемия способствуют образованию тяжелого атеросклероза почечных и коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца, реноваскулярной гипертонии, присоединению к уратному кальциевого нефролитиаза.

Ведущие патогенетические механизмы подагрической нефропатии связаны с повышением синтеза мочевой кислоты в организме, а также с развитием дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов. Гиперпродукция мочевой кислоты вызвана дефицитом гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ). ГГФТ контролируется генами, локализованными в Х-хромосоме. Этим объясняется тот факт, что подагрой заболевают почти исключительно лица мужского пола. Полный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша–Найхена, характеризующемуся ранним и особенно тяжелым течением подагры. Среди других вариантов ювенильной наследственной подагры — формы, вызванные мутацией канальцевого белка Тамма–Хорсфолла, нуклеарного печеночного фактора — RCAD (renal cyst and diabetes)-синдром (сочетание подагры с кистозной дисплазией почек и инсулиннезависимым сахарным диабетом) [4]. К гиперурикемии приводит также усиленное внутриклеточное разрушение аденозинтрифосфата (АТФ): дефект, свойственный гликогенозу (I, III, V типа), врожденной непереносимости фруктозы, хроническому алкоголизму [1]. В то же время у большинства больных первичной подагрой выявляются нарушения тубулярной функции почек: снижение секреции, усиление различных фаз реабсорбции. Важную роль в патогенезе играет cпособствующий кристаллизации уратов в моче дефект канальцевого ацидогенеза [2]. Дефект проявляется образованием при подагре мочи со стойко кислой реакцией (рН 7 мг/дл), гиперурикозурии (> 1100 мг/сут ), стойко кислой рН мочи, протеинурии (микроальбуминурии), гематурии, кристаллурии. Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование (идентификация рентгенонегативных уратных конкрементов), а также (в сложных случаях) биопсию пораженного сустава, тофуса. При этом информативно обнаружение внутриклеточных кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и в содержимом тофусов (методом поляризационной микроскопии). Ультразвуковая допплерография проводится при трудноконтролируемой гипертонии у больных подагрой с целью исключения атеросклеротического стеноза почечных артерий.

О далеко зашедшей подагре с риском поражения органов-мишеней свидетельствуют гипертония с нарушением циркадного ритма, формирование метаболического синдрома, микроальбуминурия, значительное повышение липидов (холестерин липопротеинов низкой плотности > 130 мг% ), C-реактивного белка. Cреди ранних признаков поражения органов-мишеней при подагре: стойкая протеинурия, умеренное снижение клубочковой фильтрации (до 60–80 мл/мин), гипертрофия левого желудочка, присоединение сахарного диабета. Для подагрической нефропатии типично латентное или рецидивирующее течение с двусторонними почечными коликами (уратный нефролитиаз), повторными эпизодами обратимой ренальной ОПН (острая мочекислая нефропатия). От клинической манифестации подагрической нефропатии до появления ХПН в среднем проходит 12 лет.

К факторам риска развития ХПН при подагре относятся — стойкая артериальная гипертония, протеинурия > 1 г/л, присоединение хронического пиелонефрита, сахарный диабет, старческий возраст больного подагрой, ювенильные формы подагры, хронический алкоголизм.

Лечение острой мочекислой нефропатии проводится в соответствии с принципами лечения ОПН, вызванной острой внутриканальцевой обструкцией. При отсутствии анурии, признаков обструкции мочеточников уратами (постренальной ОПН ) или двустороннего атеросклеротического стеноза почечных артерий (ишемической болезни почек) применяется консервативное лечение. Используется непрерывная интенсивная инфузионная терапия ( 400–600 мл/ч) с применением изотонического раствора хлорида натрия, 4% раствора гидрокарбоната натрия и 5% глюкозы, 10% раствора маннитола (3–5 мл/кг/ч), фуросемида (до 1,5–2 г/сут, дробными дозами). При этом диурез должен поддерживаться на уровне 100–200 мл/ч, а рН мочи достигать значения 6,5, что обеспечивает растворение уратов и выведение мочевой кислоты. Одновременно назначается аллопуринол в дозе 8 мг/кг/сут или уратоксидаза (0,2 мг/кг/сут, внутривенно). При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 60 ч больного переводят на острый гемодиализ. В том случае, если острая мочекислая нефропатия развилась как осложнение химиотерапии опухоли (гемобластоза) в рамках вторичной гиперурикемии — при синдроме лизиса опухоли, cразу показан экстренный гемодиализ (гемодиафильтрация) вместе с аллопуринолом в виду низкой эффективности консервативной инфузионной терапии.

