Погрешности при узи костей плода

Неблагоприятными факторами при определении предполагаемой массы плода с использованием указанных формул, являются многоводие, маловодие, ожирение, гипотрофия плода, тазовое предлежание и др.

Каждый практикующий акушер-гинеколог должен знать специальные формулы определения предполагаемой массы плода и использовать их в повседневной работе, а по показаниям прибегать к инструментальным методам исследования ( УЗИ и др.).

Мы провели сравнительную оценку достоверности формул Жорданиа, Ланковица, Джонсона, Стройковой, Якубовой при доношенной беременности одним плодом в сопоставлении с массой тела при рождении (у 130 беременных). Различали ошибку, равную ±200 г (минимальная ошибка), ±201-500 г (небольшая ошибка), ±501-1000 г (значительная ошибка) и более 1000 г (грубая ошибка). Полученные данные представлены в таблице 12.

Таблица 12 Частота ошибки при определении предполагаемой массы плода в зависимости от использования различных формул

Из представленных данных видно, что минимальная ошибка в определении предполагаемой массы плода ±200 г накануне родов и в родах чаще наблюдалась при использовании формулы Якубовой и Жорданиа; небольшая ошибка (±201-500 г) выявлена при использовании формулы Стройко-вой, Якубовой и Жорданиа. Значительная ошибка в определении предполагаемой массы плода (±501-1000 г) отмечена наиболее часто при использовании формулы Ланковица (33,84%), т.е. примерно у каждой третьей беременной. Чаще всего грубые ошибки при определении массы плода (более 1000 г) наблюдалась при применении формулы Джонсона (8,46%). Величина средней ошибки при определении предполагаемой массы плода по формуле Якубовой составила -316,5±20,28 г, по Жорданиа - 356,6±24,89 г, по Стройковой -365,43±23,84 г, по Джонсону - 424,72±28,32 г, по Ланковицу -425,33±26,71 г. Основной причиной грубых ошибок было наличие ожирения. Важную роль при определении предполагаемой массы плода играет высота стояния дна матки и величина окружности живота.

Результаты наших исследований показали, что ошибка в определении предполагаемой массы плода при тазовом пред-лежании по данным УЗИ в среднем составляет 209,7±14,9 г, по формуле Жорданиа - 363,4±19,5 г, по формуле Джонсона -481,7±23,2 г, по формуле Ланковица - 463,5±18,9 г. У 60,25% пациенток ошибка при определении предполагаемой массы плода при УЗИ не превышала 200 г, тогда как в случае использования формул подобная величина отмечалась у 21,4 36% женщин.

С применением рентгенологического исследования в акушерстве (рентгеноцефалопелъвиметрия) была сделана попытка определения размеров и массы плода накануне родов Определение массы тела плода производили на основании изменения прямого, бипариетального и вертикального размеров головки плода, после чего строили номограмму и высчитывали массу плода. По данным G.W. Morley (1961) колебания массы тела плода в пределах ±453 г наблюдались в 69-82% случаев, в пределах ±226 г - в 41-61% случаев.

Метод рентгенцефалопельвиметрии применяется и в настоящее время, но не с целью определения предполагаемой массы плода, а для диагностики узкого таза и прогнозирования возможности клинического несоответствия головки плода и таза матери в родах.

Наиболее объективным и точным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковая фето-метрия (Стрижаков А.Н и соавт., 1990; Демидов В.Н., 1998, Демидов В.Н. и соавт., 2000; Kunzel W., 1994).

Первым биометрическим параметром, используемым для определения массы плода является бипариетальный размер головки. Для этого составлены специальные таблицы , где определенной величине этого размера соответствует масса тела плода. Однако, по суммарным данным М.Г.Шипуло (1982), средняя ошибка оказалась довольно большой и колебалась от 386 до 840 г.

