Полный вывих зуба код

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Вывих зуба –это устойчивое, вызванное насильственным механическим воздействием, патологическое перемещение зуба по отношению к альвеоле, которое сопровождается повреждением периодонта (соединительной ткани, окружающей зуб) и нервно-сосудистого пучка зуба [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
К 08.1	Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни	–	–
S00-S09	Травмы головы
S03.2	Вывих зуба

Дата разработки/пересмотра протокола:2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, травматологи, стоматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

- Неполный вывих;
- Полный вывих;
- Вколоченный вывих.

· неполный вывих–частичное смещение корня зуба из альвеолы, сопровождаемое неполным разрывом волокон периодонта;
· полный вывих – выпадение зуба из лунки под действием сильного удара после полного разрыва периодонта и круговой связки;
· вколоченный (внедренный, интрузия) вывих–это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня — в кость челюсти по продольной оси зуба.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· проявляется сильной болью;
· смещением зуба в зубном ряду и его патологической подвижностью.

Анамнез:
· в анамнезе травмы (удар/падение с наличием травмирующей силы вертикального/бокового характера резцы и клыки наиболее подвержены вывихам).
· неаккуратная/непрофессиональная экстракция коренных зубов часто сопровождается вывихом соседних. Если ткани пародонта ослаблены, имеются трещины на зубах, к вывиху может привести даже приемжесткой пищи и небольшие инородные тела (костные осколки, мелкие косточки фруктов) в пережевываемой пище.
· вредные привычки – открывание зубами бутылок, разгрызание костей и ядер орехов рано или поздно заканчиваются вывихом зуба. Вывих может быть изолированным или с травмированием десны. Иногда при вывихе наблюдается перелом корня зуба, перелом альвеолярного отростка. Если травмирующая сила остаточно велика, то возможен перелом или вывих челюсти.

Данные опроса

Вид вывиха	Жалобы	Анамнез
Неполный	Во время неполного вывиха пациента беспокоят болевые ощущения, усиливающиеся при касании зуба, затрудняется откусывание и процесс пережёвывания пищи.	Зуб беспокоит с момента получения травмы. Среди основных причин вывиха: откусывание жёсткой пищи, непрофессиональное удаление зубов, приводящее к вывиху соседних зубов, удар, инородное тело, попавшееся при пережёвывании пищи и вредные привычки, например, открытие бутылок нетрадиционным способом.
Полный	Пациент предъявляет жалобы на боль и кровоточивость десны в области лунки, при откусывании твердой пищи, на отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток. При автокатастрофах происходит выпадение, как правило, всех верхних четырех резцов, клыки выпадают крайне редко. В некоторых случаях дети или родители приносят с собой вывихнутые зубы.	Признаки проявляются с момента получения травмы
Вколоченный (внедренный)	Пострадавший жалуется на несильную боль в зубе, укорочение коронки зуба или исчезновение ее из зубного ряда, затруднение при еде, кровотечение из десны	Признаки проявляются с момента получения травмы

Физикальное обследование
Данные физикального обследования

Виды вывиха	Осмотр	Перкуссия	пальпация
Неполный	При осмотре полости рта неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические пародонтальные карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило, смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).Корень зуба не поврежден, но часть его в области шейки обнажена за счет выдвижения. Цвет зуба не изменен. При пальпации сильная подвижность (от I до IV степени), особенно в первые дни после травмы.	Перкуссия слабо болезненная	Пальпация десны в области корня болезненная
Полный	При осмотре полости рта в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). Нередко при обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят в руке.	Перкуссия не проводится	Пальпация окружавшей зуб десны болезненна
Вколоченный (внедренный)	При осмотре определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба, зуб расположен выше (ниже) окклюзионной плоскости. Зуб устойчив, перкуссия его слабо болезненна. Иногда коронка травмированного зуба вообще не видна, так как она полностью погружена в лунку зуба. В этом случае, при обследовании лунки обнаруживается режущий край зуба. Имеется луночковое кровотечение и разрыв слизистой десны.	Перкуссия слабо болезненная	Пальпация окружаюшей зуб десны болезненна