Лечение хронических форм подагрической нефропатии должно быть комплексным и предусматривать решение следующих задач:

• коррекция нарушений пуринового обмена;
• коррекция метаболического ацидоза и рН мочи;
• нормализация величины и суточного (циркадного) ритма артериального давления (АД);
• коррекция гиперлипидемии и гиперфосфатемии;
• лечение осложнений (в первую очередь хронического пиелонефрита).

Диета должна быть малопуриновой, низкокалорийной и сочетаться с обильным щелочным питьем (2–3 л/сут). Суточная квота белков не должна превышать 1 г/кг, жиров — 1 г/кг. Длительное соблюдение такой диеты снижает уровень мочевой кислоты крови на 10% (урикозурию — на 200–400 мг/сут), способствует нормализации массы тела, липидов и фосфатов крови, а также уменьшению метаболического ацидоза. Целесообразно обогащение диеты цитратом калия или бикарбонатом калия, а также рыбьим жиром. Эйкозапентаеновая кислота — действующее начало рыбьего жира — за счет высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот оказывает при подагре нефропротективное и кардиопротективное действие. Ее длительное применение уменьшает объем жировой ткани, протеинурию, инсулинорезистентность, дислипидемию, гипертонию. При подагрической нефропатии в стадии ХПН должна использоваться малобелковая диета (0,6–0,8 г/кг).

Перечислим препараты, влияющие на пуриновый обмен.

• Купирующие подагрический артрит: колхицин; нестероидные противовоспалительные препараты; глюкокортикостероиды.
• Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол (милурит); уратоксидаза (расбуриказа).
• Урикозурические препараты: бензбромарон, сульфинпиразон, пробенецид; блокаторы рецепторов ангиотензина II (А II); статины.
• Цитратные смеси: уралит; магурлит; лемарен.

К препаратам, контролирующим гипертонию при подагре, относятся:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• блокаторы рецепторов А II;
• антагонисты кальция;
• селективные β-адреноблокаторы;
• петлевые диуретики;
• статины;
• фибраты.

Аллопуринол (милурит) cнижает продукцию и уровень мочевой кислоты крови, ингибируя фермент кcантиноксидазу. Способствует растворению уратов. Гипоурикемическое действие аллопуринола коррелирует с его нефропротективным эффектом, связанным со снижением протеинурии, продукции ренина, свободных радикалов, а также с замедлением гломерулосклероза и нефроангиосклероза. Показания к применению аллопуринола: бессимптомная гиперурикемия в сочетании с гиперурикозурией > 1100 мг/сут, подагрический хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратный нефролитиаз, профилактика острой мочекислой нефропатии у онкологических больных и ее лечение.

Суточная доза аллопуринола (от 200 до 600 мг/сут) зависит от выраженности гиперурикемии. В виду возможности обострения подагрического артрита целесообразно начинать лечение аллопуринолом в стационаре и в течение 7–10 дней комбинировать препарат с нестероидными противовоспалительными препаратами или колхицином (1,5 мг/сут). В первые недели лечения уратного нефролитиаза аллопуринолом желательно cочетать его с препаратами, повышающими растворимость уратов в моче (магурлит, уралит, бикарбонат калия, диакарб). При хроническом тубуло-интерстициальном нефрите дозу аллопуринола уменьшают по мере снижения клубочковой фильтрации, а при выраженной ХПН (креатинин сыворотки > 500 мкмоль/л) он противопоказан. Аллопуринол усиливает эффект непрямых антикоагулянтов и усугубляет токсическое действие азатиоприна на костный мозг. При обнаружении гиперурикемии (подагры) у реципиента после трансплантации необходимо снижение дозы циклоспорина и салуретиков. При отсутствии эффекта заменяют азатиоприн на микофенолат мофетил и только после этого присоединяют аллопуринол [10].

Урикозурические препараты корригируют гиперурикемию путем увеличения экскреции мочевой кислоты с мочой. Применяются при бессимптомной гиперурикемии, подагрическом хроническом тубулоинтерстициальном нефрите. Противопоказаны при гиперурикозурии, при уратном нефролитиазе, при ХПН. Чаще применяются пробенецид (начальная доза 0,5 г/сут), cульфинпиразон (0,1 г/сут), бензобромарон (0,1 г/сут). Возможна комбинация аллопуринола с бензобромароном или сульфинпиразоном. Урикозурическим эффектом обладает также лозартан и другие блокаторы рецепторов-II.