H.Sacher et al. (1987) предложили формулу, включающую величину бипариетального размера головки, среднего диаметра живота и гестационного срока. При этом ошибка в 70% случаев не превышала 10% от массы тела плода. Позже P.Rosati и соавт. (1990) предложили уравнение, включающее бипариетальный размер головки, диаметр живота, длину бедренной кости. Средняя ошибка составила ±143 г ( 9% массы плода).

Определение копчико - теменного размера эмбриона.

Заслуживают внимания исследования, проведенные H.Schillinger et al. (1975), по выяснению средней ошибки в определении массы плода при использовании различных биометрических показателей:

Бипариетальный размер головки ±432 г
Площадь поперечного сечения головки ±351 г
Окружность головки ±366 г
Сагиттальный размер живота ±390 г
Окружность живота ±293 г
Площадь поперечного сечения живота ±296 г
Окружность головки и окружность живота ±250 г
Площадь поперечного сечения головки и живота ±234 г

Из представленных данных видно, что наилучшие результаты получены при одновременном использовании нескольких биометрических параметров, в частности, площади поперечного сечения головки и живота. Даже при их применении ошибка оказалась значительной и составила ±234 г, в то время как для нужд практической медицины, по мнению многих авторов, необходимо, чтобы она не превышала 200 г.

Заслуживает внимания формула, предложенная В.Н.Демидовым и соавт. (1989) для определения предполагаемой массы плода:

М- 33,44хГ2 - 377,5хГ + 15,54х А2 - 109,1хА + 63,96хС2 -1,7хС +41,46хБ2 - 262,бхБ + 1718, где М - масса тела плода, г; Г- средний диаметр головки плода, см; А - средний размер живота, см; С - диаметр сердца, см; Б - длина бедреной кости в продольном сечении, см.

В.Н.Демидов и Б.Е.Розенфельд (1995,1996) разработали компьютерную программу, целью которой является установление не только срока беременности и массы плода, но и определение его роста и выраженности гипотрофии. Данная программа позволяет определять массу плода во II и III три местрах беременности.

Подобные уравнения, введенные в компьютер, были ранее предложены S.Campbell и D.Wilkin (1975), F.R.Hadlock (1984), M.Haasmann et al. (1986), J.C.Hobbins (1994).

Средняя ошибка в определении массы плода в III триместре неосложненной беременности, по данным В.Н.Демидова и Б.Е.Розенфельда, составила 175,5 г, по данным M.Hansmann - 279,6 г, по данным F.R.Handlock -307,4 г, по данным J.C.IIobbins - 312,3 г, по данным S.Campbell - 446,5 г.

Установлена зависимость величины ошибки от массы плода. Так, поданным В.Н.Демидова и Б.Е.Розенфельда, при массе плода менее 3000 г ошибка составила 214 г, при массе плода 3000-3500 г она была равна 165 г, при крупном плоде (более 4000 г ) - 144 г.

Максимальная ошибка, по данным В.Н.Демидова и Б.Е.Розенфельда, составила 578 г, по данным S.Campbell -1142 г, поданным Y.C.Hobbins - 1218 г.

Таким образом, ультразвуковая компьютерная фотометрия представляет ценный метод, который позволяет с высокой точностью установить срок беременности, массу тела и рост плода,

Значительную трудность представляет диагностика различных форм гипотрофии и определение при этом массы тела плода. Выявить гипотрофию на основании данных акушерского исследования ( высота стояния дна матки, окружность живота) возможно при ее выраженности, но определить фор му (симметричная, асимметричная) практически невозможно.

Диагностика гипотрофии плода и ее форм возможна при УЗИ. Для этого определяют диаметр или окружность живота, "карман" околоплодных вод, величину отношения окружности головки к окружности живота, а также длину бедренной кости к окружности живота.

По данным В.Н. Демидова и соавт. (1998, 2000), ошибка в определении массы плода при асимметричной форме гипотрофии составляет 78,3+60,7 г, при симметричной форме - 105,4±116,4 г; по данным J.C.Hobbins - соответственно 246,6±191,6 и 150,4±116.5 г; по данным S.Campbell -405,5±223,4 и 244,0±167,4 г.

