Подагрические тофусы на мрт

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барскова Виктория Георгиевна

Про грамма непрерывног о поса е дипломного обр азования врачей

Диагностика подагры (лекция)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Контакты: Виктория Георгиевна Барскова [email protected]

Contact: Виктория Георгиевна Барскова [email protected]

Барскова Виктория Георгиевна —

Вопросы, которые будут рассмотрены в лекции:

2. Кристаллы моноурата натрия — ключ

1. Классификационные критерии подагры: значение клинических признаков для диагностики.

в диагностике подагры.

3. Значение инструментальных методов в диагностике подагры.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гипер-урикемией (ГУ), обусловленной внешне-средовыми и/или генетическими факторами [1].

Необходимость своевременной корректной диагностики подагры не вызывает сомнений: практически везде, где проводились эпидемиологические исследования, показано нарастание заболеваемости подагрой [2]. Для диагностики подагры в настоящий момент используются только одни критерии, которые являются классификационными [3].

Классификационные критерии острого подагрического артрита

A. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты (МК) в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе (ПлФС)

6. Одностороннее поражение I ПлФС

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости (СЖ)

Про грамма непрерывног олосл е дипломного обр азования врачей

Диагноз считается достоверным при наличии критериев А и Б, являющихся самостоятельными. При отсутствии микроскопии предложено считать наличие 6 из 12 приведенных в пункте В признаков достаточным для диагностики подагры.

Диагностика подагры кажется простой и без микроскопии. Действительно, характер острого подагрического артрита достаточно выразителен: острая боль, достижение кульминации артрита за 12 ч, вовлечение I ПлФС, асимметричность. Тем не менее поражение I ПлФС является высокочувствительным (0,98; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,95—1,02), но, к сожалению, низкоспецифичным признаком (0,23; 95% ДИ

0,10—0,35) [4]. Острый моноартрит, в том числе I ПлФС, встречается и при других болезнях: болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция и основных кристаллов кальция, группа серонегативных спондилоар-тритов, остеоартроз, болезнь Бехчета, синовиомы, сар-коидоз и многие другие. Особенно важно проводить дифференциальную диагностику с псориатическим артритом, так как при нем так же часто отмечаются ГУ и метаболические нарушения.

В связи с этим экспертный совет Европейской анти-ревматической лиги (БИБЛЯ) рекомендует клиницистам пунктировать суставы у больных как с подозрением на подагру, так и с любым другим недифференцированным артритом. Более того, одна из рекомендаций настаивает на том, что при типичных проявлениях подагры (интермитти-рующее воспаление I ПлФС и ГУ) клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН. Выявление кристаллов МУН в СЖ или тофусе характеризуется максимальной специфичностью (100%) при умеренной чувствительности (63—78%) [5, 6].

К возможным причинам ложноположительных и ложноотрицательных результатов можно отнести следующие:

— мелкий размер кристаллов, которые неопытный специалист может не идентифицировать;

— низкая концентрация кристаллов в СЖ [порог для надежной идентификации кристаллов МУН (рис. 1) и пирофосфата кальция в СЖ — от 10 до 100 мкг/мл];

— трудоемкость методики: необходимость просмотра более 30 полей зрения;

— артефакты, которые можно принять за кристаллы.

Пункция суставов для получения синовиальной жидкости для исследования

ГУ является частым признаком в популяции. Известны ассоциации с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, гипертензией, ожирением, атеросклерозом [8]. ГУ представляется единственным независимым фактором риска подагры, при этом риск растет по мере прогрессирования ГУ [9]. Однако диагностическая значимость ГУ в выявлении подагры отнюдь не равна таковой кристаллов МУН: частота выявления ГУ в популяции значительно превышает частоту подагры. Этим и обусловлены неудовлетворительные чувствительность и специфичность данного признака для диагностики подагры: чувствительность уровня МК выше 360 мкмоль/л составляет 0,67 (0,47—0,87), а специфичность — 0,78 (0,51—1,05) [4]. Таким образом, высока вероятность неправильных диагнозов, преимущественно за счет гипердиагностики. В итоге это приводит к неправильному ведению больных и потере времени, что имеет решающее значение для прогноза у больных ревматологического профиля. К сожалению, в настоящее время среди врачей (не ревматологов) имеется тенденция ставить диагноз подагры любому пациенту с ГУ и тут же начинать необоснованную терапию аллопуринолом.