Цитратные смеси (уралит, магурлит, блемарен) корригируют метаболический ацидоз, повышают рН мочи до 6,5–7 и за счет этого растворяют мелкие уратные конкременты. Показаны при уратном нефролитиазе. Уралит или магурлит принимают до еды 3–4 раза в сутки в суточной дозе 6–10 г. При лечении необходим постоянный контроль за рН мочи, так как ее резкое ощелачивание может привести к кристаллизации фосфатов. Цитратные смеси противопоказаны при ХПН, при активном пиелонефрите, должны с осторожностью применяться при гипертонии (содержат много натрия). Цитратные смеси не эффективны при крупных конкрементах, когда показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.

В задачи гипотензивной терапии при подагрической нефропатии входит обеспечение нефропротективного и кардиопротективного эффектов. Не должны использоваться препараты, задерживающие мочевую кислоту (тиазидные диуретики), усугубляющие гиперлипидемию (неселективные β-адреноблокаторы). Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А II, антагонисты кальция, селективные β-адреноблокаторы.

Статины (ловастатин, флувастатин, правастатин) применяются у больных подагрой с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности > 130 мг%. Статины III поколения (аторвастатин) обладают независимым гипоурикемическим эффектом [11].

Наиболее эффективна при подагрической нефропатии комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов A II, статинами и аллопуринолом. При указанном сочетании усиливаются гипоурикемический, антипротеинурический, гиполипидемический и гипотензивный эффекты c восстановлением циркадного ритма АД и замедлением ремоделирования миокарда левого желудочка, снижается риск формирования метаболического синдрома и сахарного диабета, уменьшается концентрации в крови С-реактивного белка. В результате снижается риск развития острого инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и исхода в ХПН.

1. Бунчук Н. В. Подагра// Ревматические болезни/ под ред. В. А. Насоновой и Н. В. Бунчука. М., 1997. C. 363–374.
2. Mухин Н. А., Балкаров И. М. Подагрическая почка// Нефрология/ под ред. И. Е. Тареевой. M., 2000. C. 422–429.
3. Stamatelou K. K. , Francis M. E., Jones C. A. Time trends is reported prevalence of kidney stones in the U.S.// Kidney Int. 2003; 63: 1817–1823.
4. Bingham C., Ellard S. et al. Atypical familial juvenile hyperuricemic nephropathy associated with a hepatocyte nuclear factor-1 beta gene mutation // Kidney Int. 2003; 63: 1645–1651.
5. Kang D. H., Nakagawa T., Feng L. A Role of uric acid in progression of renal disease // J. Amer. Soc. Nephrol. 2002; 13: 2888–2897.
6. Николаев А. Ю. Нарушения пуринового обмена при алкоголизме// Алкогольная болезнь/ под ред. В. С. Моисеева. M., 1990. C. 95–99.
7. Karumanchi S. A., Maynard S. E., Stillman I. E. Preeclampsia: a renal perspective// Kidney Int. 2005; 67: 2101–2113.
8. Ohno T., Hosoya T., Gomi H. Serum uric acid and renal prognosis in IgA-nephropathy // Nephron — 2001; 87: 333–339.
9. Munter P., He J., Vupputuri S. Blood lead and CKD in the general US population: results from NHANES III. Kidney Int. 2003; 63: 1044–1050.
10. Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Long-term efficiacy of hyperuricaemia treatment of renal transplant patients // Nephrol. Dial. Transpl. 2003; 18: 603–606.
11. Athyros V. G., Elisaf M., Papageorgiou A. A. Effect of statins versus untreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the GREck Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study // Amer. J. Kidney Dis. 2004; 43: 589–599.

А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Милованов, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Cеченова, Москва

Подагра – состояние, связанное с накоплением и кристаллизацией мочевой кислоты в организме. Избыточный ее синтез на фоне нарушения метаболизма из-за отсутствия необходимых ферментов и проблемы с выведением (дисбаланс секреции и реабсорбции уратов) – основные механизмы подагры и ее внесуставной формы – подагрической почки.

Для заболевания характерны вспышки артрита, появление тофусов (отложение солей в суставах, сухожилиях и близлежащих тканях), камнеобразование на фоне уратной нефропатии.

