Подвывих таранной кости у детей

Врожденная вертикальная таранная кость [ВВТ], или врожденная плосковальгусная стопа, или стопа-качалка, является редким заболеванием, которое встречается в 10 раз реже, чем косолапость.

У ребенка с ВВТ обнаруживают обширные диспластические изменения со стороны костей, связок и мышц голени и стопы, генерализованную слабость соединительной ткани, частую неврологическую симптоматику. При ВВТ имеется надсегментарное поражение ЦНС — в 90% случаев, врожденные аномалии кранио-вертебральной области — в 75% случаев, признаки нарушения кровообращения в бассейне позвоночной артерии — в 96%, а также натальная травма шейного отдела позвоночника. Среди этиологических факторов ВВТ называют хромосомные болезни, внутриутробную патологию, дигито-таранный дисморфизм наследственного происхождения, а также семейную форму косого положения таранной кости. Преобладает двухсторонняя локализация заболевания, односторонний процесс чаще встречается справа. Наиболее частой причиной врожденной установки таранной кости в вертикальном положении называют асимметрию развития отдельных структур дистального отдела нижней конечности.

Деформация стопы развивается во внутриутробном периоде из-за разных темпов роста мышц голени. Происходит задержка роста мышц общего разгибателя пальцев и разгибателя 1-го пальца стопы, малоберцовой и трехглавой мышц, в результате чего возникает их контрактура и мышечный дисбаланс. Тяга малоберцовой мышцы осуществляет эверсию и придает пятке вальгусное положение. Тяга мышц-разгибателей вызывает разгибание среднего отдела стопы относительно заднего отдела. Тяга трицепса устанавливает пятку в положение эквинуса. Пяточная кость тянет таранную кость, которая прочно соединена с ней связками, в подошвенном и медиальном направлениях. Происходит смещение таранной кости книзу и вперед, и растяжение связок заднего таранно пяточного сустава. Вальгус пятки способствует растяжению задней большеберцовой мышцы, которая оказывается не в состоянии удерживать свод стопы и поддерживать снизу таранную кость. В результате таранная кость вначале принимает положение эквинуса, а затем — вертикальное положение. Головка таранной кости вклинивается в подошвенном направлении позади ладьевидной кости, которая смещается кверху по головке тарана из-за тяги передней большеберцовой мышцы. Смещение таранной кости усиливается во время сгибания стопы из-за натяжения коротких мышц-разгибателей. В таранно-ладьевидном суставе происходит вначале подвывих, а затем вывих. Сухожилие длинного сгибателя пальцев смещается в латеральном направлении. Вклинение таранной кости вызывает уплощение внутреннего свода и его удлинение, что приводит к асимметрии внутреннего и наружного краев стопы. В условиях вальгусного положения пятки происходит растяжение связок суставов в наружном своде. Увеличивается подвижность в пяточно-кубовидном суставе, кубовидная кость смещается к тылу, что значительно ухудшает опорную функцию стопы. По мере роста наступает вторичная деформация костей, и искривление стопы принимает стойкий характер.

У ребенка с ВВТ имеется нарушение строения стопы. Уменьшен в размерах отросток пяточной кости, поддерживающий таран. На пяточной кости обнаруживают две фасетки из трех. Задний таранно-пяточный сустав имеет латеральный скос. Заплюсневый синус уменьшен в размерах. Таранная кость занимает вертикальное положение. Ладьевидная кость смещена в дорзальном направлении по головке таранной кости. На мыщелках большеберцовой и малоберцовой костей отмечается аплазия сухожильных канавок. Имеется контрактура мышц-сгибателей и разгибателей стопы, укорочение мышц-разгибателей, утолщение ахиллова сухожилия, контрактура малоберцовой мышцы, растяжение и смещение кпереди задней большеберцовой и малоберцовой мышц поверх мыщелков.