Необходимо также помнить, что во время атаки подагры уровень МК в сыворотке крови может снижаться [9], поэтому исследование уровня МК в крови должно происходить через некоторое время после разрешения артрита. Следует пояснить, что ожидать у больного подагрой нормального уровня МК без антигиперурикемиче-ской терапии даже во время обострения артрита не приходится, т. е. при нормальных значениях этого показателя наличие подагры сомнительно. Однако рекомендуемая тактика определения уровня МК имеет значение при назначении антигиперурикемической терапии для оценки ее эффекта.

Рис. 1. Кристалл МУН при поляризационной микроскопии

Про грамма непрерывног олосл е дипломного обр азования врачей

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9% больных подагрой и у 1—3,4% больных с пирофосфатной артропатией, ревматоидным и септическим артритом. Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

Рис. 4. Продольное дорсальное сканирование I ПлФС. Тофус, лежащий над сухожилием разгибателя I пальца; сухожилие отмечено звездочкой. (Наблюдение М.В. Севериновой)

Ультразвуковое исследование в диагностике подагры

Другой патологической находкой, которую можно идентифицировать при помощи УЗИ при подагре, является тофус (рис. 4). Выявление тофусных структур способствует проведению ранних терапевтических мероприятий.

Однако необходимо помнить, что любой клинический, лабораторный или инструментальный феномен болезни, который не всегда может наблюдаться у больных с определенной нозологией, должен критически оцениваться. Например, для диагностики септического артрита вряд ли достаточно ультразвукового описания СЖ в суставе. Даже визуально у больных с хронической тофусной подагрой СЖ часто напоминает гнойную. Для исключения ошибок, способных привести к нанесению серьезного вреда больному, БИБЛЯ советует при подозрении на септический артрит у больных с микрокристаллическими артритами производить окраску по Граму и посев синовиальной жидкости [16].

Рис. 5. МРТ левого локтевого сустава. а, б - режим STIR, поперечные срезы; в, г - режим SET1, сагиттальные срезы.

В области локтевого отростка имеется мягкотканное образование - тофус (показан белыми стрелками) с четкими границами и септальными перегородками без признаков отека пе-рифокальных мягких тканей. Костно-суставная система без изменений

Рис. 6. а - рентгенограмма голеностопных суставов в прямой проекции. Сужены щели голеностопных суставов. Суставные поверхности ровные; б, в - КТ левого голеностопного сустава. В передних отделах голеностопного сустава в мягких тканях определяется объемное частично кальцифицированное образование овальной формы, с нечеткими границами (сплошные стрелки). Мягкие ткани вокруг образования утолщены и уплотнены. В костях предплюсны определяются крупные кисты со склеротическим ободком (пунктирные стрелки) - внутрикостные тофусы

МРТ при подагре имеет особое значение для визуализации тофусных масс, так как синовит, СЖ, поражение периартикулярных тканей и отек не носят каких-либо специфических черт при подагре [17]. Было показано, что формирование тофусов может происходить уже в самом дебюте заболевания и даже до появления типичных признаков артрита [18]. Тот факт, что МРТ может выявлять то-фусы в структурах сустава у больных с отсутствием привычных подкожных тофусов, имеет большое значение для выбора терапевтической тактики. Наличие тофусов является показанием для инициации антигиперурикемической терапии, и возможность их выявить тогда, когда они еще не видны глазу ревматолога, означает более раннее начало терапии с большой вероятностью не допустить тяжелых поражений суставов.

МРТ может быть информативной при проведении дифференциального диагноза. Так, описано применение МРТ при дифференциальной диагностике тофуса и новообразования, инфекционных процессов, туннельных синдромов [19—24]. Кроме того, МРТ может быть хорошим средством контроля при проведении антигиперурикемиче-ской терапии благодаря возможности оценивать размеры и количество тофусов в динамике.