С патологией сталкиваются около 2% населения. Наблюдается тенденция к росту заболеваемости, что связано с увеличением продолжительности жизни, неправильным питанием, изменением толерантности к глюкозе и ожирением. Ранее болезнь выявлялась только у представителей богатого сословия, которые имели возможность употреблять мясо и вино в больших количествах.

Подагрическая почка – одно из осложнений подагры, патология диагностируется у 30-80% пациентов. Длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 8 мг/дл повышает вероятность утраты функциональной способности почек в 5-10 раз. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается у 40% пациентов с подагрической нефропатией.

Выделяют 2 вида подагры: первичная (связана с некоторыми генетическими поломками) и вторичная (есть основная провоцирующая причина).

Факторы риска для развития подагрической нефропатии

В качестве предрасполагающих факторов рассматривают следующее:

• эндокринологическая патология: сахарный диабет, ожирение;

• прием некоторых лекарств (салицилаты, тиазидные и петлевые диуретики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, никотиновая кислота, этамбутол, циклоспорин), при злоупотреблении данными препаратами подагра считается вторичной;

• противоопухолевая терапия в анамнезе;

• возраст старше 40 лет;

• менопауза у женщин;

• контакт со свинцом;

• иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов;

• гиперурикемия и гиперурикозурия (повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче);

• гиперлипидемия (нарушение холестеринового обмена).

Общие симптомы и признаки подагры

Тофусы при подагре: фото

Скопления кристаллов мочевой кислоты достаточно болезненны, у некоторых пациентов происходит самостоятельное вскрытие тофуса с воспалением. Как правило, профилактический прием препаратов позволяет контролировать подагру и предотвращать образование тофусов.

У каждого пациента болезнь проявляется вариативно, но чаще симптомы подагры следующие:

• выраженная боль, гиперемия, воспалительный отек, деформация сустава (в 50% случаев процесс поражает плюсневый межфаланговый сустав большого пальца ноги, но могут вовлекаться и другие суставы);

• усиление болевого синдрома в суставе/суставах в ночные часы, при понижении температуры, внезапное начало;

• длительность атак 4-6 дней, положительная динамика на фоне терапии;

• рецидивирующие атаки артрита, приводящие к деформации суставов;

• образование тофусов, если в течение 5 лет уровень мочевой кислоты в организме превышал норму, а адекватное лечение отсутствовало; при этом уратная нефропатия может появиться задолго до суставных проявлений и узелков;

• повышение температуры тела, озноб.

Со стороны почек при присоединении уратной нефропатии:

• дискомфорт, тяжесть в поясничной области;

• периодические рези при мочеиспускании;

• частые позывы в туалет, малые порции мочи (при острой мочекислой нефропатии усиленный диурез);

• задержка жидкости в организме, пастозность лица;

Если уратную нефропатию не лечить, есть риск нефролитиаза и присоединения хронической почечной недостаточности.

Формы нефропатии при подагре:

• уратный нефролитиаз;
• хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
• острая мочекислая нефропатия.

Диагностика подагры и уратной нефропатии

У ряда пациентов диагноз подагры можно установить на основании визуального осмотра.

В общем анализе мочи визуализируются большое количество уратов, микрогематурия. Появление протениурии (белковых фракций), цилиндров, макрогематурии свидетельствует о серьезном поражении гломерулярного аппарата.

Лейкоцитурия и бактериурия более характерна для вторичного пиелонефрита. Идентифицируют состав микрофлоры посредством бакпосева.

Мочевина и креатинин на начальной стадии болезни находятся в пределах нормы, по мере прогрессирования подагрической нефропатии и присоединении ХПН их уровень возрастает.

Мочевая кислота в сыворотке крови и в моче превышает нормальные показатели: гиперурикемия выше 7мл/дл у мужчин и 6 мл/дл у женщин, гиперурикозурия более 1100мг/сут.

В общем анализе крови ускорение СОЭ и лейкоцитоз появляются при воспалительном процессе в суставах и/или почках.

Синовиальную жидкость и содержимое тофусов анализируют с помощью поляризационной микроскопии, визуализация кристаллов мочевой кислоты верифицирует диагноз подагры.

• УЗИ почек (диффузные изменения, солевые включения), расширение чашечно-лоханочной системы визуализируется при хроническом пиелонефрите, гидронефрозе почек. Уменьшение размеров почек типично для вторичного сморщивания.

• Обзорная и экскреторная урография позволяет выявить аномалии развития, мочекаменную болезнь, дать оценку функциональной способности почек.