Характерными клиническими проявлениями ВВТ являются выраженное уплощение сводов, переразгибание стопы к тылу, а также отведение переднего отдела стопы. Подошвенная поверхность стопы имеет выпуклую форму. На коже подошвенной поверхности стопы в проекции головки таранной кости расположена мозоль, под которой пальпируется головка таранной кости. Задний отдел стопы находится в положении вальгуса и эквинуса. Ахиллово сухожилие туго натянуто. Ограничена инверсия пятки. У маленького ребенка с ВВТ жалобы отсутствуют. Сроки начала ходьбы задерживаются по двум причинам. Во-первых, надсегментарное поражение ЦНС приводит к отсрочке освоения вертикальной позы. Во-вторых, избыточное разгибание в голеностопном суставе задерживает освоение маятникового механизма ходьбы, а также задерживает развитие А-стратегии, по которой устойчивость тела регулируется медленными колебаниями в голеностопном суставе. У ребенка по мере роста возникают жалобы на болезненность в стопах при ходьбе. На рентгенограмме наиболее постоянными признаками заболевания являются эквинус пяточной и таранной кости, а также смещение ладьевидной кости по тылу тарана. Имеется увеличение углов между таранной, 1-й плюсневой и пяточной костями. Соотношение этих костей оказывает влияние на жесткость сочленений стопы. Таранная кость считается подвижной при угле таранно-1-плюсневом менее 60° и пяточно-1-плюсневом менее 20°. Увеличение углов деформации, соответственно, более 60° и 20° свидетельствует о ригидности деформации. Вертикальную таранную кость дифференцируют с плосковальгусной стопой. Основным отличием ВВТ от ПВС является ригидность деформации.

Лечение

Лечение ВВТ начинают в первые дни после рождения ребенка с мануального воздействия и массажа. Добиваются растяжения трехглавой мышцы, малоберцовой мышцы и пяточно-малоберцовых связок путем мобилизации голеностопного сустава в трех плоскостях. Длительность растяжения каждой из структур составляет полминуты. Ежедневный сеанс мануального воздействия продолжается 15-20 мин. Повязку меняют через 2 недели. Общий срок лечения иммобилизацией составляет 6-8 недель. При отсутствии эффекта лечения с помощью коротких повязок в возрасте 6-8 недель переходят к лечению этапными гипсовыми повязками с захватом коленного сустава, в которых делают вправление в таранно-ладьевидном суставе. В свеженаложенной гипсовой повязке для растяжения суставов производят тракцию стопы по продольной оси, затем делают инверсию и сгибание стопы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4-6 месяцев. Вправление в таранно-ладьевидном суставе контролируют на боковой рентгенограмме. После снятия гипса ребенку назначают ортез с супинацией стопы либо ортопедическую обувь с усиленным супинатором. Для лечения тяжелых форм искривления делают трансартикулярную фиксацию через окно в гипсовой повязке. Под наркозом проводят спицы через таранно-ладьевидный сустав сроком на 5 недель. Трансартикулярная фиксация костей стопы позволяет предотвратить рецидив деформации. К оперативным методам лечения ВВТ прибегают при безуспешном консервативном лечении, когда гипсование в течение 3 месяцев не позволяет уменьшить таранно-1-плюсневый угол менее 50°. Методики операции зависят от возраста. В возрасте до 3 лет производят релиз мягких тканей и вправление вывиха. У детей старше 3 лет при таранно-плюсневом угле более 50° делают артродез.

Операцию релиза делают в возрасте до 1 года. Разрез по тылу стопы. Делают капсулотомию таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, релиз таранно-пяточной и межкостной связок. Задний продольный разрез. Удлиняют ахиллово сухожилие. Делают заднюю капсулотомию голеностопного и под таранного суставов. Производят вправление вывиха в таранно-ладьевидном суставе. Накладывают гипс.

Рассекают сухожилие длинного разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы. Делают вправление вывиха в таранно-ладьевидном суставе и трансартикулярную фиксацию спицами. Производят чрескожное рассечение ахиллова сухожилия. Накладывают гипс.

Поперечный разрез Цинциннати от передне-медиальной части голеностопного сустава в области ладьевидно-клиновидного сочленения до передне-латеральной части в области дистальной части заплюсневой пазухи. Релиз таран-но-ладьевидного сустава по тылу, двухсторонний релиз пяточно-кубовидного сустава. Удлинение сухожилия мышц: длинной малоберцовой, третьей малоберцовой, длинного разгибателя 1-го пальца. Перенос точки фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы на таранную кость. Чрескожное пересечение ахиллова сухожилия. Вправление таранно-ладьевидного сустава, трансартикулярная фиксация сустава спицей. Гипсовая иммобилизация повязкой с захватом коленного сустава. Спицу удаляют через 8 недель.

