Подвывихи у ребенка дцп что делать

Вывих тазобедренного сустава – патология, при которой поверхности суставов головки бедренной кости и вертлужной впадины таза смещаются в неестественном положении. Патология характеризуется нарушением двигательной активности в суставе и болью.

Различают врожденный вывих и приобретенный. Приобретённый вывих встречается достаточно редко – только в 5% случаев. Независимо от причины и времени возникновения вывиха, каждая неделя промедления в лечении приближает необратимые изменения в тазобедренном суставе.

Наиболее распространённая патология, которую диагностируют врачи при несвоевременном лечении вывиха тазобедренного сустава – это коксартроз ( деформирующий артроз, который сопровождается постоянными болями, нарушением двигательной активности, атрофией мышц, укорочением конечности).

Классификация

Существует несколько классификаций вывиха тазобедренного сустава.

В зависимости от периода возникновения патологии:

По степени смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины вывихи классифицируют:

1. Предвывих – начальная степень заболевания. Характеризуется смещением центров суставов относительно друг друга. При этом головка все еще находится во впадине.
2. Подвывих или неполный вывих - головка уже смещена вверх или наружу, но находится в контакте с вертлужным углублением.
3. Вывих - значительное смещение и полная утрата соприкосновения между элементами сустава.

Анатомически, вывих тазобедренного сустава принято разделять по отношению головки бедренной кости к подвздошной:

1. Передний. Типичен для неудачных падений при повороте суставной поверхностью наружу. Делится на передневерхний (головка бедра уходит вперед крыла подвздошной кости) и передненижний (головка опускается на уровень лобка).
2. Задний. Здесь играет роль поворот поверхностью во внутрь. К этой категории относят и врожденные дефекты. Разновидности – задневерхний (происходит смещение головки назад от подвздошной кости), задненижний (смещение кзади от седалищной кости).
3. Центральный. Наблюдается только при тяжелых травмах с переломом таза. Головка бедра (под воздействием значительной механической силы) погружается в вертлужное углубление и проламывает кость.

И последний, но не менее значимый способ различия вывихов основывается на сроках давности травмы:

1. свежий - прошло не более 3 суток с момента травмирования;
2. несвежий - от 3 суток до 3 недель;
3. застарелый - срок более 3 недель.

Причины

Основные причины, способные спровоцировать возникновение врожденного вывиха тазобедренного сустава:

• фактор наследственности и генетика;
• нарушения гормонального фона матери в процессе беременности, ранний возраст ее наступления;
• крупные или очень малые (до 2500 г) размеры плода;
• младенец предлежит тазом перед рождением;
• преждевременные роды;
• токсикоз беременных.

Причины травматического вывиха:

• Воздействие силы извне (падение, ДТП, производственные или спортивные травмы). Внешняя сила воздействует на головку бедра и выталкивает ее из сумки сустава, попутно повреждая связки или кость.
• Собственное резкое сокращение мышц, окружающих сустав. Возникает при интенсивной физической нагрузке, провоцирует повреждение связочного аппарата.

Патологический вывих происходит в результате разрушения сустава, его сумки или связочного аппарата инфекцией. Основные заболевания, которые способны вторично вовлечь в инфекционный процесс тазобедренные суставы:

• родовой сепсис;
• туберкулез (туберкулезный коксит);
• остеомиелит;
• ряд детских гнойных заболеваний.

Симптомы

Для врожденного вывиха характерно мягкое течение патологии, так как соединительные ткани младенца более податливы, чем у взрослого человека.

Наиболее типичные проявления этого заболевания у младенцев:

1. Разница в длине ножек.
   Чтобы проверить этот симптом, необходимо согнуть ребенку ножки в коленках, пятки прижать к ягодицам. Если коленки будут на разных уровнях, то данный симптом можно считать положительным.
2. Асимметрия бедренных и ягодичных складок. Выпрямляем ребенку ножки и смотрим спереди на симметрию бедренных складок, а сзади ягодичных и подколенных. Если имеются различия в глубине и симметрии, то симптом считается положительным.
3. 
   Нарушение движений в суставе. Сгибаем ножки ребенку в коленном и бедренном суставах под прямым углом. Максимально разводим ножки в стороны. На здоровой стороне конечность раздвигается почти до поверхности, когда на больной не более чем на 90 градусов.
4. Симптом Маркса‐Ортоланиили соскальзывания. Является продолжением предыдущего симптома. Во время разведения ножек раздается щелчок с больной стороны, который нередко слышен даже на расстоянии. Это звук выхода головки из суставной щели. Этот симптом является наиболее значимым признаком у детей до 3 месяцев.
5. Симптом нарушения походки. Касается детей с устарелым вывихом, которые уже начали ходить. Их походка будет похожа на утиную. Такие дети начинают ходить позже своих сверстников.