• Обследование не проводится, если уровень креатинина и мочевины превышает норму.

• Компьютерное и магнитно-резонансное сканирование позволяют получить более четкое представление, но не может оценить функции почек.

• Рентгенография может быть полезна при хронической подагре.

Иногда для подтверждения диагноза выполняют биопсию почки.

Лечение

Терапевтические мероприятия при подагре:

• лечение острой атаки;
• профилактика для предотвращения вспышек;
• прием препаратов, препятствующих накоплению мочевой кислоты в организме.

При подагре необходимо облегчить боль и снять воспаление в суставах, поддержать функциональную способность почек, растворить и вывести соли.

• Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Индометацин и пр.);
• Кортикостероиды;
• Колхицин (в настоящее время применяется реже, но может использоваться у пациентов с противопоказаниями к НПВС);
• Адренокортикотропный гормон (АКТГ);
• Комбинации лекарственных средств (колхицин плюс НПВС, пероральный кортикостероид плюс колхицин, внутрисуставные стероиды плюс колхицин или НПВС).

Терапия для уменьшения гиперурикемии назначается после купирования острого воспаления и принимается длительно.

Глюкокортикостероиды хорошо помогают при подагре, их назначают при непереносимости нестероидных противовоспалительных средств.

Практикуются внутрисуставные введения, противопоказание – присоединение инфекции, поскольку стероиды могут усугубить состояние.

Не всем пациентам можно принимать НПВС, нестероидные противовоспалительные средства не показаны при почечной недостаточности, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивном гастрите, заболеваниях сердца.

По рекомендации гастроэнтеролога некоторым пациентам НПВС комбинируют с блокаторами протонного насоса:

• Аллопуринол;
• Фебуксостат;
• Пробенецид.

Поскольку эти лекарства изменяют уровень мочевой кислоты в сыворотке и ткани, они могут ускорить острые приступы подагры. Этот нежелательный эффект может быть снижен путем профилактики.

• Колхицин или НПВП в низких дозировках;
• Преднизон (если есть противопоказания к приему Колхицина или НПВП).

Другие терапевтические средства, которые могут быть полезны при подагре, включают:

• Уриказу и Пеглотиказу (рекомбинантная уриказа, расщепляет гиалуроновую кислоту до аллонтаина, который выводится из организма);
• Витамин С;
• Анакинру;
• Фенофибрат;
• Аллопуринол.

Лечение подагрической уратной нефропатии – одно из направлений комплексной терапии, подразумевает прием мочегонных средств для предотвращения повторного поглощения мочевой кислоты почками, растительных диуретиков, литолитических лекарств и диетотерпию.

Препараты на растительной основе, способствующие выведению солей из почек при подагре и обладающие мочегонным действием:

• Цистенал;
• Уролесан;
• Цистон;
• Ависан.

Магурлит, Блемарен корректируют нарушения электролитного баланса с помощью сдвига рН в щелочную сторону. Препараты требуют постоянного контроля мочи с помощью специальных тест-полосок, избыточная щелочная реакция может привести к появлению и кристаллизации фосфатов.

Цитратные смеси не назначают при остром воспалении в почках и хронической почечной недостаточности. Из-за высокого содержания натрия требуется осторожность при повышенном артериальном давлении. Для лечения гипертонии используют Лозартан (селективный антагонист рецепторов ангиотензина II), помимо вазоконстрикторного действия, препарат обладает урикозурическим эффектом. Также назначают ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. Добиваться нормальных цифр АД при подагре необходимо потому, что при повышенном артериальном давлении выведении уратов с мочой уменьшается.

Если размеры конкрементов значительны, обоснована хирургическая тактика: пиелолитотомия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Травы и растения, способствующие нормализации кислотно-щелочного баланса при подагре:

• клевер;
• корень лопуха;
• кукурузные рыльца;
• полевой хвощ;
• медвежье ушко (толокнянка);
• брусничный лист.

Часто подагра служит фоновым заболеванием для развития уратного уролитиаза (образование камней в почках вплоть до коралловидного нефролитиаза) и вторичного хронического пиелонефрита.

Другие осложнения со стороны почек при подагре:

• гидронефротическая трансформация;
• пионефроз;
• постренальная ОПН;
• образование кист;
• постепенная утрата функциональной способности почек.

При обострении воспалительного процесса в почках назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. Перед приемом необходимо убедиться, что мочевые пути проходимы (нет блокады мочеточника солевым сгустком или конкрементом). В противном случае есть вероятность присоединения уросепсиса.