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования
Данные инструментальных исследований

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

см. амбулаторный уровень

Дифференциальный диагноз

Лечение

Ибупрофен (Ibuprofen)

Парацетамол (Paracetamol)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Выбор тактики лечения вывиха зуба зависит от возраста пациента, вида зуба – временный, постоянный с несформированными корнями/постоянный зуб со сформированными корнями, вида вывиха, типа психо-эмоционального состояния пациента, степени выраженности травмы – локализованная или сочетанная. Очередность оказания медицинской помощи зависит от степени превалирования признаков вывиха зуба/соседних анатомических областей, в частности челюстно-лицевой области, головного мозга. Специальное лечение различных видов вывиха зубов показано при сформированном временном и постоянном прикусе зубов; при травме временных зубов в период их физиологической смены травмированный зуб сохранению не подлежит [2, 3, 4, 7]. При этом тактика и принцип лечения подбираются с учетом множества факторов: возраст пациента,типа зуба, видавывиха, общего состояния и психо-эмоционального состояния ребенка.

Тактика лечения вывиха зубов у детей

Вид вывиха	Проводимое лечение
Неполный	Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анестезией), а затем создают ему покой, исключая его подвижность. С этой целью проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем следует определить состояние пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остается жизнеспособной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо удалить, канал запломбировать, во втором случае пульпа сохраняется. Для определения состояния пульпы постоянного зуба со сформированными корнями измеряют ее реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток 2-3 мкА указывает на ее нормальное состояние. Следует, однако, помнить, что в первые 3-5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости указывает на восстановление нормального состояния. Если же зуб при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость ее удаления. Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы. 2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм.толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов. Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное применение во временном прикусе. 3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД. 4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти. 5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций. Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.
Полный	При полном вывихе временного зуба лечение заключается в восстановлении дефекта зубного ряда методом протезирования после заживления лунки. Лечение полного вывиха постоянного зуба состоит из следующих этапов: -экстирпация пульпы и пломбирование канала; -реплантация; -фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой; - механически щадящая диета. Лечение состоит в реплантации зуба. Операция реплантации может быть успешной при неизмененных тканях пародонта. Проводят ее в следующей последовательности: трепанируют зуб, удаляют пульпу и пломбируют канал. Затем после обработки корня и лунки антисептическими растворами вводят зуб на место и фиксируют (в некоторых случаях шинирование необязательно). При отсутствии жалоб на болезненность проводят наблюдение и рентгенологический контроль. Корень зуба, реплантированный в первые 15-30 мин после травмы, резорбируется незначительно, и зуб сохраняется долгие годы. Если реплантация проведена в более поздние сроки, то рассасывание корня рентгенологически определяется уже в течение 1-го месяца после реплантации. Рассасывание корня прогрессирует, и к концу года резорбируется значительная его часть.
Вколоченный	Тактика лечения при этом виде вывиха заключается в иммобилизации поврежденных зубов при подвижности. Эндодонтическое лечение зубаначинают в течение первых двух недель после травмы. После экстирпации пульпы в канал зуба необходимо ввести временную кальцийсодержащую пасту. В течении 3-6 месяцев после указанного вида травмы наблюдается спонтанное выдвижение зубов в зубной ряд. Процесс происходит быстрее в зубах с несформированной верхушкой. Если в течение этого срока выдвижения зубов из лунки не происходит, то рекомендовано проведение ортодонтического лечения с постепенным вытяжением зуба из лунки до его исходного положения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий 3;
Диета – стол №15.