Разрез от 1-й клиновидной кости по направлению к медиальному мыщелку и переходом на заднюю и латеральную поверхность голени. Z-образная пластика ахиллова сухожилия, передней большеберцовой и малоберцовой мышц. Релиз связок по тыльной, медиальной и латеральной поверхностям стопы: таранно-ладьевидной, большеберцово-ладьевидной, пяточно-кубовидной, пяточно-малоберцовой, межкостной таранно-пяточной. Вправляют вывих в таранно-ладьевидном суставе. Смещение таранной кости устраняют путем тракции переднего отдела стопы и установки всей стопы в положение сгибания и супинации. Делают трансартикулярную фиксацию двумя спицами. Одну спицу проводят в направлении сзади наперед через тело тарана, его головку, ладьевидную, клиновидную и 1-ю плюсневую кости. Вторую спицу проводят с подошвенной поверхности через пяточную в таранную кость. Прыжковую связку фиксируют к таранной кости. После снятия гипса носят ортез голеностоп-стопа с положением стопы под прямым углом до 2 лет.

Класс В: переломовывихи таранной кости. При продолжении переразгибания после перелома шейки таранной кости произойдет замыкание таранной кости в вилке голеностопного сустава. При этом стопа замыкается в положении переразгибания при продолжении действия этого механизма. Для возникновения заднего переломовывиха требуется еще большая повреждающая гиперэкстензионная сила.

У этих больных в анамнезе переразгибание с фиксированной в этом положении стопой. Обычные симптомы — выраженная боль, болезненность при пальпации и припухлость.
Для выявления этой патологии, как правило, достаточно рентгенограмм в рутинных проекциях.

Неотложная помощь включает анальгетики, приподнятое положение конечности и экстренное направление к ортопеду для репозиции. Поздняя репозиция связана с высокой вероятностью развития некроза кожи и аваскулярного некроза.
Среди последних отмечают развитие аваскулярного некроза, травматического артрита, некроза кожи и замедленное сращение.

Вывихи таранной кости можно классифицировать по двум типам: полный вывих таранной кости и перитаранный вывих.
При полном вывихе таранной кости последняя полностью вывихнута из вилки голеностопного сустава и ротирована так, что нижняя суставная поверхность обращена назад, а головка таранной кости — медиально. Shepard ввел термин перитаранный вывих, чтобы точнее описать вывих таранной кости из окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный и т. д.) и подтаранного сустава.

Перитаранные вывихи можно разделить на медиальные и латеральные в зависимости от положения стопы по отношению к дистальному отделу большеберцовой кости. При более распространенном медиальном типе головка таранной кости пальпируется снаружи.
Латеральный перитаранный вывих встречается реже; при нем головка таранной кости направлена медиально и обычно доступна пальпации.

Перитаранный вывих обычно возникает при повреждении, сопровождающемся инверсией и подошвенным сгибанием стопы. Поскольку кости стопы смещаются медиально, происходит разрыв таранно-пяточной и таранно-ладьевидной связок. Это повреждение наблюдается у игроков в баскетбол, которые приземляются на подвернутую и согнутую в подошвенную сторону стопу. Сильное подошвенное сгибание и инверсия могут привести к разрыву передней, внутренней и наружной связок с отделением таранной кости.
Таранная кость остается в переднебоковом положении, в то время как остальная часть смещается медиально.

В анамнезе у больного тяжелая травма с появлением выраженной боли, припухлости и болезненности при пальпации. При медиальном вывихе стопа смещена медиально, а таранная кость пальпируется снаружи. Кровоснабжение кожи часто нарушено из-за давления таранной кости.

Для выявления вывиха таранной кости достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, включая прямую, боковую и косую. Для документирования и исключения имеющихся скрытых переломов после репозиции необходимы снимки.

Полный таранный и перитаранный вывихи могут сочетаться со следующими повреждениями:
1) перелом костей предплюсны;
2) перелом лодыжек;
3) перелом шейки таранной кости;
4) разрыв связок голеностопного сустава и поддерживающих связок предплюсны.

Неотложное лечение закрытых повреждений включает назначение анальгетиков и срочную репозицию для предотвращения некроза кожи. Если срочная консультация ортопеда невозможна, следует попытаться выполнить закрытую репозицию. При медиальном вывихе сначала следует произвести сильную, но плавную тракцию в сторону подошвенного сгибания и приведение, следом за которыми на головку таранной кости оказывают давление, одновременно отводя передний отдел стопы.