Изображение тофусов при МРТ вариабельно: сигнал от них может быть гомо- или гетерогенным, а интенсивность его — как низкой, так и высокой, что зависит от степени гидратации и кальцификации тофуса. В Т1-ре-жиме тофусы характеризуются, как правило, гетерогенно низкой интенсивностью сигнала. В Т2-режиме сигнал низкой интенсивности отмечается в случае присутствия большого количества кальция, фибрина и кристаллов, а гиперинтенсивный сигнал, напротив, характерен для большого количества жидкости в тофусе [25]. В качестве примера приведены снимки пациента Х., наблюдающегося в Институте ревматологии с диагнозом подагра (рис. 5).

Другим методом, потенциально значимым для визуализации тофусов, является компьютерная томография (КТ). Метод позволяет выявить тофусы, локализующие-

ся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей [26—29]. КТ (в сравнении с УЗИ и МРТ) способна более точно дифференцировать тофусные массы, так как средний показатель по шкале ослабления рентгеновского излучения (шкала Хаунсфилда) для депозитов кристаллов МУН достаточно стабилен и существенно отличается от такового для депозитов основных кристаллов кальция, причем независимо от кальцификации тофуса [30]. Особенно отчетливо видны тофусы на трехмерной КТ (рис. 6, 7).

Пока, прежде всего из-за высокой стоимости, метод не нашел широкого применения.

Рис. 7. КТ коленных суставов. Множественные тофусы в области мягких тканей (стрелки)

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч-практич рев-матол 2004;1:5-7.

2. Roddy E., Doherty M. Epidemiology of gout. Arthr Res Ther 2010;12:223.

3. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthr Rheum 1977;20:895.

4. Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.

5. Segal J.B., Albert D. Diagnosis of crystalinduced arthritis by synovial fluid examination for crystals: lessons from an imperfect test. Arthr Care Res 1999;12:376-80.

6. Swan A., Amer H., Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis ofjoint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002;61:493-8.

7. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Владимиров С.А. Диагностика микрокристаллической патологии суставов методом поляризационной микроскопии (трактовка и методические рекомендации к исследованию). Совр ревматол 2010;1:86-7.

8. Елисеев М.С., Мукагова М.В., Барскова В.Г. Качество жизни больных подагрой. Совр ревматол 2010;4:35-8.

9. Urano W., Yamanaka H., Tsutani H. et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002;29:1950-3.

10. Raikin S., Colin B.T. Intraosseous gouty invasion of the talus. Foot Ancle Intern 1997;17:439-41.

12. Борисенко Н.А., Шкиль Л.М. Подагра - болезнь старая

и вечно новая. Внутренние болезни: Ревматология. Красноярск, 2002; 84 с.

13. Peh W.C. Tophaceousgout. Am J Orthop 2001;30:665.

14. Buckley T.J. Radiologic features of gout. Am Fam Physician 1996;54:1232-8.

15. Якунина И.А. Индекс тяжести подагры: Дис. . канд. мед.

16. Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2006;65:1304.

17. Amilcare Gentily. Plain radiography and Advanced Imaging of gout. In: Gout and other crystal arthropathies. Ed. by

R. Terkeltaub. Saunders, 2011;300-2.

18. Shmerling R.H., Stern S.H., Gravallese E.M., Kantrowitz F.G. Tophaceous depsition in the finger pads without gouty arthritis. Arch Intern Med 1988;148:1830-2.

19. Estrada A., Hall R., Martinez S., Allen N.B. Gouty tophus causing tarsal tunnel syndrome. J Clin Rheumatol 1996;2:293-8.

20. Kobayashi K., Deie M., Okuhara A. et al. Tophaceous gout in the bipartite patella with intra-osseous and intra-articular lesions:

A case report. J Hand Surg 2005;13:199-202.

21. Pai C.H., Tseng C.II. Acute carpal tunnel syndrome caused by tophaceous gout. J. Hand Surg 1993;18-A:667-9.

22. Ntsiba H., Makosso E., Moyikoua A. Thoracic spinal cord compression by a tophus. Joint Bone Spine 2010;77:187-8.

23. Bonaldi V.M., Duong H., Starr M.R. et al. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking an epidural abscess: MR features.