Медикаментозное лечение:
При назначении и применении лекарственных средств, впервые необходим сбор полного аллергоанамнеза. Если аллергоанамнез не известен, сомнителен или отягощен необходимо отправить пациента на аллергопробу.
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Ибупрофен
· 10-20 мг/кг 3 раза в день 2-3 дня;
Парацетомол
· от 6 – 11 лет: по 0,25 – 0,5 г (½ - 1 таблетка) 3-4 раза в сутки при необходимости с интервалом между приемами не менее 4 часов. Разовая доза парацетамола составляет 10 – 15 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза – 60 мг/кг, 2-3 дня;
· внутрь, с большим количеством жидкости, через 1-2 часа после приема пищи (прием сразу после еды приводит к задержке наступления действия). Подросткам старше 12 лет (масса тела более 40 кг): по 0,5 – 1,0 г (1 – 2 таблетки) 2-3 раза в сутки с интервалами не менее 4 часов 2-3 дня.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения:

Показания для консультации специалистов:консультация специалистов по показаниям.

Профилактические мероприятия: предупреждение травм зубов у детей путем усиления ухода, присмотра за детьми родителями, воспитанниками детских до- и школьных учреждений, спортивных школ.

Мониторинг состояния пациента: карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий.

Индикаторы эффективности лечения:
· сохранение/восстановление функциональной активности зубов;
· сроки физиологической смены временных зубов;
· прорезывание в сроки постоянных зубов;
· формирования прикуса зубов;
· пропорциональное формирование отделов лицевого отдела.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: определение вида вывиха, исключение угрожающих жизни пациента состояний.

Специальное лечение: остановка кровотечения.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

см. амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
· Наличие травмы полости рта.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
· ЧЛХ–челюстно-лицевая хирургия.

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

• Классификация вывихов
• Причины вывиха зуба
• Симптомы и проявления
• Диагностика и лечение

Вывих зуба — это травма удерживающего его связочного аппарата, в результате которой зуб смещается. Чаще такие травмы наблюдаются на фронтальных зубах верхней челюсти. При отсутствии своевременной помощи могут развиваться осложнения: воспаление пораженных тканей пародонта, некроз пульпы.

Лечением такой травмы занимаются стоматологи-хирурги, челюстно-лицевые хирурги.

Классификация вывихов

Выделяют три вида вывиха зуба:

• неполный. Зуб находится в лунке, но поворачивается по оси, заметно смещается относительно остальных единиц зубного ряда. Наблюдается подвижность, окружающие ткани могут оставаться сохранными или быть повреждены только частично;
• полный. Соединительная ткань сильно повреждена. Зуб может выпасть или удерживаться в лунке только за счет прикрепления к десне. В ряде случаев в лунке образуется сгусток крови;
• вколоченный. Зуб глубоко входит в лунку, повреждаются окружающие ткани и альвеола. Подвижности нет, зуб прочно зафиксирован в повернутом по оси или наклонном положении. Иногда он полностью скрывается в мягких тканях, что говорит о сильном их повреждении. Есть риск повреждения гайморовых пазух, если речь идет о травме верхней челюсти.

Причины вывиха зуба

Такая травма встречается и в детской, и во взрослой стоматологической практике. Основные факторы, провоцирующие вывих зуба:

• механические повреждения: удар, ДТП, падение на лицо;
• употребление твердых продуктов питания: вывих происходит в результате попадания на зуб твердой частички, например небольшого камешка в крупяной каше, косточки при употреблении рыбы;
• вредные привычки: открывание зубами бутылок, упаковок;
• повреждение связочного аппарата в результате удаления соседнего зуба.

Однако даже сильные травмы зачастую не могут повлечь таких последствий, если мы говорим о крепких тканях пародонта, отсутствии воспалительных процессов, хорошей работе иммунитета. Зуб крепко фиксируется в лунке, и вероятность вывиха сводится к минимуму. При утрате прочности тканей, изменении их структуры и особенностей эластичности, травму получить намного легче. Поэтому среди предрасполагающих факторов выделяют сахарный диабет, пародонтоз, воспалительные заболевания полости рта.

Симптомы и проявления

Признаки вывиха зависят от вида травмы. Симптомы неполного вывиха зуба:

• изменение положения зуба,
• подвижность,
• болезненность, усиливающаяся при механической нагрузке: жевании, плотном смыкании челюстей.