При безуспешности показана открытая репозиция. Латеральные вывихи можно репонировать путем приложения сильной тракции за стопу с последующим приведением ее переднего отдела. Открытые вывихи таранной кости вполне обычны. В отделении экстренной помощи не следует репонировать это повреждение. Кожу вокруг раны бреют, рану промывают стерильным физиологическим раствором, сразу же назначают антибиотики и по показаниям противостолбнячный анатоксин. Как и при всех открытых переломах или вывихах репозицию осуществляют в условиях операционной.

Вывихи таранной кости могут осложняться развитием нескольких серьезных нарушений.
1. Аваскулярный некроз таранной кости часто осложняет длительное лечение этих повреждений.
2. Потеря движений в голеностопном суставе и травматический артрит — обычные явления после вывихов таранной кости.
3. Возможен ишемический некроз кожи вследствие давления подлежащей таранной кости.

Вертикальный таран – это патология, при которой нарушается нормальное анатомическое положение костей стоп. В современной ортопедии и травматологии является одной из важнейших проблем. Существуют определенные трудности в диагностике, лечении и понимании патогенеза заболевания. По МКБ-10 присвоен код: М 21.0.

Что такое и особенности вертикального тарана

Вертикальным тараном называют плоско-вальгусную деформацию стопы.

Патология характеризуется своеобразным положением костей ступни: таранная кость смещается и наклоняется вперед, в результате ладьевидная отклоняется кнаружи.

Заболевание определять лучше в положении стоя, когда на стопу направлена нагрузка. Устанавливается вальгусное, направленное внутрь, положение пятки. Продольный свод не определяется, наблюдается некоторое отведение дистального участка стопы и выступающая медиально головка таранной кости, которую видно спереди (Х-образный внешний вид).

Движения в голеностопном суставе нормальные, отмечаются нарушения пронации, супинации ступни. Если состояние не запущенно, то в покое, без нагрузки, стопы имеют нормальную высоту сводов, положение костей.

Характерна боль при ходьбе, которая возникает в результате неправильного положения костей при нагрузке, давления отклоненной пяточной кости на лодыжку, чрезмерным растяжением связок, влияния смещенных костей на подошвенный нерв. Когда головка надпяточной кости опускается, травмируется нерв, что приводит к невропатии, рефлекторному спазму мышц.

Причины появления и симптомы

В зависимости от причин появления выделят:

1. Врожденная ПВДС (плоско-вальгусная деформация) или вид стопы-качалки.
2. Нейрогенного происхождения ПВДС на фоне ДЦП или другой патологии.
3. Вторичная, статическая.

Врожденный двусторонний вертикальный вид тарана (или односторонний) диагностируется у новорожденных, в половине случаев представлен самостоятельным заболеванием, возникший в результате нарушения формирования костной системы или связочного аппарата. В другой половине случаев — сопровождает тяжелые пороки развития различного характера.

Распространенной причиной является статическая нагрузка. В некоторых случаях уплощение стопы (плоскостопие) может быть причиной плоско-вальгусной деформации. В результате нарушения равновесия статических сил по причине слабости мышц и связок, происходит смещение таранной кости, мышцы голени утрачивают тонус – появляется вальгусное положение стопы.

У детей формирование стопы на первом году жизни происходит под влиянием натяжения мышц, позже – под действием нагрузки. Начав ходить, ребенок не обладает мышечной координацией, позволяющей ему распределять напряжение на стопу равномерно, что приводит к ее деформации. У детей до 3 лет плоскостопие – норма.

Характерной особенностью является отсутствие каких-либо жалоб у детей.

У взрослых выделяют две формы заболевания с разными причинами развития. Первый вариант (поздняя форма) длительное время не дает о себе знать, проходит безболезненно. Характеризуется постепенным увеличением отклонения ступней внутрь. Причинами являются:

• лишний вес;
• снижение выносливости связочного аппарата;
• стоячая работа;
• снижение мышечной силы вследствие болезни или старости.

Вторая разновидность развивается по причине структурных и функциональных нарушений вследствие невылеченного плоскостопия в юном возрасте, ревматоидного полиартрита.

Клинически проявляется сильным вальгусным отклонением, отсутствием поперечного и продольного свода, тугоподвижностью, деформацией пальцев. Значительно нарушается функция конечности.