Am J Neuroradiol 1996;17:1949-52.

24. Chan A.T.S., Leung J.L.Y., Sy A.N.L. et al. Thoracic spinal gout case mimicking metastasis. Hong Kong Med J 2009;15:143-5.

25. Khoo J.N., Tan S.C. MR imaging of tophaceous gout revisited. Singapore Med J 2011;52(11):840-7.

26. Gerster J.C., Landry M., Duvoisin B., Rappoport G. Computed tomography of the knee joint as an indicator of intraarticular tophi in gout. Arthr Rheum 1996;39:1406-9.

27. Gerster J.C., Landry M., Rappoport G. et al. Enthesopathy and tendinopathy in gout: computed tomographic assessment. Ann Rheum Dis 1996;55:921-3.

28. Gerster J.C., Landry M., Rivier G. Computed tomographic imaging of subcutaneous gouty tophi. Clin Rheumatol 1998;17:62-4.

29. Kim Y.S., Kim H.S. Clinical images: Bead-like gouty tophi in the hand and foot. Arthr Rheum 2010;62(12):3624.

30. Gerster J.C., Landry M., Dufresne L., Meuwly J.Y. Imaging of tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis 2002;61:52-4.

Вопросы для самоконтроля

1. Выберите наиболее точное определение подагры, отражающее суть болезни

A. Системное ревматическое заболевание, развивающееся на фоне ГУ

Б. Болезнь, связанная с метаболическими нарушениями, приводящими к ГУ и артриту

B. Болезнь, связанная с образованием кристаллов МУН

2. Для достоверного диагноза подагры достаточно

A. Обнаружения кристаллов МУН с помощью поляризационной микроскопии

Б. Наличия артрита I ПлФС и гиперурикемии

B. Наличия тофусов, артрита I ПлФС и ГУ

3. БИБЛЯ рекомендует пунктировать суставы и исследовать СЖ на кристаллы

A. При любом недифференцированном артрите

Б. При подозрении на микрокристаллический артрит

B. Оба ответа верные

4. Какую диагностическую процедуру Вы должны провести больным с острым артритом?

A. Биохимия крови на уровень МК Б. Рентгенография стоп

B. Артроцентез с исследованием СЖ с помощью световой или поляризационной микроскопии

5. В какой части хряща образуются кристаллы МУН?

A. На границе субхондральной кости и хряща Б. Собственно в хряще

B. На поверхности хряща

6. Какой ультразвуковой признак считается патогномо-ничным для подагры?

Подагра - что за болезнь

З аболевание, возникающее из-за нарушения метаболизма пуриновых оснований в организме.

• В 40% случаев сочетается с заболеванием отложения фосфатов кальция (как дополнительный фактор в пользу болезни нарушения обмена веществ).
• Подагрический артрит - артропатия с отложением кристаллов уратов в суставе и вне сустава (например, в почках)
• Манифестирует у 10% пациентов с гиперурикемией (уровень мочевой кислоты более 6,4 мг/дл, у 20—25% мужской популяции, особенно в процветающих нациях)
• Мужчины поражаются в 20 раз чаще, чем женщины
• Возраст манифестации подагры: после возраста 40 лет (у женщин, после менопаузы)
• В 60% заболевание поражает плюснефаланговые суставы большого пальца стопы (подагра на ногах)
• Также часто поражает голеностопный сустав (подагрический артрит голеностопного сустава), коленный сустав и пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти
• В основе данной болезни обмена веществ - дисбаланс между продукцией и экскрецией мочевой кислоты
• Когда концентрация в сыворотке достигает предела растворимости, кристаллы уратов осаждаются в тканях
• Фагоцитоз кристаллов уратов лейкоцитами
• Апоптоз с освобождением ферментов и медиаторов, которые вызывают повреждение сустава.

Первичная (семейная) гиперурикемия:

• Частота составляет 90—95%
• Дефект фермента нарушает экскрецию мочевой кислоты или гиперпродукцию мочевой кислоты
• Нарушение диеты при подагре.