Зачастую патологическая подвижность зуба приводит к отеку и воспалению участка десны, прилегающего к нему. Человек стремится держать рот полуоткрытым, чтобы не допустить усиления боли. Смещение или поворот зуба заметны визуально.

При полном вывихе связь зуба с лункой утрачивается полностью. Зуб выпадает, возникает сильное кровотечение. Человек испытывает боль, возникает местное повышение температуры и жжение мягких тканей. Часто в этой ситуации обращение к врачу кажется бессмысленным, ведь зуб уже выпал, но важно помнить: если посетить клинику в срочном порядке, его можно успешно вернуть на место.

Вколоченный вывих характеризуется снижением высоты зуба (иногда он полностью скрывается в лунке), отеком, кровотечением из десны, сильной болью.

Диагностика и лечение

Обнаружить эту травму несложно при простом визуальном осмотре, но рентген при вывихе зуба назначается обязательно. Врачу важно оценить характер патологии, убедиться в отсутствии осложнений, например перелома корня. В ряде случаев применяются КТ или ортопантомограмма. Может потребоваться электроодонтодиагностика, чтобы узнать, в каком состоянии находится сосудисто-нервный пучок зуба, и исключить его повреждения. На основе полученной информации определяют метод лечения.

Удаление зуба показано при любом виде вывиха в тех случаях, когда сильно разрушена костная ткань. Также показано удаление у ребенка молочного зуба, который скоро должен выпасть самостоятельно и смениться на постоянный. Если осложнений нет, врач проведет лечение с целью сохранения единицы зубного ряда.

При неполном вывихе зуб вправляют в лунку и фиксируют к соседним зубам с помощью гипса или проволочных шин. Их снимают через 6 недель, обычно этого времени достаточно для восстановления нормального кровоснабжения. Чтобы не допустить осложнений, после снятия шин рекомендовано снизить нагрузку на пострадавший зуб. Через несколько месяцев важно пройти повторную рентгенографию для оценки положения зуба и исключения возможных последствий (периодонтита и пр.).

Если после травмы до момента обращения к врачу прошло несколько суток, может быть задействовано временное пломбирование корневых каналов. Заполнение постоянным материалом выполняется только через несколько месяцев.

Лечение полного вывиха зуба зависит от того, через какое время после инцидента больной обратился к стоматологу. Если зуб находится во рту, нужно самостоятельно аккуратно вернуть его в лунку и отправиться в клинику. Чем меньше времени зуб находится вне лунки, тем выше вероятность восстановления его функций.

Выпавший зуб нужно промыть чистой водой. В ситуации, когда вернуть его в лунку не представляется возможным из-за острой боли или эмоционального состояния, следует сохранить зуб в биосовместимой среде: можно использовать аптечный физиологический раствор или молоко. При отсутствии подручных средств допускается перевозка прямо в полости рта, за щекой.

Если в ходе стоматологического осмотра не обнаружено повреждение кровоснабжения, врач возвращает зуб с сохранной пульпой в лунку. Разрывы и повреждение пульпы являются показаниями для ее удаления, при этом каналы корня пломбируют. Восстановленный зуб укрепляется шинами, в обязательном порядке проводится промежуточный контроль с применением рентгенографии. Если после принятых мер зуб не занял естественное положение, показано снятие шин и его удаление.

Вколоченный вывих часто самоизлечивается, поскольку зуб стремится вернуться в свое нормальное положение. Но важно регулярно посещать врача для профилактики осложнений.

То, насколько благоприятным будет прогноз лечения, зависит от нескольких факторов: характер повреждения, состояние общего и местного иммунитета, время, прошедшее от момента травмы до визита в клинику; особенности ухода за полостью рта. Следует регулярно посещать стоматолога в течение нескольких лет после травмы, чтобы предупредить резорбцию (рассасывание) и повреждение окружающих тканей.