Повышенный синтез и скопление уратов в почках провоцирует почечную колику. Лечение начинают только после восстановления адекватного пассажа мочи. Облегчить состояние помогают спазмолитики и анальгетики (Но-шпа, Баралгин, Спазган, Папаверин и пр.).

Поражение почек при подагре носит 2-хсторонний характер, уратный уронефролитиаз отличает рецидивирующее течение.

Терапевтические мероприятия аналогичны таковым при острой почечной недостаточности, спровоцированной внутриканальцевой обструкцией.

Если анурии нет, лечение носит консервативный характер. Пациента в обязательном порядке госпитализируют в стационар, где выполняют внутривенную терапию – вводят изотонический раствор натрия хлорида, декстрозу, маннитол, фуросемид.

Оптимальная рН для растворения кристаллов мочевой кислоты – более 6.5, это нормализует метаболические процессы и способствует выведению солей. Дополнительно применяют Аллопуринол под контролем биохимических показателей.

Эффективность консервативного лечения оценивают в течение 4-5 суток, отсутствие положительной динамики – показание к выполнению острого гемодиализа.

Общие рекомендации при подагре

Пациенту необходимо выполнять следующее:

• Отказаться или резко ограничить потребление продуктов с высоким содержанием пурина: красное мясо, колбасные изделия, ливер (печень, почки, мозг, язык), морепродукты.

• Исключить чрезмерное употребление алкоголя, особенно пива.

• Избегать газированных сладких напитков или продуктов, подслащенных кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы.

• Ограничить натуральные сладкие фруктовые соки и напитки, сахар, мед, десерты, а также соль.

• Поддерживать высокий уровень гидратации (пить не менее 8-10 стаканов жидкости ежедневно).

• Контролировать нормальный уровень холестерина: при необходимости принимать препараты и соблюдать диету с низким содержанием жиров.

• Нормализовать вес для пациентов с ожирением.

• Принимать препараты, нормализующие артериальное давление.

Кроме того, следует избегать рафинированных углеводов: белого хлеба, какао, шоколада, выпечки. Хотя они и не богаты пуринами или фруктозой, содержание полезных веществ ограничено; исследования показали, что быстрые углеводы могут повышать уровень мочевой кислоты.

Под запретом кулинарный, свиной, говяжий жир.

Несмотря на то, что основная диета при подагре подразумевает серьезные ограничения, есть еще много продуктов с низким содержанием пурина, дрожжей, сахара и фруктозы. Представляем список продуктов с пониженным содержанием пуриновых оснований, которые можно включать в рацион:

• Фрукты: большинство фруктов разрешены при подагре. Вишня особенно полезна, так как препятствует острым атакам подагры путем снижения уровня мочевой кислоты и купирования воспаления. Исключение – малина, брусника, виноград, инжир.

• Овощи: болгарский перец, свекла, морковь, картофель, тыква, кабачки и огурцы. По поводу томатов единого мнения нет. Если после их употребления негативные проявления отсутствуют, в умеренном количестве помидоры при подагре есть можно. Использовать капусту и баклажаны в приготовлении блюд или в сыром (соленом) виде диетологи рекомендуют с ограничением.

• Десерты на желатиновой основе. При избыточном весе и ожирении несистемное употребление.

• Цельные зерна: овес, коричневый рис и ячмень.

• Молочные продукты и их производные: при избыточной массе тела предпочтительнее с пониженным содержанием жира.

• Яйца (не более 1-2 в неделю).

• Напитки: некрепкий кофе, зеленый чай, отвары трав, несладкие компоты.

• Разнообразные травы и специи (исключение шпинат, щавель).

• Масла на основе растений: рапсовое, кокосовое, льняное, подсолнечное, оливковое.

Помимо субпродуктов, красного мяса и некоторых видов рыб, нежирную говядину, курицу, баранину и свинину можно потреблять в умеренных количествах. Ограничение 130-180 грамм, несколько раз в неделю.

Вышеперечисленные продукты содержат умеренное количество пуринов, 100-200 мг на 100 граммов. Злоупотребление может вызвать острый приступ подагры или выход уратных кристаллов с мочой.

Свежий лосось менее обогащен пуринами, чем большинство других рыб или икра.

Один раз в неделю можно устраивать разгрузочный день. Разрешается пить жидкости без ограничения, предпочтение отдается напиткам, ощелачивающим мочу: отвару шиповника, минеральной воде, травяным настоям, овощным сокам (морковь, свекла, огурец, сельдерей).