• почечная недостаточность
• Заболевания с накоплением высокого уровня дериватов пурина (миелопролиферативные и лимфопролиферативные нарушения)
• Использование цитостатиков и диуретиков
• Псориаз
• Эндокринные нарушения (например, гиперпаратиреоз)
• Употребление алкоголя.

КТ и МРТ диагностика подагрического артрита

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях
• УЗИ
• МРТ.

• Ранняя стадия или острая подагра: асимметричная припухлость мягких тканей в области сустава.
• Поздняя стадия подагры: латентное течение на протяжении 4—6 лет в случаях неадекватного лечения подагры
• (Около-)суставное, четко определяемое эрозированное поражение, часто со склеротическими границами
• Может присутствовать нависающий край без выраженного остеопороза
• Вторичные дегенеративные изменения суставов в течение заболевания
• Отсутствие околосуставной остеопении
• Возможно сочетание с хондрокальцинозом.
• Тофусы: воспалительные очаги в мягких тканях, окруженные кристаллами уратов
• Кальцинаты в поврежденных почках
• Шиловидные тофусы: шиловидная реакция надкостницы
• Костные тофусы: четко ограниченное, округлое остеолитическое поражение с/без склеротического кольца.

Пациент с установленной подагрой . Рентгенологическое исследование стопы демонстрирует эрозивные изменения медиальной части головки первой плюсневой кости с дегенеративными изменениями, являющиеся показателем наличия подагры в дополнение к вальгусной деформации большого пальца стопы.

• Гиперэхогенные подагрические узлы (тофусы) в мягких тканях
• Центральная акустическая тень образована центрально расположенным кристаллом.

• У пациентов с неустановленным основным заболеванием, необходимо проведение МРТ для исключения злокачественного процесса
• Предоперационное исследование для лучшей оценки распространенности тофусов и их взаимосвязи с расположенными рядом анатомическими структурами
• Тофусы имеют гетерогенную интенсивность сигнала, возможно гипоинтенсивную в Т2-взвешенной последовательности
• Кристаллы уратов имеют низкую интенсивность сигнала.
• Мягкие ткани: умеренное увеличение интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенном изображении
• Более выраженное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении
• Выраженное накопление контрастного вещества.

Клинические проявления

Клиническая классификация выделяет четыре стадии:

• Бессимптомная гиперурикемия (значительно более часто, чем манифестная подагра).
• Острая подагра.
• Межприступная стадия (интервал между двумя атаками подагры).
• Хроническая подагра с образованием тофуса (подагрического очага) и необратимых изменений сустава.

• внезапная атака, часто возникает ночью, чрезвычайно болезненный артрит с поражением одного сустава
• Покраснение
• Локальное повышение температуры
• Припухлость
• Генерализованные признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

• болевой синдром в области сустава
• Подагрический тофус
• Редко возникает в настоящее время (у пациентов с неадекватным лечением).

Методы лечения

- Диетотерапия: снижение массы тела, диета при подагрическом артрите суставов с низким содержанием пуринов, отказ от приема алкоголя

- Медикаментозная терапия направлена на лечение приведенных выше симптомов подагры: НПВС и колхицин в острой стадии;

Долговременная терапия с использованием урикостатических препаратов, а также препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты

Течение и прогноз

• Благоприятный прогноз при адекватной профилактике и лечении признаков подагры
• Отсутствие лечения или неполноценное лечение подагрического артрита может приводить к прогрессированию симптомов и хроническому повреждению суставов и почек.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Выраженность повреждения сустава
• В некоторых случаях - подтверждение предварительного диагноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с подагрическим артритом

Псевдоподагра

- Анализ синовиальной жидкости

- Отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

- Обычно отсутствие эрозивных изменений

Острый артрит с поражением одного сустава/олигоартрит

- Клинические проявления, отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

- Периостит и костные выросты при серонегативной спондилоартропатии

- Эрозивные изменения обычно четно не определяются

Активный остеоартрит (первого плюснефалангового сустава)

- Отсутствие эрозивных изменений

- Менее выраженная припухлость мягких тканей (первого плюснефалангового сустава)

Советы и ошибки

Ошибочная интерпретация поражения как признака активного остеоартрита или острого артрита с поражением одного сустава вместо острого подагрического артрита.