При вывихе травматического генеза клинические проявления будут несколько серьезнее, так как при несчастных случаях нередко возникают множественные травмы, осложняющие течение вывиха.

Наиболее характерные черты травмы тазобедренного сустава:

1. Сильная боль в области пораженного сустава, отдающая в колено.
2. Укорочение или удлинение ноги на больной стороне. Связано с наличием заднего или переднего вывиха.
3. Припухлость и отек в области поражения.
4. Резкое ограничение подвижности в конечности. Возможны только пассивные движения.
5. В случаях ущемления мягких тканей и нервных волокон возможно появление на стороне поражения мурашек, онемения и похолодания конечности.

Диагностика

При подозрении на врождённый вывих тазобедренного сустава необходимо пройти целый комплекс инструментальных методов исследования. Начинается все с осмотра младенца в роддоме сразу после рождения. Последующие общие осмотры должны проводиться в конце 1 месяца жизни, потом на 3, 6 и 12 месяцах. Если в процессе осмотра врач заподозрит какие‐то нарушения в работе тазобедренного сустава, то будут назначены УЗИ и рентген. Стоит заметить, что рентгенография проводится детям старше 3 месяцев, так как до этого срока еще не все костные структуры сформировались до конца.

Наиболее достоверным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Оно позволяет максимально точно и детально оценить взаиморасположение вертлужной впадины и головки бедренной кости, анатомическую правильность этих отдельно взятых элементов сустава (например, проводят оценку углов развития костной и хрящевой крышки, угла наклона самого запирательного отверстия).

Измерение углов между головкой бедра и вертлюжной впадиной

Если вывих произошел в результате травмы, ход диагностики следующий:

1. Врач проводит детальный опрос пациента об обстоятельствах травмы и жалобах.
2. Осмотр и пальпация места повреждения. Определяется болезненность и место расположения головки бедра.
3. Рентгенологическое исследование.
4. Компьютерная томография и МРТ (позволяют максимально точно дать информацию о состоянии сустава). Назначается при малой информативности рентгенологического исследования, в случае необходимости хирургического вмешательства.

Терапия врождённого вывиха

Главное в лечении врожденного вывиха – сроки выявления патологии, так как от застарелости вывиха зависит объем и сложность лечения. Лечение вывиха тазобедренного сустава у детей делится на консервативное и хирургическое.

Очень эффективны вспомогательные методы терапии – массаж, плаванье и ЛФК. Лечебной физкультурой можно заниматься на дому, после короткого курса обучения врачом‐ортопедом. Занятия нужно проводить 4 раза в неделю. Если ребенок плачет и всячески сопротивляется процедурам, то лучше упражнения отложить. Категорически не рекомендуется проводить ЛФК, когда у малыша высокая температура, простуда или диагностируется наличие сопутствующей патологии (порок сердца, грыжа).

Упражнения при вывихе тазобедренного сустава:

1. Положите ребенка на спину. Берем за коленки и отводим ножки в стороны. Далее совершаем круговые движения.
2. Берем ребенка за ножки и поочередно сгибаем и распрямляем в коленках.
3. Поочередно выпрямляем ножки, разводим в стороны.
4. Поднимаем ножки к голове, с этого положения медленно разводим в стороны.
5. Берем малыша за пяточки и начинаем придавливать к ягодицам.

ЛФК для бедренных суставов

Лечебный массаж – немаловажная часть лечения. Во время массажа улучшается кровообращение в области пораженного сустава, укрепляются мышцы, происходит стабилизация сустава . Массаж должен проводиться только массажистом, который специализируется на этом виде нарушений у детей.

При неэффективности легких методов консервативной терапии переходят к более серьезным. Для фиксации тазобедренного сустава используют ряд методик и ортопедических приспособлений:

• Стремена Павлика – мягкое ортопедическое приспособление, состоящее из бандажей на грудь и голени, а также натянутых лямок. Для достижения эффекта ребенок должен находится в них постоянно. Важно под низ надеть малышу распашонку, так как возможны натирания кожи лямками.