Что такое вывих зуба? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гаспарян Карена Камоевича, стоматолога-имплантолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Вывих зуба — это патологическое перемещение зуба по отношению к альвеоле (костной лунке, в которой фиксируется зуб), вызванное насильственным механическим воздействием и сопровождающееся повреждением периодонта (связки, которая окружает зуб) и сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы) [1] .

Травмы челюстно-лицевой области встречаются довольно часто как у детей, так и у взрослых. По статистике больше всего повреждениям подвержены верхние передние зубы — клыки и резцы [12] . Вывих зуба является одной из самых распространённых травм в этой области.

Вывих зуба может быть вызван следующими причинами [1] [10] :

• повреждением челюстно-лицевого аппарата в результате механической травмы, нанесённой при ударе, падении с высоты и т. д. (чаще возникает у детей, подростков и спортсменов);
• множественными травмами головы (например в дорожно-транспортных происшествиях);
• травмами, полученными в результате откусывания слишком жёсткой, твёрдой пищи;
• травмами, полученными в результате попадания в пищу инородных твёрдых частиц (косточек из плодов и ягод, костных обломков и др.);
• некоторыми вредными привычками, легкомысленным отношением к состоянию здоровья своих зубов (например открывание зубами бутылок, раскалывание скорлупы орехов и прочее);
• некорректным удалением зубов, в результате чего происходит вывих находящегося рядом зуба (как правило, постоянного).

Частые травмы зубов у детей 3-6 лет обусловлены любопытством малышей, отсутствием охранительных рефлексов и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. Самая высокая частота травматизма в период сменного прикуса наблюдается в 8-12 лет. Связано это с подвижностью детей, активными занятиями спортом, недостатком должного контроля за поведением детей со стороны родителей [13] [14] .

Симптомы вывиха зуба

Симптомы зависят от вида вывиха зуба [1] [11] :

• Неполный вывих : боль усиливается при контакте с зубом, например во время приёма пищи; на слизистой оболочке полости рта имеются маленькие ранки, ссадины и гематомы; мягкие ткани отёчны; наблюдается смещение зуба в сторону и его значительная подвижность; вынужденное положение челюсти в связи с наличием болевых ощущений.

• Полный вывих: сопровождается сильной болью; зуб в лунке отсутствует; пустая лунка кровоточит; десна изменена в цвете; имеется припухлость; может возникнуть гематома; происходит локальное повышение температуры; некоторое время могут наблюдаться дефекты речи.

• Вколоченный вывих : пациент чувствует постоянную боль, усиливающуюся при давлении, жевании, смыкании челюстей; при пальпации десны появляется её гиперемия (покраснение) и отёчность; возникает незначительное кровотечение из места травмы. Что интересно, при перкуссии (постукивании) травмированного зуба человек не ощущает болевых ощущений и дискомфорта. При визуальном осмотре заметно укорочение зуба или же он полностью "спрятан" в лунке, при этом неподвижен.

Для всех видов вывиха характерна следующая симптоматика: боль в области причинного зуба, кровоточивость, отёчность десны.

Патогенез вывиха зуба

Для каждого вида вывиха зубов характерен индивидуальный патогенез [1] .

Неполный вывих характеризуется сохранением зуба в его лунке и сопровождается разрывом части волокнистых структур, окружающих и удерживающих зуб, либо растяжением волокон в той или иной степени. Для данной патологии характерно изменение положения коронки зуба и корня в зубном ряду по отношению к стенкам альвеолы. Зуб имеет неправильное положение вследствие смещения в вестибулярную ( в сторону губы) или оральную сторону, в сторону соседнего зуба или поворота вокруг оси. Это приводит к нарушению формы зубного ряда. Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки, корня зуба или альвеолярного отростка.

Полный вывих характеризуется полным разрывом волокнистых структур периодонта (в том числе круговой связки зуба). При этом травмированный зуб в лунке отсутствует, а сосудисто-нервный пучок зуба всегда разрывается. Вывих может сопровождаться переломом края альвеолы. Иногда зуб может присутствовать в альвеоле за счёт единичных сохранившихся волокон круговой связки. По статистике полному вывиху чаще подвергаются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Меньше других подвержены полному вывиху клыки.