Компьютерная фетометрия, разработанная В.Н.Демидовым и соавт. (1998), позволяет определить 11 различных показателей. Среди них срок беременности, предполагаемая масса тела плода, задержка развития, выраженность отставания массы и роста плода (в неделях, днях), степень гипотрофии и ее форму,

Таким образом, ультразвуковая компьютерная фетометрия представляет ценный метод, который дает важную информацию о плоде, что позволяет избрать рациональную тактику ведения беременности и родов. Однако данная методика не всегда доступна для практического акушерства. Поэтому следует использовать, прежде всего, простые доступные методы определения срока беременности, предполагаемого срока родов и массы тела плода, основанные на данных анамнеза, измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, роста и массы тела беременной и др. При необходимости и наличии возможностей следует использовать и ультразвуковую компьютерную фетометрию.

Суть метода фетометрии плода
Какие параметры тела будущего ребенка измеряют?
Как проводится подготовка к исследованию?
Когда назначается фетометрия?
Какие данные информативны в I триместре?
Какие данные информативны во II триместре?
Какие данные информативны в III триместре?
Какие из показателей указывают на патологии и задержку развития плода?

Фетометрия плода является частью обязательного скринингового УЗИ при беременности и назначается всем женщинам.

Суть метода фетометрии плода

Измерение параметров плода выполняется во время УЗ-сканирования, принцип проведения которого базируется на способности ультразвуковых волн отражаться от тканей с различной плотностью. Врач устанавливает датчик, испускающий волны в определенные точки начала и конца частей тела будущего малыша, а далее результаты фиксируются, считываются и обрабатываются компьютерной программой. Во время исследования организм будущей матери и плода не подвергается воздействию вредных для здоровья факторов, и процедура может проводиться в любые сроки.

Какие параметры тела будущего ребенка измеряют?

Во время фетометрии фиксируются следующие размеры тела:

окружность головы (ОГ) – замеры выполняются по нескольким снимкам в разных проекциях;
бипариетальный размер (БПР) – фиксируется при измерении головы ребенка, отображает длину между противоположными стенками теменных костей и позволяет оценить возможность плода проходить через родовые пути;
окружность живота (ОЖ) – характеризует физическое развитие, выполняется путем измерения в плоскости визуализации желудка, пупочной вены и желчного пузыря, является усредненным результатом и оценивается специалистом только в комплексе с остальными;
диаметр грудной клетки (ДГК) – размер информативен на 14–22-й неделе, замер проводится для обнаружения аномалий и пороков;
длина бедра (ДБ) – измеряется для выявления возможной скелетной дисплазии;
копчико-теменной размер (КТР) – измеряется от темени плода до его копчика, наиболее информативен в первые четыре месяца для оценки срока беременности.

Чаще всего при всех фетометрических исследованиях оцениваются именно эти размеры. А после 20-й недели по их анализу может высчитываться и примерный вес плода (ВП). Кроме этого, в таблице результатов исследования указываются и другие параметры плода, отображающие его физическое развитие:

длина носовой кости (ДН);
толщина воротникового пространства (ТВП);
длина других костей: голени (ДГ), плеча (ДП) и пр.;
поперечный диаметр живота (ПДЖ);
сагиттальный диаметр живота (СДЖ).

Дополнительные замеры обычно проводятся для выявления патологий, которые были диагностированы при других исследованиях или при оценке данных семейного анамнеза о возможности наследования хромосомных аномалий.

Анализируя все полученные во время фотометрии и ультразвукового сканирования данные, акушер-гинеколог может выполнять мониторинг роста плода, состояния внутренних систем и органов по неделям. Расшифровка полученных данных позволяет обнаруживать генетические заболевания, аномалии и нарушения в развитии будущего малыша, планировать возможность нормального прохождения плода по родовым путям и методику родоразрешения. При необходимости обычное УЗ-сканирование дополняет допплерометрия, позволяющая оценить характер тока крови в кровеносных сосудах плода и матки, а на более поздних сроках – кардиотокография, выполняющаяся для оценки частоты сердечных сокращений будущего ребенка, тонуса матки и определения дальнейшего способа ведения родов.