• Шина Фрейка. Применяется при широком пеленании. Благодаря этой шине ноги разведены на девяносто градусов постоянно.
• Шина Виленского. Приспособление, состоящее из ремней на ножки ребенка и распорки между ними. Длину распорки регулирует врач‐ортопед. Менять ее самостоятельно запрещено. Шину Виленского необходимо носить постоянно.
• Ортез Тюбингера. В своей конструкции совмещает шину Виленского и стремена Павлика с некоторой модификацией.
• Закрытое вправление и гипсование.Наиболее неприятный метод из вышеперечисленных. Применяют в запущенных случаях, когда необходимо удлинить сухожилия паховой области, тем самым обеспечив естественное положение тазобедренному суставу. Перед наложением повязки производят закрытое вправление сустава под общим наркозом. Гипсовую повязку необходимо носить от одного месяца до полугода.

Из видео вы узнаете технику выполнения массажа при дисплазии тазобедренных суставов у ребёнка.

При ДЦП, наиболее часто определяется нарушение разгибания, отведения и супинации (фото 6-9). Длительное спастическое сокращение мускулатуры приводит к дислокации головок плечевой и бедренной кости по отношению к суставным впадинам, что ведет к дальнейшему нарушению развития связочно-мышечного аппарата, нарушению конгруэнтности соприкасающихся поверхностей и диспластическим проявлениям в этих суставах (фото 35-36).
Необходимо учитывать также, что гипертонус приводящей мускулатуры нижних конечностей не дает возможности разворачиваться тазовым костям в процессе роста и развития движений у ребенка, что приводит к блокаде илиосакральных сочленений. Головка бедра не давит на крышу вертлужной впадины, так как это происходит у нормально развивающихся детей, поэтому крыша вертлужной впадины не формируется. Одновременно нарушается и процесс окостенения в головке бедра.
Такая клиническая картина соответствует классическому описанию дисплазии тазобедренных суставов, которая очень часто наблюдается у детей с ДЦП (фото 36). После года, осложнением классической дисплазии тазобедренных суставов является формирующийся вывих тазобедренного сустава. При ДЦП полный вывих бедра может не сформироваться в связи с отсутствием постоянной продольной осевой нагрузки на нижние конечности при вертикализации, а также потому, что непрерывный гипертонус мускулатуры не позволяет головке бедра выйти за пределы сустава. Поэтому у детей с ДЦП чаще диагностируется подвывихи, а не полные вывихи в тазобедренных суставах.
При исследовании тазобедренных суставов у детей с ДЦП выявляются нарушения формирования крыши вертлужной впадины и шеечно-диафизарного угла (фото 36). Редко производимые ЯМР-исследования и КТ позвоночника и спинного мозга выявляют пролабирование дисков в спинномозговой канал в шейном и нижнегрудном отделах. Очень часто отмечают пороки развития отдельных позвонков. Эти изменения обычно не связывают с клиникой ДЦП и дисплазией тазобедренных суставов, руководствуясь постулатом о первичности поражения головного мозга при ДЦП или первичности поражения суставов при дисплазии.

О синдроме коротких мышц

После ликвидации спастических явлений в поперечно-полосатой мускулатуре у детей старше года отмечается “синдром коротких мышц”. Этот синдром часто сбивает с толку врачей, которые считают его за спастические проявления, поэтому опишем его подробнее.
После основного курса интенсивной реабилитации диспластические явления в тазобедренных суставах сохраняются еще длительное время. Приводящая и сгибательная мускулатура, несмотря на ликвидацию спазма, остается неразвитой, укороченной в тех местах, где она находилась длительное время в спазмированном состоянии. Отличие этого синдрома от спастических проявлений в следующем.
При укорочении приводящих мышц бедра ребенок может самостоятельно производить разведение бедер, насколько позволяет укороченная мускулатура. Пассивное отведение бедер, согнутых в тазобедренных суставах под углом 90 градусов, до определенной степени идет свободно. Затем по внутренней поверхности бедер через кожу явно проступают укороченные приводящие мышцы бедер, которые не дают продолжать отведение нижних конечностей в тазобедренных суставах. Возникает чувство ограничения движения. Если пассивное отведение не продолжать, то ребенок не беспокоится, не оказывает сопротивления движению.
При спастической же форме паралича движение на отведение в тазобедренных суставах сразу вызывает беспокойство ребенка, врач при этом чувствует активное сопротивление со стороны спазмированной мускулатуры.
Отличие синдрома коротких мышц от контрактур в генезе этих патологий. Короткие мышцы, это мышцы не успевающие за интенсивным ростом трубчатых костей. Мышечные контрактуры, это следствие дистрофических проявлений в уже развившихся мышцах.
Поэтому у детей раннего возраста, после ликвидации спастических проявлений, дальнейшие усилия необходимо направить на разработку и интенсификацию роста всех укороченных мышц, обеспечивающих движения в суставах.