Подагра – заболевание, которое связано с нарушением пуринового обмена. Оно характеризуется повышением концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных или околосуставных тканях, почках и других органах. Для выявления подагрических тофусов ревматологи Юсуповской больницы применяют современные методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Пациенты во время пребывания в клинике терапии находятся в палатах с европейским уровнем комфорта. Ревматологи составляют индивидуальную схему терапии каждого больного подагрой. Врачи используют эффективнейшие лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ, которые позволяют добиться обратного развития подагрических тофусов, оказывают минимальное побочное действие. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям каждого пациента.

Причины и механизм развития

Подагрические тофусы образуются по следующим причинам:

• Неправильного применения уратснижающих лекарственных препаратов (неадекватной дозы, длительности применения, несвоевременного назначения уратснижающих препаратов, применения их в высоких дозах в момент острого приступа, отсутствия ориентации на достижение целевых значений мочевой кислоты);
• Широкой доступности безрецептурного отпуска нестероидных противовоспалительных препаратов, позволяющих быстро купировать первый приступ, в результате чего больной подагрой остаётся вне поля зрения врача-ревматолога;
• Отсутствия профилактики обострений приводит к тому, что пациенты обращаются за медицинской помощью уже на стадии образования тофусов при подагре;
• Низкой приверженности больных систематическому применению уратснижающих препаратов в межприступный период;
• Длительного применения препаратов, которые вызывают повышенное содержание уровня мочевой кислоты в крови (тиазидных и петлевых диуретиков, ацетилсалициловой кислоты, рибоксина).

Подагрические тофусы обусловливают постоянное воспаление в тканях, повышение воспалительных маркеров в синовиальной жидкости, суставе, в крови. В конечном итоге они приводят к эрозивно-деструктивному поражению суставов и формированию нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым механизмом развития.

Недостаточный контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови приводит к вовлечению в воспалительный процесс все новых и новых суставов. Этот процесс сопровождается формированием внутрикостных и внутрикожных тофусов. Они могут вскрываться, формируя характерные трудно заживающие дефекты кожи. Тофусы при подагре вызывают у пациента физический и эстетический дискомфорт, функциональную недостаточность, снижают качество жизни, трудоспособность пациентов, нередко приводят к инвалидности.

Ревматологи Юсуповской больницы при наличии у пациента подагрических тофусов проводят тщательное мониторирование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, адекватно применяют уратснижающие препараты (прежде всего аллопуринол или фебуксостат), рекомендуют пациенту модифицировать способ жизни. Эти мероприятия приводят к обратному развитию тофусов при подагре, вплоть до их полного исчезновения.

Интенсивную медикаментозную уратснижающую терапию проводят пациентам с серьезными последствиями тофусного поражения суставов. Тяжёлые случаи подагры с образованием тофусов обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области ревматологии проводят динамическое наблюдение пациентов, быстро реагируют и гибко назначают препараты в зависимости от клинической ситуации.

Симптомы и диагностика

• Травма (потёртость вследствие ношения обуви малого размера);
• Приём избыточного количества алкоголя (особенно вина и пива);
• Острые инфекционные заболевания;
• Хирургические вмешательства;
• Переохлаждение.

Суставная атака может возникнуть внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром. Первый приступ развивается по типу моноартрита первого плюснефалангового сустава, но могут поражаться голеностопные и коленные суставы. Боли носят выраженный характер, резко усиливаются при давлении на сустав. У женщин в дебюте заболевания чаще развивается поражение двух, трёх или многих суставов.

Быстрое нарастание местных симптомов воспаления достигает максимума за несколько часов. У пациента возникает выраженное покраснение в области сустава, напоминающее флегмону. Повышается температура тела, увеличивается скорость оседания эритроцитов и содержание лейкоцитов в крови. Приступ подагры в большинстве случаев завершается через 3-7 суток. По мере прогрессирования заболевания подагрические атаки учащаются и становятся б длительными. У некоторых пациентов подагра протекает без светлых промежутков с быстрым формированием тофусов.