Профилактика подагры: правильное питание, борьба с лишним весом, контроль мочевой кислоты в крови и пр.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, в случае присоединения почечной недостаточности – серьезный.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Патогенез
• Симптомы
• Формы
• Диагностика

• Что нужно обследовать?
• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• Лечение
• К кому обратиться?
• Прогноз

Понятие подагрическая нефропатия включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Подагрой страдают 1-2% населения, преимущественно мужчины, при этом поражение почек развивается у 30-50% больных подагрой. При стойком бессимптомном повышении уровня мочевой кислоты крови более 8 мг/дл риск развития хронической почечной недостаточности увеличен в 3-10 раз. У каждого 4-го больного подагрой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Патогенез

Основные патогенетические механизмы подагрической нефропатии связаны с повышением синтеза мочевой кислоты в организме, а также с развитием дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов. Гиперпродукция мочевой кислоты вызвана дефицитом гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы. Последнюю контролируют гены, локализованные в Х-хромосоме, что объясняет, почему подагрой заболевают преимущественно лица мужского пола. Полный дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы приводит к синдрому Леша-Найхана, характеризующемуся ранним и особенно тяжёлым течением подагры. К гиперурикемии приводит также усиленное внутриклеточное разрушение АТФ - дефект, свойственный гликогенозу (I, III, V типа), врождённой непереносимости фруктозы, хроническому алкоголизму.

В то же время у большинства больных первичной подагрой диагностируют нарушения канальцевых функций почек: снижение секреции, усиление различных фаз реабсорбции. Важную роль в патогенезе играет способствующий кристаллизации уратов в моче дефект канальцевого ацидогенеза, приводящий к образованию при подагре мочи со стойко кислой реакцией (рН 7 мг/дл), гиперурикозурии (>1100 мг/сут), внутриклеточных кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

[35], [36], [37]

Кристаллы мочевой кислоты обнаруживают в содержимом тофусов методом поляризационной микроскопии.

Необходимо разграничение подагры и вторичных гиперурикемии. Известны следующие заболевания, часто сопровождающиеся нарушениями пуринового обмена:

• хроническая свинцовая интоксикация (свинцовая нефропатия);
• хроническое злоупотребление алкоголем;
• анальгетическая нефропатия;
• распространённый псориаз;
• саркоидоз;
• бериллиоз;
• гипотиреоз;
• миелопролиферативные заболевания;
• поликистозная болезнь;
• цистиноз.

Индуцированную лекарствами вторичную гиперурикемию также необходимо дифференцировать от первичной подагры. К лекарствам, задерживающим мочевую кислоту почками, относят:

• тиазидные и петлевые диуретики;
• салицилаты;
• НПВС;
• никотиновую кислоту;
• этамбутол;
• циклоспорин;
• цитостатики;
• антибиотики.

[38], [39], [40], [41], [42]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение подагрической нефропатии

Лечение подагрической нефропатии (острой формы) проводят в соответствии с принципами лечения острой почечной недостаточности, вызванной острой внутриканальцевой обструкцией (см. острая почечная недостаточность). При отсутствии анурии и признаков обструкции мочеточников уратами (постренальной острой почечной недостаточности) применяют консервативное лечение. Используют непрерывную интенсивную инфузионную терапию (400-600 мл/ч), включающую:

• изотонический раствор натрия хлорида;
• 4% раствор натрия гидрокарбоната;
• 5% раствор декстрозы;
• 10% раствор маннитола (3-5 мл/кг/ч);
• фуросемид (до 1,5-2 г/сут, дробными дозами).

При этом необходимо поддерживать диурез на уровне 100-200 мл/ч, а рН мочи - более чем 6,5, что обеспечивает растворение уратов и выведение мочевой кислоты. Одновременно назначают аллопуринол в дозировке 8 мг/(кгхсут). При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 60 ч больного переводят на острый гемодиализ.

Лечение подагрической нефропатии (хронической формы) комплексное и предусматривает решение следующих задач:

• коррекцию нарушений пуринового обмена;
• коррекцию метаболического ацидоза и рН мочи;
• нормализацию артериального давления;
• коррекцию гиперлипидемии и гиперфосфатемии;
• лечение осложнений (в первую очередь - хронического пиелонефрита).