Интенсивная реабилитация при выраженных диспластических проявлениях в опорно-двигательном аппарате

П.1. Тракционная ротационная манипуляционная технология в течение недели.
П.2. Продолжая способ, указанный в П.1, со 2-ой недели на фоне купирования спастических проявлений начинают интенсивную разработку - вращение тазобедренных суставов во всех плоскостях. Необходимо добиваться постепенного разведения бедер в тазобедренных суставах, на сколько это будет возможным (см. фото 37-39). В норме, у детей раннего возраста отведение бедер во фронтальной плоскости составляет дугу 90 градусов для одного бедра, то есть коленка при отведении должна коснуться поверхности кушетки, на которой лежит ребенок.
П.3. Одновременно нужно разводить в стороны прямые ножки ребенка во всех плоскостях, постепенно наращивая амплитуду (фото 37-39). Эти упражнения также приведут к растяжению всех укороченных мышц и связок тазобедренного сустава.

Ошибки

Врач должен соизмерять силы при отведении бедер. Необходимо учитывать, что бедра ребенка старше года, если он на них не опирался, очень хрупкие. Чрезмерное усилие может привести к перелому шейки или верхней трети бедра у ребенка.
П.4. С третьей недели применяют разработанный нами способ ликвидации подвывихов и увеличения объема движений в плечевых и тазобедренных суставах у детей старше 5 лет (см. дисс. автора и книгу 1 Основы интенсивной реабилитации).
И.П. Ребенок стоит на коленях перед кушеткой, высота которой 40 см. Руки согнуты в локтях и уложены на кушетку, лбом ребенок упирается в свои локти. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Бедра разведены в стороны на ширину плеч. Тело по отношению к бедрам образует угол, приближающийся к 90°. Голени, по отношению к бедрам, составляют угол 90° и разведены максимально в стороны. Стопы ротированы максимально в стороны. Этим достигается максимальная фиксация пациента 7 точками опоры: большие пальцы стоп, колени, локтевые суставы с предплечьями, лоб. Позвоночник, таким образом, будет “зависать” над полом.
Врач стоит с левой стороны по линии, перпендикулярной пояснично-грудному переходу позвоночника ребенка.
Врач кладет свою ладонь на область проекции остистых отростков Th8-Th (10-12) и предлагает ребенку выгнуть позвоночник дугой вверх. Ладонь врача при этом окажется на вершине дуги позвоночника. Затем ребенок, выдыхая воздух, прогибает позвоночник вниз, насколько возможно при его патологии.
Рука врача синхронно с движением позвоночника ребенка, не отрываясь, следует за ним. В момент прекращения движения позвоночника вниз к полу, врач своей кистью оказывает умеренное давление на позвоночник, пытаясь таким образом увеличить амплитуду прогиба позвоночника книзу.
Упражнение повторяется 3-5 раз за одну процедуру. Обязательно надо синхронизировать давление кисти врача с дыханием ребенка. Вдох — выгибание позвоночника вверх. Выдох — прогиб позвоночника вниз и одновременное плавное давление ладони врача на остистые отростки позвонков.
Количество процедур в день, по одной утром и вечером. Общее количество процедур обычно не превышает 10.

Ошибки

1. Нельзя форсировать процесс, применять чрезмерные усилия, и увеличивать количество прогибов позвоночника за одну процедуру.
2. Если не синхронизировать движение ладони врача с дыханием ребенка, как описано в упражнении, то упражнения будут неэффективными и болезненными.
При восстановлении адекватного тонуса мышц антагонистов произойдет спонтанная ликвидация подвывихов и улучшение фиксации головки бедра в суставной впадине. Причем такая фиксация будет несколько свободной и не приведет к асептическому некрозу головки бедра, как это бывает при принудительном вправлении вывихов бедра без снятия спазма мускулатуры и без удлинения укороченных мышц.
Дальнейшая реабилитация ребенка с выраженными диспластическими проявлениями продолжается с использованием лечебных костюмов. Наиболее лучшие клинические результаты получены при применении костюма ДК. Применение реабилитационных технологий с применением лечебных костюмов должно производится под контролем опытных методистов.

Применение описанной технологии позволяет ликвидировать спастические сокращения мускулатуры, восстановить укороченные мышцы, ликвидировать подвывихи в суставах. Постепенно, при возрастающей двигательной активности ребенка, происходит восстановление нарушенной конгруэнтности суставных поверхностей и исправление костных деформаций (фото 41-42).