При хронической подагре в патологический процесс постепенно вовлекаются мелкие суставы нижних и верхних конечностей. Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У пациентов возникает тугоподвижность суставов, хруст в суставах, нарушение формы за счёт быстрого деления клеток в мягких тканях суставов.

Хроническая тофусная подагра характеризуется следующими признаками:

• Наличием подагрических тофусов;
• Хроническим артритом;
• Поражением почек;
• Мочекаменной болезнью.

Излюбленным местом локализации тофусов при подагре являются структуры сустава, кожа, почки. Подагрические тофусы могут образовываться практически во всех органах и тканях. В суставах тофусы могут обнаруживаться уже после первого эпизода подагры. Без лечения подагры тофусы развиваются у 50% пациентов. Они часто располагаются в области пальцев стоп, коленных суставов, кистей, ушных раковин. Кожа над тофусом может изъязвляться. Спонтанно выделяется пастообразное содержимое тофуса белого цвета. Раннее появление подагрических тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, которые принимают мочегонные препараты, при заболеваниях почек, сопровождающихся повышением уровня мочевой кислоты в крови.

Для диагностики подагры при наличии тофусов ревматологи назначают исследование концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Ключевым моментом диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Их поиск проводят в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. При хроническом течении подагры определение кристаллов моноурата натрия из невоспалённого сустава позволяет установить точный диагноз в межприступный период.

Лечение

Для лечения подагры ревматологи направляют усилия на купирование острого подагрического артрита и проводят систематическую терапию нарушений пуринового обмена. Важным компонентом лечения подагры является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. При составлении меню диетологи исключают из рациона блюда, приготовленные из печени, мозгов, почек, лёгких, мяса птиц животных, грибных и мясных бульонов, студня.

Пациентам не следует употреблять в пищу рыбу, грибы, острые закуски, приправы, бобы, чечевицу, зеленый горошек, фасоль, соленья. Не рекомендуется употребление крепкого чая, кофе, какао, шоколада. Спиртные напитки ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры. Поскольку подагра почти всегда сопровождается повышением уровня в крови щавелевой кислоты, в рационе пациентов с подагрическими тофусами ограничивают щавель, ревень, шпинат, перец, сельдерей, редис, брюкву. При всех формах подагры назначают обильное питьё: отвар шиповника, яблок, молоко, соки из свежих фруктов, ягод, мочегонный чай.

Лечение острого подагрического приступа начинают как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Ревматологи при остром приступе подагры назначают пациентам терапевтические дозы нестероидных противовоспалительных средств или колхицин. При непереносимости этих препаратов или невозможности их применение проводят лечение глюкокортикоидами. Антигиперурикемическая терапия направлена на стойкое снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, предотвращение прогрессирования заболевания, обратное развитие подагрических тофусов.

Пациентов с подагрой госпитализируют в клинику терапии при наличии следующих показаний:

• Артрит, который длится более трёх месяцев, несмотря на адекватную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами;
• Лечение артрита и подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью);
• Пожилой возраст пациентов.

Тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр пациента и знание диагностических критериев подагры помогают врачам Юсуповской больницы диагностировать заболевание без существенных затруднений. Приём нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с соблюдением диеты позволяет повысить эффективность лечения острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пациентов.

Удаление тофусов при подагре производят на руках, ногах, любой другой части тела. Операцию хирурги выполняют амбулаторно под местной анестезией. Врач из небольшого разреза иссекает сумку с патологическими тканями и с бело-серым содержимым. После промывания растворами антисептиков накладывает косметические швы.

Швы снимают на 7-10 сутки. Ревматологии проводят коррекцию дальнейшего лечения. Удалять тофусы при подагре необходимо своевременно, так как при отсутствии своевременного вмешательства патологические изменения в суставах и окружающих тканях прогрессируют. Это приводит к развитию деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава на стопе, коленных суставов и суставах кистей. При наличии подагрических тофусов записывайтесь на приём к ревматологу Юсуповской больницы, позвонив по телефону контакт центра.