Вколоченный вывих — это травма считается наиболее неблагоприятной. Тело зуба под воздействием большой давящей силы погружается в ткани челюсти (он входит глубоко в лунку) и корень внедряется вглубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Для вколоченного вывиха также характерен полный разрыв волокон периодонта. Крайне редко некоторая их часть сохраняет свою непрерывность, но существенно растягивается и надрывается. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Из-за внедрения более широкой части зуба в более узкую происходит деформация стенок альвеолы: они раздвигаются и ломаются. Данный вид вывиха иногда сопровождается поворотом зуба вокруг оси, смещением в вестибулярном или оральном направлении. Особенно это касается верхних зубов, когда вследствие вывиха может произойти повреждение носовых (гайморовых) пазух.

Классификация и стадии развития вывиха зуба

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) код вывиха зуба — S03.2. Различают три вида [1] [3] :

• неполный вывих (при этом зуб частично остается в костной лунке);
• полный вывих (зуб полностью отсутствует в лунке);
• вколоченный вывих (зуб вколачивается в костную лунку).

• изолированный вывих (имеется только вывих зуба);
• вывих, сопровождающийся переломом коронки или корня зуба (при этом наблюдается подвижность зуба или отсутствие его части);
• вывих, сочетающийся с переломом альвеолярного отростка или челюсти (сопровождается отёчностью мягких тканей в области травмы).

Вывих зуба относится к травмам зубов (кроме вывиха сюда относятся ушиб зуба и перелом). При ушибе травмированный зуб остается на месте, при переломе — отсутствует часть зуба.

Осложнения вывиха зуба

Вывих зуба — это достаточно серьёзная проблема. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно получить ряд осложнений [9] :

• Остановка роста зубного корня (наблюдается при вывихе зуба у детей) — приводит к развитию неполноценного зуба, может развиться гипоплазия (недоразвитие) эмали зуба.
• Укрепление зуба в неправильном положении (вестибулярная или оральная позиция зуба, разворот зуба) — приводит к аномалиям прикуса.
• Искривление зубного корня, изменение его длины.
• Выпадение зуба из лунки.
• Резорбция корня — патологическое рассасывание корней из-за наличия очага хронического воспаления (определяется только рентгенологически).

• Перелом коронки и корня зуба — наблюдается повышенная подвижность зуба или отсутствие его части.
• Травматический пульпит (воспаление пульпы зуба) — характеризуется самопроизвольными болями или реакцией на термические раздражители.
• Некроз (омертвение тканей) пульпы — может возникнуть при полном и вколоченном вывихах.
• Периодонтит (воспаление околокорневых тканей) — сопровождается резкой болью при касании зуба.

• Перелом стенок альвеолы.
• Периостит (воспаление ткани, покрывающей кость) — характеризуется появлением гнойного очага в области причинного зуба.
• Абсцесс (гнойное воспаление мягких тканей) — возникает отёк, припухлость, болезненные ощущениям и др.

Диагностика вывиха зуба

Диагностика данного вида травмы несложна. Вывих зуба редко остаётся незамеченным со стороны пациента из-за ярко-выраженног о болевого синдрома и невозможности приёма пищи, поэтому пациент самостоятельно обращается за помощью к стоматологу.

При первичном визуальном осмотре специалист определяет характер травмы без труда, так как признаки вывиха проявляются достаточно ярко. Но для более детального изучения характера и формы патологии (для оценки состояния челюсти, соседних зубов и иннервации в области повреждённого зуба) стоматолог назначает рентгенологическое исследование: ортопантомографию (ОПТГ) или компьютерную томографию челюсти . Это поможет дифференцировать вывих от иных форм травмы зуба (ушиба и перелома), кроме этого оценить структуру костной ткани, окружающей зуб на предмет трещин и перелома.