Как проводится подготовка к исследованию?

Способ подготовки беременной пациентки к фетометрии ничем не отличается от общепринятых правил подготовки к обычному УЗИ при беременности. Ультразвуковое сканирование может выполняться трансабдоминальным путем, то есть путем считывания данных датчиком с поверхности передней стенки живота, или трансвагинально – при помощи вводимого в просвет влагалища датчика.

При трансабдоминальном исследовании перед процедурой женщине до 12-й недели беременности следует выпить около 1 литра жидкости за час до планируемого исследования.

Наполненность мочевого пузыря во время исследования жидкостью создает среду, которая будет способствовать лучшему прохождению ультразвуковых волн и позволит получать максимально достоверные результаты. После 12-й недели пить жидкость перед УЗИ не нужно, так как на этом сроке в полости матки уже присутствуют воды.

При трансвагинальной фетометрии перед процедурой не нужно наполнять мочевой пузырь. Используемый для этой разновидности УЗИ при беременности датчик может считывать данные без дополнительной подготовки.

Когда назначается фетометрия?

Плановое исследование по измерению антропометрических данных будущего ребенка, как и скрининговое УЗИ плода, выполняется в каждом триместре:

11–12 неделя;
20–22 неделя;
примерно на 32-й неделе.

Если выявляются настораживающие специалиста показания к дополнительному проведению УЗ-сканирования, то лечащий врач выдает пациентке направление на внеплановое исследование.

Сравнивать результаты с нормой должен только врач, который умеет анализировать их динамическое изменение

Какие данные информативны в I триместре?

При выполнении первых фетометрических измерений оцениваются данные для определения срока развития плода и даты родов. Эти результаты помогают подтвердить предположения лечащего врача.

Для обнаружения опасных аномалий развития во время фетометрии плода проводятся замеры ОЖ и КТР. Выявление хромосомных отклонений достигается путем сопоставления нормы параметров кости носа и толщины воротникового пространства с такими же измерениями плода. Если эти размеры отклоняются от общепринятых, то женщине рекомендуется амниоцентез для анализа околоплодных вод или назначаются другие исследования.

Какие данные информативны во II триместре?

Во время второго УЗ-скрининга родители могут узнать не только информацию о физических данных малыша, но и о том, кто у них родится – мальчик или девочка. Для определения особенностей течения беременности в этом триместре оцениваются параметры, позволяющие выявлять нарушения в развитии плода:

БГПБ;
КТР;
ДГК;
ОЖ;
лобно-затылочный размер.

Данные измерения являются основными. При необходимости доктор может рекомендовать оценку ДБ и длину других костей – при расшифровке эти данные дадут более информативную картину.

Какие данные информативны в III триместре?

Обычно выполняющиеся на 32-й неделе фетометрия плода и УЗ-скрининг проводятся не столько для оценки определенных размеров, сколько для изучения самочувствия будущего ребенка. Во время сканирования врач проводит измерения диаметра живота и головы, проверяет симметричность рук и ног, рассчитывает рост и вес. Полученные данные позволяют принять окончательное решение о целесообразности ведения родоразрешения тем или иным способом. При узком тазе, больших размерах будущего малыша и других отклонениях от общепринятых норм пациентке может рекомендоваться ведение родов с участием дополнительного персонала или выполнение кесарева сечения.

Какие из показателей указывают на патологии и задержку развития плода?

Получаемые во время фетометрических исследований данные оцениваются по специальным таблицам с нормами. Не стоит пытаться интерпретировать их самостоятельно, так как при проведении анализа врач всегда руководствуется допустимыми в пределах нормы значениями. Например, в измерениях бипариетального показателя головы эти значения могут отклоняться на 3–4 в каждую сторону, а в окружности живота – на 14. Это обусловлено допустимыми значениями индивидуальных особенностей.