Методы лечения вертикального тарана у детей

Лечение сформировавшегося вертикального тарана у детей предполагает консервативные, хирургические методики. Целью консервативного лечения является коррекция деформации, предотвращение прогрессирования заболевания. Если лечить успешно не удается, пациент обратился за помощью в запущенном случае, проводится оперативное вмешательство. При обнаружении патологии в раннем возрасте стараются скорректировать состояние консервативными методами, в тяжелых случаях единственный вариант – операция.

Если тяжелых структурных изменений нет, стараются решить проблему без операции. При статической ПВДС лечение направлено на укрепление мышечного аппарата. В комплекс консервативных методов входят:

• редрессация (устранение контрактур путем растягивания тканей) и массаж мышц голени и ступней, которые проводятся каждый день в течение длительного времени;
• теплые ванночки для ног с солью или хвоей;
• плавание;
• физиотерапия (парафиновые аппликации, УВЧ);
• лечебная физкультура;
• ортопедическая обувь и стельки с супинатором.

Если ПВДС у малыша с рождения, назначаются ЛФК, массаж, физиопроцедуры, ношение тутора. Если течение заболевания тяжелое, терапию начинают с двухнедельного возраста. Она включает в себя наложение гипсовой лонгеты, циркулярных гипсовых повязок с фиксацией ступней в положении наружу.

Широко применяется метод Доббса.

Методика позволяет избежать крупных хирургических вмешательств, благодаря эластичности тканей у детей младшего возраста. Суть метода сводится к восстановлению нормальных анатомических соотношений костных структур путем мануальной (ручной) коррекции с последующим наложением гипсовых лонгет. Благодаря эластичности связочного аппарата процедура восстановления не требует анестезии.

Считается подготовительным этапом к малоинвазивной операции, которая проводится после трехлетнего возраста.

Оперативная часть методики Доббса. Суть операции заключается в фиксировании суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей в нормальном положении с помощью спицы Киршнера под мониторингом рентгена. Проводят чрескожную ахиллотомию. Вмешательство проводится под местной анестезией. Спица устанавливается на 8 недель вместе с гипсом.

После заживления и удаления спицы, дети продолжают ходить в гипсе с выкладкой свода 4 недели, затем назначают ношение брейсов до четырехлетнего возраста. Показано ношение ортопедической обуви с выполнением продольного свода, высоким жестким задником до 5 лет.

Иные хирургические методы:

• метод Миллера;
• подтаранный артродез;
• метод по Кумер-Коуэл-Рамсея;
• метод по Колеману.

Подтаранный артродез считается самой простой операцией и дает оптимальные результаты. Суть вмешательства:

1. Введение в наркоз.
2. Разрез по Кохеру.
3. Перонеальные связки отводят вверх и вперед.
4. Между таранной и пяточной костью рассекают связки и капсулу сустава.
5. Частично резецируют суставные поверхности костей.
6. Сопоставляют кости и проверяют правильность анатомического положения.
7. Фиксируют спицами Киршнера или специальным имплантантом.
8. Возвращают связки на место, сшивают их с фиброзной тканью.
9. Зашивают рану послойно.

После назначают носить гипс и ходить в туторах (жесткая конструкция, фиксирующая сустав). В конце лечения делают заказ ортопедической обуви.

Далее выполняют жесткое соединение суставных поверхностей таранной и пяточной кости с помощью костного фрагмента. Проводят ряд манипуляций для удлинения сухожилий сгибателей. В реабилитационном периоде необходимо зафиксировать конечность гипсовой повязкой и спицами Киршнера. Обязательно постоянное ношение ортопедической обуви.

Метод Миллера применяется для лечения детей 10-14 лет. Осуществляют артродез (жесткая фиксация) суставов между костями, образующих медиальный продольный свод (ладьевидной) с натяжением сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Техника операции по Кумер-Коуэл-Рамсея сводится к восстановлению нормального положения костей, формированию свода и стабилизации положения таранной кости путем фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы.

В конце фиксируют ногу гипсом на 8 недель, после удаляют спицы Киршнера с последующим повторным гипсованием.

Возможные осложнения и прогноз

При игнорировании симптомов заболевания, позднем обращении в больницу могут возникать осложнения:

• плоскостопие;
• деформация позвоночника;
• структурные изменения в вышележащих суставах;
• остеохондроз и артрозы;
• инвалидность.