Также пациенту может быть назначена электро одонто диагностика (ЭОД) , по результатам которой врач сможет понять, в каком состоянии находится пульпа: если пульпа не реагирует на ток, она является нежизнеспособной. Полученные диагностические данные определят дальнейшую тактику лечение [2] [8] .

Лечение вывиха зуба

До обращения к врачу пациенту необходимо оказать первую доврачебную помощь, которая заключается в следующем [4] :

• Необходимо осмотреть полость рта на наличие кровотечения, костных отломков или выпавшего зуба.
• В случае обнаружения кровотечения необходимо принять меры для его остановки.
• Если вывих полный, то необходимо наложить стерильный тампон, чтобы остановить кровотечение. Его изготавливают из марлевой повязки, которую сворачивают несколько раз, затем накладывают на кровоточащую лунку (на 15-30 минут) и закрывают челюсть, тем самым обеспечивая кровоостанавливающий эффект.
• Далее нужно приложить холод к щеке или губам в проекции травмы зуба. Это поможет предотвратить возникновение отёка, уменьшить кровотечение и снизить болезненные ощущения.
• Если травма вколоченная, то необходимо избежать давления на зуб или лунку, так как это может значительно усилить боль.
• Если зуб выпал, то его необходимо сохранить. Для этого нужно взять чистую ткань или марлю, смоченную водой, и обернуть ею зуб. Обработку поверхности зуба проводить не следует, стоматолог все сделает сам.
• Далее обеспечить срочную доставку пациента к стоматологу.

После осмотра врач-стоматолог выбирает стратегию лечения данной травмы в зависимости от типа повреждения , а также от степени поражения зуба и окружающих его тканей. Ставится главный вопрос: "Можно ли сохранить зуб?" На него может ответить только стоматолог после комплексной диагностики .

Главным критерием считается состояние костной ткани около корня травмированного зуба. Если отмечается сохранность не менее половины длины зубного корня — зуб рекомендуется сохранить.

Лечение неполного вывиха

Если у пациента наблюдается неполный вывих, то лечение начинают с проводникового обезболивания, после чего врач аккуратно репонирует (устанавливает в лунку) зуб. Репозиция проведена правильно, если при смыкании челюстей отсутствует соприкосновение травмированного зуба с антагонистом.

Поставить зуб на место сложнее, если с момента вывиха прошло более двух суток, так как в месте травмы уже образовался организующийся кровяной сгусток. В этом случае следует произвести раскачивание зуба с последующей репозицией по вышеприведённой методике.

Но если больной обратился за помощью через несколько недель и зуб уже самостоятельно укрепился в неправильном положении, поставить его в зубную дугу можно только с помощью ортодонтических аппаратов.

После проведённых лечебных мероприятий вывихнутый зуб иммобилизируют (обездвиживают). Для этого врач использует индивидуальную шину-каппу, изготовленную непосредственно на пациенте. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов по обе стороны от неполного вывиха. Шину накладывают минимум на 5-6 недель.

Перед шинированием и в динамике лечения проверяют электровозбудимость (реакцию на электрический ток) сосудисто-нервного пучка. Понижение или отсутствие электровозбудимости не только в первые 1-2 недели после травмы не обязательно говорит о необратимых изменениях. Реакция пульпы может приходить в норму в течение нескольких месяцев. Но если обнаруживаются клинические признаки гибели пульпы, её необходимо удалить, а канал пролечить, иначе оставшаяся в канале мёртвая пульпа приводит к развитию острого периодонтита или периостита.

После неполного вывиха не исключена внешняя резорбция (рассасывание) корня, которая не прогрессирует. При этом выраженность процесса резорбции определяется степенью смещения корня зуба при вывихе: чем больше смещение, тем большая поверхность корня может подвергнуться разрушению.

Лечение неполного вывиха молочного зуба заключается в противовоспалительной терапии, антисептической обработке раны и рентгенологическом контроле через 1, 3 и 6 месяцев.

Лечение полного вывиха

В случае полного вывиха зуба, если с момента травмы прошло не более двух суток, проводится его реплантация (установка зуба обратно в лунку) [8] .