Основная часть анализа полученных при фетометрии данных основывается на показателях КТР. Выявленные в нем отклонения могут указывать на неправильное установление сроков вынашивания плода или развитие тех или иных патологий будущего ребенка, замирание беременности, недостаток прогестерона, негативные последствия воздействия вирусов или на заболевания слизистой оболочки матки.

Задержка развития плода устанавливается по следующим формам отклонений:

асимметричная. При измерениях выявляются преимущественные уменьшения одних показателей и нормальные значения других;
симметричная. При анализе полученных измерений отмечается уменьшение значений всех показателей.

Одновременно с определением формы нарушений при фетометрическом исследовании оценивается степень отставания в физическом развитии:

I – различие в 14 дней беременности согласно таблице;
II – в 3–4 недели;
III – более чем в месяц.

При выявлении вышеописанных отклонений всегда показано проведение повторной процедуры фетометрии. При незначительных признаках отставания в физическом развитии результаты во время следующего исследования могут приходить к норме, и это указывает на отсутствие причин для волнения. Если же показатели значительно понижены, то пациентке назначаются другие исследования, позволяющие боле детально оценивать характер выявленных отклонений.

Фетометрии плода, трижды выполняющиеся в плановом порядке вместе с УЗИ, отображают параметры частей тела будущего младенца. Анализируемые в хронологической последовательности показатели развития отображают состояние будущего малыша, а при их расшифровке врач ориентируется на данные специальных таблиц. Они позволяют выявлять различные патологии плода и беременности. При необходимости выявленные при фетометрии патологии подтверждаются при помощи других исследований. Подробнее о синдроме задержки развития плода можно узнать из представленного видео.

Неблагоприятные факторы при определении предполагаемой массы плода. Частота ошибок при определении предполагаемой массы плода.
Неблагоприятными факторами при определении предполагаемой массы плода с использованием указанных формул, являются многоводие, маловодие, ожирение, гипотрофия плода, тазовое предлежание и др.

Определение копчико - теменного размера эмбриона.
Заслуживают внимания исследования, проведенные H.Schillinger et al. (1975), по выяснению средней ошибки в определении массы плода при использовании различных биометрических показателей:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных. УЗИ при беременности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода.
Применение аппаратов для ультразвукового (УЗИ) сканирования, получивших широкое распространение в последние 10-15 лет, расширило возможности диагностики в акушерстве, обеспечив значительный технологический скачок в этой области медицины. В то время, как начальные исследования по УЗ-сканированию были направлены на выяснение закономерностей роста плода, получение обширных данных его биометрии, в последние годы наметилась тенденция использования новых технологических решений, в частности допплеров-ских приставок, для выяснения качественных и количественных показателей маточно-плацентарного, пуповинного и плодового кровотока. Вместе с тем, закономерное увеличение числа аппаратов УЗ-сканирования, возрастающая оснащенность родовспомогательных учреждений и женских консультаций требуют от акушера знания основных положений этого вида инструментального исследования беременной.

Плацента на передней стенке матки.
Визуализация плодного яйца в полости матки становится возможной начиная с 4-5 нед беременности. Через 1-2 нед при хорошей разрешающей способности аппарата можно увидеть эмбрион и даже определить его сердцебиение. До 7 нед гестационный срок определяют по диаметру плодного яйца в полости матки. После 8 нед точность такого определения снижается и его заменяют биометрией эмбриона. В 11-12 нед можно четко отличать головку плода от его туловища, что позволяет определять срок беременности как по крестцово-темен-ному, так и по бипариетальному размеру. Биение сердца эмбриона может быть зарегистрировано после 6-й недели беременности. Достоверное определение возможно после 8-й недели. Эти сведения важны для определения тактики ведения беременности при наличии угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша в 1 триместре.