Прогноз благоприятный при своевременном выявлении и адекватном лечении. Оперативное вмешательство позволяет добиться стабильного восстановления функции конечности в большинстве случаев. Консервативные не всегда приводят к желаемому результату.

Согласно одной из самых старых теорий — меха­нической, врожденная плосковальгусная дефор­мация стоп является следствием длительного вы­нужденного пребывания стопы в положении тыль­ного сгибании, пронации и отведения во время развития плода в полости матки. М.В. Волков основной причиной врожденной плосковальгусной деформации стоп считает порок развития зачат­ка, a Lloyd-Roberts полагает, что это один из мно­гочисленных пороков, связанных с трисомией, и наблюдается при трисомии 13

15-й и 18-й пар хромосом.

Симптомы

Патологоанатомическая картина при рассмат­риваемой патологии характеризуется типичными признаками. Головка таранной кости поворачива­ется в подошвенную и медиальную сторону, при­нимая вертикальное положение. Ладьевидная кость примыкает к дорсальной поверхности шейки и го­ловки таранной кости, формируя подвывих. Пяточная кость устанавливается в вальгусное положение, ее бугор приподнимается, а суставная поверхность поворачивается кпереди.

Niedevecker (1959) наблюдал атипичное прикреп­ление m. tibialis anterior у 28% оперированных детей, a m. peroneus tetrius — у 69,%. Silk и Wainwright (1967) обнаружили отставание разви­тия разгибателей стопы по сравнению со скеле­том, тогда как сгибатели пальцев и m. tibialis posterior развивались нормально. Coleman и соавт. (1966) отмечали наличие пяточно-кубовидного вывиха и вывиха малоберцовых мышц кпереди, вследствие чего подошвенные сгибатели стано­вились тыльными.

В результате указанных анатомических нару­шений формируется характерный внешний вид стопы. На ее подошвенно-внутренней по­верхности имеется выпуклость, образованная го­ловкой таранной кости, смещенной книзу и кнутри. Передний отдел стопы отведен. Ахиллово су­хожилие, разгибатели стопы, передняя больше-берцовая и малоберцовые мышцы напряжены. Задний отдел пяточной кости подтянут кверху, пятка недоразвита и находится в вальгусном по­ложении.

Вследствие этого резко натягивается дельтовидная связка голеностопного сустава, что ведет к появлению болей в области внутренней лодыжки. В то же время отклоненная пяточная кость упирается в нижний полюс наружной ло­дыжки, и в этом месте также появляется боль. По подошвенной поверхности стопы под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв, являющийся веточкой болыпеберцового нерва, который сдавливается го­ловкой вертикально распо­ложенной таранной кости. Травматизации подошвен­ного нерва способствует также удлинение стопы, связанное с уплощением ее продольного свода. Хрони­ческая травматизация нерв­ного ствола приводит к раз­витию неврита подошвенно­го нерва и восходящего нев­рита заднего болыпеберцо­вого нерва.

Последнее сопро­вождается резким рефлек­торным спастическим со­кращением мышц голени, фиксирующих стопу в порочном положении. Дви­жения в голеностопном суставе ограничены, особенно сгибание; супинация невозможна. Площадь опоры стопы уменьшена. В результате нарушается рессорная функция сто­пы, что делает невозможным нормальное распре­деление веса тела на подошву при ходьбе. У таких детей отмечается задержка моторного развития, они поздно начинают вставать и ходить. Постепен­но появляется боль в области шопарова сустава в момент осевой нагрузки, через непродолжитель­ное время к ней присоединяются боли в голени.

Степени

На основании клинико-рентгенологических дан­ных И.И. Мирзоева, М.П. Конюхов и Ю.А. Куроч-кин (1978) выделяют три степени врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей.

• Легкая степень: угол продольного свода стопы до 140°, угол между осями таранной и пяточной кос­тей 30—40°, угол наклона пяточной кости от 10 до 30°; отведение переднего отдела стопы в пре­делах 8—10°, вальгусное положение заднего отде­ла до 10°; углы большеберцово-пяточный 90-100°, большеберцово-таранный 100-130°.
• Средняя сте­пень: уменьшение угла продольного свода стопы до 140—160°; угол между осями таранной и пяточ­ной костей 40—50°; угол наклона пяточной кости от 0 до 10°, углы болыпеберцово-пяточный 100— 120°, большеберцово-таранный 130-160°; вальгус­ное положение заднего отдела и отведение перед­него до 15°.
• Тяжелая степень: вальгусное поло­жение заднего отдела и отведение переднего более 20°; на рентгенограмме головка таранной кос­ти наклонена в подошвенную сторону и кнутри, принимая вертикальное положение, тело таран­ной кости сочленяется с большеберцовой костью только задним отделом, пяточная кость в поло­жении эквинуса и вальгуса; угол между осями таранной и пяточной костей 50—70°, угол наклона пяточной кости к площади опоры отрицательный, углы болыпеберцово-пяточный 120—140°, болыне­берцово-таранный 160-180°.