Но есть случаи, в которых она не показана:

• нарушение целостности стенок лунки и развивающийся воспалительный процесс;
• выраженное разрушение непосредственно травмированного зуба.

Чем раньше проводится реплантация, тем выше вероятность положительного результата. Резорбция корня в данной ситуации менее выражена и протекает медленнее.

Реплантацию проводят по общепринятой методике:

1. Травмированный зуб промывают и помещают в изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками до самой операции.
2. Если после вывиха прошло не более 10 часов, можно реплантировать зуб, не проводя эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов). В таком случае эндодонтическое лечение зуба проводят через 2-3 недели после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба.
3. Если с момента вывиха прошло более 10 часов, пульпу полностью удаляют, а канал после механической и медикаментозной обработки пломбируют. Зуб после реплантации выводят из прикуса и укрепляют путём шинирования с помощью пластмассовой шины-каппы. Снимают её только через 3-4 недели.
4. После реплантации необходимо в течение от одного до двенадцати месяцев проводить рентгенологический контроль. Это позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости.

Необходимо отметить, что самые благоприятные результаты получены при проведении реплантации через 20-30 минут после вывиха.

Лечение полного вывиха молочного зуба заключается в противовоспалительной терапии, антисептической обработке лунки. Реплантация временного зуба не проводится.

Лечение вколоченного вывиха представляет определённые трудности.

Можно придерживаться выжидательной тактики, направленной на самостоятельное выдвижение травмированного зуба. Чаще всего данная методика применяется при вколоченных вывихах временных резцов: в данном случае выдвижению зуба способствует дальнейшее формирование корня зуба, если зона роста зуба сохранилась.

Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба возможно увидеть через неделю-полторы после вывиха, но иногда сроки увеличиваются до четырёх-шести недель.

При появлении признаков острого воспалительного процесса необходимо эндодонтически пролечить зуб. Резорбция корня в случае вколоченного вывиха также возможна, но она менее объёмна, чем при реплантации.

Вероятность самопроизвольного выдвижения зуба снижается при сильном вколачивании, большом воспалительном процессе, наличии инфекции на верхушке зуба.

Репозицию вколоченной травмы с фиксацией на 4-6 недель нужно проводить не позже трёх суток после вывиха. Эта манипуляция сопровождается потерей краевого участка альвеолы и последующей резорбцией корня зуба. Полноценное лечение корневых каналов зуба производится после укрепления зуба в лунке [6] .

Также можно использовать ортодонтические конструкции для выдвижения зуба. Это целесообразно при неглубоком вколачивании зуба в лунку, когда часть коронки зуба дает техническую возможность зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. Для предупреждения развития анкилоза (неподвижности) ортодонтическое выдвижение зуба необходимо начинать сразу после травмы. Такая тактика снижает степень резорбции корня.

Необходимо отметить, что аппаратное ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее, чем через 3-4 недели после травмы.

При лечении вколоченного вывиха иногда допустимо удалить зуб с последующей его реплантацией. Стоит помнить одно правило: чем раньше проведена реплантация зуба при вывихе, тем позже наступают осложнения в виде резорбции корня.

Показанием к удалению вколоченного зуба без его реплантации являются резвившийся анкилоз и значительная травма альвеолы (перелом стенок) [5] [7] .

Прогноз. Профилактика

В случае соблюдения всех индивидуальных рекомендаций врача прогноз должен быть благоприятным. Но также нельзя исключать и возможность возникновения патологической резорбции корня зуба, что может привести к его дальнейшему удалению. Это может произойти при чрезмерной жевательной нагрузке на репонированный (вправленный) зуб, повторной травме зуба, использовании репонированного зуба в качестве опоры (при шинировании, установке брекетов), неправильном репонировании в полости рта.

Профилактика данного заболевания должна заключаться в устранении вредных привычек, избегании травмирующих ситуаций, соблюдении правил безопасности и более бережном отношении к собственной полости рта [1] .