Диета - низкопуриновая, низкокалорийная; её следует сочетать с обильным щелочным питьём. Длительное соблюдение такой диеты снижает уровень мочевой кислоты крови на 10% (урикозурию - на 200-400 мг/сут), способствует нормализации массы тела, уровня липидов и фосфатов крови, а также метаболического ацидоза. При подагрической нефропатии в стадии хронической почечной недостаточности следует использовать малобелковую диету.

Аллопуринол уменьшает продукцию уратов и уровень мочевой кислоты крови, ингибируя фермент ксантиноксидазу. Способствует растворению уратов. Помимо контроля пуринового обмена, ксантиноксидаза приводит к образованию свободных радикалов, повреждающих сосудистый эндотелий. Гипоурикемическое действие аллопуринола коррелирует с его нефропротективным эффектом, связанным со снижением протеинурии, продукции ренина, свободных радикалов, а также с замедлением гломерулосклероза и нефроангиосклероза.

Показания к применению аллопуринола:

• бессимптомная гиперурикемия в сочетании с гиперурикозурией более 1100 мг/сут;
• подагрический хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
• уратный нефролитиаз;
• профилактика острой мочекислой нефропатии у онкологических больных и её лечение.

Суточная доза аллопуринола (от 200 до 600 мг/сут) зависит от выраженности гиперурикемии. Ввиду возможности обострения подагрического артрита целесообразно начинать лечение аллопуринолом в стационаре и в течение 7-10 дней комбинировать препарат с НПВС или колхицином (1,5 мг/сут). В первые недели лечения уратного нефролитиаза аллопуринолом желательно сочетать его с препаратами, повышающими растворимость уратов в моче (магурлитом, калий-натрий-гидроген цитратом, бикарбонатом калия, ацетазоламидом). При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите дозу аллопуринола уменьшают по мере снижения КФ, а при выраженной хронической почечной недостаточности он противопоказан. Аллопуринол усиливает эффект непрямых антикоагулянтов.

Урикозурические препараты корригируют гиперурикемию путём увеличения экскреции мочевой кислоты с мочой. Их применяют при бессимптомной гиперурикемии, подагрическом хроническом тубулоинтерстициальном нефрите. Эти препараты противопоказаны при гиперурикозурии, уратном нефролитиазе, хронической почечной недостаточности. Чаще применяют пробенецид (начальная доза 0,5 г/сут), сульфинпиразон (0,1 г/сут), бензобромарон (0,1 г/сут). Возможна комбинация аллопуринола с бензобромароном или сульфинпиразоном. Урикозурическим эффектом обладает также лозартан.

Цитратные смеси (калий-натрий-гидроген цитрат, магурлит, блемарен) корригируют метаболический ацидоз, повышают рН мочи до 6,5-7 и за счёт этого растворяют мелкие уратные конкременты. Показаны при уратном нефролитиазе. Калий-натрий-гидроген цитрат или магурлит принимают до еды 3-4 раза в сутки (суточная дозировка 6-18 г). При лечении необходим постоянный контроль рН мочи, так как её резкое ощелачивание может привести к кристаллизации фосфатов. Цитратные смеси противопоказаны при хронической почечной недостаточности, активном пиелонефрите, следует с осторожностью применять их при гипертензии (содержат много натрия). Цитратные смеси неэффективны при крупных конкрементах, когда показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.

В задачи гипотензивной терапии при подагрической нефропатии входит обеспечение нефропротективного и кардиопротективного эффекта. При лечении не следует использовать препараты, задерживающие мочевую кислоту (тиазидные и петлевые диуретики), усугубляющие гиперлипидемию (неселективные бета-адреноблокаторы). Препараты выбора - ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Статины (ловастатин, флувастатин, пра-вастатин) применяют у больных подагрой с уровнем ЛНП > 130 мг/дл. При комбинации статинов с ингибиторами АПФ происходит усиление гиполипидемического и гипотензивного эффектов, а также снижение риска смертности от острого инфаркта миокарда за счёт уменьшения концентрации в крови С-реактивного белка и замедления гипертрофии левого желудочка. Нефропротективный эффект статинов также возрастает при их сочетании с ингибиторами АПФ, снижая протеинурию и стабилизируя КФ.

Прогноз

• стойкую артериальную гипертензию;
• протеинурию более 1 г/л;
• присоединение хронического пиелонефрита;
• старческий возраст больного подагрой.

Подагрическая нефропатия часто переходит в хроническую почечную недостаточность. Срок этого перехода в среднем 12 лет.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]