В норме угол про­дольного свода стопы (образуемый касательных, проведенных к подошвенной поверх­ности пяточной кости и I плюсневой кости) ра­вен 120-125°, угол наклона пяточной кости (обра­зуемый касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией, соединяющей пяточ­ный бугор с головкой I плюсневой кости) — 30°, таранно-пяточный угол (образуемый пересечени­ем продольных осей таранной и пяточной костей) — 20

30°, болыпеберцово-пяточный угол (образуемый пересечением продольных осей больше-берцовой и пяточной костей) — 70°, большебер-цово-таранный угол (пересечение осей больше-берцовой и таранной костей) — 90—100°.

Выраженность статодинамических нарушений, а также значительные изменения анатомии сто­пы требуют строго обоснованного и дифференци­рованного подхода к выбору тактики лечения. Консервативный метод, состоящий в этапной кор­рекции стопы гипсовыми повязками, эффективен только при I (легкой) степени деформации в слу­чае применения его с периода новорожденности. У детей старше 3 мес его можно использовать как подготовительный этап перед операцией с целью уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата стопы. Основной метод лечения врожденной плосковальгусной стопы — оперативный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении травматологии и ортопедии РДКБ с 1994 по 2003 г. находились на оперативном лечении 18 больных с врожденной плосковальгусной деформацией стоп тяже­лой степени, которым вы­полнено 25 операций. Тактика лечения была дифференцированной в зависимости от возраста пациентов.

Детям младшей возра­стной группы (8 больных в возрасте от 8 мес до 4 лет) произведена опера­ция Кумера—Коуэла— Рамсея [Kumar, Cowell, Ramsey, 1982]. Основной ее задачей является вос­становление нормального взаиморасположения костей стопы у детей в воз­расте от 8 мес до 4 лет, когда еще возможно создание оптимальных ус­ловий для дальнейшего правильного анатомо-функционального разви­тия стопы.

Операция

Техника выполнения операции по Кумеру—Коуэлу—Рамсею следующая.

• Делают раз­рез по наружной поверхности стопы, центриро­ванный на таранный синус.
• Выделяют короткий разгибатель пальцев (m. extensor digi-torum brevis), отводят его дистально и вскрыва­ют переднюю часть таранно-пяточного сустава. Затем вскрывают пяточно-кубовидный сустав.
• Второй разрез производят по медиальной сторо­не стопы, центрируя на перешеек головки таран­ной кости. Сухожилие передней боль­шеберцовой мышцы выделяют и отсекают.
• Переднюю часть таранной кости освобождают от свя­зок, соединяющих ее с ладьевидной и пяточной костями. В шейке таранной кости формируют сверху вниз канал, через который про­водят сухожилие передней большеберцовой мыш­цы.
• Из третьего разреза длиной 2,5-3 см по ме­диальной стороне ахиллова сухожилия произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного (скакательных) суставов. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают с от­сечением наружной порции у пяточной кости. Формируют правильное положение костей сто­пы, прежде всего ладьевидной, таранной и пя­точной, устраняют деформации, моделируют свод стопы.

У 7 детей 5—12 лет была выполнена операция по Колеману [Coleman, 1966]. Основным показанием к ней, как и к предыдущей операции, является вертикальное положение таранной кости, но, в отли­чие от операции Кумера—Коуэла—Рамсея, она выполняется детям более старшего возраста. Это связано с наличием у них выраженных морфологи­ческих изменений в стопе: контрактуры мышц-раз­гибателей, фиброзных изменений капсульно-связочного аппарата, значительного вальгусного откло­нения пятки. Задача данной операции — не только восстановление правильного взаиморасположения костей стопы, но и его стабилизация с созданием рессорной функции, чего у детей старше 5 лет невозможно достичь выполнением сухожильной плас­тики и открытым вправлением таранной кости. Внесуставное артродезирование подтаранного сус­тава является одним из основных этапов операции.

Техника операции по Колеману. Делают разрез по тыль­ной поверхности стопы, идущий кзади от сухо­жилия малоберцовой мышцы через sinus tarsi и медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы. Сухожилия длинного раз­гибателя пальцев, длинного разгибателя I паль­ца, передней большеберцовой мышцы выделяют и Z-образно рассекают, обнажают sinus tarsi, производят лигаментокапсулотомию таран-но-пяточного сустава. Затем выполняют лигамен­токапсулотомию пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов.

Из разреза позади меди­альной лодыжки выделяют ахиллово сухожилие, сагиттально Z-образно рассекают его с отсечени­ем наружной порции у пятки, произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного суставов. Деформацию сто­пы устраняют, выводя в правильное положение таранную и ладьевидную кости и одновременно формируя продольный свод стопы.

Достигнутое положение стопы фиксируют спицей Киршнера, проводя ее через ладьевидную и таранную кости. Из продольного разреза над дистальной частью малоберцовой кости резецируют поднад-костнично фрагмент малоберцовой кости длиной 2,5 см. Этот фрагмент вводят враспор между таранной и пяточной костями по наружной стороне, выполняя подтаран­ный экстраартику­лярный артродез и устраняя вальгусную деформацию. В корри­гированном положе­нии стопы Z-образ­но рассеченные сухожилия длинного разгибателя паль­цев, длинного разги­бателя I пальца, пе­редней большебер­цовой мышцы и ахиллово сухожи­лие сшивают с уд­линением. Иммо­билизацию осуще­ствляют так же, как и при предыдущей операции.

У 3 детей старше 12 лет в связи со значительными из­менениями в стопе, выраженным боле­вым синдромом была произведена операция трехсус-тавного артродези-рования.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты изучены у 15 детей (22 операции) в сроки от 1 года до 5 лет. Оценка проводилась по трехбалльной системе.

Хороший результат — жалоб на боли при длительной ходьбе у ребенка нет, объем движений в суставах стопы полный, стопа имеет правильную форму и правильно сформированный свод, на рентгено­грамме определяется восстановление нормально­го взаиморасположения костей стопы, вывих в таранно-ладьевидном суставе устранен. Удовлет­ворительный результат — ребенок жалуется на боли в стопе при длительной ходьбе, отмечается умеренное отведение переднего отдела стопы, слабо выраженный вальгус пятки, на рентгено­грамме выявляются незначительные изменения взаиморасположения костей, соответствующие I степени плоскостопия.

Неудовлетворительный результат — сохраняются выраженная плоско-вальгусная деформация стопы, значительное ог­раничение движений в суставах стопы, на рент­генограмме определяются изменения, соответ­ствующие П-Ш степени плоскостопия, вывих в таранно-ладьевидном суставе. У 7 детей в возрас­те от 1 года до 4 лет, оперированных по Кумеру—Коуэлу—Рамсею, получен хороший резуль­тат, у одного ребенка 8 мес в послеоперационном периоде отмечен аваскулярный некроз ладьевид­ной кости и результат лечения расценен как не­удовлетворительный. У 5 детей в возрасте от 3 до 12 лет отдаленный результат операции Колемана оказался хорошим, у 2 — удовлетворительным. У детей старше 12 лет после операции трехсуставного артродезирования отмечен удовлетвори­тельный результат.

Таким образом, при выборе метода оперативно­го лечения врожденной плосковальгусной дефор­мации стоп необходим дифференцированный под­ход с учетом возраста больных и степени дефор­мации. У детей в возрасте от 1 года до 4 лет мы считаем рациональным выполнение операции Кумера—Коуэла—Рамсея, так как это позволяет наи­более полно восстановить свод и рессорную функ­цию стопы и способствует ее дальнейшему пра­вильному анатомо-функциональному развитию. К сожалению, до настоящего времени, несмотря на простоту диагностики врожденной плосковаль­гусной деформации стопы, детей с этой патологи­ей направляют на хирургическое лечение поздно. У детей старше 5 лет целесообразно выполнение операции по Колеману, а у детей старше 12 лет при сформировавшейся ригидной плосковальгус­ной стопе — операции трехсуставного корриги­рующего артродезирования.