Констатация сердцебиения плода является одним из условий для проведения терапии, направленной на сохранение беременности.

Начиная с 12 нед становится возможной оценка динамики роста и развития отдельных органов плода, что значительно повышает ценность УЗ-сканирования. Необходимо отметить, что в указанные сроки часто наблюдаются низкое расположение плаценты и даже различные виды ее предлежания. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что в более поздние сроки беременности происходит "миграция" плаценты по направлению ко дну матки, причем этот процесс наиболее выражен при плацентации на передней стенке матки. Указанное явление связывают с неодинаковой скоростью роста размеров матки и самой плаценты, что позволяет считать процесс "миграции" плаценты физиологическим явлением, требующим динамического УЗ-контроля лишь в случаях угрозы прерывания беременности и появления кровяных выделений с целью предупреждения возможных осложнений.

Характеристика темпов роста плода при ультразвуковом сканировании (УЗИ) беременных. Фетометрия. Распознавание аномалий развития плода ( уродств плода ) при УЗИ.
Для характеристики темпов роста плода при УЗ-сканировании измеряют бипариетальный размер головки, размеры грудной клетки, живота, длину бедра. В настоящее время имеется большое число таблиц нормативов роста плода, разработанных для различных регионов мира. Фетометрия позволяет производить расчет предполагаемой массы плода, причем при использовании тщательно разработанных и апробированных в клинических условиях формул точность такого определения варьирует от 30 до 150 г. Вместе с тем при наличии крупного плода и при синдроме задержки роста ошибка метода возрастает до 400 г и более. На участках грудной и брюшной полостей плода исследуют структуру легких, сердце, желудок, печень, почки. Можно выявить обструкции внутренних органов и накопление жидкости в перикардиальной, плевральной и брюшной полостях. В III триместре беременности становится возможной диагностика пола плода. У плодов мужского пола наблюдается изображение мошонки и полового члена в области ягодиц, а у девочек удается визуализировать большие срамные губы с остальными элементами наружных половых органов.

Всем женщинам, поступающим на роды, по возможности следует производить УЗ-исследование с целью уточнения положения и предлежания плода (особенно у женщин с ожирением, при многоплодии), предполагаемой массы плода, локализации плаценты, обвитая пуповиной вокруг шеи плода, разгибания головки и т.д.

Определение длины бедренной кости плода.
Большое значение для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов имеет своевременное и правильное распознавание аномалий развития плода и аномалий матки. Для этого необходимо быть осведомленным о нормальном строении плода и проводить динамическое наблюдение за развитием структур головки плода, его конечностей, внутренних органов с целью выявления отклонений в течении беременности.

Скрининговое исследование для выявления врожденных уродств плода должно включать следующую последовательность диагностических мероприятий. Общая визуализация позволяет судить о числе плодов, предлежании, высоте стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз. Следует обратить внимание на форму головки плода, размеры и вид желудочков мозга, измерить при получении М-эха бипариетальный размер, исключить опухолевидные образования. Одной из распространенных форм уродств плода является анэнцефалия. Поскольку нормальная форма черепа не просматривается, диагностика не представляет затруднений. Характерной является обнаруженная картина относительно больших глазниц без визуализации сферических костей свода черепа.

При осмотре грудной клетки плода необходимо констатировать движения сердца, легких, аорты, исключить пороки сердца, диафрагмальную грыжу, нарушение структурной организации легких. Аномалии развития органов брюшной полости характеризуются как дилатацией полостей над участками обструкции (желудок, кишечник, мочевыводящие пути), так и кистозной и опухолевой трансформацией почек, печени, поджелудочной железы. При осмотре дорсальной поверхности туловища плода следует исключить аномалии развития костных образований позвонков с выпячиванием оболочек и тканей спинного мозга за пределы позвоночного канала, формированием закрытых и открытых дефектов нервном трубки (spina bifida, менингомиелоцеле).

Читайте также: